Promowanie inicjatyw dotyczących prawidłowego żywienia ...€¦ · Prowadzenie ciąży ... •...
Transcript of Promowanie inicjatyw dotyczących prawidłowego żywienia ...€¦ · Prowadzenie ciąży ... •...
Promowanieinicjatywdotyczącychprawidłowegożywienianoworodkawramachzadania:
1.2.4.Promocjakarmieniapiersią
Celoperacyjny1:Poprawasposobużywienia,stanuodżywienia
społeczeństwaorazaktywnościfizycznejspołeczeństwa
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 1
Planszkolenia
1. Organizacja opieki okołoporodowej – stan obecnyiplanowanezmiany
2. Najważniejsze zmiany i zadania dla podmiotówwykonujących działalność leczniczą udzielającychświadczeńzdrowotnychwzakresieopiekiokołoporodowej
3. Głównezałożenianowegostandardu4. Standardorganizacyjnyopiekiokołoporodowejwpraktyce5. Nowystandardapromocjakarmieniapiersią
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 2
Adresaciszkolenia
• Personel szpitala: pracownicy oddziałów położniczo-ginekologicznych,neonatologicznych
• PersonelAOSiPOZ:lekarzeginekolodzyipołożnerealizującyświadczeniazdrowotne w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznejlubwpodstawowejopiecezdrowotnej
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 3
Organizacjaopiekiokołoporodowej–stanobecnyiplanowanezmiany
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 4
Standardorganizacyjnyopiekizdrowotnejwpodmiotachwykonującychdziałalnośćleczniczą,udzielającychświadczeńzdrowotnych
wzakresieopiekiokołoporodowej
• Standard jest załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia*wydanegonapodstawieustawyodziałalnościleczniczej**.
• Standard wchodzi w życie z dniem 1.01.2019r., z wyjątkiem częścidotyczącej zapewnienia każdej potrzebującej matce sprzętudo skutecznego pozyskiwania mleka kobiecego, która wchodzi w życiezdniem1.01.2022r.
• StandardpodzielonyjestnaXVczęści.• Sątoprzepisyprawapowszechnieobowiązującego.• Personel medyczny jest zobligowany do zapoznania się i stosowania
standarduorazsystematycznejaktualizacjiwiedzywjegozakresie.* Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018r. w sprawie standardu organizacyjnego opiekiokołoporodowej(Dz.U.,poz.1756)**Ustawazdnia15kwietnia2011r.odziałalnościleczniczej(Dz.U.z2018r.poz.160,zpóźn.zm.)
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 5
Zdniem1.01.2019utracąmocnastępującerozporządzeniaMinistraZdrowia:• zdnia20września2012r.sprawiestandardówpostępowaniamedycznego
przyudzielaniuświadczeńzdrowotnychz zakresuopiekiokołoporodowejsprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznegoporodu,połoguorazopiekinadnoworodkiem(Dz.U.z2016r.poz.1132);
• z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowaniamedycznegowłagodzeniubóluporodowego(Dz.U.poz.1997);
• z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowaniamedycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedziniepołożnictwa i ginekologii, z zakresu okołoporodowej opieki położniczo –ginekologicznej sprawowanej nad pacjentką w okresie ciąży, porodu,połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opiekinadpacjentkąwsytuacjiniepowodzeńpołożniczych(poz.2007).
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 6
Dlaczegozmiany?
Nowystandarduwzględnia:• wytyczneŚwiatowejOrganizacjiZdrowiaWHO,• osiągnięciamedycynyopartejnadowodachnaukowychEBM,• polskie doświadczenia w zakresie opieki nad matką
idzieckiem.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 7
Punkt5postanowieńogólnychStandarduwskazuje,że„ingerencjawnaturalny proces ciąży, porodu i laktacji wiąże się z uzasadnionymmedyczniewskazaniem. Ingerencjawnaturalnyproces ciąży, porodulub laktacji,w szczególności leczenie cukrzycy ciężarnej, nadciśnieniatętniczego i innych powikłań ciąży, lub poród zabiegowy, oznacza,że ciąża, poród lub laktacja wymagają zastosowania dodatkowychprocedurwykraczającychpozastandard.”
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 8
Najważniejszezmianyizadaniadlapodmiotówwykonujących
działalnośćleczniczą
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 9
• Likwidacjaobowiązkowejhospitalizacji-po41tygodniuciąży,będzietodecyzjalekarza.
• Doprecyzowanie przepisów, tak aby mieć większą pewność,że pacjentka wybrała i poznała swoją położną jeszczeprzedporodemorazzostałaobjętaedukacjąprzedporodowąod21-26tygodniaciąży.
• Wprowad z en i e r amowego p r o g r amu edu k a c j iprzedporodowej.
• Ocena ryzyka nasilenia objawów depresji, która będziewykonywanaobowiązkowotrzykrotnie:1. w11-14tygodniu,2. w33-37tygodniu,3. poporodziewczasiewizytypołożnej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 10
• Łagodzenie bólu nie jest interwencją medyczną - pacjentkajestinformowanajakiemetodyuśmierzaniabólusądostępnenaoddzialeiwybieraspośródnich.
• Kobietaw szczególnych sytuacjach (np. rozpoznaniepodczasciąży ciężkiej choroby lub wady dziecka, poronienie,urodzenie dzieckamartwego, niezdolnego do życia, choregolub z wadami wrodzonymi) ma zapewnioną odpowiedniąopiekę.
• Wmiaręmożliwościorganizacyjnychpodmiotuwykonującegodziałalność leczniczą, ciężarna ma prawo do wcześniejszegozapoznaniasięzmiejscemporodu.
• Decyzję o możliwości spożywania posiłków przez rodzącąpodejmujeosobasprawującanadniąopiekę.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 11
Głównezałożeniastandardu
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 12
Celemstandardujest:• zmniejszeniemedykalizacjiporodu,• zwiększenierolipołożnejwopieceokołoporodowej,• ujednolicenietreściprzekazywanychciężarnymiichosobombliskim
wramachedukacjiprzedporodowej,• zwiększeniesatysfakcjipacjentek,• promocjakarmieniapiersią.
Standardwyznaczasposóborganizacjiopiekizdrowotnejwprzebieguciąży,porodu, połogu i opieki nad noworodkiem. Szczególne miejsce zajmująw nim przepisy dotyczące organizacji edukacji przedporodowej, wsparciakarmienia piersią, łagodzenia bólu porodowego, a także sposobupostępowania personelu w przypadkach szczególnie trudnych dla kobieti ichrodzin,takich jakporonienie,urodzeniemartwegolubciężkochoregodziecka.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 13
Standardorganizacyjnyopiekiokołoporodowejwpraktyce
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 14
Wymoginowegostandardu
„(…) zapewnienie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka,przy ograniczeniu do niezbędnych interwencji medycznych,wszczególności:
1) amniotomii,2) indukcjiporodu,3) stymulacjiczynnościskurczowej,4) podawaniaopioidów,5) nacięciakrocza,6) cięciacesarskiego,7) podanianoworodkowimlekamodyfikowanego.”
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 15
Ustalenie wskaźników opieki okołoporodowej i ich systematycznemonitorowanie,wtymocenasatysfakcjikobietobjętychopieką.Definiowaniewskaźników:
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 16
Wskaźnikiopiekiokołoporodowej
• % cięć cesarskich rozumiany jako liczba wszystkich cięć cesarskichdoliczbywszystkichporodów(*100);
• % cięć cesarskich planowych rozumiany jako liczba cięć cesarskichplanowychdoliczbywszystkichporodów(*100);
• % noworodków którym podano przynajmniej jedną dawkę mlekamodyfikowanego rozumiana jako liczbanoworodkówdokarmianychmieszankądoliczbywszystkichurodzonych(*100).
Wskaźnikiopiekiokołoporodowej
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 17
Wiodącymnarzędziemdooceny jakości opieki ambulatoryjnej nadmatkąi noworodkiem w trakcie ciąży i w połogu jest dokument przygotowanyprzezBiuroRegionalneWHOdlaEuropy.Zestaw jest nakierowany na praktyczną, staranną ocenę wszystkichgłównych obszarów mających wpływ na jakości opieki przed-ipoporodowej,takichjak:infrastruktura,dostępnośćlekówizaopatrzenia,personel, organizacja usług, wytyczne, zarządzanie przypadkiem,informacjeprzekazywaneużytkownikom,systemskierowań,itp.Zestawobejmujeponad400elementów.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 18
W skład zestawu wchodzą cztery źródła informacji, tzn.: dane i statystyki,dokumentacja medyczna, obserwacje bezpośrednie, oraz wywiady z personelemi pacjentami/świadczeniobiorcami. Dzięki połączeniu różnych źródeł informacjinarzędzie pomaga zidentyfikować konkretne obszary i elementy obniżające jakośćopieki.Każdy element jest oceniany w oparciu o informacje pozyskane z różnych źródeł,apunktacjakońcowamarozpiętośćod3do0:
• 3=dobralubstandardowajakośćopieki• 2 = potrzebna poprawa, aby osiągnąć standardową jakość opieki
(opieka nieoptymalna, ale nie niesie ze sobą istotnych zagrożeń dla zdrowiaaninienaruszapodstawowychzasaddobrejopieki)
• 1 = potrzebna znacząca poprawa, aby osiągnąć standardową jakość opieki(opiekanieoptymalna,występująpoważnezagrożeniadlazdrowia)
• 0 = potrzebna bardzo znacząca poprawa, aby osiągnąć standardową jakośćopieki (opieka całkowicie nieadekwatna i/lub występowanie szkodliwychpraktyk stanowiących poważne zagrożenie dla zdrowia matki i/lubnoworodka)
ĆwiczeniePracaz„Narzędziemdoocenyopieki
ambulatoryjnejnadmatkąinoworodkiemwtrakcieciążyipołogu”
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 19
Prowadzenieciąży
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 20
Osobasprawującaopiekę
• Jeżeli nie jest położną podstawowej opieki zdrowotnej,informujekobietęomożliwościkorzystaniazopiekipołożnejpodstawowej opieki zdrowotnej oraz kieruje do niejw okresie pomiędzy ukończonym 21 a 26 tygodniem ciążyw celu objęcia edukacją przedporodową oraz opiekąsprawowaną nad nią i dzieckiemwmiejscu,w którym będąprzebywalipoporodzie.
• Odnotowujetenfaktwdokumentacjimedycznejciężarnej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 21
Osobasprawującaopiekę
• Położna podstawowej opieki zdrowotnejpotwierdza objęciekobiety opieką w czasie ciąży i po porodzie przez wpisdo planu opieki przedporodowej i karty przebiegu ciążyswoich danych lub danych podmiotu wykonującegodziałalność leczniczą w zakresie podstawowej opiekizdrowotnej, w tym: numer telefonu kontaktowego i faksulubadrespocztyelektronicznej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 22
Osobasprawującaopiekę
• Może zlecić wykonanie dodatkowych świadczeńz d r owo t n y c h o c h a r a k t e r z e p r o fi l a k t y c z n ymlub diagnostycznym, jeżeli stan zdrowia ciężarnejlub wyniki wcześniej przeprowadzonych badań wskazująna możliwość wystąpienia powikłań lub patologii ciąży,porodulubpołogu.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 23
Zakresświadczeń
Zakresświadczeńprofilaktycznych idziałańwzakresiepromocjizdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych,wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresamiichprzeprowadzania.
Kobietawokresiefizjologicznejciążypowinnabyćkonsultowananierzadziejniżco3–4tygodnie
wzależnościodzaawansowaniaciąży,wuzasadnionychprzypadkachczęściej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 24
Do10.tygodniaciążylubwchwilipierwszegozgłoszeniasię
Świadczeniaprofilaktyczne1. Badaniepodmiotoweiprzedmiotowe2. Pomiarciśnieniatętniczegokrwi3. Badaniegruczołówsutkowych4. Określeniewzrostu,masyciałaiwskaźnikaBMI5. Ocenaryzykaciążowego6. Propagowaniezdrowegostylużycia7. Przekazanie informacjiomożliwościwykonaniabadańwkierunku chorób
uwarunkowanychgenetycznie8. Wprzypadkuopiekisprawowanejprzezpołożnąobowiązkowakonsultacja
lekarzapołożnika9. Zebranie danych dotyczących zdrowego stylu życia i nawyków
żywieniowych,wtymspożywaniaalkoholuiinnychużywek
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 25
Do10tygodniaciążylubwchwilipierwszegozgłoszeniasię
Badaniadiagnostyczneikonsultacjemedyczne1. Badanieogólnemoczu2. Badaniecytologiczne,oileniebyłowykonanewciąguostatnich6miesięcy3. Badaniazkrwi:
• morfologia,• grupakrwiiRh,oileciężarnanieposiadaodpowiednioudokumentowanego
badaniagrupykrwi,• HIV,HCV,VDRL,• przeciwciałaodpornościowedoantygenówkrwinekczerwonych,• wkierunkutoksoplazmozy(IgG,IgM),oileciężarnanieprzedstawiwyniku
potwierdzającegowystępowanieprzeciwciałIgGsprzedciąży,• wkierunkuróżyczki(IgG,IgM),oileciężarnaniechorowałalubniebyła
szczepionalubwprzypadkubrakuinformacji,• oznaczenieTSH,• stężeniaglukozywekrwinaczczo,ewentualnieOGTTukobietzczynnikami
ryzykaGDM.4. Zaleceniekontrolistomatologicznej
26
11–14tydzieńciąży
Świadczeniaprofilaktyczne1. Badaniepodmiotoweiprzedmiotowe2. Pomiarciśnieniatętniczegokrwi3. Pomiarmasyciała4. Ocenaryzykaciążowego5. Ocenaryzykainasileniaobjawówdepresji6. Propagowaniezdrowegostylużycia
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 27
11–14tydzieńciąży
Badaniadiagnostyczneikonsultacjemedyczne1. BadanieultrasonograficznezgodniezrekomendacjamiPolskiego
TowarzystwaGinekologówiPołożników(PTGiP)
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 28
15–20tydzieńciąży
Świadczeniaprofilaktyczne1. Badaniepodmiotoweiprzedmiotowe2. Pomiarciśnieniatętniczegokrwi3. Pomiarmasyciała4. Ocenaryzykaciążowego5. Propagowaniezdrowegostylużycia
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 29
15–20tydzieńciąży
Badaniadiagnostyczneikonsultacjemedyczne1. Morfologiakrwi2. Badanieogólnemoczu
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 30
18–22tydzieńciąży
Badaniadiagnostyczneikonsultacjemedyczne1. BadanieultrasonograficznezgodniezrekomendacjamiPTGiP
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 31
21–26tydzieńciąży
Świadczeniaprofilaktyczne1. Rozpoczęcieedukacjiprzedporodowej2. Badaniepodmiotoweiprzedmiotowe3. Ocenaczynnościsercapłodu4. Pomiarciśnieniatętniczegokrwi5. Pomiarmasyciała6. Ocenaryzykaciążowego7. Propagowaniezdrowegostylużycia8. Wprzypadkuopiekisprawowanejprzezpołożnąkonsultacjalekarza
położnika(24–26tydzieńciąży)
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 32
21–26tydzieńciąży
Badaniadiagnostyczneikonsultacjemedyczne1. Badaniestężeniaglukozywekrwipodoustnympodaniu75gglukozy
(w24–26tygodniuciąży)trzypunktoweoznaczeniestężeniaglukozy:przedpodaniemglukozy(naczczo),po1i2godz.odpodaniaglukozy
2. Badanieogólnemoczu3. Przeciwciałaanty-DukobietRh(–)4. UkobietzujemnymwynikiemwItrymestrze–badaniewkierunku
toksoplazmozy(IgM)
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 33
27–32tydzieńciąży
Świadczeniaprofilaktyczne1. Badaniepodmiotoweiprzedmiotowe2. Ocenaczynnościsercapłodu3. Pomiarciśnieniatętniczegokrwi4. Pomiarmasyciała5. Ocenaryzykaciążowego6. Propagowaniezdrowegostylużycia
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 34
27–32tydzieńciąży
Badaniadiagnostyczneikonsultacjemedyczne1. Morfologiakrwi2. Badanieogólnemoczu3. Przeciwciałaanty-DukobietRh(–)4. BadanieultrasonograficznezgodniezrekomendacjamiPTGiP5. Wprzypadkuwystępowaniawskazań–podanieimmunoglobuliny
anty-D(28–30tydzieńciąży)
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 35
33–37tydzieńciąży
Świadczeniaprofilaktyczne1. Badaniepodmiotoweiprzedmiotowe2. Badaniepołożnicze3. Ocenawymiarówmiednicy4. Ocenaczynnościsercapłodu5. Pomiarciśnieniatętniczegokrwi6. Ocenaruchówpłodu7. Badaniegruczołówsutkowych8. Pomiarmasyciała9. Ocenaryzykaciążowego10. Ocenaryzykainasileniaobjawówdepresji11. Propagowaniezdrowegostylużycia
36
33–37tydzieńciąży
Badaniadiagnostyczneikonsultacjemedyczne1. Morfologiakrwi2. Badanieogólnemoczu3. BadanieantygenuHBs4. BadanieHIV5. Posiew z pochwy i odbytu w kierunku paciorkowców
B-hemolizujących(35–37tydzieńciąży)6. Badanie VDRL, HCV w grupie kobiet ze zwiększonym
populacyjnymlubindywidualnymryzykiemzakażenia
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 37
38–39tydzieńciąży
Świadczeniaprofilaktyczne1. Badaniepodmiotoweiprzedmiotowe2. Badaniepołożnicze3. Ocenaruchówpłodu4. Ocenaczynnościsercapłodu5. Pomiarciśnieniatętniczegokrwi6. Pomiarmasyciała7. Ocenaryzykaciążowego8. Propagowaniezdrowegostylużycia9. Wprzypadkuopiekisprawowanejprzezpołożnąkonsultacjalekarza
położnika
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 38
38–39tydzieńciąży
Badaniadiagnostyczneikonsultacjemedyczne1. Badanieogólnemoczu2. Morfologiakrwi
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 39
Niezwłoczniepo40tygodniuciąży
Świadczeniaprofilaktyczne1. Badaniepodmiotoweiprzedmiotowe2. Badaniepołożnicze3. Ocenaruchówpłodu4. Pomiarciśnieniatętniczegokrwi5. Pomiarmasyciała6. Ocenaryzykaciążowego7. Przy prawidłowym wyniku KTG i USG oraz przy prawidłowym
odczuwaniuruchówpłodu–kolejnebadanieza7dni,zponownymKTG i USG.W trakcie tej wizyty należy ustalić datę hospitalizacji,tak aby poród miał miejsce przed końcem 42 tygodnia.Wprzypadkuodstępstwodnormy–indywidualizacjapostępowania.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 40
Niezwłoczniepo40tygodniuciąży
Badaniadiagnostyczneikonsultacjemedyczne1. BadanieKTG2. BadanieultrasonograficznezgodniezrekomendacjamiPTGiP
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 41
Identyfikacjaczynnikówryzykapowikłańokołopoodowych
• Oceny występowania czynników ryzyka, dokonuje osoba sprawująca opiekę.W przypadku stwierdzenia występowania czynników ryzyka, ciężarna powinnapozostawaćpodopieką lekarzapołożnika lub lekarzaoddziałuneonatologicznegoo odpowiednim do jej stanu zdrowia poziomie referencyjnym zapewniającymopiekęperinatalnąlubneonatologiczną.
• Zidentyfikowane u ciężarnej czynniki ryzyka należy omówić z ciężarnąlub jej przedstawicielem ustawowym, tak aby zapewnić podjęcie świadomejdecyzjiodnośniewyborumiejscaporodu.
• Wynikiidentyfikacjiczynnikówryzyka,podjętedziałaniaizaleceniaorazdokonanew porozumieniu z ciężarną ustalenia należy każdorazowo odnotowaćwdokumentacjimedycznej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 42
Do czynników ryzyka identyfikowanych na podstawie wywiadu przeprowadzonegopodczasciążyorazprzedporodemzaliczasięwszczególności:
• choroby ciężarnej, w szczególności choroby układu krążenia, nadciśnienietętnicze, choroby nerek, choroby neurologiczne, zaburzenia psychicznei zaburzeniazachowania, chorobywątroby,cukrzycę, zaburzeniakrzepnięcia,trombofilięlubzespółantyfosfolipidowyorazotyłość;
• zakażeniewirusemHIVlubHCV;• stan po leczeniu niepłodności lub po co najmniej dwóch następujących
posobieporonieniachsamoistnychlubpoporodzieprzedwczesnym;• uprzednieurodzeniedzieckamartwegolubwciężkiejzamartwicy;• przebyty poród noworodka o masie urodzeniowej ciała większej niż 4000g
lubnoworodkazbardzomałąlubekstremalniemałąmasąurodzeniowąciała;• ciążęwielopłodową;• wystąpienie krwawienia przed porodem, stan po powikłaniach w postaci
łożyskaprzodującegolubprzedwczesnegooddzielaniasięłożyska;
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 43
• stan po operacjach macicy i dolnego odcinka układu rozrodczego,uszkodzeniach dróg rodnych, atonii macicy albo po krwotokachpoporodowych, drgawkach, stanach zatorowo-zakrzepowych lub przebytymwynicowaniumacicy;
• sytuację, gdy ciężarna jest pierworódką poniżej 18. roku życia lub powyżej35.rokużycia;
• sytuację,gdyciężarna jestwieloródkąpowyżej40. rokużycia lubwieloródkąpourodzeniu4dzieci;
• przewlekłe zakażenie u ciężarnej lub jego podejrzenie lub wystąpienietemperaturyciałapowyżej38°Cczęściejniżrazwczasieciąży;
• używanie substancji psychoaktywnych, produktów leczniczych, alkoholulubnikotynywczasieciążyiwokresiebezpośredniopoprzedzającymciążę.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 44
Czynniki ryzyka identyfikowane w czasie ciąży oraz przed porodem na podstawiebadania:
• wartość ciśnienia skurczowego wyższą niż 140 mmHg i rozkurczowego wyższąniż90mmHg,białkomoczwyższyniż0,3g/24h;
• przybórmasyciaławiększyniż500gnatydzieńwostatnimtrymestrzeciąży;• odmiedniczkowezapalenienerek;• niedokrwistość;• cukrzycę;• zakażeniewirusemróżyczki;• przebytelubtrwającekrwawieniezdrógrodnych;• konfliktserologiczny;• nieadekwatność wielkości macicy lub wielkości dziecka do czasu trwania ciąży
(problemy w precyzyjnym usta- leniu terminu porodu, ograniczeniewewnątrzmacicznego wzrastania płodu, makrosomia płodu, wielowodzie,małowodzie,mięśniakimacicy,ciążawielopłodowa,niewspółmiernośćmatczyno-płodowa);
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 45
C.D.Czynnikiryzykaidentyfikowanewczasieciążyorazprzedporodemnapodstawiebadania:
• zagrażającyporódprzedwczesny(przedwczesneskurczemacicy,niewydolnośćcieśniowo-szyjkowa);
• nieprawidłowąlokalizacjęłożyska;• ciążęwielopłodowązpatologiczniepołożonymipłodami;• przekroczenie41tygodniaciążylubniepewnośćcodoterminuporodu;• dodatni wynik posiewu w kierunku paciorkowców B-hemolizującychgrupyB(GBS);
• położenieinneniżgłówkowepowyżej37.tygodniaciąży;• więcejniądwarozpoznaniaporodufałszywego.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 46
Doczynnikówryzykaśródporodowegozaliczasięwszczególności:• przedłużoneodpływaniepłynuowodniowego(powyżej24godzin);• zaburzeniaczynnościskurczowejmacicy;• opryszczkęgenitalną;• koniecznośćindukcjilubstymulacjiporodu;• krwotokśródporodowy;• obecnośćsmółkilubkrwiwpłynieowodniowym;• temperaturęciałapowyżej38°C;• okołoporodową utratę krwi w ilości przekraczającej 500 ml w czasie 24 godzin lub
obniżeniehematokrytuo10%wartościwyjściowej;• wypadnięciepępowinylubprzodowaniepępowiny;• zatrzymaniełożyskawjamiemacicy;• wstrząs;• pęknięciekrocza3.lub4.stopnia;• wynicowaniemacicy;• pęknięciemacicy.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 47
Do czynników ryzyka występujących u płodu lub noworodka zalicza sięwszczególności:
• pępowinędwunaczyniową;• naczyniabłądzące;• wadyrozwojowe;• masęciałanoworodkaponiżej2500g;• zaburzeniaczynnościsercapłodu;• ocenęwskaliApgarponiżej7punktóww5.minuciepourodzeniu;• urazokołoporodowy;• zaburzeniaoddychania.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 48
Edukacjaprzedporodowa
• Kobieta w 21tc ma prawo zgłosić się wraz z osobą bliską do swojejpołożnejPOZwceluuzyskanianiezbędnychinformacjiwramachedukacjiprzedporodowej (tryb indywidualny lub grupowy, wymiar godzindostosowanydopotrzebkobietyciężarnej).
• Edukacja przedporodowa w formie indywidualnej jest równieżobowiązkiemlekarzapołożnika.
• Programedukacjiprzedporodowejobejmujeokres:§ prenatalny(ciąża),§ porodu,§ poporodowy(połóg),§ oraz wsparcie społeczne ciężarnej, położnicy i rodziny w okresie
okołoporodowym.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 49
Tematykazajęćedukacyjnychokresuciąży1. Przebiegciążyirozwójdziecka
2. Opieka prenatalna – dostępne formy opieki medycznej i plan opiekiprzedporodowej
3. Styl życia w okresie ciąży (odżywianie, używki, nałogi), aktywności(zawodowa,fizyczna,seksualna)
4. Dolegliwościokresuciążyisposobyradzeniasobieznimi5. Profilaktyka chorób zakaźnych w okresie okołoporodowym, w tym
szczepieniaochronne6. Problemypsychologiczneiemocjonalnekobietyijejrodzinywokresie
okołoporodowym7. Zagadnienia prawne dotyczące przepisów, standardu, praw pacjenta,
opieki medycznej w okresie okołoporodowym oraz ochrony prawnejciężarnychimatek
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 50
Tematykazajęćedukacyjnychokresuporodu
1. Przygotowaniedoporoduiplanporodu2. Czynniki zwiastujące poród, początek porodu, w tym stany nagłe
wymagająceszybkiejhospitalizacji3. Fizjologiaporodu(aktywny,rodzinny)4. PozycjewykorzystywanewIiIIokresieporoduipomocnysprzęt5. Łagodzenie bólu porodowego (niefarmakologiczne i farmakologiczne
sposoby)6. Kontaktmatkizdzieckiem„skóradoskóry”,wtyminicjacjakarmieniapiersią7. Cięcie cesarskie – korzyści i zagrożenia dla matki i dziecka, powikłania
wczesneipóźnepocięciucesarskim8. Informowanie o możliwości deponowania tkanek popłodu, w tym krwi
pępowinowej, sznura pępowinowego w celu pozyskania komórekmacierzystych
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 51
1. Opieka w okresie połogu – przebieg połogu, powrót płodnościpoporodzieorazpsychologiczneaspektypołogu
2. Karmieniepiersiąiwsparciewlaktacji,wtymrozwiązywanieproblemówzwiązanychzlaktacją
3. Opieka nad noworodkiem i niemowlęciem (działania profilaktyczne,pielęgnacja dziecka, zapewnienie bezpieczeństwa w środowiskudomowym).
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 52
Tematykazajęćedukacyjnychokresupołogu
Wsparcie społeczne w okresie okołoporodowym obejmujewszczególnościinformacjedotyczącewsparcia:• emocjonalnego (np. przekazywanie pozytywnych emocji,
umożliwieniewyrażaniaemocji),• informacyjnego(wymianawtokuinterakcjitakichinformacji,
które sprzyjają lepszemu zrozumieniu sytuacji położeniażyciowegoiproblemu),
• instrumentalnego (np. konkretne wskazówki, które dotycząsposobówpostępowania,sprzyjającerozwiązaniuproblemu),
• rzeczowego/materialnego,• finansowego.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 53
Ramowyprogramedukacjiprzedporodowej
UWAGA!W ramach edukacji przedporodowej nie wolno prowadzićdziałańreklamowychimarke|ngowychzwiązanychz:
• preparatamidopoczątkowegożywienianiemowląt,• przedmiotamisłużącymidokarmienianiemowląt.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 54
Planopiekiprzedporodowejiplanporodu• Osoba sprawująca opiekę oraz ciężarna ustalają plan opieki
przedporodowej i plan porodu (modyfikowane odpowiednio do sytuacjizdrowotnej ciężarnej i zmieniających się jej potrzeb i oczekiwańwtrakcieopieki).
• Plany te obejmują wszystkie procedury medyczne związane z opiekąprzedporodowąwraz zokreśleniemczasu ichwykonania.Uwzględnia sięmożliwość zakwalifikowania ciężarnej do aktualnie obowiązującychprogramów zdrowotnych, w tym badań echokardiograficznych płoduorazbadańprenatalnych.
• Planopiekiprzedporodowejiplanporodujestdołączanydoindywidualnejzewnętrznejdokumentacjimedycznejciężarnej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 55
Miejsceporodu
• Wmiaręmożliwościorganizacyjnychpodmiotuwykonującegodziałalnośćlecznicząnależyumożliwić ciężarnejwcześniejsze zapoznanie zmiejscemporodu, zorganizować możliwość wypełnienia dokumentacji medycznej,konsultację anestezjologiczną na wypadek zastosowania u niej analgezjiregionalnejporodu.
• W celu zapewnienia odpowiedniej opieki nad rodzącą zakażoną HIVoraz noworodkiem jest zasadne kierowanie jej do porodu do podmiotuleczniczego posiadającego oddział o III poziomie referencyjnym opiekiperinatalnejineonatologicznej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 56
Ciężarnejnależyumożliwićwybórmiejscaporodu(warunkiszpitalnealbopozaszpitalne)
orazprzekazaćwyczerpującąinformacjędotyczącąwybranegomiejscaporoduobejmującąwskazaniaiprzeciwwskazania
Planporodu
• Jesttworzonywczasieopiekiprzedporodowej• Obejmuje wszystkie elementy postępowania medycznego podczasporoduiokreślamiejsceporodu
Osobąodpowiedzialnązajegotworzeniejestpołożna/lekarzsprawującyopiekęwczasieciąży.Planporoduiopiekiprzedporodowejjestustalanywspólniezciężarną.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 57
Jakstworzyćdobryplanporodu?Jakiepytaniamożnazadaćciężarnej:
• Dlaczego wybiera Pani ten a nie inny szpital?/ Dlaczego chce Panirodzićpozaszpitalem?
• CzychciałabyPani,byktośbyłobecnyprzyporodzie?• WjakiejpozycjichcePaniurodzić?• CzyuważaPani,żepotrzebnebędzieznieczulenie?Ajeślitak,tojakie?• CzyjeślizajdziekoniecznośćzgadzasięPaninanacięciekrocza?• Ktopowinienprzeciąćpępowinę?• CzychcePanikarmićnaturalnie?
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 58
59Przykładowyplanporodustr.1
60Przykładowyplanporodustr.2
ĆwiczenieTworzenieindywidualnegoplanuporodu
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 61
Postępowaniewtrakcieporodu
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 62
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 63
Rodzącą traktuje się z szacunkiem oraz umożliwia sięjej udział w podejmowaniu decyzji związanych z porodem.Osoby sprawujące opiekę potrafią nawiązać dobry kontaktz rodzącą i mieć świadomość, jak ważne są postawa,słowa kierowanie do rodzącej oraz ton głosu podczasrozmowy. Należy zapytać rodzącą o jej potrzebyi oczekiwania, a pozyskane informacje wykorzystaćdowspieraniaikierowaniarodzącąpodczasporodu.
Postępowaniewtrakcieporodu
W celu nawiązania dobrego kontaktu z rodzącą osoby sprawujące opiekępowinny:
• powitaćrodzącąosobiście,• przedstawićsięiwyjaśnićswojąrolęwopiecenadnią,• prezentowaćspokojnąiwzbudzającązaufaniepostawę,• szanowaćprywatnośćrodzącejijejpoczucieintymności,• zapoznać się z planem porodu i omówić go z rodzącą oraz w miarę
możliwościstosowaćjegopostanowienia,• omówićzrodzącądostępnesposobyłagodzeniabólu,• każdorazowouzyskiwaćzgodęrodzącejnawykonywaniezabiegów,• udzielić informacji na temat sposobów komunikacji, w tym wzywania
pomocy,• w sytuacji konieczności przekazania opieki nad rodzącą innej osobie,
poinformowaćjąotym.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 64
Zasadyopiekiwtrakcieporodu
• Zapewnienieciągłościopieki• Dostosowaniedo indywidualnychpotrzeb iaktualnej sytuacji zdrowotnej
(z uwzględnieniem możliwości podmiotu wykonującego działalnośćleczniczą)
• Umożliwieniekorzystaniazewsparciaosobybliskiej• Zachęcaniedoaktywnościfizycznej• Zapewnienierodzącejmożliwościspożywaniaprzejrzystychpłynów
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 65
Decyzjęomożliwościspożywaniaposiłkówprzezrodzącąpodejmujeosobasprawującanadniąopiekę.
Łagodzeniebóluporodowego
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 66
• Rodzącamaprawodołagodzeniabóluporodowego.• Rodzącejprzekazujesięwsposóbdlaniejzrozumiałyinformacjeo:
§ przebieguporodu,§ metodachłagodzeniabóluporodowego,§ dostępnościtychmetod.
• Osobasprawującaopiekęuzgadniazrodzącąsposóbpostępowaniamający na celu łagodzenie bólu porodowego, z uwzględnieniemstanu klinicznego oraz gradacji metod dostępnych i stosowanychw podmiocie wykonującym działalność leczniczą, uwzględniajej zdaniewtymzakresieorazzapewniawsparciewzastosowaniuwybranychmetod.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 67
Podmiot leczniczy ma opracowany w formie pisemnej tryb postępowaniawłagodzeniubóluporodowego.
• Powyższy dokument jest zaakceptowany przez kierownikads.medycznychtegopodmiotu.
• Z powyższym dokumentem zapoznają się lekarze, położnei pielęgniarki w bloku porodowym, oddziale położniczym,neonatologicznym,anestezjologiiiintensywnejterapii.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 68
Trybpostępowaniawłagodzeniubólu
Metodyłagodzeniabóluporodowego
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 69
Farmakologiczne Niefarmakologiczne
AnalgezjawziewnaOpioidy
Analgezjaregionalnaimiejscowa
Aktywnośćfizyczna/pozycjawertykalna
Wykorzystaniesprzętówpomocniczych,wszczególnościtakichjak:gumowapiłka,woreksako,drabinki,materac,sznuryporodowe,krzesłoporodoweTechnikioddechowe/relaksacja
Masaż/TENSImersjawodna
Akupunktura/akupresura
• rozpoczynasięwaktywnejfazieIokresuporodu,przyrozwarciuconajmniej1cmujściawewnętrznegoszyjkimacicy;
• w uzasadnionych medycznie przypadkach możliwe jestwcześniejszerozpoczęcie;
• powinnabyćkontynuowanapodczasIIokresuporodu.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 70
Analgezjaregionalna
Postępowaniewposzczególnychokresachporodu
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 71
Rozpoczęcieporodu• Przyjęcie do porodu następuje przez zgłoszenie się do wybranego podmiotu
realizującego świadczenia zdrowotne w zakresie położnictwa. Miejsce porodu,z wyjątkiem wystąpienia stanów nagłych, powinno być zgodne z dokonanąiudokumentowanąocenączynnikówryzykaokołoporodowego.
• Początek porodu rozpoznaje się na podstawie czynności skurczowej macicy
powodującej postęp porodu (skracanie i rozwieranie szyjki macicy), odróżniającskurczeprzepowiadająceodwłaściwychskurczówporodowych.
• Należy zidentyfikować ewentualną potrzebę objęcia rodzącej śródporodową
profilaktykąwystąpieniazakażeniapaciorkowcemgrupyB(GBS)orazprofilaktykąkonfliktuserologicznego.NależyzweryfikowaćbadanianaobecnośćantygenuHBsorazwkierunkuzakażeniaHIV(z33–37tygodniaciąży).Wraziebrakuaktualnychbadańnależyjeniezwłoczniewykonać.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 72
Rozpoczęcieporodu
Nowetreści:Niejestwymaganeskierowaniedoporodu,Należy zidentyfikować ewentualną potrzebę objęcia rodzącej profilaktykąwystąpienia zakażenia paciorkowcem grupy B (GBS) oraz profilaktykąkonfliktuserologicznego,Należy zweryfikować badania na obecność antygenu HBs oraz w kierunkuzakażeniaHIV.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 73
PostępowaniewIokresieporodu
DozadanosóbsprawującychopiekepodczasIokresuporodunależy:• ocenaobjawówświadczącychorozpoczynającymsieporodzie;• przyjęcierodzącejdoporodu,wtym:
§ wysłuchanieiocenaczynnościsercapłodu,§ dokładnezebraniewywiaduogólnegoiginekologicznego,§ dokonanie analizy przebiegu obecnej ciąży i dokładne zebranie wywiadu
położniczegodotyczącegoprzebytychciąz iporodów,powikłan znimizwiązanychorazrozwojudzieci,
§ sprawdzeniegrupykrwikobiety,§ ocenawynikówbadańlaboratoryjnych,§ ocenapołożeniaioszacowaniewielkościpłodu,§ przeprowadzenie badania położniczego wewnętrznego z oceną zaawansowania
poroduiciągłościpęcherzapłodowego,
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 74
§ dokonanieocenyczynnościskurczowejmacicy,§ dokonanieanalizyproporcjimiędzypłodemamiednicąmatki,§ dokonanieocenystanuogólnegomatki,§ dokonanieocenywystępowaniaczynnikówryzyka,§ założeniedokumentacjimedycznej,§ wykonanie lewatywy i golenia owłosienia łonowego, wyłącznie na życzenie
rodzącej,
§ zakładaniewkłuciadożyłyobwodowej,jeżelisytuacjategowymaga,§ dokonanieocenyprzygotowaniadoporoduorazaktywnegownimuczestnictwa,§ udokumentowanie wszystkich obserwacji z przebiegu porodu, a także
podejmowanychdziałan,zuwzględnieniemkartyobserwacjiporodu(partogramu).
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 75
WramachprowadzeniaIokresuporoduosobasprawującaopiekejestobowiązanado:• określania i aktualizowania oceny stanu położniczegow oparciu o badanie położnicze
zuwzględnieniembieżącejocenyczynnikówryzykapołożniczegoprzez:§ dokonywanie oceny postępu porodu zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami
prowadzeniaporodu,§ dokonywanie oceny czynności skurczowej macicy (częstotliwośc skurczów,
ichnatężenieiczastrwania);• nawiązania iutrzymaniakontaktu z rodząca i zosobąbliską, zapewniającegopoczucie
bezpieczeństwaiposzanowaniagodnościosobistej;• dokonywaniaocenystanurodzącejprzez:
§ ocene świadomości (przytomności) oraz identyfikację potrzeb i rodzajuoczekiwanegowsparcia,
§ prowadzenie obserwacji stanu ogólnego (temperatura ciała, tętno, ciśnienietętnicze krwi, zabarwienie powłok skórnych), stanu śluzówek co dwie godzinyoraz kontrolę wypełnienia pęcherza moczowego co dwie godziny,awuzasadnionychprzypadkachodpowiednioczęściej,
§ ocenewydzielinypochwowej,§ ocenesamopoczuciaorazstopniareaktywnościrodzącejnaskurczemacicy;
76ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020
• dokonywania oceny stanu płodu przez osłuchiwanie i ocene czynności serca płoduco najmniej przez minute, co 15–30 minut, i odróżnienie czynności serca płoduod innych zjawisk akustycznych, przy czym monitorowanie stanu płodu za pomocakardiografu należy prowadzicwmedycznie uzasadnionych przypadkach.W sytuacjachwątpliwychkoniecznewykonanieprzynajmniejtrzydziestominutowegozapisuktg;
• prowadzeniapsychoprofilaktykipołożniczejorazłagodzeniadolegliwościwystępującychurodzącej;
• aktywizowaniarodzącejdoczynnegoudziałuwporodzieprzez:§ informowanieopostępieporodu,§ pomoc wwyborze sposobu prowadzenia porodu oraz zachęcanie do stosowania
różnychudogodnieniformaktywności,§ zachęcaniedowyrażaniaswoichpotrzebzwiązanychzporodem,§ współpracęzosobąbliską;
• dokumentowania postępu i przebiegu porodu, wyników obserwacji, wykonywanychbadańizabiegóworazdobrostanurodzącejipłodu,wtymprowadzeniapartogramu;
• przygotowaniazestawudoporoduorazmiejscadoodbyciaIIokresuporodu.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 77
PostępowaniewIokresieporoduRóżnice:Brak postępuporodustwierdzasię,gdyrozwieranieszyjkimacicynastępujewolniej niż pół centymetra na godzinę, oceniane w odstępachczterogodzinnych.WsytuacjirozpoznaniabrakupostępuporoduwIokresiewłączasięlekarzpołożnik.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 78
PostępowaniewIokresieporoduRóżnice:W ramach prowadzenia I okresu porodu osoba sprawująca opiekęjestzobowiązanado:1. dokonywania oceny stanu rodzącej przez prowadzenie obserwacji stanu
ogólnego (temperatura ciała, tętno, ciśnienie tętnicze krwi, zabarwieniepowłokskórnych),stanuśluzówekcodwiegodziny (byłococzterygodziny)oraz kontrolę wypełnienia pęcherza moczowego co dwie godziny(było co cztery godziny), a w uzasadnionych przypadkach odpowiednioczęściej.
2. dokonywaniaocenystanupłoduprzezosłuchiwanie iocenęczynnościsercapłodu co najmniej przez minutę, co 15-30 minut, i odróżnienie czynnościsercapłoduodinnychzjawiskakustycznych,przyczymmonitorowaniestanupłoduzapomocąkardiografunależyprowadzićwmedycznieuzasadnionychprzypadkach. W sytuacjach wątpliwych konieczne wykonanie przynajmniejtrzydziestominutowegozapisukardiotokograficznego.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 79
Ocenapostępuporodu
Ocenapostępuporodunieopierasiętylkonabadaniuwewnętrznym,obejmujetakże:
• obserwacjęskurczówmacicy,• obserwacjęzachowaniaistanupsychicznegopacjentki,• obserwacjęzmianfizjologicznych,• obserwacjęusytuowaniadzieckawkanalerodnym.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 80
• Przebieg postępu porodu jest monitorowany na podstawieobserwacjiklinicznejorazbadańpołożniczych.
• Brak postępu porodu stwierdza się, gdy rozwieranie szyjki
macicy następuje wolniej niż pół centymetra na godzinę,oceniane w odstępach czterogodzinnych. W sytuacjirozpoznania braku postępu porodu w I okresie, do opiekiwłączasięlekarzpołożnik.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 81
PostępowaniewIIokresieporodu
• W przypadku stwierdzenia braku postępu II okresu porodu dalszą opiekę
nadrodzącąobejmujelekarzpołożnik.
• WIIokresieporodunależyumożliwićrodzącejprzyjmowaniepozycji,któreuznajeonazanajwygodniejsze.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 82
Osoba sprawująca opieke rozpoznaje II okres porodu, opierając sie na obserwacji zachowaniarodzącej, jej odczuc oraz wyniku badania położniczegowewnętrznego.W tym okresie poroduosoba sprawująca opieke jest obowiązana do podjęcia, realizacji oraz udokumentowaniawykonanianastępującychdziałan:
• ocenystanuogólnegorodzącej;• ocenyczynnościsercapłodupokażdymskurczumięśniamacicy, jeżeli jesttomożliwe,
pomiarpowinientrwacconajmniej1minute;• ocenyczynnościskurczowejmięśniamacicy;• pozostawania w stałym kontakcie z rodząca, po przygotowaniu zestawu do porodu
imiejscadoporodu;• przygotowaniasiedoprzyjęciaporodu,zgodniezzasadamiaseptykiiantyseptyki;• współpracyzrodzącaumożliwiającejprzyjęciedogodnejdlaniejpozycjiorazkierowanie
sie potrzebą parcia przyczyniającego sie do postępu porodu, ze szczególnymuwzględnieniempozycjiwertykalnych;
• ochrony krocza, przy czym nacięcie krocza należy stosowac wyłącznie w medycznieuzasadnionychprzypadkach;
• kontroli odginania sie główki płodu, a po jej urodzeniu podjęcie czynnościzapewniającychprawidłowewytaczaniesiebarków. 83ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020
PostępowaniewIIokresieporoduRóżnice:Czas trwania II okresu porodu nie powinien przekroczyć dwóch godzin.W przypadku rodzących z zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowegodo trzech godzin. Decyzję o wydłużeniu czasu trwania II okresu porodupowyżej dwóch godzin podejmuje lekarz położnik po uwzględnieniuaktualnychczynnikówryzyka.Niemapunktuokierowaniusięwłasnąpotrzebąparcia.W II okresie porodu należy umożliwić rodzącej przyjmowanie pozycji,któreuznajeonazanajwygodniejsze.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 84
PostępowaniewIIIokresieporoduW tym okresie porodu osoba sprawująca opieke jest obowiązana do podjęcia, realizacjiorazudokumentowaniawykonanianastępującychdziałan:
• oceny stanu ogólnego rodzącej na podstawie podstawowych parametrów stanuogólnegoorazocenyzabarwieniapowłokskórnychibłonśluzowych;
• okazanianoworodkamatce,poinformowaniaojegopłciigodzinieporodu;• założenia noworodkowi opasek identyfikacyjnych, przed jego odpępnieniem,
powcześniejszymodczytaniuipotwierdzeniuprzezmatkezawartychnanichdanych,• zaciśnięcia pępowiny po ustaniu tętnienia, jednak nie wcześniej niz po upływie
jednejminutyodurodzeniasiedziecka;• przecięciapępowinyjałowyminarzędziami;• oceny stanu noworodka – w razie potrzeby podjęcie czynności resuscytacyjnych,
zgodnych z aktualnymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa NeonatologicznegoorazPolskiegoTowarzystwaAnestezjologiiiIntensywnejTerapii;
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 85
• osuszenia noworodka po wydobyciu i położenia go na brzuchu matki w kontakcie„skóra do skóry”, jeżeli stan ogólny noworodka i matki na to pozwalają,orazzabezpieczenianoworodkaprzedutratąciepła;
• obserwacji przebiegu kontaktu matki i dziecka „skóra do skóry” i pomocyw przystawieniu noworodka do piersi, jeżeli stan ogólny noworodka i matkinatopozwalają;
• podaniaproduktówleczniczychwuzasadnionychsytuacjach;• oceny stanu tkanek miękkich kanału rodnego, a w przypadku nacięcia krocza
–jegorozległości;• ocenykrwawieniazdrógrodnychistopniajegonasilenia;• ocenyobkurczeniamięśniamacicy;• rozpoznaniaobjawówoddzieleniaiwydaleniałożyska;• ocenykompletnościpopłodu;• ocenyilościkrwiutraconejpodczasporodu.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 86
PostępowaniewIIIokresieporoduRóżnice:W ramach prowadzenia III okresu porodu osoba sprawująca opiekęjest zobowiązana do podjęcia, realizacji i udokumentowania wykonanianastępującychdziałań:• osuszania noworodka po wydobyciu i położenia go na brzuchu matki
w kontakcie „skóra do skóry”, jeżeli stan ogólny noworodka i matkinatopozwalają,orazzabezpieczenianoworodkaprzedutratąciepła.
Aktywne wydalanie łożyska powinnomieć miejsce po jego oddzieleniu się.Poza przypadkami krwotoku niezalecane jest wykonywanie uciskunadnomacicy,masowaniemacicyorazpociąganiezapępowinę.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 87
PostępowaniewIIIokresieporoduUsuniętezapisy:Prawidłowa objętość fizjologicznego krwawienia w III okresie poroduniepowinnaprzekraczać400mlkrwi.PoródwIIIokresiemożebyćprowadzonywsposóbaktywnylubwyczekujący.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 88
Opiekaobejmuje:• kontrolęiocenęstanuogólnego;• kontrolę i ocenę stanu obkurczenia mięśnia macicy i wielkości krwawienia
zdrógrodnych;• kontrolęstanukanałurodnego,zeszczególnymuwzględnieniemkontroliszyjki
macicywewziernikach;• zaopatrzeniechirurgiczneranwobrębiekanałurodnegoikrocza;• instruktażw zakresie prawidłowego przystawiania dziecka do piersi i pomoc
wkarmieniupiersiąorazprzekazanieinformacjinatematzasadpostępowaniawlaktacjiwpierwszejdobiepołogu;
• udokumentowaniedokonanychobserwacjiiwykonanychzadań.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 89
PostępowaniewIVokresieporodu
PostępowaniewIVokresieporoduPojawiłsięzapis:Prawidłowaobjętośćfizjologicznegokrwawieniawczasieporoduniepowinnaprzekraczać500mlkrwi*.*Powyższautratakrwidotyczycałegoporodu.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 90
Opiekanadmatkąinoworodkiem
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 91
Opiekanadnoworodkiem
Opieka pielęgnacyjna nad noworodkiem jest realizowana przez położną,która:
• dokonujeoznakowanianoworodka,zaciśnięciaiprzecięciapępowiny,• ocenanoworodkawgskaliApgar;ocenatapowinnabyćwykonywana
nabrzuchumatki,jeżeliniewystępująprzeciwwskazaniazdrowotne,• nadzorujepierwszekarmieniepiersią,• wykonuje procedury postępowania ze zdrowym noworodkiem
(profilaktykęzakażeniaprzedniegoodcinkaokazgodniezzaleceniami,profilaktykękrwawieniawywołanegoniedoboremwitaminyKzgodniez aktualnymi zaleceniami, szczepienia według aktualnego ProgramuSzczepieńOchronnych).
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 92
W sali porodowej, w której rodzi się noworodek, znajduje się co najmniejjedna osoba posiadająca umiejętności resuscytacji, potwierdzonecertyfikatem ukończenia kursu resuscytacji noworodka i dysponującaniezbędnymsprzętemdoresuscytacji.Obecnośćlekarzaoddziałuneonatologicznegowsaliporodowejprzedlubpourodzeniunoworodkajestwymaganawprzypadku:
• poroduzabiegowego,• poroduprzedwczesnego,• poroduzryzykiemniedotlenieniaokołoporodowego,• poroduuciężarnejzpatologicznymprzebiegiemciąży,• poroduuciężarnejzprzewidywanymilubstwierdzanymiunoworodka
wadamiwrodzonymi,• uzasadnionych i udokumentowanych zaburzeń adaptacyjnych
wIVokresieporodu.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 93
• Bezpośredniopourodzeniunależyumożliwićdzieckunieprzerwanykontakt z matką „skóra do skóry”, trwający dwie godzinypoporodzie.
• W tym czasie należy zachęcać matkę do rozpoznania momentu,kiedy dziecko jest gotowe do ssania piersi, a także obserwowaćmatkę idziecko,kontrolująccechydobregoprzystawienia ipozycjiprzypiersi,awraziepotrzebyzaoferowaćpomoc.
• Kontakttenmożebyćprzerwanywyłączniewsytuacjiwystąpieniazagrożeniażycialubzdrowiamatki lubnoworodka,odnotowanegowdokumentacjimedycznej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 94
Kontaktskóradoskóry
W okresie pierwszych dwunastu godzin życia noworodka lekarz oddziałuneonatologicznego w obecności matki lub ojca przeprowadza badanieklinicznenoworodka.Badaniategonienależywykonywaćwtrakciekontaktu„skóradoskóry”jeżeliniewystępujepodejrzeniezagrożeniażycialubzdrowianoworodka.Noworodki z zaburzeniami stwierdzonymi podczas badania, mogącymistanowićzagrożeniedlaichżyciaizdrowia,należyniezwłocznieprzekazaćdooddziałupatologiinoworodkaopoziomiereferencyjnymadekwatnymdojegopotrzebzdrowotnych.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 95
Wszystkiezabiegipielęgnacyjneiobowiązkowestandardoweprocedurywykonywanesąpoprzekazaniuinformacjiiuzyskaniuzgodywobecnościmatkiwsali„matkazdzieckiem”,oilestanzdrowiamatkinatopozwala.
U noworodka podczas pobytu w oddziale położniczym należywykonać:
• testpulsoksymetryczny,• przesiewowebadaniesłuchu,• ocenęumiejętnościssania,• pobranie badania przesiewowego na bibułę (badanie suchejkroplikrwi),
• obowiązkoweszczepieniapouzyskaniukwalifikacjilekarskiej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 96
Badaniapodczaspobytunaoddziale
Wypisorazzgłoszenieoporodzie
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 97
Wdniu wypisu należy sporządzić i wydać zewnętrzną dokumentacjęmedyczną noworodka, zawierającą w szczególności informacjedotyczące:
• istotnychdanychdotyczącychprzebieguciążyiporodu,• wykonanychpomiarówantropometrycznych,• wykonanychszczepieńochronnych,• wykonanychbadańprzesiewowych,• wykonanychczynnościprofilaktycznych,• pobytudzieckawszpitalu,• wydanych zaleceń żywieniowych, pielęgnacyjnych, przeprowadzonego
instruktażumatkiwzakresieprzystawianiadopiersi izasadkarmieniapiersiąorazniezbędnychkonsultacjispecjalistycznych.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 98
Wypis
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 99
Podmiot wykonujący działalność leczniczą sprawujący opiekęnadnoworodkiemprzekazujedodniajegowypisuzgłoszenieoporodziepołożnejpodstawowejopiekizdrowotnejlubpodmiotowiwykonującemudziałalnośćlecznicząwzakresiepodstawowejopiekizdrowotnej.Zgłoszenieoporodziezawiera:
1. imięinazwiskomatki,2. numer PESELmatki albo serię i numer dokumentu potwierdzającego
jejtożsamośćwprzypadkubrakunumeruPESEL,3. godzinęidatęurodzeniadziecka,4. płećdziecka,5. adres,podktórymmatkawrazzdzieckiembędąprzebywaćwokresie
połogu,oraznumertelefonukontaktowego,6. czytelny podpis osoby odpowiedzialnej za sporządzenie i wysłanie
zgłoszenia.
Zgłoszenieoporodzie
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 100
W przypadku braku możliwości ustalenia położnej podstawowejopieki zdrowotnej lub podmiotu wykonującego działalnośćlecznicząwzakresiepodstawowejopiekizdrowotnejprzejmującychopiekę nad położnicą i noworodkiem podmiot wykonującydziałalność leczniczą, w którym nastąpił poród, informujepołożnicęozasadachizakresieopiekinadnoworodkiemwmiejscujego pobytu oraz zasadach wyboru położnej podstawowej opiekizdrowotnej lub podmiotu wykonującego działalność lecznicząwzakresiepodstawowejopiekizdrowotnej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 101
Podmiot wykonujący działalność leczniczą sprawujący opiekęnad noworodkiem informuje w dniu wypisu jednostkiorganizacyjne pomocy społecznej w miejscu pobytu matkiinoworodkaoprzypadkuzaobserwowaniazachowańmogącychzagrażać bezpieczeństwu dziecka i braku możliwości ustaleniapołożnej podstawowej opieki zdrowotnej lub podmiotuwykonującego działalność leczniczą w zakresie podstawowejopieki zdrowotnej, przejmujących opiekę nad noworodkiemwmiejscuzamieszkanialubpobytu
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 102
Przekazanie zgłoszeniaoporodzienastępujewsposób zapewniającymożliwośćpotwierdzeniajegoodbioru.Potwierdzenie odbioru jest dołączane dowewnętrznej dokumentacjinoworodkalubodrębnegorejestruzgłoszeńoporodzieprowadzonegoprzez podmiot wykonujący działalność leczniczą dokonującyjegowypisu.
Potwierdzenieodbioruzgłoszeniaoporodzie
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 103
Warunkiprawidłowejlaktacjiiodżywianianoworodka
Rola położnej promującej karmienie piersią jest kluczowymelementemwopiecenadmatkąinoworodkiem.Najczęstsze przyczyny powodujące skrócenie okresu wyłącznegokarmieniamlekiemmatki,to:
• zbytrzadkiekarmieniewciągudoby,• zastępowaniekarmieńwodą,herbatką,smoczkiemuspokajaczemitp.• dokarmianiemlekiemmodyfikowanym,• zbytwczesnewprowadzanieżywnościuzupełniającej.
Problemy w laktacji (nawał mleczny; bolesność brodawek; obrzęk,zapalenie lubropieńpiersi;zastójpokarmu;zatkanieujściaprzewodumlecznego)wwiększościprzypadkówwynikajązbrakuwiedzykobietodnośnie zasad utrzymania laktacji i z braku skutecznej pomocylaktacyjnejpołożnej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 104
• W trakcie edukacji przedporodowej należy przedstawić ciężarnej informacjedotyczącekorzyścizkarmieniapiersiądladzieckajakimatkiorazrodziny(aspektmedyczny,psychologiczny,ekonomiczny).
• Motywowanie do karmienia piersią powinno uwzględniać ew. problemylaktacyjne.
• Kobieta powinna otrzymać przy wypisie zalecenia dotyczące karmienia dziecka,wzewnętrznejdokumentacjimedycznejnoworodka(KsiążeczkaZdrowiaDziecka):§ pisemne,§ zgodne z aktualnymi zaleceniami ekspertów (rozszerzanie diety po skończonym 6tym
miesiącużycia;mlekojakopodstaważywieniawtrakcierozszerzaniadiety),§ zgodnezestanemfaktycznym,§ indywidualnedopotrzebtejmatkiidziecka.
• Położnapowinnapoinformować,żepoopuszczeniuszpitalamatkamamożliwośćskorzystania zusługpołożnejPOZ, którapomoże rozwiązaćproblemy laktacyjne.Wizytapołożnejpowinnaodbyćsięwciągu48hodczasuzgłoszeniaproblemu.
(więcejnatentematwczęści:Nowystandardapromocjakarmieniapiersią)
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 105
Połóg
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 106
• Położnicy i jej dziecku należy zapewnić ciągłą profesjonalną opiekęw miejscu zamieszkania albo pobytu, dlatego podmiot wykonującydziałalność leczniczą sprawujący opiekę nad kobietą w czasie poroduprzekazujew dniu wypisu zgłoszenie o porodzie położnej podstawowejopiekizdrowotnej.
• Opieka nad położnicą w domu jest realizowana według indywidualnegoplanuopieki,modyfikowanegozgodniezestanempołożnicy inoworodkaoraz sytuacją w środowisku domowym. Położna kieruje się dobrempołożnicyijejdzieckaorazposzanowaniemichpodmiotowościigodnościosobistej.
• Położna wykonuje nie mniej niż 4 wizyty. Pierwsza wizyta odbywa sięniepóźniejniżwciągu48godzinodotrzymaniaprzezpołożnązgłoszeniaurodzeniadzieckainastępujezinicjatywypołożnej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 107
Opiekanadpołożnicąobejmujewszczególnościocenę:• stanuogólnego;• stanupołożniczego;• laktacji;• czynnościpęcherzamoczowegoijelit;• higienyciała;• stanu psychicznego położnicy, w tym ryzyka wystąpieniadepresjipoporodowej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 108
Położnicynależyzapewnićpomocpsychologicznąwsytuacjach,gdystanpsychicznypołożnicytegowymaga,
informującjednocześnieomożliwychformachwsparciarodzinyiinstytucjachichudzielających.
Opiekanadnoworodkiemobejmujewszczególnościocenę(cz.1):
• stanu ogólnego noworodka (temperatura ciała, masa ciała,czynnośćserca,czynnośćoddechowa,oddawaniemoczuistolca);
• obecnościodruchównoworodkowych;• stanu skóry (zażółcenia powłok skórnych, zaczerwienienia – rumień,
odparzenia, wyparzenia, potówki, wysypki, ciemieniuchy, zasinienia,otarcia,zadrapania,wybroczyny);
• odżywiania – sposobu karmienia przebiegu karmienia (częstość,długość, wielkość porcji, oznaki głodu, nasycenia) oraz obecnościzaburzeń czynnościowych jelitowych (ulewanie pokarmu,kolkajelitowa,inne);
• oczu (obrzęk powiek, łzawienie, obecność śluzu, ropy),nosa(wydzielina)ijamyustnej(pleśniawki);
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 109
Opiekanadnoworodkiemobejmujewszczególnościocenę(cz.2):• zachowania się dziecka (długość snu, czuwania, nawiązywanie
kontaktu);• sposobu zapewniania higieny ciała (kąpiel, toaleta, przewijanie
izmianapieluszek,ubieranie);• stanu kikuta pępowiny (wilgotny, ropiejący, suchy) i dna pępka
(suche,wilgotne,ropiejące,ziarninujace,stanzapalnyokołopępkowy,przepuklina);
• higieny i bezpieczeństwa pomieszczenia, w którym przebywanoworodek;
• wykonaniabadańprzesiewowychwramachprogramówzdrowotnychorazszczepieńochronnych.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 110
Ocenastanuzdrowiapołożnicyinoworodkajestodnotowanawdokumentacjimedycznej.
Podczaswizytpołożna:• oceniastanzdrowiapołożnicyinoworodka;• obserwujeioceniarozwójfizycznydzieckaorazprzyrostmasyciała;• udzielaporadnatematopiekinadnoworodkiemijegopielęgnacji;• ocenia,wjakimstopniupołożnicastosujesiędozaleceńpołożnejdotyczących
opiekiipielęgnacjinoworodka;• ocenia możliwości udzielania pomocy i wsparcia położnicy ze strony osoby
bliskiej;• zwraca uwagę na relacje w rodzinie i wydolność opiekuńczą rodziny,
interweniuje w przypadku zaobserwowania przemocy lub innychwystępującychnieprawidłowości;
• zachęca matkę do karmienia naturalnego, udziela porady laktacyjnejzuwzględnieniemocenyanatomiiifizjologiipiersimatkiijamyustnejdziecka,oceny techniki karmienia, umiejętności ssania i skuteczności karmienia orazczynników ryzyka niepowodzenia w laktacji, pomaga w rozwiazywaniuproblemówzwiązanychzlaktacją;
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 111
• udziela instruktażuw zakresie czynności higienicznych u noworodka,w tym:technikikąpielinoworodka,pielęgnowaniaskóry,pielęgnacjikikutapępowinyidnapępka;
• informuje o obowiązku zgłaszania się z dzieckiem na szczepienia ochronneibadaniaprofilaktyczne;
• informujeopotrzebieodbyciawizytyu lekarzapołożnikawósmymtygodniuodurodzeniadziecka;
• udzielaporadnatematzdrowegostylużycia;• udzielaporadnatematminimalizowaniairadzeniasobiezestresem;• prowadzi edukację zdrowotną, ze szczególnym uwzględnieniem: wpływu
palenia tytoniu na zdrowie, przenikania alkoholu do mleka matki i jegowpływunarozwójdziecka,profilaktykirakapiersiirakaszyjkimacicy,powrotupłodności po porodzie, metod planowania rodziny, higieny i trybu życia wpołogu, odżywiania matki karmiącej, korzyści z karmienia piersią,rozwiązywania i zapobiegania problemom związanym z laktacją, samoopiekipołożnicyipielęgnacjidziecka;
• realizuje świadczenia zapobiegawcze, diagnostyczne, leczniczeirehabilitacyjnesamodzielnielubnazlecenielekarskie;
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 112
• zdejmuje szwy z krocza i brzucha w zakresie swoich kompetencji, jeżelizachodzitakapotrzeba;
• realizujedziałaniapielęgnacyjno-opiekuńczewynikającezplanuopieki;• motywuje do prowadzenia gimnastyki oraz udziela instruktażu odnośnie
dokinezyterapiiwpołogu;• udziela informacji na temat problemów okresu noworodkowego i okresu
połogu, sposobów zapobiegania im oraz zasad postępowania w przypadkuichwystąpienia;
• udziela osobie bliskiej informacji na temat zmian fizycznych i reakcjiemocjonalnychzachodzącychwpołoguiprzygotowujedoudzieleniapomocyi wsparcia położnicy oraz wskazuje instytucje, w których osoba bliskamożeuzyskaćstosownąpomoc.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 113
Wprzypadkuwystąpieniaproblemówzdrowotnychumatki idziecka,których rozwiązanie wykracza poza zakres kompetencji położnej,przekazujepołożnicyinformacjeopotrzebieinterwencjilekarskiej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 114
Poukończeniuprzezdziecko8.tygodniażyciaopiekęnadnimsprawujepielęgniarkapoz,aopiekęnadmatkązuwzględnieniemwsparciawzakresiekarmieniapiersiąiporadnictwalaktacyjnego
kontynuujepołożna.
Zdrowiepsychicznerodziny
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 115
Depresjawciążyidepresjapoporodowa
• Depresja „okołoporodowa” czyli depresja w ciąży i depresja poporodowa
• Depresja to choroba, która wg WHO jest drugą co do częstości przyczyną niepełnosprawności oraz najczęstszą przyczyną zgonów
• Depresja w ciąży dotyka 20% kobiet, najczęściej w I i III trymestrze • Depresja poporodowa ma swój początek 4 tyg. po porodzie i dotyka
10-15% kobiet rodzących
*CameronA.D.:Psychiatria.Urban&Partner,Wrocław2005.**ChaputC.H.etal.,Breas�eedingdifficul|esandsupportsandriskofpostpartumdepressioninacohortofwomenwhohavegivenbirthinCalgary:aprospec|vecohortstudy.CMAJOPEN,4(1).***Dennis C. L.,McQueen K., The Rela|onship Between Infant-Feeding Outcomes and Postpartum Depression: A Qualita|veSystema|cReview.Pediatrics,2009,123(4).****KoszewskaI.:Odepresjiwciążyipoporodzie.WydawnictwoLekarskiePZWL,Warszawa2010.*****Robertson E. et al., Risk factors for postpartum depression [w:] Steward D. E. et al., Postpartum depression: literaturereviewofriskfactorsandinterven|ons.UniversityHealthNetworkWomensHealthProgram2003.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 116
Przyczynydepresji• młodywiek• wcześniejszeepizodydepresji• obciążonywywiadrodzinnypodkątemchoróbpsychicznych,samobójstw• niekorzystnewydarzeniażyciowe• trudnasytuacjasocjalno-materialna• brakwsparciaspołecznego• niestabilnyzwiązekzojcemdziecka• nieplanowanaciążą• samouszkodzenia• zażywaniesubstancjipsychoaktywnych
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 117
Przyczynypołożnicze:• powikłaniaokołoporodowewobecnejbądźpoprzedniejciąży,• poródprzedwczesny,• urodzeniedzieckachorego,• śmierćdziecka,• poronienie,• aborcja,• niepłodność.
Czynnikiosobowościowe:
• nadwrażliwość,• brakelastycznościitrudnościwdostosowaniusiędozmian,• lękowość,• niskasamoocena,• trudnościwkontaktach,• osobowośćobsesyjno-kompulsywnalubzależna;• oschłaizdystansowanarelacjazwłasnąmatką.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 118
Depresjawciąży
• Obawy somatyczne w ciąży mogą wpływać na proces diagnostycznyjakiskutecznośćleczeniadepresjiwciąży.
• Warto pamiętać, że objawy somatyczne przemijają i samopoczucieciężarnejpolepszasię.
• Obniżenienastrojuwdepresjiwystępujeprzezwiększość czasu, każdegodnia.
• Należy pamiętać że często pomimo obniżonego nastroju zdarzają sięosoby,którepotrafiążartowaćnawetwgłębokiejdepresji.
119 ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020
Objawydepresjipoporodowej(szpital)
• poczuciezagubieniaibezradność• poczuciebrakukompetencji-lękprzedzabiegamipielęgnacyjnymi
przydziecku• lękprzedzrobieniemkrzywdydziecku• płaczliwość• lękozdrowedziecka• nadmiernezmęczenieismutek• unikaniekontaktuzdzieckiem
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 120
Objawydepresjipoporodowej(ambulatorium)
• ciągłezagubieniewnowejroli• problemyzapetytem• problemyzesnem,nadmiernasenność• smutekwidocznynatwarzy• poczuciebycia„nieobecnym”,zamyślonym• unikanierozmówdotyczącychdziecka• niechęćdokarmieniapiersią• niechęćdokontaktuzdzieckiem• agresywnemyśliwstosunkudodziecka• poczuciewiny• myślisamobójcze• wycofaniezkontaktówzbliskimi• zmęczenie• obniżonaodporność
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 121
Ocenaryzykainasileniaobjawówdepresji
• Wywiad• Obserwacja• Metodyprzesiewowe:
§ BDI-II–BeckDepressionInventory§ ESDP–EdynburskaSkalaDepresjiPoporodowej§ PHQ-9–Kwes|onariuszZdrowiaPacjenta
• Stronyinternetowe:§ www.wyleczdepresje.pl§ www.depresja.ipin.edu.pl
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 122
Wnioskizobserwacjipowinnybyćzanotowanewdokumentacjimedycznejkobiety.
Opiekanadkobietąwsytuacjachszczególnych
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 123
Dosytuacjiszczególnychzaliczasię:
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 124
• rozpoznaniepodczasciążyciężkiejchorobylubwadydziecka,• poronienie,• urodzeniedzieckamartwego,niezdolnegodożycia,• urodzeniedzieckachoregolubzwadamiwrodzonymi.
Informacja
• Informacjaosytuacjipołożniczejizdrowotnejmatkiidziecka• Informacja dotycząca dalszego postępowania (dostęp
dododatkowychkonsultacjimedycznychoiletakiesąniezbędne)• Informacjaidostępdokonsultacjipsychologicznych• Informacja o możliwości skorzystania z perinatalnej opieki
hospicyjnej
125ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020
Informacjajakoproces
• Miejsceiczasnaprzekazanieinformacji• Dbałośćojęzyk-wyrażającyszacunek,akceptację• Komunikatzrozumiałyiwmiarępotrzebpowtarzany• Informacja, o ile to możliwe, przekazywana w obecności osób
bliskich• Czasdlarodzicównaświadomepodjęciedecyzji
126ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020
Opiekaiwsparcie
• Informacjaomożliwościachleczeniadzieckawczasietrwaniaciąży• Kwalifikacjadoperinatalnejopiekihospicyjnej• Informacja o prawie wynikającym z ustawy z 7 stycznia 1993 r.
o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkachdopuszczalnościprzerwaniaciąży
127ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020
Kobietamaprawoskorzystaćzprogramukompleksowejdiagnostykiiterapiiwewnątrzmacicznejwprofilaktycenastępstw
ipowikłańwadrozwojowychichoróbpłodu.
Opiekaiwsparciewsytuacjikontynuowaniaciąży
• Opiekapołożnicza• Opiekapsychologiczna• PoródwośrodkuIIIstopniareferencyjności• Adekwatnepostępowanieokołoporodowe
128ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020
Kobiecieudzielasięwyczerpującejinformacjinatematobowiązującegostanu prawnego, w szczególności wynikającego z przepisów o aktachstanucywilnego,zabezpieczeniaspołecznegoiprawapracydotyczącegosytuacji,wjakiejsięznalazła,jakrównieżomożliwościpochówku.Informujesięomożliwości:
• rejestracji dziecka w USC (w przypadku, gdy znana jest płećdziecka),
• otrzymania8tyg.urlopumacierzyńskiego,• otrzymaniazasiłkupogrzebowego.
129ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020
Poronienie;urodzeniedzieckaniezdolnegodożycia
Dobrepraktyki
• Pojedynczasalawtrakciecałejhospitalizacji• Towarzyszenie,rozmowawcelurozpoznawaniapotrzeb• Spójnainformacjaprzekazywanawielokanałowo• Wsparciedlarodzinywtrakciehospitalizacjiipowypisiezeszpitala• Możliwośćpożegnaniasięzdzieckiem• Tworzeniepamiątek
130ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020
Opiekanadkobietąrodzącąmartwedziecko
• Wsparcie emocjonalne udzielane przez wszystkich członkówzespołuterapeutycznego,równieżnajbliższejrodzinie
• Kontaktzdzieckiempoporodzie• Zabezpieczaniepamiątek• Informacjaoprzyczynachśmierci• Informacjaometodachhamowanialaktacji
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 131
DialogzrodzicamijakometodarozpoznaniapotrzebNie istnieje „szablon” prowadzenia rozmowy. Jednak są pewne zasady,którymiwartosiękierować.
1. Zarezerwujczasimiejsce2. Dozujinformacje3. Okażzainteresowanieiszacunek4. Mówjęzykiemzrozumiałym5. Zadawajotwartepytania6. Słuchaj,bypoznaćichpotrzeby
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 132
Poróddzieckazwadamirozwojowymi,letalnymiOpiekapaliatywna
Opiekaszpitalnaihospicyjna
• Adekwatnadopotrzebopieka• Pomocrodzicomwopiecenaddzieckiem• Dbałośćowarunkidotworzeniawięzi• Kontaktzhospicjum,byustalićpotrzebyrodziny
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 133
Kobiecieudzielasięwszelkichinformacjizarównoomożliwościuzyskaniadalszejpomocypsychologicznej;
miejscachorazorganizacjachudzielającychwsparciaosobomwpodobnejsytuacji,jakiprzysługującychjejprawach
Dobrepraktyki
Osobasprawującaopiekęwrazzmatkądzieckaustala,czykobietachceiwjakisposóbskorzystaćzmożliwości:
• nadaniaimieniadziecku,• ochrzczeniadziecka,• wykonaniapamiątek,zdjęć,• zastosowaniadziałańmedycznychwobecdziecka,• zapewnieniaopiekihospicyjnej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 134
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 135
Kobiecienależyumożliwićpożegnaniesięzezmarłymdzieckiem
wobecnościosóbbliskich,jeżeliwyrażatakąpotrzebę.
Psychologicznaopiekaszpitalnadlarodzicówdzieciprzedwcześnieurodzonych
• Zapewnienierodzicompełnegodostępudoinformacji• Informacjeozasadachpanującychwoddziale• Rozmowy na temat dziecka w formie dialogu dostosowane do potrzeb
imożliwościodbioru,stanuemocjonalnegorodziców• Uczestniczenie w obchodach lekarskich w części dotyczącej własnego
dziecka• Spójnośćkomunikatówwzespoleterapeutycznym• Materiałyinformacyjnedlarodziców• Zapewnieniekontaktuzdzieckiem• Towarzyszenie dziecku w czynnościach pielęgnacyjnych, których rodzice
niemogąjeszczewykonywaćsamodzielnie
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 136
Psychologicznaopiekaszpitalna
• Stopniowe włączanie rodziców w opiekę nad dzieckiem, dostosowanedoichmożliwościistanudziecka
• Wspieraniewczesnychinterakcjiwokalnych(śpiewanie,mówienie)• Wspieranieumiejętnościodczytywaniasygnałówdziecka• Zadbanieowsparciepsychicznerodziców• Umożliwieniekontaktuhospitalizowanymmatkomzczłonkamirodziny• Pozostawienie do decyzji rodziców, kto będzie im towarzyszył
wspotkaniachzdzieckiem• Dostępdopomocypsychologicznej• Umożliwieniespotkańrodzicówhospitalizowanychnoworodków• Wsparcieinformacyjnedotyczącegrupwsparcia,instytucjipomocowych
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 137
Psychologicznaopiekaszpitalna
• Informacjeoopieceposzpitalnej• Odpowiednio wczesne podjęcie wspierania kompetencji rodzicielskich
(instruktażpielęgnacyjny,karmieniepiersią)• Umożliwienie kontaktu z poszczególnymi członkami zespołu (logopeda,
fizjoterapeuta,psycholog)
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 138
Warsztatydlarodzicówwcześniaków
Cele:• wsparcie emocjonalne i informacyjne
rodziców,• dzieleniesiędoświadczeniami,• modelowaniezachowańkomunikacyjnych,• budowanie i wspieranie rodzicielskich
kompetencji umożliwiających im włączeniesięwopiekęnaddzieckiem,
• spójność informacji przekazywanychprzezpersonelopiekującysiędzieckiem.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 139
Rys.1ZaproszenienawarsztatydlarodzicówwcześniakówŹródło:archiwumwłasne
Nowystandardapromocjakarmieniapiersią
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 140
Etapypromocjikarmieniapiersiącz.1
1. EdukacjaprzedporodowaRamowy program edukacji przedporodowej obejmuje w szczególnościinformację dotyczącej karmienia piersią i wsparcia w laktacji, w tymrozwiązywanieproblemówzwiązanychzlaktacją.
2. PostępowaniewtrakcieporoduOpieka pielęgnacyjna nad położnicą i noworodkiem jest realizowana przezpołożnąktóranadzorujepierwszekarmieniepiersią.
3. PostępowanienaoddzialepołożniczymDostarczeniematceprzezpołożnąsprawującąnadnią i jejdzieckiemopiekęinformacjispójnychizgodnychzaktualnąwiedząnatematlaktacji.Przeprowadzenieocenyumiejętnościssaniaorazinstruktażumatkiwzakresieprawidłowejpozycjiisposobuprzystawieniadzieckadopiersi.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 141
Obowiązkipersonelu• Przeprowadzenie instruktażu matki w zakresie prawidłowej pozycji
isposobuprzystawieniadzieckadopiersiuwzględniającegoinformacje:§ żewewczesnymokresiekarmieniapiersiąnależypodejmowaćpróby
przystawienia noworodka do piersi do kilkunastu razy na dobęnaprzynajmniej15minutdokażdejpiersi,
§ a jeżeli noworodek nie budzi się, należy go budzić do karmieniapo3–4godzinach,liczącodpoczątkuostatniegokarmienia,
§ z wyjątkiem pierwszych dwunastu godzin życia dziecka, kiedyz powodu obniżonej aktywności dziecka wybudzanie nie jestwymaganecotrzygodziny.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 142
Obowiązkipersonelu• Dokonywanie, w pierwszych dniach po urodzeniu, bieżących obserwacji cech
dobrego przystawienia i pozycji przy piersi oraz objawów skutecznegoinieskutecznegokarmienia,wszczególności:§ liczbakarmień,stolcówimikcjinadobę,§ czastrwaniairytmodgłosupołykaniapodczaskarmienia,§ przyrostmasytzw.wskaźnikiskutecznegokarmienia.
• Wprzypadkustwierdzenianieskutecznegokarmieniapiersiąnależy:§ zdiagnozowaćproblemnapodstawieocenyumiejętnościssania,§ Wdrożyćpostępowaniezgodniezaktualnąwiedząnatematlaktacjiwceluumożliwienia
skutecznegonakarmienianoworodkamlekiemmatkizpiersi,ajeżeliniejesttomożliwe–odciągniętymmlekiemmatki,
§ uwzględnić prawidłowy dobór metody dokarmiania, który zgodnie z aktualną wiedząniezwiększyryzykapojawieniasięproblemówzessaniempiersiilaktacją.
• Wszystkiedziałanianależyodnotowaćwdokumentacjimedycznej.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 143
Obowiązkipersonelu• Zachęcanie matki do przystawiania noworodka do piersi po zaobserwowaniu
wczesnych oznak głodu, przeprowadzenie instruktażu matki w zakresieprawidłowejpozycjiisposobuprzystawieniadzieckadopiersi.
• Podawanie sztucznego mleka początkowego wyłącznie na zlecenie lekarzalubzgodniezdecyzjąmatki,powcześniejszymudzieleniu jej informacjio takimżywieniu.
• Przeprowadzenie instruktażu ręcznego pozyskiwania pokarmu, aw szczególnościsiarydlanoworodka.
• Niestosowanie,wokresiestabilizowaniasięlaktacji,smoczkówwceluuspokajanianoworodka.
• Zapewnienie każdej potrzebującej matce sprzętu do skutecznego pozyskiwaniamlekakobiecego.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 144
Noworodkowiprzedwcześnieurodzonemu,wtymoznacznejniedojrzałości,
któryniemożebyćkarmionymlekiembiologicznejmatki,zalecasiępodawaniemlekazbankumlekakobiecego
zgodniezaktualnymizaleceniamiWHO.
Równoleglerekomendujesięprowadzeniedziałańnarzeczstymulacjilaktacjiumatkidziecka.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 145
MiędzynarodowyKodeksMarke|nguProduktówZastępującychMlekoKobiece
• Kodeks jest zbiorem rekomendacji, zasad i praktyk, które pozwalająpaństwom na stworzenie najbardziej optymalnych warunkówdlaprawidłowegożywieniadzieci.
• Zdecydowana większość krajów europejskich, w tym Polska,implementowała tylko niektóre zapisy Kodeksu, w oparciu o unijneprzepisy*.SąonezawarteprzedewszystkimwUstawieoBezpieczeństwieŻywności i Żywienia oraz Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawieśrodkówspożywczychspecjalnegoprzeznaczeniażywieniowego.
*Rozporządzenie parlamentu europejskiego i rady (UE) NR 609/2013 z dnia 12 czerwca 2013 r. w sprawieżywnościprzeznaczonejdlaniemowlątimałychdzieciorazżywnościspecjalnegoprzeznaczeniamedycznegoiśrodkówspożywczychzastępującychcałodziennądietę,dokontrolimasyciałaorazuchylającedyrektywęRady92/52/EWG,dyrektywyKomisji96/8/WE,1999/21/WE,2006/125/WEi2006/141/WE,dyrektywęParlamentuEuropejskiegoiRady2009/39/WEorazrozporządzeniaKomisji(WE)nr41/2009i(WE)nr953/2009
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 146
• Reklama preparatów do początkowego żywienia niemowląt jest dozwolona tylkow publikacjach popularnonaukowych związanych z tematyką żywienia niemowląti w publikacjach naukowych. Musi być ograniczona tylko do informacji potwierdzonychbadaniami naukowymi. Nie może sugerować, że karmienie sztuczne jest równoważnelubkorzystniejszeodkarmienianaturalnego.Zabroniona jestreklamawmiejscusprzedaży,prowadzenie działalności promocyjnej zachęcającej do zakupu tych preparatóworaz przedmiotów służących do karmienia niemowląt np. promocji, kuponów rabatowych,specjalnychwystawitp.
• Określonesąwymaganiadotyczącemateriałówinformacyjnychiedukacyjnychkierowanychdo matek niemowląt i małych dzieci. Nie mogą one zawierać nazw preparatówdo początkowego żywienia niemowląt, a jedynie nazwę podmiotu działającego na rynkuspożywczym.Możesięwięcwnichznaleźćnazwaproducenta,alenieproduktu.Materiałytemusząpodkreślaćkorzyścipłynącezkarmienianaturalnegooraz informowaćoskutkachwprowadzenia preparatów mleko zastępczych do diety niemowlęcia. Nie mogą zawieraćwizerunkówiopisówidealizującychkarmieniesztuczne.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 147
NajważniejszeimplementowanezapisyKodeksu
Zabronione jest dostarczanie przez producentów lub dystrybutorówpreparatów do początkowego żywienia niemowląt i przedmiotówsłużących do karmienia niemowląt, próbek i innych przedmiotówtego typu o charakterze promocyjnym – konsumentom,wszczególnościkobietomwciąży,rodzicomniemowlątiichrodzinom.Dotyczy to dostarczania bezpośredniego lub pośredniegoprzezplacówkiopiekizdrowotnejizarównodostarczaniabezpłatnegojakipoobniżonejcenie.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 148
4. Postępowaniewpołogu:Podczaswizytypatronażowejpołożnaoceniaodżywienienoworodkaoraz sposób jego karmienia (wyłącznie piersią, odciąganympokarmem matki, mieszanką sztuczną, karmienie łączone) a takżeprzebieg karmienia (częstość, długość,wielkość porcji, oznaki głodu,nasycenia).Zachęca też matkę do karmienia naturalnego, udziela poradylaktacyjnej z uwzględnieniem oceny anatomii i fizjologii piersimatkii jamy ustnej dziecka, oceny techniki karmienia, umiejętności ssaniai skuteczności karmienia oraz czynników ryzyka niepowodzeniaw laktacji, pomaga w rozwiazywaniu problemów związanychzlaktacją.
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 149
Etapypromocjikarmieniapiersiącz.2
Zaleceniaświatowychekspertówzdrowiawzakresiedługościkarmieniapiersią
ŚwiatowaOrganizacjaZdrowia(WHO)• Karmieniewedługpotrzebmatkiidziecka• Wyłącznekarmieniepiersiądoukończenia6miesiącażycia• Kontynuacjakarmieniado24miesiącalubdłużej
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, HepatologiiiŻywieniaDzieci
• Celemjestwyłącznelubpełnekarmieniepiersiąprzez6miesięcy• Karmienie„nażądanie”• Kontynuacjatakdługo,jakbędzietopożądaneprzezmatkęidziecko
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 150
AmerykańskaAkademiaPediatrii(AAP)• Zwiększonyczas trwaniakarmieniapiersiąprzynosi znaczącekorzyści
dlazdrowiairozwojudzieckaimatki• Nieistniejegórnagranicaczasutrwaniakarmieniapiersiąorazniema
dowodów na psychologiczne lub rozwojowo szkodliwe dla dzieckakonsekwencjekarmieniapiersiądotrzeciegorokużycialubdłużej
• Kontynuowanie karmienia piersią zalecane jest przez co najmniej12miesięcylubdłużej,zgodniezżyczeniemmatkiidziecka
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 151
AmerykańskaAkademiaLekarzyRodzinnych(AAFP)• Karmienie piersią powyżej 1 roku życia dziecka przynosi istotne
korzyścizarównodlamatkijakidzieckaorazpowinnotrwaćtakdługojakobydwojetegopotrzebują
Dziękujemyzauwagęiżyczymypowodzenia
ZadanierealizowanewramachNarodowegoProgramuZdrowia2016-2020 152