Propedeutica disnea y sibilancias [Modo de … · No se debe confundir con la INSUFICIENCIA...

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Tema 7:

Disnea y sibilancias

Disnea:

Concepto y Sinonimia

Diferenciación

Causas generales

Aproximación al diagnóstico

C. Vidal (Disnea y sibilancias, 2013-14)

En el individuo sano, en reposo, la respiración es un proceso automático e inconsciente en el que se alterna la inspiración con la espiración.Control en el tronco del encéfalo (bulbo raquídeo y protuberancia).


Clásicamente, 4 centros:Neumotáxico y apnéusico en PROTUBERANCIAInspiratorio y espiratorio en BULBO.

En la actualidad:3 localizados en BULBO (A, B y C)1 en la PROTUBERANCIA (P) (efecto global inhibitorio de la respiración)

Estímulos que actúan sobre el centro respiratorioProceden de:

1. CORTEZA CEREBRAL. Típicos de la fase de vigilia. Permiten la coordinación con otras funciones (fonación, deglución,…). Estimulan grupo neuronal P (efecto -)

Maldición de Ondina (sólo respiran de forma voluntaria, no automática)

2. HUMORALES. Valores de <pO2, >pCO2 y <pH. Estimulan grupo A (efecto +)

3. PERIFÉRICOS (tipo mecánico). 4 tipos de receptores que actúan sobre el grupo B:

3.1. de distensión pulmonar3.2. irritativos en el subepitelio bronquial3.3. receptores J en los alvéolos3.4. de la caja torácica


Disnea : Sensación compleja por la que la

actividad respiratoria se hace

consciente y “penosa”.

Es un SÍNTOMA y, como tal, es un trastorno cualitativo difícil de traducir de forma objetivable.

Al igual que el DOLOR (otro síntoma) implica no sólo la percepción del paciente si no su reacción frente al mismo.


¿Cómo lo expresa el paciente?

“me ahogo”“me falta el aire, la vida”“me presiona el pecho”“me canso”“angustia”,….

No se debe confundir con la INSUFICIENCIA RESPIRATORIA que es un concepto OBJETIVO basado en una valoración gasométrica: pO2 en reposo y a nivel del mar <60 mmHg

“No es lo mismo”Alejandro Sanz


OTROS CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA DISNEA:

Taquipnea: ++ frecuencia respiratoria

Bradipnea: - - frecuencia respiratoria

Polipnea o hiperpnea: ++ amplitud respiratoria

Hipopnea: - - amplitud respiratoria

Ortopnea: disnea en posición horizontal

Platipnea: disnea que mejora en horizontal


SEMINARIO: Exploración Aparato Respiratorio

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Lecturas recomendadas

Tierney LM, Henderson MC. The patient history. Capítulo 22: Dyspnea

Laso FJ. Introducción a la Medicina Clínica. Varios capítulos

Sisinio Castro. Patología General. Capítulo 18: Disnea


Si recordamos los estímulos que actúan sobre el centro respiratorio

1. CORTEZA CEREBRAL.

2. HUMORALES. Valores de <pO2, >pCO2 y <pH.

3. PERIFÉRICOS (tipo mecánico). 3.1. de distensión pulmonar3.2. irritativos en el subepitelio bronquial3.3. receptores J en los alvéolos3.4. de la caja torácica

Podemos deducir…….



¿Qué puede provocar DISNEA?

1. Alteraciones psicológicas: ANSIEDAD.

2. Aumento de la necesidad de ventilación por HIPOXIA O ACIDOSIS.

3. Cualquier situación que implique un mayor esfuerzo respiratorio (obstrucción bronquial, cambios en la elasticidad pulmonar, debilidad muscular).

Causas más frecuentes de DISNEA

Patología pulmonar

Patología cardíaca

Anemia

Ansiedad

IMPORTANTEDuración y aparición:

AGUDO (horas, pocos días)*CRÓNICO (larga duración)

* Si el paciente es incapaz de hablar o completar frases porque debe hacer pausas para respirar, primero hay que estabilizarlo.


Aproximación al paciente con DISNEA

Hay que prestar atención a los siguientes aspectos:1. Duración de los síntomas: SIGNOS DE ALARMA.2. Descripción de la disnea. Antecedentes. Síntomas y

signos asociados. 3. Exploración física.



Hay que prestar atención a los siguientes aspectos:1. Duración de los síntomas.

DISNEA AGUDA QUE REQUIERE UNA INTERVENCIÓN RÁPIDA:

1. Insuficiencia cardíaca congestiva (edema agudo de pulmón).2. Tromboembolismo pulmonar agudo.3. Taponamiento cardíaco4. Anafilaxia5. Neumotórax espontáneo6. Aspiración7. Acidosis metabólica (cetoacidosis diabética, acidosis láctica, abuso de

fármacos –aspirina, por ejemplo-)8. Neumonía aguda

El paciente con disnea crónica, aún cuando su enfermedad de base sea grave, ha tenido tiempo de explicar los síntomas y el médico de realizar un diagnóstico. Cuando la disnea se instaura bruscamente hay de identificar SIGNOS DE ALARMA.


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DISNEA AGUDA QUE REQUIERE UNA INTERVENCIÓN RÁPIDA:

SIGNOS DE ALARMA

1. Insuficiencia cardíaca congestiva (edema agudo de pulmón): PRESIÓN PECHO IRRADIADA BRAZO O ABDOMEN, ESPUTO ROSADO.

2. Tromboembolismo pulmonar agudo: DOLOR AGUDO BRUSCO TRAS REPOSO

3. Taponamiento cardíaco: DISNEA, DOLOR TORÁCICO Y MAREO (SENSACIÓN CAÍDA INMINENTE)

4. Anafilaxia: EDEMA LABIOS, PÁRPADOS, URTICARIA, HIPOTENSIÓN5. Neumotórax espontáneo: DOLOR AGUDO UNILATERAL QUE AUMENTA

CON LA RESPIRACIÓN6. Aspiración: ANTECEDENTE7. Acidosis metabólica (cetoacidosis diabética, acidosis láctica, abuso de

fármacos –aspirina, por ejemplo-): ANTECEDENTE DE DIABETES, FÁRMACOS O INSUFICIENCIA RENAL

8. Neumonía aguda: FIEBRE Y ESPUTO PURULENTO



Hay que prestar atención a los siguientes aspectos:1. Duración de los síntomas: SIGNOS DE ALARMA.2. Descripción de la disnea. Antecedentes. Síntomas y

signos asociados.3. Exploración física.



Lo primero , diferenciación de:

Astenia* ¿Lo que nota es que le falta el aire como que no entra bien en el pecho o es cansancio general?

Debilidad de origen neuromuscular*

¿Lo que nota es que le cuesta respirar o es falta fuerza en los músculos (de brazos o piernas, por ejemplo) cuando intenta alguna actividad?

*Si la respuesta es positiva, ver capítulos correspondientes

Preguntas que ayudan a orientar la causa de la DISN EA

¿Es una dificultad para llenar o vaciar el pecho de aire?¿Se acompaña de tos, expectoración y/o ruidos al respirar?¿Tiene más dificultad al hacer algún esfuerzo?¿Está de manera constante o es intermitente: “se va y viene”?¿Se acompaña de fiebre? ¿Síntomas nasales?¿Fuma?¿En qué trabaja?



¿Nota algún dolor en el pecho? En caso afirmativo:¿Cómo es el dolor: presión, punzante, localizado?¿La disnea se modifica con la posición? ¿Siente más fatiga al estar acostado? ¿Necesita más de una almohada para dormir?



¿Se ha presentado de forma brusca después o durante un tiempo de reposo prolongado?¿Está tomando anticonceptivos orales o estrógenos?


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¿Nota sensación de mareo o debilidad cuando cambia de posición? ¿Tiene palidez cutáneo-mucosa?¿Reconoce pérdida de sangre: menstruación abundante, heces negras?¿Nota dolor de cabeza?¿Tiene una alimentación variada?


Preguntas cuya respuesta afirmativa puede sugerir astenia psicógena

¿Se encuentra más cansado por la mañana, está cansado desde que se levanta?

¿Está cansado todo el día?*

¿Apareció el cansancio a raíz de alguna enfermedad, intervención quirúrgica o acontecimiento vital?*

¿Tiene más stress o problemas últimamente?*

¿Está constantemente preocupado respecto a algo?*

¿Se nota excesivamente nervioso o ansioso?*

¿El cansancio mejora después de dormir bien o los fines de semana?*

*Sugiere ansiedad

Aproximación diagnóstica: (1) Historia clínica :

Una buena anamnesis permite realizar el Dx en el 60% de los casos.

Anamnesis sistemática por órganos y aparatos

Autoescucha de sibilancias

Tos y expectoración

Fiebre

Edemas en MMII

Palpitaciones

Dolor torácico

Dolor muscular

Es la DISNEA:¿un nuevo problema?¿algo ya conocido en el paciente?¿la exacerbación de algo ya conocido?


(2) Exploración física :

Sistemática

Impresión de enfermedad

Color (palidez, cianosis)

Constantes vitales

Presencia o no de fiebre

Edemas en MMII, Hepatomegalia

Ingurgitación yugular

Soplos cardiacos

Anormalidades en la AP (sibilancias, crepitantes, silencio)

Lesiones cutáneas (urticaria, angioedema, vasculares)

Especial atención a:


(3) Pruebas diagnósticas que se podrían solicitar :

1. Pulsioximetría: rápida aproximación a la presencia o no de hipoxemia

2. Gasometría arterial: valoración completa de pH, pO2, pCO2.

3. Radiografía de tórax.

4. Pruebas de función respiratoria.

5. Hemograma y bioquímica.

6. Enzimas cardíacas.

7. EKG

8. Ecocardiograma.

9. Gammagrafía de ventilación/perfusión o Angio-TAC.






4. Pruebas de función respiratoria



7. EKG

8. Ecocardiograma.



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7. EKG

8. Ecocardiograma.










7. EKG

8. Ecocardiograma.










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8. Ecocardiograma.



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7. EKG

8. Ecocardiograma.

9. Gammagrafía de ventilación/perfusión.


Tema 7:

Disnea y sibilancias

Sibilancias:

Concepto y Sinonimia

Causas generales

Aproximación al diagnóstico


En el individuo sano, la respiración es un proceso silencioso, casi no audible con el estetoscopio porque la velocidad del aire es baja y el flujo de tipo laminar y ordenado.

Cuando los bronquios se estrechan, aumenta la resistencia al paso de aire y el flujo se convierte en turbulento.


Sibilancias:

son sonidos adventicios del pulmón, de

carácter continuo y sonido agudo, más

evidente en la espiración, consecuencia de

la vibración del aire en los conductos

bronquiales estenosados.

Es un SIGNO y, como tal, objetivable.


¿Cómo lo expresa el paciente?

“oigo pitidos al respirar”“me silba el pecho”“tengo una orquesta, un jilguero”,…

VENTAJA: se puede detectar Laënnec: precursor del estetoscopio (1816-9)


Causas más frecuentes de SIBILANCIAS

1. Asma bronquial

2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

3. Bronquitis aguda (infecciosa)

4. Insuficiencia cardíaca izquierda (asma cardial)

5. Embolismo pulmonar

6. Disfunción de las cuerdas vocales

7. Tumores o granulomas endobronquiales

8. Obstrucción vía aérea superior (laríngeo)


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Las claves en el diagnóstico

Una buena historia

Una buena exploración

Identificar los problemas y…

… con sentido (pruebas complementarias pertinentes)

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