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Progressive Progressive Muskelrelaxation (PMR) Muskelrelaxation (PMR)
als Intervention zur als Intervention zur Vorbeugung Vorbeugung von von ÜÜbelkeit belkeit
bei onkologischen Patienten mit bei onkologischen Patienten mit hochemetogener Chemotherapiehochemetogener Chemotherapie
-- Ergebnisse einer PilotstudieErgebnisse einer Pilotstudie--
Prof´in i.V. Dr. Stefanie Seeling,28.9.2011
GliederungGliederung1. Hintergrund und Relevanz 2. Ausgangslage3. Pflegephänomen Übelkeit4. Positionen: Progressive Muskelrelaxation5. Design der Studie 6. Interventionskonzept7. Stichprobenanzahl8. Ergebnisse
1. Stichprobe2. Prävalenz von Übelkeit3. Prävalenz von gastrointestinalen Beschwerden4. Angst5. Subjektive Sichtweise der Patienten und Pflegenden
9. Fazit10. Fokus Pflegepraxis
Hintergrund und Relevanz fHintergrund und Relevanz füür die r die PflegewissenschaftPflegewissenschaft
• 450.000 Krebs-Neuerkrankungen (RKI et al. (2010))
• Chemotherapie ist eine wichtige Therapie (Holland & Lesko (1990), Jungi (1985))
• Antiemetische Therapie ist die wichtigste Begleittherapie (Jordan et al. (2005); Späth-Schwalbe et al. (2001); Kraut et al. (2004))
• PMR zeigt bei KrebspatientenEffekte zur Reduzierung der Nebenwirkungen (Boudreaux (1995); Chang (1981);
Redd et. al. (1982; 2001); Devine & Westlake (2005); Redd (1990)Arakawa (1997); Lyles et al. (1982))
Prof´in i.V. Dr. Stefanie Seeling, 28.9.2011
Hintergrund und Relevanz fHintergrund und Relevanz füür die r die PflegepraxisPflegepraxis
• Übelkeit tritt trotz Antiemese auf (Berger (2004), Rhodes et al. (1995), (Grunberg et al. (2004), Glaus et al. (2004)
• Übelkeit ist eine belastende Nebenwirkung (Berger (2004); Bokemeyer (2005), Coates et al. (2004))
• Übelkeit ist in der Gesellschaft gefürchtet (Seeling (2005); Bokemeyer (2005); Berger (2004), Schlingensief (2009))
• Übelkeit hat körperliche und psychische Folgen (Berger (2004), Löser (2002, Redmann (1996))
• Übelkeit ist eine anerkannte Pflegediagnose (NANDA, International (2010))
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AusgangslageAusgangslage
• Übelkeit kann durch PMR vermieden werden• Antizipatorische Übelkeit erfordert
verhaltensbezogene Interventionen (Peschel (2006); Grunberg (2004); Dalal et al. (2004);Hawthorn (2008))
• Angst ist eine Nebenwirkung einer als bedrohlich empfundenen Chemotherapie (Schlingensief (2009);Houldin (2003); Arakawa (1997); Sloman (2002); Spielberer (1080))
• Lebensqualität von Krebspatienten ist eingeschränkt (Lubkin (2002); Germino (1997) Blum et al. (2000), Schingensief (2009))
• Selbstmanagementschulungen fehlen (Klug-Redmann (2008))
• PMR können Pflegenden praktizieren (Morrow (1992); Morrow et al. (1996))
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PflegephPflegephäänomen nomen ÜÜbelkeitbelkeit
• Subjektives Gefühl
• Pflegediagnose in der NANDA Taxonomie– „Unangenehme, wellenartige Empfindung im
Rachen, Epigastrium oder gesamten Abdomen, die zu Erbrechen führen kann.“(Doenges et al. 2002:771)
• Beschwerden können sich auf den Darm ausdehnen
• Erbrechen möglich(Peschel (2006);Grunberg (2004); Hawthoren (1998), Hesketh (2005)
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ÜÜbelkeitsformenbelkeitsformen
• Akute Übelkeit
• Verzögerte Übelkeit
• Antizipatorische Übelkeit– Krankenhausspezifische
– Durchgängige (Hesketh 2005; Hawthorn 1998)
ànicht medikamentöse Therapie ist ein notwendiger und elementarer Bereich von professioneller Pflege
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Definition: PMRDefinition: PMR
• “Die Progressive Muskel Relaxation nach Jacobson ist eine leicht erlernbare, sehr effektive und universell einsetzbare Entspannungsmethode, die auch für Menschen geeignet ist, die mit anderen Methoden nicht zurecht kommen.“ ( Olschewski
1996:19)
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Konkretisierung: PMRKonkretisierung: PMR
• Progressiv = tiefgreifendà wissenschaftliche Entspannung
• tiefe, wohltuende Entspannung– An- und Entspannung von 16 Muskelgruppen
(vgl. Jacobsen 2006; Olschewski 1996:19)
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Wirkungshintergrund: PMRWirkungshintergrund: PMR
• Es besteht ein Zusammenhang zwischen psychischer und muskulärer SpannungàAngst, Stress und Unruhe führen zur
Anspannung der Muskulatur
àInnere Anspannung = muskuläreAnspannung
àLockerung der Muskulatur geht mit einem Ruhegefühl einher
àPsyche Körper
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Ziele (1): PMRZiele (1): PMR
• Entspannung als gesundes Gegengewicht zu übermäßiger körperlicher und seelischer Spannung integriert in den Alltag
• Körperliche und seelische Selbstregulation zur Förderung von Gelassenheit,
• Allgemeine gesundheitsförderliche Prävention, Unterstützung der Salutogenese
• Störungs-/Krankheitsbehandlung und Nachsorge
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Ziele (2): PMRZiele (2): PMR
• Wahrnehmung der Sensibilisierung für Körpervorgänge, Körpersignalsysteme, positive Körperempfindungen
• Stressregulation, Innenschau, Selbsterkenntnis, Selbstverantwortung
• Bewusstsein aufmerksam auf das Vorgehen der Anspannung undEntspannung richten
(Gröninger 1996:19; Sektion Klinische Psychologie des Berufsverbandes deutscher
Psychologinnen und Psychologen 2005:1)
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Therapeutische Therapeutische Anwendungsbereiche der PMR Anwendungsbereiche der PMR • Angst / Phobie / Belastungsreaktion
• Krebs
• Hypertonie
• KHK
• Schlafstörungen
• Migräne
• Disstress
• Nächtliches Zähneknirschen(vgl. Ohm 2004)
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PrPräävention durch PMR vention durch PMR
• …unterstützt sowohl die körperliche als auch die geistige und seelische Entspannung
• …dient der allgemeinen Gesundheitsvorsorge
• …fördert die Salutogenese • …hilft bei der Bereitstellung von
Ressourcen• … unterstützt die Harmonisierung
und Optimierung vegetativer Funktionen (Ohm 2004)
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Fragestellungen Fragestellungen 1. Kann nach Schulung zur Anwendung der PMR
die antizipatorische Übelkeit bei Patienten mit hochemetogener Chemotherapie signifikant reduziert werden im Vergleich zur Kontrollgruppe?
2. Welche Effekte zeigt die PMR bezogen auf Übelkeit/Erbrechen und Angst im Vergleich zur Kontrolle?
3. Kann die Einzelschulung und damitverknüpfte Beratung zur effektiven Integration der PMR in den nachstationären Alltag führen? Prof´in i.V. Dr. Stefanie Seeling, 28.9.2011
DesignDesign
• Prospektive, quasiexperimentelle, longitudinale, multizentrische Studie (t1 – t6)
• Datenerhebung an 5 Kliniken der Maximalversorgung durch Studienassistentinnen– Interventionsanwendung an 3 Kliniken
• Zielgruppe: Patienten mit einer hochemetogenen Chemotherapie
• Datenerhebung/ Interventionvon 01.01.08 – 31.12.09 Prof´in i.V. Dr. Stefanie Seeling,
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Datenerhebung und InterventionszeitpunktDatenerhebung und Interventionszeitpunkt
Assessment
1. PMR
(t1)
1. Zyklus
2. Zyklus
3. Zyklus
4. Zyklus
5. Zyklus
1. Zyklus
2. Zyklus
3. Zyklus
4. Zyklus
5. Zyklus
KontrollgruppeKontrollgruppe
Assessment
(t1)
InterventionsgruppeInterventionsgruppe
2. PMRFB1(t2)
FB3(t4)
FB2(t3)
FB1(t2)
FB4(t5)
1. – 5. Tagebuch (je 13 Tage)
1. – 5. Tagebuch (je 13Tage)
FB5FB t6 (t6)
FB5
FB t6
(t6)
Zu Hause
Zu Hause
3. PMRFB1(t3)
4. PMRFB3(t4)
5.PMRFB4(t5)
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InterventionskonzeptInterventionskonzept
• PMR Einzelschulung– Dauer: 30 Minuten– Vor der ersten Chemotherapie im 1.- 5 Zyklus– Standardisierter Ablauf– Instrumentelle Melodien
• Beratung– Zeitraum: 2-24h nach der Chemotherapie– in der Klinik– Integration in den Alltag– Fragen beantworten
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Ziel: InterventionskonzeptZiel: Interventionskonzept
• Erlernen einer Technik
• Unterstützung der Selbstpflege
• Prävention von antizipatorischer Übelkeit
• Prävention von Übelkeit und Erbrechen
• Reduktion der Angst
à Gezielter Einsatz im Alltag
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Ablauf: EinzelschulungAblauf: Einzelschulung
• Merkblatt PMR
• Liegeposition• Bett, Sessel oder Liege
• Standardisierte Reihenfolge• 14 Muskelgruppen an- und entspannen
• Instrumentelle Melodien
• Sprachtext (Jacobson (2006); Bernstein et al. (1978); Gröninger et al. (1996)
• Informationsmaterial• Informationspapier: Reihenfolge PMR
• CD mit MusikProf´in i.V. Dr. Stefanie Seeling, 28.9.2011
Ablauf: BeratungAblauf: Beratung
• Bewusste Iniziierung• Ruhige Atmosphäre
• Nach Ende der Chemotherapie
• Vor Entlassung nach Hause
• Standardisierte Reihenfolge• Aushändigung der Informationsmaterialien
und CD
• Fragen klären
• Übungs- und Integrationshinweise
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StichprobenanzahlStichprobenanzahl
Zeitpunkt
Gruppe
Feld T1 T2 T3 T4 T5 T6
Interventionsgruppe(Dessau, Bonn, Unna)
37 34 (MW:59,3 Jahre)
n=16n=18
30 25 21 19 16
Kontrollgruppe(Hamburg, Augsburg, Unna)
18 9 (MW:54,2 Jahre)
n=6
n=3
9 8 8 7 6
gesamt 55 43 39 33 29 26 22
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PrPräävalenz von valenz von ÜÜbelkeit (t2belkeit (t2-- t6)t6)((Auszug aus MANE von Morrow (1984) in FB 1- 5)
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Prävalenz Übelkeit (t2- t6) -Kerngruppe n=22-
50
23,3
33,330,8
40
50 50
40
16,7
66,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1. Zyklus (n=8/4) 2. Zyklus (n=5/2) 3. Zyklus (n=5/3) 4. Zyklus (n=2/2) 5. Zyklus (n=4/2)
ProzentInterventionsgruppe (n=16)
Kontrollgruppe (n=6)
PrPräävalenz von gastrointestinalen valenz von gastrointestinalen Beschwerden (t2Beschwerden (t2-- t6) t6) (Auszug: Nausea Profile von Muth et al. (1995)
Gegenüberstellung der Mittelwerte: Gastrointestinale Beschwerden
4,19 3,943,08
5,83 5,635,17
2,6
3,893,353,19
5,17
7,6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Ich fühleUnw ohlsein im
Magen (n=27/11)
Ich fühle mich"zum Kotzen"
(n=22/10)
Ich fühle michappetitlos(n=26/11)
Ich fühle michunw ohl
(n=27/12)
Ich fühle als obich erbrechen
müsste (n=27/11)
Ich fühle michkrank (n=11/8)
Mit
telw
ert
Interventionsgruppe
Kontrollgruppe
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Angst t1 / t6Angst t1 / t6(HADS(HADS--D aus Hermann et al. (1991))D aus Hermann et al. (1991))
Angst: Mittelwertvergleich gepaarte Stichprobe (n=22)
7,86,66,3 6,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Interventionsgruppe (n=16) Kontrollgruppe (n=6)
Mit
telw
ert
t1
t6
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Subjektive Sichtweise der Patienten zur Subjektive Sichtweise der Patienten zur PMR (t6, n=16) PMR (t6, n=16) -- Interventionsgruppe Interventionsgruppe --
• 12 Patienten à Alternative gegen über Medikamenten
• 14 Patienten à wichtiger Teil der Therapie• 10 Patienten à Verbesserung des
Unwohlsein vor dem Krankenhaus• 9 Patienten à verändern
Lebensgewohnheiten • 9 Patienten à Reduzierung der
MüdigkeitProf´in i.V. Dr. Stefanie Seeling, 28.9.2011
AnwendungsverhaltenAnwendungsverhalten der Patienten der Patienten (n=16 zu t6)(n=16 zu t6)
• 9 Patienten übten 45-65 Mal• 1 Patient führte alle möglichen Übungen im
häuslichen Bereich durch
• Gutes Übungsverhalten• 7 Patienten àmehrmals die Woche• 2 Patienten à täglich
• Anwendungszeitpunkt• 6 Patienten à Abends• 4 Patienten à nachmittags oder
bei Bedarf
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Subjektive Sichtweise der PflegendenSubjektive Sichtweise der Pflegenden
• „Qualitätszeit mit dem Patienten verbringen“
• Verbesserung der Lebensqualität
• Verbesserung des Nebenwirkungsmanagement
• Zusatzangebot zur Antiemese
• Stärkung des Eigenmanagements
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FazitFazit
• Übelkeit ist in der Interventionsgruppe
• Gastrointestinale Beschwerden
• Angst
• Subjektive Zufriedenheit der Patienten und Pflegenden
• Pflegende praktizieren Bezugspflege
• 1 Klinik = Standardtherapie
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Fokus: PflegepraxisFokus: Pflegepraxis
• Integration in die Weiterbildung Onkologiefachkraft
• Erprobung in weiteren Kliniken erforderlich• Pflege hat ein edukatives Konzept zur
Prävention von Übelkeit• Intervention bei „nicht heilbaren“ Patienten
möglich• Angehörige bei der Integration in den
Alltag einbeziehen• Stärkung der Pflegenden im therapeu-
tischen Team
Prof´in i.V. Dr. Stefanie Seeling, 28.9.2011
Vielen Dank fVielen Dank füür dier die AufmerksamkeitAufmerksamkeit
Prof´in. i.V. Dr.Stefanie Seeling
FH Bielefeld, Campus Minden