UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA EN ENFERMERÍA MÓDULO DE ADMINISTRACIÓN EN ENFERMERÍA

UMAE HOSPITAL DE ORTOPEDIA. "DR. VICTORIO DE LA FUENTE NARVAEZ"

Elaboró: E.L.E Moreno Tiburcio Elizabeth

AsesoraDra. Ma. Rosalva Mendieta Contreras

PROGRAMA DE MEJORA CONTINUA DE LA HOJA DE REGISTROS

CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE

ENFERMERÍA.

Coordinación Subjefe de Enfermería: E.E.P Ruth Guzmán Lira

INTRODUCCIÓN La hoja de Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería, es un documento medico legal que respalda las intervenciones de Enfermería, dentro de la atención del paciente.

El proceso de Atención de Enfermería es la base del ejercicio de la profesión, ya que es la aplicación del método científico a la practica Enfermera.

PROCESO ESTADÍSTICO

OBJETIVO

Retroalimentar por medio de la capacitación la evaluación de la HRCETEI, para generar un adecuado llenado de está.

MARCO NORMATIVO • NOM-004-SSA3-2012 Del expediente

clínico Conjunto único de información y datos personales de un paciente.

El personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente.

Diagnóstico de enfermería: Juicio clínico sobre las respuestas de la persona, familia o comunidad ante procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales que son la base para la selección de intervenciones, y el logro de los objetivos que la enfermera responsable de la persona desea alcanzar.

NOM-019-SSA3-2013 Para la Practica de enfermería en el Sistema Nacional de Salud

9.1 Hoja de Enfermería Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo. 9.1.1 Habitus exteriro.9.1.2 Gráfica de signos vitales. 9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita.9.1.4 Procedimientos realizados9.15 Observaciones

NORMATIVIDAD INSTITUCIONAL

• Norma institucional 1000-001-001, que establece las disposiciones para la elaboración, autorización e implementación de procedimientos en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

• Norma que establece las disposiciones para otorgar atención médica en unidades Hospitalarias del tercer nivel del IMSS 2000-001-008.

• Normatividad 2660-021-002, del Formato de Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería.

• Instructivo de operación para los servicios de enfermería en hospitalización 20660-005-004.

• Instructivo de Operación 20660-003-056 para el cuidado de Enfermería.

HRCETIE RESPONSABILIDADES EJP

Al ingreso de admisión hospitalaria

Al final de la jornada

Recibe Identifica Coteja Abre HRCETIE registra datos de identificación.

Registra Nombre, el primer apellido y matricula.

Revisa

CONCEPTOS A EVALUAR CONCEPTOS A EVALUAR Parámetros y Valores

Excelente 10

Suficiente 8

Insuficiente 5

No realizado

0 1 Datos de: Unidad Médica Hospitalaria,

servicio o área, cama o cuna, nombre del paciente, número de seguridad social con agregado, edad, grupo y RH, sexo, diagnóstico médico actualizado, enfermedades agregadas, fecha y días de hospitalización.

2 Signos vitales 3 Somatometría 4 Dieta o formula 5 Líquidos parenterales, electrolitos y

hemoderivados

6 Cuantificación de ingresos 7 Cuantificación de egresos 8 Estudios de Laboratorio, Estudios de

Gabinete y Operaciones

9 Instalación de catéter 10 Apoyo ventilatorio 11 Esquema terapéutico 12 Valoración de Enfermería: Evaluación

de Escalas ( Funcional, flebitis, dolor, riesgo de úlceras por presión, riesgo de caídas)

11 Esquema terapéutico 12 Valoración de Enfermería: Evaluación

de Escalas ( Funcional, flebitis, dolor, riesgo de úlceras por presión, riesgo de caídas)

13 Patrones funcionales 14 Intervenciones para el dolor 15 Signos y síntomas 16 Diagnóstico de Enfermería 17 Intervenciones autónomas 18 Problema interdependiente 19 Intervenciones autónomas 20 Respuesta y Evolución 21 Observaciones 22 Plan de Egreso 23 Primer nombre. Primer apellido y

matricula del personal de enfermería

24 Pulcritud, legibilidad y presentación de los registros.

Subtotal Calificación

1

2

3

4

5

Existencia de registros correspondientes a nombre, Número de Seguridad Social, edad, sexo, grupo sanguíneo, factor Rh, unidad, Servicio, cama o cuna, diagnóstico médico inicial, enfermedad agregada, fecha y días de hospitalización.

Existencia de gráficas de temperatura corporal, pulso o frecuencia cardiaca, nivel del dolor y cifras de frecuencia respiratoria y tensión arterial.

Existencia de registros de talla, peso, perímetro y la inicial correspondiente PC cefálico, PT Torácico, PA Abdominal.

Existencia de registros alimentos en raciones y líquidos consumidos y total de los mismos.

Existencia de registros de suministros de soluciones parenterales, hemoderivados y electrolitos.

6

7

8

910

11

Existencia de registros de cumplimiento preciso de las indicaciones respectivas: horario y cantidades aceptadas de fórmulas, líquidos orales, líquidos parenterales, elementos sanguíneos perfundidos por vía endovenosa y los totales correspondientes.

Existencia del signo convencional de () y características de las micciones evacuaciones, vómitos, sangrado, succión, drenajes y otros; en el caso de que exista indicación médica de control de líquidos, en casos que se pueda aplicar en (paciente post operatorio durante las primeras 48 hrs), deberá registrarse la cantidad en mililitros de cada egreso, y la cantidad total de los mismo, así como el uso de código en las evacuaciones.

Verificar la anotación correspondiente en la columna del día que se indica el estudio y operación, el signo convencional cuando se efectué ()

Existencia de registro de colocación de catéter periférico o vascular así como no, catéter periférico, tipo de catéter central, sitio de instalación, fecha de instalación, fecha de recambio, así como signo convencional () fecha de realización de cultivo.

Verificar el registro de signo convencional () en caso de traqueotomía, puritan, micro nebulizaciones, ejercicios respiratorios y suministro de oxígeno complementario.

Cotejar la correcta transcripción de los medicamentos indicados en cuanto a nombre, presentación, dosis, vía de administración frecuencia y horario; en antibiótico verificar el registro y el control de días de aplicación, con tinta roja. Al suspenderse un medicamento será registrado en el espacio correspondiente al horario indicado si no se contará con el medicamento indicado se anotará en el horario correspondiente el signo (/)

12

131

415

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223

Existencia de registro de la ponderación cuantitativa o cualitativa según sea el caso EVA, índice de Barthel, escala de flebitis, la escala de Braden y la escala de riesgo de caídas para detectar el riesgo que tiene un paciente de caída a nivel hospitalario.

La existencia de este registro de la valoración de enfermería de los patrones funcionales valorados en el paciente. Este rubro demuestra la realización de una valoración de enfermería sistemática y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos relevantes del paciente (físico, psíquico, social, del entorno) de una manera ordenada lo que facilita, a su vez, el análisis de los mismos, es decir, cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta.

Registro de las intervenciones especificas realizadas para el manejo del dolor ponderado previamente a través de la escala visual análoga (EVA), escala numérica análoga (ENA)

Existencia de registros relacionados con los signos y síntomas del paciente, los que refiera éste y su familia, deben considerarse los aspectos biológicos, psicológicos, sociales y espirituales. Considerar la correcta identificación de datos objetivos, subjetivos y/o factores de riesgo que presente el paciente.

Se evaluara la correcta identificación y elaboración de los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los siguientes criterios. •El diagnostico Real, clínicamente validado, deberá redactarse: Etiqueta diagnostica r/c Factor relacionado m/p características definitorias.•El diagnostico de riesgo deberá redactarse: Etiqueta diagnostica r/c Factor de riesgo •El diagnóstico de promoción a la salud deberá redactarse: Etiqueta diagnostica m/p Características definitorias.

Valorar el registro las acciones no invasivas proporcionadas al paciente por el personal de enfermería de acuerdo a los siguientes criterios. a) Que sean congruentes con la problemática detectadab) Que estén dirigidas a eliminar o disminuir la etiología o factor de riesgo

Evaluar la correcta identificación y elaboración de los problemas fisiopatológicos de los cuales el área médica u otras áreas son totalmente responsables. Puede ser considerado diagnósticos médicos y complicaciones fisiológicas del mismo, así como las patologías concomitantes. Cuando se redacte un problema interdependiente se valora el uso correcto de terminología médica adecuada a la fisiopatología deberá contener el formato PES. Problema S/a Etiología m/p Sintomatología

Evaluar la correcta transcripción de los tratamientos y la frecuencia de los mismos, los horarios indicados por el médico y su cumplimiento, los horarios circulados con la tinta correspondiente al turno (Terapia respiratoria, tipo de reposo, posiciones, tolerancia ambiental, cambios de posición, alineación de segmentos, reeducación vesical, intestinal, estimulación sensoperceptiva etc.)

Existencia de registros relacionados con él logró de los objetivos y resultado esperados como consecuencia de las intervenciones de enfermería y la terapéutica médica proporcionados al paciente de acuerdo a los siguientes criterios. a) Congruencia con el diagnóstico de enfermería o problema interdependienteb) Congruencia con la intervención realizadac) Congruencia con la evolucionen el estado de salud, manifestaciones clínicas del paciente, así como en el aspecto psicológico y social.

Verificar la existencia de registros de aspectos relevantes no considerados en los apartados.

Verificar el registro oportuno de las recomendaciones orientaciones realizadas por la enfermera, dirigidas al usuario y familiar (Higiénicos, dietéticos, cuidados específicos, horarios de medicamentos, ejercicio de rehabilitación y otros.)

Verificar el registro del Nombre, primer apellido y matricula de la Enfermera responsable, así como de la AEG con quien hace equipo en la atención del paciente en cada turno.

Evaluar que los registros están con letra legible. Limpios, bien presentados y con el color de la tinta correspondiente a cada turno.

CALIFICACIÓN • Subtotal. Se obtiene de la suma de los criterios

evaluados de acuerdo a la ponderación otorgada. 

Total. Se obtendrá la suma de los subtotales, la calificación obtenida se dividirá entre el número de criterios evaluados para obtener la calificación final.

Puntaje Calificación 10 a 9 Muy bien 8.9 a 8 Bien 7.9 a 7 Regular 6.9 a menos Mal

CONCLUSIONES

• Para generar de la HRCETIE una herramienta que sustente la practica del profesional de enfermería , es necesario la continua evaluación y retroalimentación al personal operativo sobre el adecuado llenado de esta, ya que a partir de esto se genera la disminución del riesgo de daño al paciente, y sirve como un respaldo de las intervenciones oportunas del profesional de enfermería.

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