Prof.Dr. Nelson.docx
Transcript of Prof.Dr. Nelson.docx
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
1/41
A. Konsep Medis
1. Pengertian
Dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung
terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang
dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama (National
Pressure Ulcer Adisory Panel !NPUAP"# 1$%$a# 1$%$b&.
'ebua de)nisi baru tela diajukan di Kon*erensi Nasional NPUAP
ke+, (1$$-a&. Margolis (1$$-& menyebutkan de)nisi terbaik
dekubitus adala kerusakan struktur anatomis dan *ungsi kulit
normal akibat dari tekanan eksternal yang berubungan denganpenonjolan tulang dan tidak sembu dengan urutan dan waktu
biasa. 'elanjutnya# gangguan ini terjadi pada indiidu yang
berada di atas kursi atau di atas tempat tidur # sering kali pada
inkontinensia dan malnutrisi ataupun indiidu yang mengalami
kesulitan makan sendiri# serta mengalami gangguan tingkat
kesadaran./
Ulkus Dekubitus (0uka akibat penekanan# Ulkus kulit# edsores&
adala kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran
dara dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol#
dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur#
kursi roda# gips# pembidaian atau benda keras lainnya dalam
jangka panjang (Anonim# 233$&.
Dekubitus sering disebut ulkus dermal 4 ulkus dekubitus atau luka
tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubu
yang mengganggu sirkulasi (5arnawatiaj# 233%&.
Dekubitus adala Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawa
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
2/41
kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area
tersebut (6atna Kalijana# 233%&.
2. 7tiologi
raden dan ergstrom (2333& mengembangkan sebua skema
untuk menggambarkan *aktor + *aktor resiko untuk terjadinya luka
tekan.
Ada dua al utama yang berubungan dengan resiko terjadinya
luka tekan# yaitu *aktor tekanan dan toleransi jaringan. 8aktor
yang mempengarui durasi dan intensitas tekanan diatas tulang
yang menonjol adala imobilitas# inakiti)tas# dan penurunansensori persepsi. 'edangkan *aktor yang mempengarui toleransi
jaringan dibedakan menjadi dua yaitu *aktor ekstrinsik dan *aktor
intrinsik.
a& 8aktor intrinsik9 penuaan (regenerasi sel lema 'ejumla
penyakit yang menimbulkan seperti DM# 'tatus gi:i# underweigt
atau kebalikannya oerweigt# Anemia# 5ipoalbuminemia#
Penyakit+penyakit neurologik dan penyakit+penyakit yang
merusak pembulu dara# Keadaan idrasi4cairan tubu. b& 8aktor
7kstrinsik9 Kebersian tempat tidur# alat+alat tenun yang kusut
dan kotor# atau peralatan medik yang menyebabkan penderita
ter)ksasi pada suatu sikap tertentu# Duduk yang buruk# Posisi
yang tidak tepat# Perubaan posisi yang kurang.
Di bawa ini adala penjelasan dari masing masing *aktor diatas 9
1. Mobilitas dan aktiitas
Mobilitas adala kemampuan untuk menguba dan mengontrol
posisi tubu# sedangkan aktiitas adala kemampuan untuk
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
3/41
berpinda. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur
tanpa mampu untuk meruba posisi beresiko tinggi untuk terkena
luka tekan. ;mobilitas adala *aktor yang paling signi)kan dalam
kejadian luka tekan. Penelitian yang dilakukan 'uriadi (233
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
4/41
yang paling sering dari tenaga yang merobek ini adala ketika
pasien diposisikan dalam posisi semi *owler yang melebii
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
5/41
dermis!1%". Perubaan ini berkombinasi dengan *aktor penuaan
lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya teradap
tekanan# pergesekan# dan tenaga yang merobek.
%. >ekanan arteriolar yang renda
>ekanan arteriolar yang renda akan mengurangi toleransi kulit
teradap tekanan seingga dengan aplikasi tekanan yang renda
suda mampu mengakibatkan jaringan menjadi iskemia. 'tudi
yang dilakukan ole Nancy ergstrom ( 1$$2& menemukan bawa
tekanan sistolik dan tekanan diastolik yang renda berkontribusi
pada perkembangan luka tekan.$. 'tress emosional
Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien
psikiatrik juga merupakan *aktor resiko untuk perkembangan dari
luka tekan.
13. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran dara
dan memiliki e*ek toksik teradap endotelium pembulu dara.
Menurut asil penelitian 'uriadi (2332& ada ubungaan yang
signi)kan antara merokok dengan perkembangan teradap luka
tekan.
11. >emperatur kulit
Menurut asil penelitian 'ugama (1$$2& peningkatan temperatur
merupakan *aktor yang signi)kan dengan resiko terjadinya luka
tekan.
Menurut asil penelitian# *aktor penting lainnya yang juga
berpengaru teradap risiko terjadinya luka tekan adala tekanan
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
6/41
antar muka ( inter*ace pressure&. >ekanan antar muka adala
kekuatan per unit area antara tubu dengan permukaan
matras!1$". Apabila tekanan antar muka lebi besar daripada
tekanan kapiler rata rata# maka pembulu dara kapiler akan
muda kolap# daera tersebut menjadi lebi muda untuk
terjadinya iskemia dan nekrotik. >ekanan kapiler rata rata adala
sekitar
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
7/41
multipel
sklerosis dan imobilisasi lama di ruma sakit. 'elain itu# *aktor
lain perlu diketaui dari riwayat penderita meliputi onset# durasi#
riwayat pengobatan sebelumnya# perawatan luka# riwayat operasi
sebelumnya# status gi:i dan perubaan berat badan# riwayat
alergi#
konsumsi alkool# merokok serta keadaan sosial ekonomi
penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain
demam# keringat malam# spasme (kaku kelumpuan# bau# nyeri
(Arwaniku# 233B&.Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Adisory Panel luka
tekan dibagi menjadi empat stadium (gambar 2 yaitu 9
1. 'tadium 'atu
Adanya perubaan dari kulit yang dapat diobserasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal# maka akan tampak sala
satu tanda sebagai berikut 9 perubaan temperatur kulit ( lebi
dingin atau lebi angat perubaan konsistensi jaringan ( lebi
keras atau lunak perubaan sensasi (gatal atau nyeri&. Pada
orang yang berkulit puti# luka mungkin keliatan sebagai
kemeraan yang menetap. 'edangkan pada yang berkulit gelap#
luka akan keliatan sebagai warna mera yang menetap# biru
atau ungu.
2. 'tadium Dua
5ilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis#
atau keduanya. ?irinya adala lukanya super)cial# abrasi#
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
8/41
melempu# atau membentuk lubang yang dangkal.
issue ;njury&. 5al ini disebabkan karena jaringan otot dan
jaringan subkutan lebi sensiti* teradap iskemia daripada
permukaan kulit. Kejadian D>; sering disebabkan karena
immobilisasi dalam jangka waktu yang lama# misalnya karena
periode operasi yang panjang. Penyebab lainnya adala seringnya
pasien mengalami tenaga yang merobek (sear&.
=enis luka tekan ini lebi berbaaya karena berkembang dengan
cepat daripada luka tekan yang dimulai dari permukaan kulit.
Kebanyakan D>; juga lebi sulit disembukan walaupun suda
diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan FG?N (233-&
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
9/41
menyimpulkan bawa D>; masuk ke dalam kategori luka tekan#
namun stadium dari D>; masi diperdebatkan karena stadium
yang selama ini ada merepresentasikan luka tekan yang dimulai
dari permukaan menuju kedalam jaringan (top+down sedangkan
D>; dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit super)cial
( bottom+up&!; pada pasien yaitu adanya tanda trauma yangdalam atau tanda memar pada jaringan!
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
10/41
@. Penatalaksanaan Medis
1. Perawatan luka decubitus
2. >erapi )sik# dengan menggunakan pusaran air untuk
mengilangkan jaringan yang mati.
erapi obat 9
a. Gbat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuan
bakteri
b. Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terin*eksi
,. >erapi diet
Agar terjadi proses penyembuan luka yang cepat# maka nutrisiarus adekuat yang terdiri dari kalori# protein# itamin# mineral
dan air.
Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan olistic
yang menggunakan kealian pelaksana yang berasala dari
beberapa disiplin ilmu keseatan (A5?P6# 1$$,J Glsansky# 1$$,&
ambaran keseluruan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan
poon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk
menentukan rencana tindakan (A5?P6# 1$$,# Maklebust dan
'iegreen# 1$$1&.
A. Pencegaan
Pencegaan ulkus dekubitus adala al yang utama karena
pengobatan ulkus dekubitus membutukan waktu dan biaya yang
besar. >indakan pencegaan dapat dibagi atas
1& Umum 9
a& Pendidikan keseatan tentang ulkus dekubitus bagi sta* medis#
penderita dan keluarganya.
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
11/41
b& Pemeliaraan keadaan umum dan igiene penderita.
2& Kusus 9
a& Mengurangi4mengindari tekanan luaryang berlebian pada
daera tubu tertentu dengan cara 9 perubaan posisi tiap 2 jam
di tempat tidur sepanjang 2, jam. melakukan pus up secara
teratur pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis
tempat tidur# matras# bantal anti dekubitus seperti circolectric
bed# tilt bed# air+matrasJ gel Cotation pads# seepskin dan lain+
lain.
b& Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali seari(pagi dan sore tetapi dapat lebi sering pada daera yang
potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat
dilakukan sendiri# dengan bantuan penderita lain ataupun
keluarganya. Perawatan kulit termasuk pembersian dengan
sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersi dari keringat# urin dan
*eces. ila perlu dapat diberikan bedak# losio yang mengandung
alkool dan emolien.
. Pengobatan
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian baan topikal#
sistemik ataupun dengan tindakan beda dilakukan sedini
mungkin agar reaksi penyembuan terjadi lebi cepat. Pada
pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa al yang perlu
diperatkan antara lain
1& Mengurangi tekanan lebi lanjut pada daera ulkus. 'ecara
umum sama dengan tindakan pencegaan yang suda
dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
12/41
ulkus tidak akan sembu selama masi ada tekanan yang
berlebian dan terus menerus.
2& Mempertaankan keadaan bersi pada ulkus dan sekitarnya.
Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuan luka
lebi cepat dan baik. Untuk al tersebut dapat dilakukan kompres#
pencucian# pembilasan# pengeringan dan pemberian baan+baan
topikal seperti larutan Na?13#$# larutan 5232
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
13/41
e*ek bakterisidal.
-& Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi
dan epitelisasi. 5al ini dapat dicapai dengan pemberian antara
lain 9
a& aan+baan topikal misalnya 9 salep asam salisilat 2#
preparat seng (Ln 3# Ln 'G
b& Gksigen iperbarikJ selain mempunyai e*ek bakteriostatik
teradap sejumla bakteri# juga mempunyai e*ek proli*erati epitel#
menamba jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan
askular.c& 6adiasi in*ra mera# sort wae diatermy# dan pengurutan
dapat membantu penyembuan ulkus karena adanya e*ek
peningkatan askularisasi.
d& >erapi ultrasonikJ sampai saat ini masi terus diselidiki
man*aatnya teradap terapi ulkus dekubitus.
@& >indakan beda selain untuk pembersian ulkus juga
diperlukan untuk mempercepat penyembuan dan penutupan
ulkus# terutama ulkus dekubitus stadium ;;; ;E dan karenanya
sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous Cap
. Konsep Dasar Asuan Keperawatan
1. Pengkajian
1. iodata
Umur4usia perlu ditanyakan karena adanya ubungan dengan
proses penyembuan luka atau regenerasi sel.'edangkan ras dan
suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada
ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
14/41
dengan ras dan kebangsaan lain ('melt:er renda# 2331&.
Pekerjaan dan obi klien juga ditanyakan untuk mengetaui
apaka klien banyak duduk atau sedikit beraktiitas seingga
terjadi penekanan pembulu dara yang menyebabkan suplai
oksigen berkurang# sel+ sel tidak mendapat cukup :at makanan
dan sampa asil sisa metabolisme tertumpuk. Akirnya sel+sel
matai# kulit peca dan terjadila lubang yang dangkal dan luka
dekubitus pada permukaan( ?arpenito # 0.= # 1$$% &.
2. Keluan Utama
Merupakan keluan yang paling dirasakan ole klien seingga iamencari pertolongan. Keluan yang diungkapkan klien pada
umumnya yaitu adanya rasa nyeri. 0okasi luka biasanya terdapat
pada daera+ daera yang menonjol# misalnya pada daera
belakang kepala# daera bokong# tumit# bau# dan daera
pangkal paa yang mengalami iscemia seingga terjadi ulkus
decubitus (ouwui:en # 1$%@ &.
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
15/41
penyembuan luka dapat dipengarui ole penyakit I penyakit
yang diturunkan seperti 9 DM# alergi# 5ipertensi ( ?EA &.
b. 6iwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang perna dialami
klien. 5al ini untuk memberikan in*ormasi apaka perubaan
pada kulit merupakan mani*estasi dari penyakit sistemik seperti 9
in*eksi kronis# kanker# DM
-. 6iwayat Pengobatan
Apaka klien perna menggunakan obat+ obatan. Hang perlu dikaji
perawat yaitu9
a. Kapan pengobatan dimulai.b. Dosis dan *rekuensi.
c. Faktu berakirnya minum obat
@. 6iwayat Diet
Hang dikaji yaitu berat badan# tinggi badan# pertumbuan badan
dan makanan yang dikonsumsi seari+ ari. Nutrisi yang kurang
adekuat menyebabkan kulit muda terkena lesi dan proses
penyembuan luka yang lama.
B. 'tatus 'osial 7konomi
Untuk mengidenti)kasi *aktor lingkungan dan tingkat
perekonomian yang dapat mempengarui pola idup seari+ ari#
karena al ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.
%. 6iwayat Keseatan# seperti9
a. ed+rest yang lama
b. ;mmobilisasi
c. ;nkontinensia
d. Nutrisi atau idrasi yang inadekuat
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
16/41
$. Pengkajian Psikososial
Kemungkinan asil pemeriksaan psikososial yang tampak pada
klien yaitu9
a. Perasaan depresi
b. 8rustasi
c. Ansietas4kecemasan
d. Keputusasaan
e. angguan Konsep Diri
*. Nyeri
13. Aktiitas 'eari+ 5ariPasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan
terjadi ulkus pada daera yang menonjol karena berat badan
bertumpu pada daera kecilyang tidak banyak jaringan dibawa
kulit untuk menaan kerusakan kulit. 'eingga diperlukan
peningkatan latian rentang gerak dan mengangkat berat badan.
>etapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak
ada (pada ekstremitas bawa penurunan peristaltik usus (terjadi
konstipasi na*su makan menurun dan de)sit sensori pada
daera yang paraplegi.
11. Pemeriksaan 8isik
a. Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisa
atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang
dialami.
b. >anda+>anda Eital
>ekanan dara normal# nadi cepat# suu meningkat dan respirasi
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
17/41
rate meningkat.
c. Pemeriksaan Kepala Dan 0eer
1& Kepala Dan 6ambut
Pemeriksaanmeliputi bentuk kepala# penyebaran dan perubaan
warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. =ika ada luka pada
daera tersebut# menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan
kerusakan kulit.
2& Mata
Meliputi kesimetrisan# konjungtia# reCek pupil teradap caaya
dan gangguan pengliatan.elinga
?atat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing#
perdaraan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan
posisi miring maka# kemungkinan akan terjadi ulkus didaera
daun telinga.
@& 0eer
Mengetaui posisi trakea# denyut nadi karotis# ada tidaknya
pembesaran ena jugularis dan kelenjar lin*e.
d. Pemeriksaan Dada Dan >ora
;nspeksi bentuk tora dan ekspansi paru# auskultasi irama
perna*asan# okal premitus# adanya suara tambaan# bunyi
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
18/41
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
19/41
a& 0esi primer# yang terjadi karena adanya perubaan pada sala
satu komponen kulit
b& 0esi sekunder adala lesi yang muncul setela adanya lesi
primer. ambaran lesi yang arus diperatikan ole perawat yaitu
warna# bentuk# lokasi dan ko)gurasinya.
2& 7dema
'elama inspeksi kulit# perawat mencatat lokasi# distribusi dan
warna dari daera edema.
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
20/41
Peningkatan tertentu awal menunjukkan emo konsentrasi#
seubungan dengan perpindaan atau keilangan cairan dan
untuk mengetaui adanya de)siensi nutrisi pada klien. =ika terjadi
leukositosis karena adanya keilangan sel pada sisi luka dan
respon inCamasi teradap edema. lukosa serum yang terjadi
peningkatan karena respon stres.
2& iopsi luka
Untuk mengetaui jumla bakteri.
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
21/41
,. Perubaan nutrisi kurang dari kebutuan tubu yang
berubungan dengan anoreksia sekunder teradap ketidak
cukupan masukan oral.
-. Kerusakan mobilitas )sik yang bergubungan dengan
pembatasan gerakan yang diaruskan# status yang tak
dikondisikan# keilangan kontrol motorik atau perubaan status
mental.
@. Perubaan per*usi jaringan yang berubungan dengan olume
cairan dalam waktu lama.
B. Koping indiidu tak e*ekti* yang berubungan dengan lukakronis# perubaan body image.
%. angguan body image yang berubungan dengan ilangnya
lapisan kulit.
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
22/41
a. Kerusakan ;ntegritas Kulit Hang erubungan Dengan
Kerusakan Mekanis Dari =aringan 'ekunder Akibat >ekanan#
Pencukuran Dan esekan.
5asil yang diarapkan 4 kriteria ealuasi9
1& mengidenti)kasi *aktor penyebab luka decubitus.
2& Mengidenti)kasi rasional untuk pencegaan dan tindakan.
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
23/41
-. ersikan jaringan nekrotik.
@. Kolaborasi9
a. ;rigasi luka.
b. eri antibiotik oral#topical# dan intra ena sesuai indikasi.
c. Ambil kultur luka.
1. Untuk mengetaui sirkulasi pada daera yang luka
2. Demam mengidenti)kasikan adanya in*eksi.
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
24/41
b. Nyeri Hang erubungan Dengan >rauma Kulit# ;n*eksi Kulit Dan
Perawatan 0uka.
5asil yang diarapkan 4 kriteria ealuasi9
1& 6asa nyeri berkurang
2& Klien dapat beradaptasi teradap nyeri
;nterensi Keperawatan 6asional
1. 'uu beruba dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri
ebat pada pemajanan ujung kulit.
2. Unutk menurunkan pembentukan edema# menurunkan
ketidaknyamanan.
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
25/41
-. Perubaan lokasi4intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya
komplikasi.
@. Meningkatkan relaksasi# menurunkan tegangan otot.
B. Mem*okuskan kembali peratian# meningkatkan relaksasi dan
meningkatkan rasa kontrol.
%. Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.
$. Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada
1. >utup luka sesegera mungkin.
2. >inggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
26/41
-. Peratikan lokasi nyeri dan intensitas.
@. erikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang
tidak sakit# perut# posisi dengan sering.
B. Dorong penggunaan tenik manajemen stress.
%. >ingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
$. Kolaborasi9
erikan analgesik sesuai indikasi.
c. 6esiko >eradap ;n*eksi Hang erubungan Pemajangan Ulkus
Decubitus >eradap 8eses4Drainase Urine. 5asil yang diarapkan 4
kriteria ealuasi9
1& ;n*eksi tidak terjadi.
2& >anda+ tanda ital dalam batas normal.
;nterensi Keperawatan 6asional
1. Pantau teradap tanda+ tanda in*eksi
( rubor# dolor# kalor# *ungsiolesa&
2. Gbserasi tanda+ tanda ital ( suu# respirasi rate# nadi# tensi&
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
27/41
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
28/41
jaringan yang rusak dan mempercepat proses penyembuan.
@. 'esuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman.
B. Peningkatan leukosit dan 07D merupakan indikasi terjadinya
in*eksi.
ubu Hang
erubunganDengan Anoreksia 'ekunder >eradap Ketidak ?ukupan Masukan
Gral. 5asil yang diarapkan 4 kriteria ealuasi9
1& Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuan&
2& >idak mual dan munta
ubu terasa segar
,& Mempertaankan berat badan yang sesuai
;nterensi Keperawatan 6asional
1. =elaskan pentingnya nutrisi bagi tubu
2. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
29/41
imbang berat badan tiap ari
@. Auskultasi bising usus
B. Kolaborasi dengan9
a. >im gi:i
b. Pemberian antiemetik
c. >im medis untuk pemberian in*us albumin bering
1. Nutrisi yang asekuat akan meningkatkan daya taan tubu
teradap penyakit
2. Meminimalkan anoreksia dan mual seubungan dengan status
uremik atau menurunnya peristaltik
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
30/41
,. Perawatan mulut membantu meningkatkan na*su makan klien
-. >erjadinya perubaan berat badan menunjukkan ketidak
seimbangan cairan
@. ;mmobilitas dapat menurunkan bising usus
Ba. Menentukan kalori dan kebutuan nutrisi
b. Mengilangkan mual dan munta seingga masukan oralmeningkat
c. Penurunan jumla albumin dapat mengambat proses
penyembuan luka
e. Kerusakan Mobilitas 8isik Hang ergubungan Dengan
Pembatasan erakan Hang Diaruskan# 'tatus Hang >ak
Dikondisikan# Keilangan Kontrol Motorik Atau Perubaan 'tatus
Mental.
5asil yang diarapkan 4 kriteria ealuasi9
1& Klien mampu beraktiitas# miring kanan miring kiri dengan
dibantu ole keluarga
2& Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
31/41
1. Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi
2. Atur posisi klien tiap 2 jam
ingkatkan latian AD0 melalui )sioterapi# idroterapi# dan
perawatan
%. Kolaborasi dengan )sioterapi
1. Mengilangkan tekanan pada daera yang terdapat ulkus
2. Pengilangan tekanan intermiten memungkinkan dara masuk
kembali ke kapiler yang tertekan
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
32/41
,. Mencega secara progresi* untuk engencangkan jaringan parut
dan meningkatka pemeliaraan *ungsi otot atau sendi
-. Meningkatkan kemandirian dan arga diri
@.Mengurang kelelaan dan meningkatkan toleransi teradap
aktiitas
B.Meningkatkan asil latian secara optimal dan maksimal
%. Membantu melati pergerakan
*. Perubaan per*usi jaringan yang berubungan dengan olume
cairan dalam waktu lama. 5asil yang diarapkan 4 kriteria
ealuasi 9
1& Klien dapat memperliatkan penurunan tanda dan gejala
kerusakan jaringan
2& Klien dapat mempertaankan sirkulasi peri*er seperti yang
ditunjukkan ole berkurangnya ulkus#oedem# dan warna
ekstremitas yang baik
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
33/41
1. ;nstruksikan program latian atau 6GM akti*4 pasi* pada
ekstremitas setiap 2 jam sebagaimana yang diperlukan
2. =aga ketinggian kaki atau sedikit lebi renda dari pada
jantung
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
34/41
g. Koping keluarga tak e*ekti* yang berubungan dengan luka
kronis# perubaan body image. 5asil yang diarapkan 4 kriteria
ealuasi9
1& Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang
perubaan penampilan pada klien
2& Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya#
kedukaan dan adanya sesuatu yang ilang pada klien
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
35/41
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
36/41
;mplementasi adala pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang meliputi tindakan+ tindakan yang direncanakan
ole perawat yang diberikan pada klien. Pelaksanaan tindakan
pada klien dengan gangguan sistem integumen diperlukan untuk
meminimalkan terjadinya komplikasi# perluasan area yang terjadi
ulkus. Untuk keberasilan tindakan maka dipeelukan partisipasi
dari klien dan kelurga (A:i:# 5. 2332&.
-. 7aluasi
7aluasi adala proses keperawatan yang menyangkut
pengumpulan data subyeti* dan obyekti* yang akan menunjukkanapaka tujuan pelaksanaan keperawatan suda tercapai atau
belum# masala apa yang perlu dipecakan atau dikaji#
direncanakan atau dinilai kembali. 7aluasi bertujuan
memberikan umpan balik teradap rencana keperawatan yang
disusun. Penilaian dilakukan ole perawat# klien dan juga teman
sejawat. Penilaian ini memberikan kemungkinan yaitu masala
teratasi# masala teratasi sebagian# masala belum teratasi# dan
muncul masala baru. ;ni berman*aat untuk mengadakan
perubaan# perbaikan rencana keperawatan seingga tindakan
keperawatan dapat dimodi)kasi (Nursalam# 2331&.
5asil 7aluasi dari Askep yang diberikan pada pasien dekubitus
diarapkan antara lain dapat berupa9
1& Pasien dapat mencega dan mengidenti)kasi *actor penyebab
luka dekubitusJ menunjukkan kemajuan penyembuan.
2& Pasien mempunyai kulit tanpa neritema dan tidak pucat.
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
37/41
,& Kulit tidak akan teritasi akibat pemajanan teradap *ekal atau
urine drainage.
-& Menunjukkan asil pembelajaran yang e*ekti* untuk tujuan
pemulangan dan perawatan pasien diruma.
A ;;;
P7NU>UP
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
38/41
A. Kesimpulan
Ulkus dekubitus adala suatu keadaan kerusakan jaringan
setempat yang disebabkan ole iskemia pada kulit (kutis dan sub+
kutis& akibat tekanan dari luar yang berlebian.
Dua al utama yang berubungan dengan resiko terjadinya luka
tekan# yaitu *aktor tekanan dan toleransi jaringan (kelembaban
dan gesekan&
>ekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya
dekubitus# kalau sala satu bagian tubu berada pada suatu
gradient (titik perbedaan antara dua tekanan&.
0uka tekan berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan
dalam ( top+down& juga dapat berkembang dari jaringan bagian
dalam seperti *ascia dan otot walapun tanpa adanya adanya
kerusakan pada permukaan kulit.
Pemeriksaan diagnostic diarakan teradap kultur dan albumin
serum
Penatalaksanan medis meliputi# perawatan luka dekubitus#
terapi )sik# terapi obat# terpai diet.
Pengkajian kulit dan jaringan yang dilakukan secara teliti dan
identi)kasi *actor resiko perlu dikakukan untuk menurunkan
peluang terjadinya dekubitus.
Diagnosa keperawatan dikembangkan berdasarkan data
pengkajian dan juga meliputi penyebab masala yang dialami
klien
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
39/41
;nterensi dan implementasi dilakukan sesuai dengan
pengakajian dan diagnose yang tepat.
7aluasi dalam askep dekubitus antara lain kee*ekti*an tindakan#
peran anggota keluarga untuk membantu mobilisasi pasien#
kepatuan pengobatan dan menge*aluasi masala baru yang
kemungkinan muncul.
. 'aran
Dalam melakukan tindakan keperawatan# perawat arus dapat
menjaga pasisi pasien yang tepat agar dapat menurunkan e*ek
tekanan dan melindungi kulit dari gaya gesekan
Pencegaan teradap terjadinya dekubitus arus lebi
diperatikan dan diutamakan dalam melakukan tindakan
keperawatan karena pengobatannya membutukan waktu dan
biaya yang cukup besar
Perkiraan teradap dekubitus dapat di*okuskan pada klien
beresiko terbesar mengalami gangguan integritas kulit
DA8>A6 PU'>AKA
Potter Perry (233-&. uku Ajar 8undamental Keperawatan9
Konsep# Proses#dan Praktik. 7disi ,# Eol. 2. Ali aasa9 6enata
-
7/26/2019 Prof.Dr. Nelson.docx
40/41
Komalasari. =akarta# 7?.
?arpenito# 0ynda =uall. (1$$-&. Diagnosa Keperawatan Aplikasi
Pada Praktek Klinik. 7disi @# Penerbit uku Kedokteran 7?.
=akarta.
Marison Moya#(233,&. Manajemen 0uka. 7?# =akarta.
Doenges# M. . (2333&. 6encana Asuan Keperawatan# 7disi