Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah

11
LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 1 Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah Contoh Mengisi Formulir Permohonan Formulir Permohonan tersedia dalam Bahasa Inggris dan Tionghoa. Jika pemohon menyerahkan Formulir Permohonan Berbahasa Inggris, pemberitahuan dan surat menyurat lain dari Kantor Tunjangan Keluarga Pekerja (“WFAO”) akan diterbitkan dalam Bahasa Inggris. Jika Formulir Permohonan Berbahasa Tionghoa diserahkan, pemberitahuan dan surat menyurat lain dari WFAO akan diterbitkan dalam Bahasa Tionghoa. Bagian 1 Detail Dasar Keluarga yang Mengajukan Permohonan LIFA Q.1 Periode Klaim (harus sekitar enam bulan terakhir) Catatan 1 : Dari 7 /20 16 hingga 12 /20 16 Q.2 Dalam enam bulan terakhir Periode Klaim, berapa jumlah anggota keluarga (termasuk Pemohon) yang tinggal di rumah yang sama Catatan 2 (minimal 2 anggota keluarga dalam bulan klaim)? 4 orang [Silakan beri detail pribadi dari semua anggota keluarga di Bagian 2] Q.3 Selama Periode Klaim, jika terdapat penambahan atau pengurangan jumlah anggota keluarga yang tinggal di rumah yang sama (tidak termasuk orang yang sementara tidak hadir sebagai bagian dari Periode Klaim), silakan tentukan bulan dan detail yang bersangkutan: Bulan Klaim Detail 9/2016 SHEUNG MEI MIU (sister) moved out and formed her own family [Silakan beri detail pribadi dari semua anggota keluarga di atas di Bagian 2] Silakan jelaskan nama anggota keluarga yang relevan dan perubahannya. Meskipun anggota keluarga yang terkait tidak tinggal di rumah yang sama dengan pemohon dalam enam bulan terakhir Periode Klaim, detail pribadi anggota keluarga tersebut juga harus disediakan di Bagian 2.

Transcript of Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah

Page 1: Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah

LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 1

Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah

Contoh Mengisi Formulir Permohonan

Formulir Permohonan tersedia dalam Bahasa Inggris dan Tionghoa. Jika pemohon

menyerahkan Formulir Permohonan Berbahasa Inggris, pemberitahuan dan surat menyurat

lain dari Kantor Tunjangan Keluarga Pekerja (“WFAO”) akan diterbitkan dalam Bahasa

Inggris. Jika Formulir Permohonan Berbahasa Tionghoa diserahkan, pemberitahuan dan

surat menyurat lain dari WFAO akan diterbitkan dalam Bahasa Tionghoa.

Bagian 1 Detail Dasar Keluarga yang

Mengajukan Permohonan LIFA

Q.1 Periode Klaim (harus sekitar enam bulan terakhir)Catatan 1:

Dari 7 /20 16 hingga 12 /20 16

Q.2 Dalam enam bulan terakhir Periode Klaim, berapa jumlah anggota keluarga (termasuk Pemohon) yang tinggal di rumah yang samaCatatan

2 (minimal 2 anggota keluarga dalam bulan klaim)?

4 orang

[Silakan beri detail pribadi dari semua anggota keluarga di Bagian 2]

Q.3 Selama Periode Klaim, jika terdapat penambahan atau pengurangan jumlah anggota keluarga yang tinggal di rumah yang sama (tidak termasuk orang yang sementara tidak hadir sebagai bagian dari Periode Klaim), silakan tentukan bulan dan detail yang bersangkutan:

Bulan Klaim Detail

9/2016

SHEUNG MEI MIU (sister)

moved out and formed her own

family

[Silakan beri detail pribadi dari semua anggota

keluarga di atas di Bagian 2]

Silakan jelaskan nama anggota

keluarga yang relevan dan

perubahannya. Meskipun anggota

keluarga yang terkait tidak tinggal di

rumah yang sama dengan pemohon

dalam enam bulan terakhir Periode

Klaim, detail pribadi anggota keluarga

tersebut juga harus disediakan di

Bagian 2.

Page 2: Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah

LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 2

Q.4 Alamat Tempat Tinggal:

Hong Kong Island Kowloon

New Territories

Distrik Tai Po

No. &

Nama

Jalan

1 Fu Fu Street

Perumahan/

Desa On On Estate

Gedung Yan Yan House

Blok - Lantai 28 Kamar 18

Q.5 Alamat Surat Menyurat (jika berbeda dari Alamat Tempat Tinggal):

Room B, 18/F, Block 4 ,

Mei Ho Court , 10 Mei Ho Street ,

Kwun Tong, Kowloon

Q.6 No. Telepon Kontak:

12345678 (Ponsel Lokal)

(Pernyataan permohonan telah diterima akan dikirim

melalui SMS)

87654321 (Telepon Rumah atau Anggota Keluarga Lain)

Catatan 1 Keluarga tidak berhak mendapatkan LIFA pada bulan saat Bantuan Jaminan Sosial Komprehensif (“CSSA”) atau Subsidi

Transportasi Insentif Kerja berbasis rumah tangga (“WITS”) diterima. Catatan 2 Setiap anggota keluarga harus tinggal di rumah yang sama di Hong Kong. Bila anggota keluarga untuk sementara tidak

tinggal bersama namun diperkirakan akan kembali, maka akan dianggap sebagai anggota keluarga; jika tidak, mereka

tidak dianggap sebagai anggota keluarga.

Silakan beri tanda “”di kotak yang sesuai

Page 3: Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah

LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 3

Bagian 2 Detail Pribadi Pemohon dan

Semua Anggota Keluarga yang

Tinggal di Rumah yang Sama

(I) Pemohon (anggota keluarga yang

memenuhi persyaratan jam kerja)

Q.1 Nama dalam Bahasa Inggris:

SHEUNG KAN FAN

(Nama Marga) (Nama)

Q.2 Nama dalam Bahasa Tionghoa (Opsional):

常 勤奮

(Nama Marga) (Nama)

Q.3 No. Kartu Identitas Hong Kong:

D 1 2 3 4 5 6 (7 )

Q.4 Bulan dan Tahun Lahir:

1 0 (bb) 1 9 5 2 (thn)

Q.5 Gelar: Tn

Ny

Nn

Q.6 EtnisitasCatatan: Tionghoa Pakistan Nepal

Lainnya (Silakan sebutkan):

Q.7 Anda mengajukan permohonan sebagai orang tua

tunggal (orang tua tunggal harus tinggal minimal

dengan satu anak berusia kurang dari 15 tahun

selama Periode Klaim)?

Ya. Silakan tentukan status pernikahan:

Tidah pernah menikah Janda/Duda

Bercerai Lainnya :

Berpisah (Orang tua tunggal dapat memasukkan

wali)

Tidak

Q.8 Rekening Bank untuk menerima LIFA (harus rekening pribadi Pemohon):

Nama dalam Bahasa Inggris:

SHEUNG KAN FAN

Nama Bank: Hang Fuk Bank

Kode Bank Nomor Rekening Bank

0 8 8 - 8 8 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nomor rekening bank (termasuk kode

bank) biasanya tidak lebih dari 15 digit.

Silakan merujuk ke rekening koran

bulanan/buku tabungan untuk melihat

kode bank (mis. 003 untuk Standard

Chartered Bank, 004 untuk HSBC, 024

untuk Hang Seng Bank). Jika ragu,

silakan tanyakan kepada bank yang

bersangkutan.

Catatan Pengumpulan informasi tentang etnisitas adalah untuk tujuan statistik dan penelitian, serta tidak akan mempengaruhi

pemrosesan atau penilaian permohonan LIFA.

Silakan beri tanda “” di kotak yang sesuai.

Rekening bank harus rekening pribadi

yang hanya dimiliki oleh pemohon.

Rekening bersama, rekening deposito

berjangka, rekening kartu kredit atau

rekening mata uang asing tidak

diterima.

Page 4: Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah

LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 4

(II) Semua Anggota Keluarga yang

Tinggal di Rumah yang Sama

Anggota Keluarga Ke-1

Q.1 Nama dalam Bahasa Inggris:

ON SUM LOK

(Nama marga) (Nama)

Q.2 Nama dalam Bahasa Tionghoa (Opsional):

安 心樂

(Nama marga) (Nama)

Q.3 Hubungan dengan Pemohon:

Pasangan Kakek/Nenek

Anak Cucu

Orang Tua Lainnya:

Saudara Kandung

Q.4 No. Kartu Identitas Hong Kong:

E 7 6 5 4 3 2 (1 )

Q.5 Bulan dan Tahun Lahir:

3 (bb) 1 9 5 8 (thn)

Q.6 Apakah anggota memiliki Hong Kong Birth

CertificateCatatan?

Ya. Silakan isikan nomor:

( )

Tidak. Jika anggota keluarga tidak memiliki

Kartu Identitas Hong Kong secara bersamaan, silakan beri detail dokumen

identitas lainnya:

Jenis:

No.:

Q.7 Apakah anggota mencapai usia 15 tahun

selama Periode KlaimCatatan?

Ya Buka Q.8

Tidak [Lewati Q.8]

Q.8 Apakah anggota keluarga mengikuti program

bukan paska sekolah menengah purna waktu

(mis. pendidikan dasar dan menengah atau

kursus di bawah level sub-gelar) selama

Periode KlaimCatatan?

Ya Keseluruhan Periode Klaim

Bulan klaim berikut:

Tidak

Jika “Lainnya” yang dipilih, silakan

tentukan hubungan dari anggota

keluarga yang tinggal di rumah yang

sama dengan pemohon.

Catatan Jika anggota keluarga yang tinggal di rumah yang sama memenuhi kriteria kelayakan Tunjangan Anak, maka perlu melengkapi

Q6. hingga Q.8 dan menyediakan bukti dokumen yang relevan. Anak yang memenuhi syarat harus berusia di bawah 15 tahun, atau

berusia antara 15 dan 21 tahun yang menerima pendidikan purna waktu (tetapi bukan pendidikan paska sekolah menengah). Silakan beri tanda “”di kotak yang sesuai.

Page 5: Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah

LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 5

Anggota Keluarga Ke-2

Q.1 Nama dalam Bahasa Inggris:

SHEUNG FUN LOK

(Nama Marga) (Nama)

Q.2 Nama dalam Bahasa Tionghoa (Opsional):

常 歡樂

(Nama Marga) (Nama)

Q.3 Hubungan dengan Pemohon:

Pasangan Kakek/Nenek

Anak Cucu

Orang Tua Lainnya:

Saudara Kandung

Q.4 No. Kartu Identitas Hong Kong:

Y 9 8 7 6 5 4 (3 )

Q.5 Bulan dan Tahun Lahir:

1 1 (bb) 1 9 9 9 (thn)

Q.6 Apakah anggota memiliki Hong Kong Birth

CertificateCatatan?

Ya. Silakan isikan nomor:

Y 9 8 7 6 5 4 (3 )

Tidak. Jika anggota keluarga tidak

memiliki Kartu Identitas Hong Kong

secara bersamaan, silakan beri detail dokumen identitas lainnya:

Jenis:

No.:

Q.7 Apakah anggota mencapai usia 15 tahun

selama Periode KlaimCatatan?

Ya Buka to Q.8

Tidak [Lewati Q.8]

Q.8 Apakah anggota keluarga mengikuti

program bukan paska sekolah menengah

purna waktu (mis. pendidikan dasar dan

menengah atau kursus di bawah level

sub-gelar) selama Periode KlaimCatatan?

Ya Keseluruhan Periode Klaim

Bulan klaim berikut:

Tidak

Program bukan paska sekolah menengah

purna waktu merujuk pada kursus purna

waktu di bawah level sub-gelar, misalnya:

(a) Pendidikan dasar dan menengah purna

waktu (tidak termasuk kursus sekolah

malam);

(b) Program Diploma Yi Jin;

(c) Program Diploma Yayasan; dan

(d) Diploma Program Pendidikan Kejuruan

dari Dewan Pelatihan Kejuruan, dll.

Jika hubungan anak/anggota muda (anggota

keluarga yang berusia kurang dari 15 tahun atau

antara 15 dan 21 tahun yang menerima

pendidikan purna waktu (namun bukan

pendidikan paska sekolah menengah)) dengan

pemohon adalah “Lainnya”, silakan tentukan

hubungan mereka dan jelaskan di sini atau

secara tertulis mengapa anak/anggota muda

yang bersangkutan tidak tinggal dengan orang

tuanya.

Catatan Jika anggota keluarga yang tinggal di rumah yang sama memenuhi kriteria kelayakan Tunjangan Anak, maka perlu melengkapi

Q6. hingga Q.8 dan menyediakan bukti dokumen yang relevan. Anak yang memenuhi syarat harus berusia di bawah 15 tahun, atau

berusia antara 15 dan 21 tahun yang menerima pendidikan purna waktu (tetapi bukan pendidikan paska sekolah menengah). Silakan beri tanda “”di kotak yang sesuai.

Page 6: Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah

LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 6

Anggota Keluarga ke-3

Q.1 Nama dalam Bahasa Inggris:

SHEUNG MEI MIU

(Nama Marga) (Nama)

Q.2 Nama dalam Bahasa Tionghoa (Opsional):

常 美妙

(Nama Marga) (Nama)

Q.3 Hubungan dengan Pemohon:

Pasangan Kakek/Nenek

Anak Cucu

Orang Tua Lainnya:

Saudara Kandung

Q.4 No. Kartu Identitas Hong Kong:

K 8 7 6 5 4 3 (2 )

Q.5 Bulan dan Tahun Lahir:

1 0 (bb) 1 9 7 5 (thn)

Q.6 Apakah anggota memiliki Hong Kong Birth

CertificateCatatan?

Ya. Silakan isikan nomor:

( )

Tidak. Jika anggota keluarga tidak memiliki Kartu Identitas Hong Kong secara

bersamaan, silakan beri detail dokumen

identitas lainnya:

Jenis:

No.:

Q.7 Apakah anggota mencapai usia 15 tahun

selama Periode KlaimCatatan?

Ya Buka Q.8

Tidak [Lewati Q.8]

Q.8 Apakah anggota keluarga mengikuti program

bukan paska sekolah menengah purna waktu

(mis. pendidikan dasar dan menengah atau

kursus di bawah level sub-gelar) selama

Periode Klaim Catatan?

Ya Keseluruhan Periode Klaim

Bulan klaim berikut:

Tidak

Catatan Jika anggota keluarga yang tinggal di rumah yang sama memenuhi kriteria kelayakan Tunjangan Anak, maka perlu melengkapi

Q6. hingga Q.8 dan menyediakan bukti dokumen yang relevan. Anak yang memenuhi syarat harus berusia di bawah 15 tahun, atau

berusia antara 15 dan 21 tahun yang menerima pendidikan purna waktu (tetapi bukan pendidikan paska sekolah menengah). Silakan beri tanda “”di kotak yang sesuai.

Page 7: Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah

LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 7

Anggota Keluarga Ke-4

Q.1 Nama dalam Bahasa Inggris:

SHEUNG KEI TAI

(Nama Marga) (Nama)

Q.2 Nama dalam Bahasa Tionghoa (Opsional):

常 耆泰

(Nama Marga) (Nama)

Q.3 Hubungan dengan Pemohon:

Pasangan Kakek/Nenek

Anak Cucu

Orang Tua Lainnya:

Saudara Kandung

Q.4 No. Kartu Identitas Hong Kong:

B 2 3 4 5 6 7 (8 )

Q.5 Bulan dan Tahun Lahir:

1 (bb) 1 9 3 2 (thn)

Q.6 Apakah anggota memiliki Hong Kong Birth

CertificateCatatan?

Ya. Silakan isikan nomor:

( )

Tidak. Jika anggota keluarga tidak memiliki

Kartu Identitas Hong Kong secara bersamaan, silakan beri detail dokumen

identitas lainnya:

Jenis:

No.:

Q.7 Apakah anggota mencapai usia 15 tahun

selama Periode KlaimCatatan?

Ya Buka Q.8

Tidak [Lewati Q.8]

Q.8 Apakah anggota keluarga mengikuti program

bukan paska sekolah menengah purna waktu

(mis. pendidikan dasar dan menengah atau

kursus di bawah level sub-gelar) selama

Periode Klaim Catatan?

Ya Keseluruhan Periode Klaim

Bulan klaim berikut:

Tidak

Catatan Jika anggota keluarga yang tinggal di rumah yang sama memenuhi kriteria kelayakan Tunjangan Anak, maka perlu melengkapi

Q6. hingga Q.8 dan menyediakan bukti dokumen yang relevan. Anak yang memenuhi syarat harus berusia di bawah 15 tahun,

atau berusia antara 15 dan 21 tahun yang menerima pendidikan purna waktu (tetapi bukan pendidikan paska sekolah menengah). Silakan beri tanda “” di kotak yang sesuai.

Page 8: Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah

LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 8

Bagian 3 Penghasilan Pemohon dari Kerja dan Jam Kerja

Pekerjaan ke-1

Q.1 Detail Pekerjaan:

Status Ketenagakerjaan:

Bekerja Wiraswasta (Wiraswasta dapat menggunakan Formulir LIFA 005B, 006B atau 007B untuk

melaporkan penghasilan; formulir-formulir tersebut dicetak pada kertas berwarna biru

untuk diferensiasi.)

Industri: Transportation Posisi: Lorry Driver

Nama Perusahaan/Majikan: XX Transportation Company No. Telepon: 2345 8888

Q.2 Penghasilan bulanan dari pekerjaan dan jam kerja bulanan dari pekerjaan ini:

Bulan Klaim 7 /20 16 8 /20 16 9 /20 16 10 /20 16 11 /20 16 12 /20 16

Penghasilan Bulanan dari

Kerja $9,500 $9,500 $9,500 $9,500 $9,500 $9,500

Jam Kerja Bulanan (Jam) 198 198 198 198 198 198

Jika Pemohon hanya terlibat dalam satu pekerjaan selama Periode Klaim, tidak perlu mengisi Q.3 dan Q.4

Q.3 Selama Periode Klaim, Pemohon telah terlibat dalam ________ pekerjaan.

[Silakan beri penghasilan bulanan dari pekerjaan dan jam kerja pekerjaan lain di Bagian 3 Lembar

Pelengkap untuk Formulir Permohonan (LIFA002B)]

Q.4 Silakan beri jam kerja bulanan total dari semua pekerjaan Pemohon selama Periode Klaim berdasarkan

bulan:

Bulan Klaim /20 /20 /20 /20 /20 /20

Jam Kerja Bulanan Total (Jam)

Silakan beri tanda “” di kotak yang sesuai.

Untuk metode menghitung

jam kerja, silakan baca

Bagian 3.2 dari Catatan

Pedoman.

Jika pemohon terlibat pada lebih dari

satu pekerjaan, entah pemohon

tersebut bekerja atau wiraswasta, jam

kerja bulanan total, yaitu semua jam

kerja yang dibayar dari pemohon

dalam bulan tersebut harus dilaporkan.

Untuk penghasilan dari kerja, pemohon hanya diwajibkan melaporkan

penghasilan setelah mengurangi kontribusi wajib karyawan dari Dana

Hari Tua Wajib (MPF)/dana hari tua.

Misalnya, gaji pemohon sebelum kontribusi MPF adalah $10.000. Gaji

setelah kontribusi MPF 5% ($500) adalah $9.500. Oleh karena itu,

pemohon harus mengisi $9.500 sebagai penghasilan bulanan pekerjaan

ini.

Jika pemohon terlibat pada lebih dari satu pekerjaan, silakan beri

penghasilan bulanan dari pekerjaan dan jam kerja masing-masing

pekerjaan di “Lembar Pelengkap untuk Formulir Permohonan”

(LIFA002B).

Page 9: Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah

LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 9

Bagian 4 Informasi tentang Penghasilan Keluarga

Q.1 Selama Periode Klaim, jika Pemohon atau anggota keluarga lainnya menerima Tunjangan Hidup Hari Tua (“OALA”), tunjangan berdasarkan Program Uji Coba Tunjangan Hidup untuk Pengasuh Orang Lanjut Usia dari Keluarga Berpenghasilan Rendah (“Tunjangan Pengasuh”) atau tunjangan berdasarkan Program Uji Coba Tunjangan Hidup untuk Pengasuh Berpenghasilan Rendah dari Penyandang Disabilitas (“Tunjangan Pengasuh PWD”), atau jika anggota keluarga lain selain Pemohon menerima WITS berbasis individu, silakan beri informasi yang relevan, bila memungkinkan, pada table di bawah Catatan 1. Jumlah subsidi atau tunjangan yang diterima akan dihitung terhadap penghasilan keluarga dalam bulan klaim yang sama.

Subsidi atau Tunjangan Nama Pemohon atau Anggota Keluarga yang menerima subsidi atau tunjangan, dan bulan di mana subsidi atau tunjangan diterima

WITS berbasis individu (Kecuali Pemohon Catatan 2) SHEUNG MEI MIU (7 /2016 – 9 /2016)

OALACatatan 3

Tunjangan Pengasuh

Tunjangan Pengasuh PWD

Catatan 1 Pastikan informasi yang Anda berikan di Q.1 merupakan informasi paling akurat yang Anda miliki. Terlepas dari

informasi yang tertera di Q.1, permohonan Anda juga dapat diproses berdasarkan informasi yang diberikan oleh

Departemen Kesejahteraan Sosial dan Departemen Tenaga Kerja.

Catatan 2 Pemohon merujuk pada Pemohon atau anggota keluarga yang melaporkan jam kerja. Untuk detailnya, silakan baca

Bagian 3.5.2 dari Catatan Pedoman. Catatan 3 Bagi orang lanjut usia yang berusia 70 tahun ke atas, perbedaan jumlah antara OALA dan Tunjangan Hari Tua akan

dihitung.

Q.2 Terpisah dari subsidi atau tunjangan yang disebutkan di atas, silakan beri informasi penghasilan Pemohon dan semua anggota keluarga yang tinggal di rumah yang sama [mis. penghasilan dari kerja (kecuali yang dilaporkan di Bagian 3), penghasilan sewa, sumbangan dari kerabat atau teman yang tidak tinggal di rumah yang sama, pensiun bulanan atau penghasilan lain].

Name of Applicant or Family Member(s) Income Item

Claim Months and Income Amount (HK$)

7 /2016 8 /2016 9 /2016 10/2016 11/2016 12/2016 SHEUNG MEI

MIU Income from

work (courier) $ 5,000 $ 5,000 $ 5,000 $ 0 $ 0 $ 0

$ $ $ $ $ $

$ $ $ $ $ $

WFAO akan melakukan pencocokan

data dengan departemen terkait.

Pemohon/anggota keluarga tidak

diwajibkan mengisi jumlah

subsidi/tunjangan yang diterima.

Jika pemohon/anggota keluarga yang

melaporkan jam kerja tidak memiliki

penghasilan lain selain penghasilan

yang dilaporkan di Bagian 3, dia tidak

perlu melaporkan apapun di bagian ini.

Page 10: Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah

LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 10

Bagian 5 Informasi tentang Aset Keluarga

Q.1 Silakan beri informasi tentang nilai bersih semua aset, di dalam atau di luar Hong Kong, dari Pemohon dan semua anggota keluarga yang tinggal di rumah yang sama di bulan terakhir Periode Klaim [mis. deposito bank di rekening pribadi/bersama/perusahaan, tabungan tunai, nilai tunai dari polis asuransi (termasuk dividen), saham, properti yang tidak ditempati sendiri (termasuk properti yang berada di luar Hong Kong), tempat parkir, kendaraan, lisensi kendaraan bisnis, pinjaman yang belum dilunasi, emas batangan, koin emas atau aset lain].

Nama Pemohon atau Anggota Keluarga

Detail Item Aset Tanggal Penilaian

Nilai (HK$) (Jika bukan dalam

HKD, silakan tentukan mata uang)

Persentase Saham (jika dimiliki

bersama)

SHEUNG KAN

FAN Saving Insurance

(AA Insurance) 30/ 12 /2016 10,000 (RMB)

- %

SHEUNG MEI

MIU

Shares

(400 shares of BB Bank) 30/ 9 /2016 40,000 - %

ON SUM LOK Deposit

(CC Bank) 30/ 12/2016 40,000 50 %

SHEUNG KAN

FAN

Deposit

(CC Bank) 30/ 12/2016 40,000 50 %

/ /20 %

Q.2 Apakah nilai bersih total aset keluarga Anda melampaui batas aset Program ini selama keseluruhan

Periode Klaim?

Ya, bulan melampaui batas aset: (Keluarga tidak berhak mendapatkan LIFA pada bulan di mana batas aset terlampaui)

Tidak

Pemohon hanya diharuskan

mengisi nilai tunai dan dividen

polis asuransi.

Jika aset tidak disebutkan

dalam dolar Hong Kong,

silakan tentukan mata uang.

Sebagai aturan umum, tanggal

penilaian aset harus di bulan

terakhir Periode Klaim. Jika

informasi nilai item masing-masing

aset di bulan terakhir tidak

tersedia, silakan isi informasi

terakhir yang tersedia tentang nilai

tersebut.

Jika aset bulanan total dari

keluarga yang mengajukan

permohonan LIFA melebihi

batas aset di bulan terakhir

Periode Klaim, nilai aset

bersih bulan sebelumnya

harus dilaporkan. Hal ini

berlaku sama untuk situasi

yang lain.

Silakan beri tanda “” di kotak yang sesuai.

Silakan isikan nilai berdasarkan harga

penutupan saham di hari terakhir transaksi

dari bulan klaim pada Periode Klaim di

mana orang masih dianggap sebagai

anggota keluarga.

Jika ON SUM LOK dan SHEUNG KAN FAN memiliki rekening

deposito bersama dengan saldo sebesar $40.000 dan

masing-masing dari mereka memiliki $20.000, (yaitu 50%),

dalam keadaan semacam itu, nilai untuk rekening bersama

yang harus diisikan harus $40.000 dan persentase andil sebesar

50% untuk ON SUM LOK dan SHEUNG KAN FAN.

Page 11: Program Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah

LIFA101B (Rev 12/2016)_Bahasa Indonesia 11

Bagian 6 Pernyataan oleh Pemohon

Pemohon harus membaca dan menandatangani bagian ini untuk memberikan persetujuan terhadap pernyataan di

bawah– (1) Saya dan anggota keluarga saya seperti yang dilaporkan pada Formulir Permohonan dan Lembar Pelengkap Formulir Permohonan ini

(LIFA002B) (selanjutnya disebut sebagai ‘anggota keluarga’) telah membaca Catatan Pedoman untuk Pemohon berdasarkan Program

Tunjangan Keluarga Pekerja Berpenghasilan Rendah (“LIFA”) (“Catatan Pedoman”) serta Informasi Tambahan untuk Catatan Pedoman,

termasuk informasi tentang penghasilan keluarga bulanan dan batas aset. Saya dan anggota keluarga saya memahami dan menyetujui

pengaturan terkait dengan permohonan LIFA dan dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa kami akan mematuhi semua persyaratan

yang ditetapkan di Catatan Pedoman.

(2) Karena permohonan untuk LIFA dibuat berdasarkan keluarga, anggota keluarga saya telah memberikan persetujuan bagi saya untuk

mengajukan permohonan atas nama keluarga. Anggota keluarga saya telah memberikan persetujuan bagi Kantor Tunjangan Keluarga

Pekerja (“WFAO”) dari Keluarga Pekerja dan Badan Bantuan Finansial Siswa untuk mencairkan pembayaran yang disetujui sepenuhnya

berdasarkan permohonan ini secara langsung ke rekening bank yang saya miliki..

(3) Informasi yang diberikan di Formulir Permohonan, Lembar Pelengkap dan/atau Formulir Pelengkap (jika ada), pernyataan yang dibuat

sehubungan dengan permohonan ini, dan bukti dokumen yang diserahkan adalah benar, lengkap dan akurat. Kami bertanggung jawab

untuk melaporkan pembetulan informasi apa pun dalam formulir terkait dan memberikan informasi yang relevan kepada WFAO secepat

mungkin untuk mempermudah pertimbangan WFAO mengenai kelayakan keluarga kami untuk LIFA.

(4) Saya dan anggota keluarga saya telah membaca Pernyataan Pengumpulan Informasi Pribadi (“Personal Information Collection

Statement-PICS”) dan memahami isinya. Saya dan anggota keluarga saya memberikan persetujuan WFAO dan agennya untuk dapat

menangani dan menggunakan data pribadi yang kami berikan dalam permohonan ini sesuai dengan PICS dan Catatan Panduan; untuk

mengungkapkan dan memverifikasi dengan semua pihak, perusahaan atau organisasi data pribadi saya sendiri dan anggota keluarga saya

serta informasi mengenai perusahaan di bawah nama saya dan/atau anggota keluarga saya. Saya dan anggota keluarga juga memberikan

izin, apabila diperlukan, kepada WFAO untuk menghubungi saya atau anggota keluarga untuk memeriksa atau melakukan klarifikasi atas

semua informasi dalam permohonan ini.

(5) Saya dan anggota keluarga saya memberikan persetujuan dan mengizinkan biro Pemerintahan/departemen/organisasi (termasuk namun

tidak terbatas untuk Departemen Kesejahteraan Sosial, Departemen Tenaga Kerja, Departemen Imigrasi, Departemen Statistik dan Sensus,

Departemen Perumahan, Pencatatan Pertanahan, bank, karyawan, serta sekolah/lembaga pendidikan) untuk merilis informasi dan data

pribadi kami di bawah nama saya dan/atau anggota keluarga saya untuk WFAO untuk tujuan proses dan pemeriksaan semua informasi

dalam permohonan ini.

(6) Saya dan anggota keluarga saya memahami bahwa WFAO berhak untuk meninjau permohonan ini dan dapat, sebagaimana dan jika

diperlukan, menyesuaikan jumlah tunjangan yang dapat disalurkan bagi keluarga kami. Atas permintaan WFAO, Saya dan anggota

keluarga saya menyetujui untuk mengembalikan sepenuhnya dana tunjangan berlebih berapa pun yang diterima oleh keluarga kami pada

Pemerintah Daerah Administrasi Khusus Hong Kong, atau menyetujui bahwa jumlah tunjangan berlebih terkait diimbangi oleh WFAO

dengan tunjangan yang disetujui dalam permohonan kami selanjutnya.

(7) Saya dan anggota keluarga saya memahami bahwa membuat pernyataan palsu secara disengaja, penafsiran yang salah, atau

penyembunyian setiap informasi agar mendapatkan LIFA dengan penipuan adalah tindak pidana, tindakan yang, selain memiliki

konsekuensi didiskualifikasi untuk mendapatkan LIFA, dapat berakibat pidana penjara maksimal 14 tahun berdasarkan Undang-Undang

Pencurian (Bab 210).

Nama Pemohon Tanda Tangan Tanggal

SHEUNG KAN FAN

10/1/2017