Propósitos y objetivos:

Se intentará repasar el abordaje multidisciplinar del Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y su relación con las conductas autolesivas, basándose en un caso clínico; y

exponer la utilidad de los dibujos en el diagnóstico y tratamiento en la clínica psiquiátrica.

Introducción:

•Las conductas agresivas ,de oposición, desobedientes o desafiantes son cada vez más frecuentes en la población infanto-juvenil. Destaca el TDAH; es uno de los trastornos más

estudiados dentro del ámbito del comportamiento. Un 50% de los niños remitidos a salud Mental son diagnosticados de TDAH.

•Desde 1960 se ha observado un aumento de adolescentes que se autolesionan. El 7-14% cuenta con un episodio mínimo. La prevalencia es mayor en jóvenes diagnosticados de patología

psiquiátrica. En la última década se ha prestado mayor atención a la identificación de adolescentes con alto riesgo de autolesionarse o suicidarse.

•Las técnicas proyectivas gráficas son útiles en el diagnóstico (permiten construir hipótesis sobre las características de la personalidad y proporcionan información sobre su mundo interno) y

en el tratamiento de cuadros psiquiátricos. Son especialmente útiles en los niños, quiénes a veces tienen dificultad para explicar con palabras qué les pasa y cómo se sienten.

Material y métodos:

L. es una niña de 16 años, que reside en Valladolid con sus padres y su hermana de 20 años. Cursa 4º ESO.

Antecedentes psiquiátricos: en consulta desde marzo de 2009, Hospital de Día Infantil en julio de 2009 y dos

ingresos en la Unidad de Hospitalización infanto-juvenil en 2011 y 2013. Diagnosticada de TDAH. En febrero

de 2015 presentó dos episodios autolesivos, consistentes en ingesta de medicación y cortes en antebrazos;

ambos el día previo a conciertos de Arpa (“ya he fracasado en el colegio, no soportaría fracasar también en la

música”). Se trata de una niña con buen rendimiento académico y muy autoexigente.

Es ansiosa, se preocupa con frecuencia de su familia, de las enfermedades y se muestra nerviosa ante los

exámenes o las actividades escolares. El curso pasado suspendió lengua, enfrentándose a la profesora con

agresividad y conductas desafiantes. Este curso ha faltado a clases, refiriendo que no le gustaba estudiar y

aislándose en su habitación , sin comunicarse con sus amistades. En el colegio refieren problemas de

concentración, le cuesta mantener la atención, tiene dificultades en la organización y muestra conductas

hiperactivas y disruptivas de enfados sin motivo aparente.

En casa, se comporta con menosprecio a las normas, mostrándose más rebelde y contestona; las relaciones

interfamiliares son desajustadas, manifestándose agresividad de los padres a las hijas, incluso con castigos

físicos; en una ocasión L. amenazó a su padre con un cuchillo. Padres muy rígidos y estrictos con las hijas.

Durante la entrevista, muestra estereotipias. inquietud en pies y manos, se chasca los dedos y se muerde las

uñas. Ansiedad ideica y somática, en relación a conflictiva familiar. Ánimo depresivo. Ideación de carácter

fantástico y mágico con crítica adecuada, sin repercusión afectiva.

Recogida de datos:

• CI = 106 → mejor puntuación: conceptos, cubos y matrices .

peor puntuación: compresión verbal, vocabulario y búsqueda de símbolos.

•APQ 16 PF = personalidad introvertida, suspicaz, bajo autocontrol, insegura y con tensión

nerviosa.

•MACI (Millon) = personalidad rebelde y oposicionista.

•SCL-90-R = puntuación elevada en sensibilidad interpersonal y hostilidad.

•CDI (Kovacs) = síntomas depresivos.

•Bender = ningún error.

•Test atención d2 errores de omisión y comisión, poca atención a los detalles e impulsividad

Resultados (I):

Se le diagnosticó de TDAH, trastorno de ansiedad, problemas relacionados con el grupo primario de

apoyo y problemas paternofiliales.

La intervención fue multidisciplinar, basada en terapia personal, terapia cognitivo-conductual (TCC),

terapia familiar y terapia grupal y farmacoterapia (Metilfenidato):

Sesiones grupales de planificación y seguimiento de actividades.

Sesiones grupales de taller de dibujo y decoración.

Sesiones grupales de relajación. Aumentar la habilidad para mantener la atención.

Sesiones grupales de psicomotricidad.

Sesiones grupales de expresión corporal y entrenamiento de habilidades sociales.

Técnicas de autocontrol (impulsividad y /o agresividad). Técnicas de solución de problemas.

Técnicas de modificación de conducta: Refuerzo Positivo, Economía de fichas, Coste de

Respuesta ,etc.

Técnicas de manejo de contingencias: establecer normas y castigos.

“Entrenamiento de padres”: información del problema y técnicas para manejar las conductas

no deseadas de su hijo, mejorar la comunicación y relación familiar.

Durante las hospitalizaciones, se vio una evolución favorable, mejorando su funcionalidad :

capaz de tolerar normas y tomar responsabilidades en la Unidad;

capaz de desarrollar estrategias de afrontamiento y de resolución de problemas ;

menos impulsividad y menor tendencia nerviosa.

realizó tareas centrándose y organizando el espacio y tiempo destinado a cada una de ellas;

su interacción con los demás fue adecuándose paulatinamente, mostrándose más tolerante;

mejoró el manejo emocional y su autoestima. Estado de ánimo más estable, más sonriente.

mejoró la adherencia al tratamiento.

Resultados (II):

Actualmente se está trabajando el control de las conductas autolesivas. En este caso son una estrategia

para regular las emociones.

Terapia basada en la solución de problemas: identificar y definir los problemas y los factores que

contribuyen al mismo y generar soluciones (“brainstorming”).

TCC: Cambiar el contenido cognitivo del comportamiento suicida y el afecto asociado al mismo.

Entrenamiento de habilidades sociales: mejorar la asertividad y la confianza en uno mismo, sobre

todo en situaciones sociales (role-play).

Reconocer y controlar la ira: “termómetro de sentimientos y distracción”.

Terapia de familia: solución de conflicto intrafamiliar y mejora en la comunicación.

Dibujo realizado con la edad de 10 años. Expansivo, ocupando

todo el folio. En el coloreado predomina los trazos rápidos,

rectilíneos o angulosos.

El dibujo muestra un temperamento fuerte, seguro, pero

impulsivo. Combina la generosidad y necesidad de afecto con

episodios emocionalmente fuertes (rabietas o cierta agresividad).

El sol al ser grande puede representar un padre autoritario con el

que la relación no es del todo buena (contorno irregular).

Dibujo realizado con la edad de 12 años. Se le pidió

dibujar a su familia. Agrupó a los miembros alrededor de

una mesa, pero muy separados y asignando a cada figura

un objeto de interés, representando a una familia con poca

comunicación, dedicada más a asuntos de interés

personal, que a compartir espacios comunes. En primer

lugar, pintó a la madre, luego a sí misma, a su hermana y

por último a su padre, que parece como figura más alta,

con brazos cortos y grandes dientes, haciendo referencia a

su autoridad y a sus riñas.

Bibliografía:

•http://www.psicodiagnosis.es/areaespecializada/instrumentosdeevaluacion

•Hawton, K. and Williams, K. “The connection between media and suicidalbehaviour warrants serious attention”. Crisis 22, 137-40.

•Clínica y enseñanza en la Psiquiatría actual. HCUV, 2013.

Conclusiones:

El TDAH es un problema de salud importante en la población infanto-juvenil. Su evolución natural sin

tratamiento puede tener repercusiones negativas en el funcionamiento académico, social y familiar.

La combinación de psicofármacos más psicoterapia e intervenciones sociales con orientación

educativa, entrenamiento de actividades y autocontrol alcanzan mejores resultados, que cuando se

realizan independientemente.

Uno de los mejores predictores de suicidio es un intento previo, por lo que hay que trabajar en ello,

pues es la tercera causa de muerte entre los jóvenes.

La prevalencia de autolesiones es mayor en jóvenes con patología psiquiátrica, siendo factores de

riesgo: depresión, ansiedad, impulsividad, trastornos de conducta, dificultad para resolver problemas, ira

y hostilidad (características presentes en el TDAH).

No todas las autolesiones son para llamar la atención. A menudo, son estrategias para regular el dolor

emocional, anulando sentimientos no deseados o intolerables y de autocastigo.

Las técnicas gráficas expresan emociones, sentimientos y fantasías.

Pueden ayudar a resolver conflictos, a desarrollar habilidades interpersonales y a disminuir el estrés.

Permiten analizar la estructura de la personalidad, el desarrollo cognitivo y el mundo interno.

Sólo permiten formular hipótesis de trabajo, que debemos contrastar con otras pruebas.

Cuando vemos dibujar al niño todos los elementos del proceso son importantes: tiempo de latencia;

actitud del niño; control del propio cuerpo; comentarios mientras dibuja; secuencia en la realización;

trazo; uso de espacio del folio; colores; uso de la goma; e interrogatorio posterior.