Durante el transcurso de la trasmisiónles estaremos compartiendo unenlace para que cada uno de ustedeslo diligencien completamente y deforma correcta, con esta informaciónpodremos enviarles las memorias deeste evento a los correoselectrónicos registrados y generar elcertificado de asistencia el cual estarádisponible en nuestro sitio web de ARLSURA en un término de 4 días hábilesdespués de la formación.

Notas Importantes:

Este eventoquedarágrabado y podránacceder al video através del enlacecon el cualaccedieron a estaformación.

Queremos contarles,que ustedes disponende un espacio en suspantallasde preguntas yrespuestas dondepodrán plasmar todaslas dudas que surjanen este tema y así elfacilitador poder darrespuestas a ellas.

De igual manera,queremos invitarlos aconsultar nuestro micrositio,que se encuentra ubicadoen www.arlsura.comdonde contamos con unprotocolo preforma paragestionar la reactivación yen servicios en línea, lasdiferentes listas deverificación por sector.

POR SU ASITENCIA, EMPEZAMOS

EN 5 MINUTOS

Metodología de investigación y análisis de

incidentes, accidentes de trabajo

Bienvenidos a nuestro proceso de formación

Videochat

Hoy nos acompaña:

ERIKA GONZÁLEZ ESPINOSA

Odontóloga

Especialista en Higiene Seguridad

y Salud en el Trabajo

Seis años como Aliada Estratégica ARL

SURA

Objetivo

Brindar estrategias, para realizar de ser

necesario, procesos de Investigación de

Accidentes de Trabajo

Una gran realidad!

Esto nunca nos pasa en nuestras empresas…

Taller No 1: ¿Qué tengo en el vaso?

¿Cómo nos fue?

Conceptos técnicos

Ley 1562 de 2012 Artículo 3°“Accidente de trabajo. Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte”

CAUSA OCASIÓN

Teoría del dominóTeoría de la causalidad múltipleTeoría transferencia de energía

28 de julio de 2021| | SURA © Todos los derechos reservados – Título de la presentación 12

TEORÍAS

28 de julio de 2021| | SURA © Todos los derechos reservados – Título de la presentación 13

Tomado de teorías de modelos de accidente

¿Por qué investigar?

15 July 28, 2021

• ARTÍCULO 2.2.4.6.32. Investigación de incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades laborales. (…) debe adelantarse acorde con el presente Decreto, la Resolución número 1401 de 2007 y las disposiciones que los modifiquen, adicionen o sustituyan (…) permitir entre otras:

• 1. Identificar y documentar las deficiencias (…) para la implementación de las acciones preventivas, correctivas y de mejora necesarias;

• 2. Informar de sus resultados a los trabajadores (…)

• 3. Informar a la alta dirección (…)

• 4. Alimentar el proceso de revisión que haga la alta dirección de la gestión en seguridad y salud en el trabajo (…)

| | SURA © Todos los derechos reservados – Título de la presentación

¿Porqué investigar?

Desde el Decreto 1072 de 2015:ARTÍCULO 2.2.4.6.9. Obligaciones de las administradoras de riesgos laborales (ARL). Las Administradoras de Riesgos Laborales – ARL (…) restarán asesoría y asistencia técnica a sus empresas y trabajadores afiliados, en la implementación del presente capítulo.

ARTÍCULO 2.2.4.6.21. Indicadores que evalúan el proceso del sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo SG-SST.

9. Cumplimiento de los procesos de reporte e investigación de los incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades laborales;

ARTÍCULO 2.2.4.6.30. Alcance de la auditoria de cumplimiento del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST).

11. El proceso de investigación de incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades laborales, y su efecto sobre el mejoramiento de la seguridad y salud en el trabajo en la empresa;

¿Cómo investigar?

Resolución1401 de 2007

ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN• Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva.

• Reunir la información pertinente acerca del incidente. ( USO DE LAS 4P´S)

Quién? Cuando y donde Consecuencias o

pérdidas ¿Que lo originó? ¿Cómo ocurrió?

Actividades relacionadas con el

accidente

Aspectos no usuales

¿El accidente ocurrió durante la operación normal?

¿Se conocía el peligro? (matriz de identificación de

peligros)

La organización del trabajo

Mantenimiento y Limpieza

Entrenamiento y / o experiencia

Influencia del estilo de liderazgo

Materiales y Equipos

Equipo de Protección Personal

Otras condiciones

Teorías y Modelización de los Accidentes

Ing. Nestor Adolfo BOTTA

Teorías y Modelización de los Accidentes

Ing. Nestor Adolfo BOTTA

Teorías y Modelización de los Accidentes

Ing. Nestor Adolfo BOTTA

Teorías y Modelización de los Accidentes

Ing. Nestor Adolfo BOTTA

Teorías y Modelización de los Accidentes

Ing. Nestor Adolfo BOTTA

Teorías y Modelización de los Accidentes

Ing. Nestor Adolfo BOTTA

• Parta de la información que contiene el formato de

investigación.

• Reúna las evidencias y analice los hechos

(Modelo de las 4 “P”)

• Analice las causas (modelo de causalidad, lluvia

de ideas, espina de pescado, árbol causal)

• Planee las soluciones (lluvia de ideas, espina de

pescado, cronograma y responsables)

• Entreviste en forma individual

• Entreviste en un lugar adecuado

• Haga que la persona se sienta cómoda

• Logre la versión personal

• Plantee las preguntas necesarias en el momento oportuno

• Bríndele retroinformación al testigo.

• Tome nota oportuna de las informaciones claves

• Utilice ayudas visuales

• Finalice en forma positiva

• Mantenga un contacto permanente

Recomendaciones para la entrevista

FOTOGRAFÍA COMO REGISTRO DE

INFORMACIÓN

• Fotografíe el lugar de los hechos desde todos los ángulos

• Emplee una secuencia de acercamiento

• Imágenes del lugar de los hechos

• Imágenes de las áreas

• Punto de vista del testigo

• Documentar por escrito ( distancia a la que se toma la foto, dificultades de toma de las fotos)

OBTENCIÓN OPORTUNA DE LA INFORMACIÓN

Razones que se ofrecen para no informar:

• Temor a las medidas disciplinarias.

• Temor a echar a perder la Hoja de Vida del grupo.

• Preocupación por el prestigio personal.

• Temor al tratamiento médico

• Deseo de evitar la interrupción del trabajo.

• Tratar de evitar la tramitación burocrática

• Preocupación por la reacción de los demás

• Mala comprensión de la importancia de la información

Cómo lograr que informen?:

• Reaccionar en forma positiva

• Otorgar mayor atención al desempeño en control de pérdidas.

• Otorgar reconocimiento oportuno al desempeño individual.

• Desarrollar la toma de consciencia del valor de la información de incidentes.

• Muestre su convencimiento personal por medio de la acción.

• Resalte la importancia de las cosas pequeñas

METODOLOGÍAPARAINVESTIGAR

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July 28, 2021 33

CAUSAS BÁSICAS

Las razones del porque ocurrieron los actosy condiciones subestándares; los factoresque, cuando se identifican, permiten uncontrol de administración más sustancial. Amenudo, a éstas se les denomina causasraíz, causas reales o causas subyacentes.

July 28, 2021| | SURA © Todos los derechos reservados – Título de la

presentación 34

Actos, condiciones, factores

personales y de trabajo

Metodología

¿Qué es el Diagrama de Causa-Efecto?

• Es una herramienta que representa la relación entre un efecto (problema) y todas las posibles causas que lo ocasionan.

• Es denominado Diagrama de Ishikawa o Diagrama de Espina de Pescado por ser parecido con el esqueleto de un pescado. Se utiliza para clarificar las causas de un problema

¿Cuáles es su utilidad?

• Técnica de análisis de causa y efectos para la solución de problemas

• Relaciona un efecto con las posibles causas que lo provocan.

• Simplifica el análisis y mejora la solución de cada problema,

• Ayuda a visualizarlos mejor y a hacerlos más entendibles.

• Agrupa las causas del problema, o situación que se debe analizar.

• Detalla las subcausas que contribuyen a este problema o situación.

1. Trace una flecha de izquierda a derecha y en su extremo escriba el “resultado Final” o evento ocurrido

Resultado final

¿Cómo es su estructura?

¿Cómo es su estructura?

2. Establezca las causas Mayores trazando flechas que converjan sobre la flecha principal

Causa mayor Causa mayor

Causa mayorCausa mayor

Causa mayor

Causa mayor

Resultado final

Causas Mayores

Dependiendo de la metodología, las causas Mayores pueden ser caracterizadas de la siguiente manera:

Materia Prima Medición Monitoreo

Mano de obraMedio ambiente

Maquinaria

Método

Resultado final

Causas menores

3. Establezca las causas Mayores trazando flechas que converjan sobre la flecha principal

Resultado final

Causa menor

Causa menor

Materia Prima Medición Monitoreo Maquinaria

Mano de obraMedio ambiente Método

Causas Mayores y Menores

Otra manera de realizarlo

En Colombia, existe la NTC 3701 la cual en su anexo C: Análisis de la Causalidad estructura dos tipos de causas:

Básicas: corresponden a las causas reales que se manifiestan después de los síntomas; son las razones por las cuales ocurren las causas inmediatas. Las componen los factores personales y los factores del trabajo

Inmediatas: circunstancias que se presentan antes del contacto que produce la pérdida (enfermedad o accidente); se dividen en actos y condiciones subestándar

¿Cómo se gráfica?

Resultado

final

000 Capacidad física (11)

factores personales

100 Capacidad mental (11)

200 Tensión física (11) 300 Tensión mental (11)

400 Falta de conocimiento (5) 500 Falta de habilidad (4)

600 Motivación deficiente (13)

factores del trabajo

000 Sup. Liderazgo (13) 100 Ing. inadecuada (7)

200 Def, adquisiciones (11) 300 Mantensión def. (8)

400 Equi. inadecuados (7) 500 Estándares.

Def. trabajo (12)600 Uso y desgaste (7)

700 Abuso o maltrato (4)

Condiciones Subestandar

000 Defecto de los agentes (9) 100 Ropa (3)

200 Amb. no especificados (8) 300 Met.

Peligrosos (6)400 Emplazamiento (3)

500 inadec.

protegido (10)600 Riesgos Ambientales (4)

700 Riesgo Público (3)900 otros

Ambientales (2)

050 Limpieza ajuste (5)

100 Omitir EPP150 Omitir atuendo seguro200 No asegurar advertir (6)

250 Juegos Bromas300 uso inadecuado

Del equipo (3)350 Uso inapropiado manos cuerpo

400 falta de atención 450 Dispo. Seguridad (5)500 Vel. Insegura (6) 550 Pos. Insegura (6)

600 Errores conducción (9) 650 Mezclar combinar inseguro (4)

750 Usar equipo Inseguro 900 No especificado en otra parte

Actos Subestandar

Es un procedimiento ascendente, inductivo , parte del accidente

pero remonta hacia los disfuncionamientos que lo provocaron y

que contribuyeron a provocarlo. Es un procedimiento tipo

diagnóstico busca identificar el estado del sistema conociendo el

síntoma

ÁRBOL DE CAUSAS

28 de julio de 2021| | SURA © Todos los derechos reservados – Título de la presentación 47

1

2

3

4

5

Acciones Preliminares

Equipo Investigador

Evaluación de los hechos

Secuencia de Eventos

6

Registro de la Información

7 Seguimiento

Informe de Investigación

Redacción del informe de investigación.

• La descripción del evento incluya las acciones que participaron en el evento

• Las ideas y los razonamientos se encuentren bien desarrollados y fundamentados en hechos.

• Se encuentren claramente diferenciados los síntomas (actos y condiciones subestándares) de las causas básicas (factores personales y de trabajo).

• Los hechos comprobados estén claramente diferenciados de las suposiciones. Si se requiere dejarnotas de un hecho no comprobado, dada la imposibilidad de conseguir más información, estas debenquedar en el campo de observaciones.

• Se defina un plan de acción con responsables y fechas.

• Todos los espacios en blanco se encuentren llenos.

De las expresiones siguientes indicar cuáles son “HECHOS REALES”:

28 de julio de 2021| | SURA © Todos los

derechos reservados – Título de la presentación 50

A) Omisión negligente.

B) El trabajador debía estar en la otra esquina.

C) Instrucción de trabajo no realizada.

D) Insuficiencia en cuanto a la instrucción de la tarea.

E) Trabaja en posición peligrosa.

Planes de acción para intervenir las causas

Descripción de la actividad realizada

Área y responsable (s) de desarrollar el plan

Fecha en que se ejecutará el plan

Fecha para el seguimiento del plan

Responsable del seguimiento del plan

El plan de acción debe contemplar:

Que el plan se esté cumpliendo en las fechasprogramadas

Que el Sistema de gestión para la seguridad ysalud en el trabajo esté ajustado a controlar lascausas que originaron el evento.

Que eventos por causas similares no se repitanen los sitios donde se implementó el plan deacción.

Durante el transcurso de la trasmisiónles estaremos compartiendo unenlace para que cada uno de ustedeslo diligencien completamente y deforma correcta, con esta informaciónpodremos enviarles las memorias deeste evento a los correoselectrónicos registrados y generar elcertificado de asistencia el cual estarádisponible en nuestro sitio web de ARLSURA en un término de 4 días hábilesdespués de la formación.

Notas Importantes:

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