Emorragie digestiveEmorragie digestive

Prof. Salvatore GorgoneProf. Salvatore Gorgone

Tutte le perdite ematiche che si verificano, a qualsiasi livello e per qualsiasi causa, entro il lume del tubo digerente o delle ghiandole annesse (fegato, pancreas)• Emorragie manifeste

- ematemesi- melena- proctorragia (rettorragia)- enterorragia- quadri di shock e/o anemia acuta

• Emorragie occulte- anemizzazione cronica- positività ricerca sangue occulto nelle feci

Non si ricerca sangue occulto se l’emorragia è manifesta!

Emorragie digestiveEmorragie digestive

interesseinteresse chirurgicochirurgico

ÄÄ circacirca ilil 2020%% delledelle urgenzeurgenze inin chirurgiachirurgia

ÄÄ 1010%% didi mortalitàmortalità globaleglobale

ÄÄ 4040%% didi mortalitàmortalità inin epatopaticiepatopatici ee pazientipazienti affettiaffetti dada gravigravipatologiepatologie

Emorragie digestiveEmorragie digestive

ESAME CLINICO ESAME CLINICO vv ESAME OBIETTIVO ADDOMINALE ESAME OBIETTIVO ADDOMINALE vv ISPEZIONE ANO ISPEZIONE ANO –– ESPLORAZIONE RETTALEESPLORAZIONE RETTALEvv ISPEZIONE FECI/VOMITO ISPEZIONE FECI/VOMITO

ESAMI DI LABORATORIO ESAMI DI LABORATORIO vv EMOCROMOCITOMETRIA EMOCROMOCITOMETRIA vv IPERAZOTEMIA (IPERAZOTEMIA ( assorbimento intestinale dell’Hb e assorbimento intestinale dell’Hb e

proteine plasmatiche) proteine plasmatiche) vv IPERAMMONIEMIA (ipertensione portale IPERAMMONIEMIA (ipertensione portale -- varici) varici)

SONDINO NASOSONDINO NASO--GASTRICOGASTRICO

Emorragie digestiveEmorragie digestive

Bleeding ScoreBleeding Score

CAUSE EMORRAGIE DIGESTIVE PER ETCAUSE EMORRAGIE DIGESTIVE PER ETÀÀ

§§ NEONATI NEONATI -- BAMBINIBAMBINI–– Diverticolo di MeckelDiverticolo di Meckel–– PolipiPolipi–– Colite ulcerosaColite ulcerosa–– Duplicazioni intestinaliDuplicazioni intestinali

§§ GIOVANIGIOVANI–– Diverticolo di MeckelDiverticolo di Meckel–– Colite ulcerosaColite ulcerosa–– Morbo di CrohnMorbo di Crohn–– PolipiPolipi

§§ ADULTI < 60 anniADULTI < 60 anni–– PolipiPolipi–– NeoplasieNeoplasie–– Malattia diverticolareMalattia diverticolare–– AngiodisplasiaAngiodisplasia

§§ ADULTI > 60 anniADULTI > 60 anni–– NeoplasieNeoplasie–– PolipiPolipi–– Malattia diverticolareMalattia diverticolare

Emorragie digestiveEmorragie digestive

§§ AlteAlte (80%) o superiori(80%) o superiori–– Sede del sanguinamento: esofago, Sede del sanguinamento: esofago,

stomaco, duodeno (fino all’angolo di stomaco, duodeno (fino all’angolo di TreitzTreitz) ) §§ BasseBasse (20%) o inferiori(20%) o inferiori

–– Sede del sanguinamento: intestino tenue, Sede del sanguinamento: intestino tenue, colon, retto colon, retto

Treitz

Emorragia persistente: quella che si mantiene oltre 24 ore nonostante un trattamento medico conservativoEmorragia ricorrente: se una nuova emorragia si verifica entro 7 giorni dalla risoluzione del primo episodio

§§ Incidenza annuale di ricoveri pari a 100 Incidenza annuale di ricoveri pari a 100 per 100.000 abitantiper 100.000 abitanti

§§ Mortalità pari all’8Mortalità pari all’8--10% negli ultimi 30 anni10% negli ultimi 30 anni

§§ Rappresentano l’80 Rappresentano l’80 –– 90% di tutte le 90% di tutte le emorragie digestiveemorragie digestive

§§ 5% di emorragie occulte5% di emorragie occulte

Emorragie digestive alte Emorragie digestive alte EpidemiologiaEpidemiologia

Emorragie digestive tratto superiore

68%

12%

6%14%

Lesioni peptiche

Varici esofagee

Neoplasie gastriche

M inori

Emorragie digestive alteEmorragie digestive alte§§ Cause Comuni (95%) Cause Comuni (95%)

–– Ulcera peptica (45%) Ulcera peptica (45%) §§ Ulcera duodenale (25%)Ulcera duodenale (25%)§§ Ulcera gastrica (20%) Ulcera gastrica (20%)

–– Varici esofagee (20%) Varici esofagee (20%) –– Gastriti (20%) Gastriti (20%) –– Sindrome di MallorySindrome di Mallory--Weiss (10%) Weiss (10%)

§§ Cause non comuni (5%) Cause non comuni (5%) –– Cancro oroCancro oro--faringei, esofageo, gastrico faringei, esofageo, gastrico –– Esofagite Esofagite –– Pancreatite Pancreatite –– Emobilia Emobilia –– Diverticoli esofageiDiverticoli esofagei–– Diverticoli duodenali Diverticoli duodenali

Emorragie digestive alteEmorragie digestive alteSegni e sintomiSegni e sintomi

§§ Rigurgito ematico:Rigurgito ematico: emissione di sangue a bocca piena, emissione di sangue a bocca piena, senza vomito senza vomito (provenienza esofagea)(provenienza esofagea)

§§ Ematemesi:Ematemesi: vomito di materiale ematico causato da una vomito di materiale ematico causato da una emorragia abbondante (1 l) con sangue emorragia abbondante (1 l) con sangue rosso vivorosso vivo se se l’emorragia è stata abbondante e rapida. Se è stata l’emorragia è stata abbondante e rapida. Se è stata importante ma lenta il vomito è di colore importante ma lenta il vomito è di colore scuroscuro ((vomito vomito caffeanocaffeano o a posa di caffè) perché il sangue è entrato in o a posa di caffè) perché il sangue è entrato in contatto con i succhi acidi dello stomaco per un tempo contatto con i succhi acidi dello stomaco per un tempo sufficiente a convertire l’emoglobina in sufficiente a convertire l’emoglobina in metemoglobinametemoglobina

§§ Melena:Melena: passaggio attraverso il retto di feci nere passaggio attraverso il retto di feci nere (consistenza poltacea, colorito nerastro, untuose, brillanti (consistenza poltacea, colorito nerastro, untuose, brillanti e di odore caratteristico)e di odore caratteristico). La melena sta il più delle volte . La melena sta il più delle volte ad indicare una lunga permanenza di sangue all’interno ad indicare una lunga permanenza di sangue all’interno del tratto gastrointestinale (almeno 8 ore);del tratto gastrointestinale (almeno 8 ore); il colore è il colore è dovuto alla formazione di ematina da parte dei succhi dovuto alla formazione di ematina da parte dei succhi digestivi e della flora batterica. Perdita ematica non digestivi e della flora batterica. Perdita ematica non inferiore ad 80inferiore ad 80--100 ml; una maggiore quantità di sangue 100 ml; una maggiore quantità di sangue può provocare il perdurare della melena per più giornipuò provocare il perdurare della melena per più giorni

§§ Segni emodinamici:Segni emodinamici: in relazione alla entità della in relazione alla entità della perdita ematicaperdita ematica–– ipotensione, tachicardia, sudorazione, nausea, sete, ipotensione, tachicardia, sudorazione, nausea, sete,

confusione mentale, irrequietezza, ecc. per perdita confusione mentale, irrequietezza, ecc. per perdita rapida >20% della rapida >20% della volemiavolemia

–– shock emorragicoshock emorragico (marcata ipotensione, tachicardia, (marcata ipotensione, tachicardia, cute pallida e fredda, cute pallida e fredda, oligooligo--anuriaanuria, coma) per perdita , coma) per perdita rapida >40% della rapida >40% della volemiavolemia

§§ Enterorragia:Enterorragia: termine generico per indicare evacuazione di sangue di provenienza intestinale, senza precisarne le caratteristiche

MelenaMelena

diagnosi differenzialediagnosi differenziale con con pseudomelenapseudomelena alimentarealimentare(ferro, carbone vegetale, bismuto, liquirizia, mirtilli, (ferro, carbone vegetale, bismuto, liquirizia, mirtilli, barbabietole)barbabietole) feci di forma e consistenza feci di forma e consistenza normalenormale

Per evitare errori:Per evitare errori: strisciare il materiale su garza

Sfumatura rosso violacea Color verdastro o marrone

MELENAMELENA FECI IPERCROMICHEFECI IPERCROMICHE

A: caratteristichedell’ematemesi

B: caratteristichedelle emissioni

emorragichedall’ano

Enterorragia

Melena

Proctorragia

ematemesiematemesi ee melenamelena

ÄÄ lala melenamelena sisi associaassocia moltomolto frequentementefrequentemente all’ematemesiall’ematemesi

mentrementre

ÄÄ solosolo nellanella metàmetà deidei casicasi didi melenamelena sisi osservaosserva ematemesiematemesi

manifestazionimanifestazioni clinichecliniche

SonoSono correlatecorrelate aa::

ÄÄ volumevolume didi sanguesangue perdutoperduto

ÄÄ velocitàvelocità concon cuicui sisi verificaverifica lala perditaperdita

unauna perditaperdita inferioreinferiore aa 500500 mlml raramenteraramente èè causacausa didi sintomi,sintomi, aamenomeno cheche nonnon sisi trattitratti didi pazientipazienti anzianianziani oo giàgià anemicianemici

Di fronte a un’emorragia digestiva, mentre si attuano tutte le misure volte a definirne sede e causa, occorre valutarne la gravità

Emorragia modesta: modificazioni cardiocircolatorie minime o assenti, Ht >30%, Hb >10 g%, perdita ematica stimata <1000 ml, non sono necessarie emotrasfusioni

Emorragia grave compensata: aumento frequenza cardiaca e calo pressorio, Ht 20-30%, Hb 8-10 g%, perdita ematica stimata 1000-2000 ml, necessario trasfondere 2-3 unità di sangue, con compenso emodinamico agevole

Emorragia grave scompensata: shock conclamato, Ht <20%, Hb <7 g%, perdita ematica stimata >1500 ml, necessità di > 3 unità, con compenso emodinamico difficile o instabile

Emorragia cataclismica: riduzione valori emocromocitometrici e shock persistenti malgrado trasfusioni, necessario trattamento chirurgico d’emergenza

CLASSIFICAZIONE IN BASE CLASSIFICAZIONE IN BASE ALL’ENTITÀ DEL SANGUINAMENTOALL’ENTITÀ DEL SANGUINAMENTO

§§ EMORRAGIE MASSIVE ACUTEEMORRAGIE MASSIVE ACUTE–– Instabilità emodinamicaInstabilità emodinamica–– Shock emorragico conclamato Shock emorragico conclamato

§§ EMORRAGIE CRONICHEEMORRAGIE CRONICHE–– Anemia sideropenicaAnemia sideropenica§§ Sangue occulto Sangue occulto ++++§§ MelenaMelena ++

AnamnesiAnamnesi

ØØPrecedenti episodi di emorragia digestivaPrecedenti episodi di emorragia digestivaØØMalattia peptica conosciutaMalattia peptica conosciutaØØNeoplasie gastrointestinali noteNeoplasie gastrointestinali noteØØPrecedenti interventiPrecedenti interventiØØUso di farmaciUso di farmaciØØImportanti Importanti coco--morbiditàmorbidità

Esame Obiettivo GeneraleEsame Obiettivo Generale

ØØ segnisegni didi cirrosicirrosi epaticaepatica (ascite,(ascite, ittero,ittero, splenomegalia,splenomegalia, ritenzioneritenzione idrica)idrica)ØØ teleangectasieteleangectasie cutaneecutanee ((RenduRendu--OslerOsler))ØØ nevinevi pigmentatipigmentati sullesulle labbralabbra ((PeutzPeutz--JeghersJeghers))ØØ ecchimosiecchimosi cutaneecutanee

rilevazionerilevazione didiØØ frequenzafrequenza cardiacacardiacaØØ pressionepressione arteriosaarteriosaØØ pressionepressione venosavenosa centralecentraleØØ esplorazioneesplorazione rettalerettale

DiagnosiDiagnosiesamiesami didi laboratoriolaboratorio

ÄÄ ematocritoematocrito normalenormale all’inizioall’inizio deldel sanguinamentosanguinamento

ÄÄ leucocitosileucocitosi ee trombocitositrombocitosi dada contrazionecontrazione splenicasplenica

ÄÄ iperazotemiaiperazotemia (da(da catabolismocatabolismo intestinaleintestinale deldel sanguesangueee dada incipienteincipiente insufficienzainsufficienza renale)renale)

Emorragie digestive alteEmorragie digestive alteDiagnosi e TerapiaDiagnosi e Terapia

Tutti i pazienti richiedono una Tutti i pazienti richiedono una endoscopia precoceendoscopia precoce (con o senza (con o senza procedure terapeutiche) per determinare: procedure terapeutiche) per determinare: –– Sede del sanguinamento (esofago, stomaco, duodeno) Sede del sanguinamento (esofago, stomaco, duodeno) –– Entità del sanguinamento Entità del sanguinamento

§§ In corso di esame endoscopico possono essere messe in atto In corso di esame endoscopico possono essere messe in atto procedure terapeutiche per bloccare il sanguinamento: procedure terapeutiche per bloccare il sanguinamento: –– Fotocoagulazione mediante YAG laser Fotocoagulazione mediante YAG laser –– Diatermia bipolare Diatermia bipolare –– Iniezioni nell’ulcera di sostanze sclerosanti o di adrenalina Iniezioni nell’ulcera di sostanze sclerosanti o di adrenalina –– Iniezioni nelle varici esofagee di sostanze sclerosanti Iniezioni nelle varici esofagee di sostanze sclerosanti –– Legatura endoscopica delle varici Legatura endoscopica delle varici

§§ I trattamenti endoscopici possono essere ripetutiI trattamenti endoscopici possono essere ripetuti§§ I principali obiettivi della terapia iniziale sono: I principali obiettivi della terapia iniziale sono:

–– ripristinare la massa ematica perduta e stabilizzare le condizioni ripristinare la massa ematica perduta e stabilizzare le condizioni emodinamiche del paziente emodinamiche del paziente

–– stabilire la sede del sanguinamento stabilire la sede del sanguinamento –– a seconda della causa, porre in essere misure terapeutiche idonee prima a seconda della causa, porre in essere misure terapeutiche idonee prima

endoscopiche e successivamente, se queste falliscono, chirurgicheendoscopiche e successivamente, se queste falliscono, chirurgiche

Fattori prognostici negativi nell’emorragiaFattori prognostici negativi nell’emorragiadigestiva superiore acutadigestiva superiore acuta

• Età avanzata • Numero di patologie concomitanti• Causa di sanguinamento• Ematemesi con sangue rosso, ematochezia• Shock o ipotensione alla presentazione• Necessità di trasfusioni• Sanguinamento attivo all’endoscopia• Sanguinamento da ulcera di grandi dimensioni (>2 cm)• Comparsa di sanguinamento in corso di ospedalizzazione• Necessità di chirurgia d’urgenza

Emorragia da varici esofageeEmorragia da varici esofagee§§ Vena porta Vena porta èè vena gastrica sn vena gastrica sn èè plesso esofageo plesso esofageo

inferiore (varici) inferiore (varici) èè azigos azigos èè cava superiore cava superiore §§ Rottura di varici esofageeRottura di varici esofageeØØ Evento drammatico tipico dei soggetti cirrotici con ipertensione Evento drammatico tipico dei soggetti cirrotici con ipertensione

portaleportaleØØ Il 40% di pazienti con cirrosi avrà rottura di varici esofagee Il 40% di pazienti con cirrosi avrà rottura di varici esofagee ØØ L’episodio iniziale di emorragia da rottura di varici è fatale nel L’episodio iniziale di emorragia da rottura di varici è fatale nel

5050--80% dei casi 80% dei casi ØØ Coloro che hanno una emorragia e sopravvivono avranno altre Coloro che hanno una emorragia e sopravvivono avranno altre

emorragie con rischio aumentato di morteemorragie con rischio aumentato di morteØØ L’emorragia prende origine dalla rottura dei plessi venosi L’emorragia prende origine dalla rottura dei plessi venosi

sottomucosi esofagei dove vige un alto regime pressoriosottomucosi esofagei dove vige un alto regime pressorioØØ Il cirrotico è inoltre deficitario sotto l’aspetto emocoagulativo Il cirrotico è inoltre deficitario sotto l’aspetto emocoagulativo

§§ Diagnostica strumentaleDiagnostica strumentale–– EsofagoEsofago--gastroscopia d’urgenza gastroscopia d’urgenza (ottenuta la stabilizzazione (ottenuta la stabilizzazione

emodinamica)emodinamica)–– Rx digerente (d’elezione) Rx digerente (d’elezione) –– Arteriografia selettiva Arteriografia selettiva

§§ Terapia medicaTerapia medica–– Vasopressina che riduce il flusso Vasopressina che riduce il flusso splancicosplancico e la e la

pressione portale (per 48pressione portale (per 48--72 h)72 h)–– Somatostatina Somatostatina –– MetronidazoloMetronidazolo e neomicina per ridurre la flora intestinale e neomicina per ridurre la flora intestinale –– PropanololoPropanololo ((ββbloccante adrenergico che riduce l’output bloccante adrenergico che riduce l’output

cardiaco, il flusso mesenterico e di conseguenza cardiaco, il flusso mesenterico e di conseguenza l’ipertensione portale) l’ipertensione portale)

–– Sonda di Sonda di SengstakenSengstaken--BlackmoreBlackmore: produce un : produce un tamponamento temporaneo del sanguinamento da varici tamponamento temporaneo del sanguinamento da varici (può rimanere in situ 36(può rimanere in situ 36--48 h). La sonda ha tre canali: 48 h). La sonda ha tre canali: §§ uno per riempire il palloncino gastricouno per riempire il palloncino gastrico (200 cc)(200 cc)§§ uno per riempire il palloncino esofageouno per riempire il palloncino esofageo (80 cc)(80 cc)§§ uno per aspirare lo stomaco uno per aspirare lo stomaco

Sonda diSonda di LintonLinton--NachlasNachlas

§§ Terapia endoscopica o interventisticaTerapia endoscopica o interventistica–– Scleroterapia intravariceale o paravariceale Scleroterapia intravariceale o paravariceale –– Legatura endoscopica delle varici Legatura endoscopica delle varici –– TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt): shunt portoTIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt): shunt porto--

cavale non chirurgico che viene posizionato all’interno del fegato dal cavale non chirurgico che viene posizionato all’interno del fegato dal radiologoradiologo

§§ Terapia chirurgicaTerapia chirurgica–– shunt portoshunt porto--cavacava–– shunt splenorenale selettivoshunt splenorenale selettivo–– transezione/devascolarizzazione dello stomaco e dell’esofago distale transezione/devascolarizzazione dello stomaco e dell’esofago distale

associata a splenectomiaassociata a splenectomia–– trapianto epatico (Child C)trapianto epatico (Child C)

CLASSIFICAZIONE DI CHILD-PUGH

PUNTI 1 2 3

Encefalopatia NO Lieve GraveAscite NO Lieve ImportanteBilirubina (mg/dl) < 2 2-3 > 3Albumina (g/dl) > 3,5 3-3,5 < 3Tempo Quick > 70 % 50-70 % 50 %

CHILD-PUGH A B C

Totale 5-6 7-9 >10

§§ La valutazione dello stadio di La valutazione dello stadio di ChildChild è fondamentale per è fondamentale per impostare la impostare la profilassi di un profilassi di un risanguinamentorisanguinamento, possibile , possibile nel 50% dei casinel 50% dei casi

§§ Nei pazienti Nei pazienti ChildChild AA--BB, se le varici sono state , se le varici sono state eradicateeradicate, , è consentito un programma di sorveglianza endoscopica, è consentito un programma di sorveglianza endoscopica, eventualmente associato a terapia con ßeventualmente associato a terapia con ß--bloccantibloccanti

§§ Nei pazienti Nei pazienti ChildChild CC o se la probabilità di sopravvivenza o se la probabilità di sopravvivenza a 1 anno è inferiore al 75% può essere preso in a 1 anno è inferiore al 75% può essere preso in considerazione il considerazione il trapianto di fegatotrapianto di fegato

§§ La valutazione dello stadio di La valutazione dello stadio di ChildChild è fondamentale per è fondamentale per impostare la impostare la profilassi di un profilassi di un risanguinamentorisanguinamento, possibile , possibile nel 50% dei casinel 50% dei casi

§§ Nei pazienti Nei pazienti ChildChild AA--BB, se le varici sono state , se le varici sono state eradicateeradicate, , è consentito un programma di sorveglianza endoscopica, è consentito un programma di sorveglianza endoscopica, eventualmente associato a terapia con ßeventualmente associato a terapia con ß--bloccantibloccanti

§§ Nei pazienti Nei pazienti ChildChild CC o se la probabilità di sopravvivenza o se la probabilità di sopravvivenza a 1 anno è inferiore al 75% può essere preso in a 1 anno è inferiore al 75% può essere preso in considerazione il considerazione il trapianto di fegatotrapianto di fegato

Varici esofagee: classificazione secondo Varici esofagee: classificazione secondo PaquetPaquetÄÄ stadiostadio II (uno(uno oo duedue gavoccioligavoccioli varicosi)varicosi)

ÄÄ stadiostadio IIII (varici(varici nonnon occludentioccludenti ilil lumelume esofageo)esofageo)

ÄÄ stadiostadio IIIIII (varici(varici occludentioccludenti ilil lumelume esofageo)esofageo)

ÄÄ stadiostadio IVIV (varici(varici sanguinantisanguinanti oo concon incipientiincipienti segnisegni didi emorragia)emorragia)

Varici gastricheVarici gastriche

§§ Presenti nel 10 Presenti nel 10 –– 20 % dei pazienti con 20 % dei pazienti con varici esofageevarici esofagee§§ Prevalentemente localizzate al fondo Prevalentemente localizzate al fondo

gastrico e sotto al cardiasgastrico e sotto al cardias§§ Sanguinamento meno frequente delle varici Sanguinamento meno frequente delle varici

esofagee, ma sempre più graveesofagee, ma sempre più grave

Emorragia da UlceraEmorragia da Ulcera§§ Circa il 20% dei pazienti con ulcera peptica avrà un episodio di Circa il 20% dei pazienti con ulcera peptica avrà un episodio di

sanguinamento; tale complicanza è la responsabile del 40% delle morti per sanguinamento; tale complicanza è la responsabile del 40% delle morti per ulcera peptica. ulcera peptica. Il sanguinamento si verifica per erosione di un vaso vicino Il sanguinamento si verifica per erosione di un vaso vicino all’ulcera o nel fondo del cratere ulcerosoall’ulcera o nel fondo del cratere ulceroso–– L’80% dei sanguinamenti cessano spontaneamente. Il 20% necessitano un L’80% dei sanguinamenti cessano spontaneamente. Il 20% necessitano un

intervento per sanguinamento recidivo entro 48 ore intervento per sanguinamento recidivo entro 48 ore –– È difficile predire quali pazienti presenteranno dei sanguinamenti recidivi È difficile predire quali pazienti presenteranno dei sanguinamenti recidivi –– Le ulcere che sanguinano sono localizzate nella parete posteriore del bulbo Le ulcere che sanguinano sono localizzate nella parete posteriore del bulbo

duodenale dove decorre l’arteria gastroduodenaleduodenale dove decorre l’arteria gastroduodenale§§ Terapia medica Terapia medica

–– Antagonisti dei recettori HAntagonisti dei recettori H22 evev, inibitori della pompa protonica , inibitori della pompa protonica evev, , somatostatina somatostatina

–– Terapia Terapia eradicanteeradicante HelicobacterHelicobacter PyloriPylori§§ Il 75% dei pazienti che sanguinano possono essere trattati con successo Il 75% dei pazienti che sanguinano possono essere trattati con successo

solo con terapia medica solo con terapia medica §§ Terapia endoscopicaTerapia endoscopica

–– Iniettiva: adrenalina, sclerosantiIniettiva: adrenalina, sclerosanti–– Termica: Termica: BipolarBipolar Probe, Argon plasma Probe, Argon plasma coagulatorcoagulator–– Meccanica: Meccanica: emoclipemoclip, lacci, lacci

Emorragia da UlceraEmorragia da Ulcera§§ Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

–– Solo il 5Solo il 5--10% dei pazienti che sanguinano da ulcera 10% dei pazienti che sanguinano da ulcera peptica necessitano di intervento chirurgico d’urgenzapeptica necessitano di intervento chirurgico d’urgenza§§ Sanguinamento continuo che non risponde al trattamento Sanguinamento continuo che non risponde al trattamento

endoscopico endoscopico §§ Sanguinamenti ricorrenti Sanguinamenti ricorrenti §§ Pazienti > 60 anni Pazienti > 60 anni §§ Sanguinamento di ulcere gastriche Sanguinamento di ulcere gastriche §§ Malattie cardiovascolari con un previsto scarso compenso di Malattie cardiovascolari con un previsto scarso compenso di

situazioni di ipotensione situazioni di ipotensione –– Interventi per ulcere sanguinantiInterventi per ulcere sanguinanti§§ Resezione dell'ulcera, raffia, gastrectomia parziale, Resezione dell'ulcera, raffia, gastrectomia parziale,

vagotomia vagotomia troncularetronculare con con piloroplasticapiloroplastica

Stigmate di recente sanguinamentoStigmate di recente sanguinamentoClassificazione di ForrestClassificazione di Forrest

di tipo arteriosodi tipo arterioso

di tipo venosodi tipo venoso

Gastrite erosiva

Ulcere peptiche

erosioneerosione

alterazionealterazione superficialesuperficiale concon perditaperdita didisostanzasostanza delladella mucosamucosa cheche sisi estendeestende sinosinoallaalla muscolarismuscolaris mucosaemucosae senzasenza chechequest’ultimaquest’ultima siasia interessatainteressata

ulceraulcera

alterazionealterazione concon perditaperdita didi sostanzasostanza delladellamucosamucosa cheche superasupera lala muscolarismuscolaris mucosaemucosaesinosino allaalla sottomucosasottomucosa perper interessareinteressare ancheanchegligli stratistrati piùpiù profondiprofondi delladella pareteparete

ØØ alcoolalcool

ØØ farmacifarmaci (aspirina,(aspirina, fansfans,, steroidi)steroidi)

ØØ stressstress (interventi(interventi chirurgici,chirurgici, traumi,traumi, ustioni,ustioni, sepsi)sepsi)

ÄÄ ulceraulcera didi CurlingCurling (fase(fase tardivatardiva delledelle ustioni)ustioni)

ÄÄ ulceraulcera didi CushingCushing (traumi,(traumi, tumori,tumori, interventiinterventi sulsul SNC)SNC)

Gastrite erosiva Gastrite erosiva -- Ulcera peptica Ulcera peptica Etiologia Etiologia

ÄÄ lesione lineare acuta della mucosa lesione lineare acuta della mucosa esofagea distale o della parte esofagea distale o della parte prossimale dello stomaco secondaria prossimale dello stomaco secondaria a vomito, singhiozzo o distensione a vomito, singhiozzo o distensione acuta dello stomacoacuta dello stomaco

ÄÄ responsabileresponsabile deldel 77%% deidei casicasi didiemorragiaemorragia superioresuperiore

Sindrome di Sindrome di MalloryMallory--WeissWeiss

ÄÄ vomitovomito protrattoprotratto seguitoseguito dada ematemesiematemesiÄÄ la presenza di ernia la presenza di ernia jatalejatale può esserepuò essere

un fattore predisponenteun fattore predisponenteÄÄ concon ilil vomitovomito sisi verificaverifica un’improvvisaun’improvvisa forzataforzata dilatazionedilatazione

deldel cardiascardias erniatoerniatoÄÄ sese l’ernial’ernia èè grandegrande lala sedesede didi massimamassima dilatazionedilatazione sisi

collocacolloca distalmentedistalmente rispettorispetto allaalla giunzionegiunzionegastroesofageagastroesofagea

ÄÄ tuttaviatuttavia lala maggiormaggior parteparte delledelle lesionilesioni sisi verificanoverificano allaallagiunzionegiunzione gastroesofageagastroesofagea oo entroentro 22 cmcm daldal cardiascardias

MalloryMallory--WeissWeissQuadro clinicoQuadro clinico

ÄÄ lesione lineare della mucosa di 1lesione lineare della mucosa di 1--2 cm di lunghezza, che 2 cm di lunghezza, che decorre lungo la faccia posteriore destra della giunzione decorre lungo la faccia posteriore destra della giunzione gastroesofagea (70% dei casi)gastroesofagea (70% dei casi)

ÄÄ didi solitosolito unicaunica mama inin rarirari casicasi ancheanche 33--44 lesionilesioni associateassociate

Sindrome diSindrome diMalloryMallory--WeissWeiss

storia naturale storia naturale

ÄÄ autolimitazioneautolimitazione deldel sanguinamentosanguinamentoconcon trattamentotrattamento conservativoconservativo

ÄÄ bassabassa mortalitàmortalità ((44%%))ÄÄ raramenteraramente necessitanecessita didi trattamentotrattamento

chirurgicochirurgico (raffia(raffia delladella lesione)lesione)

Ernia Ernia jatalejatale

§§ Nell’ernia da Nell’ernia da scivolamentoscivolamentol’emorragia consegue l’emorragia consegue all’esofagite da reflussoall’esofagite da reflusso§§ Nell’ernia Nell’ernia paraesofageaparaesofagea

l’emorragia dipende dalla l’emorragia dipende dalla ritenzione acida nel sacco ritenzione acida nel sacco gastrico incarcerato o dalla gastrico incarcerato o dalla congestione vascolare della congestione vascolare della parete erniata dello stomacoparete erniata dello stomaco

Lesione di DieulafoyLesione di Dieulafoy§§ Causa rara di emorragia digestivaCausa rara di emorragia digestiva

(incidenza variabile tra 0,5 e 14%)(incidenza variabile tra 0,5 e 14%)§§ Arteriola della sottomucosa aggettante nel lume Arteriola della sottomucosa aggettante nel lume

senza ulcerazione della mucosa circostantesenza ulcerazione della mucosa circostante§§ Giunzione gastroesofageaGiunzione gastroesofagea, stomaco, esofago, , stomaco, esofago,

piccolo intestino, colon, rettopiccolo intestino, colon, retto§§ Comorbilità: Cardiopatie, ipertensione,diabeteComorbilità: Cardiopatie, ipertensione,diabete§§ Diagnosi endoscopicaDiagnosi endoscopica§§ Mortalità elevataMortalità elevata§§ Scleroterapia o cauterizzazione,Scleroterapia o cauterizzazione,

se insuccesso terapia chirurgicase insuccesso terapia chirurgica

Emorragie digestive tratto inferiore

30%

30%

15%

5%3%

17%

Malattia diverticolareTumori colon-rettoMalattie infiammatorie intestinaliAngiodisplasiaColite ischemicaMinori

§§ Malattia diverticolare del colon Malattia diverticolare del colon §§ Angiodisplasia Angiodisplasia §§ Malattia infiammatoria intestinale Malattia infiammatoria intestinale §§ Coliti ischemiche Coliti ischemiche §§ Coliti infettive Coliti infettive §§ Carcinoma colorettale Carcinoma colorettale §§ EmorroidiEmorroidi§§ Infarto mesentericoInfarto mesenterico§§ Tumori del tenueTumori del tenue§§ Invaginazione intestinaleInvaginazione intestinale§§ EmopatieEmopatie§§ Terapia anticoagulanteTerapia anticoagulante

Emorragie digestive basseEmorragie digestive basseCauseCause

Emorragie digestive basseEmorragie digestive basseEpidemiologia Epidemiologia

§§ 24% dei ricoveri per emorragia digestiva24% dei ricoveri per emorragia digestiva§§ Più frequenti nella popolazione anziana (età Più frequenti nella popolazione anziana (età

media 68 anni)media 68 anni)§§ Nell’80% dei casi il sanguinamento è Nell’80% dei casi il sanguinamento è

autolimitante, nel 20% dei casi necessita di autolimitante, nel 20% dei casi necessita di trattamento in urgenzatrattamento in urgenza§§ Mortalità 4 Mortalità 4 –– 20% 20%

Sede principale è il colon (95%). Quelle del tenue sono spesso definite criptogenetiche

Adolescenti e ragazziAdolescenti e ragazzi Adulti < 60 anniAdulti < 60 anni Adulti > 60 anniAdulti > 60 anni

Diverticolo di Diverticolo di MeckelMeckelPolipiPolipiMalattie Malattie infiammatorie infiammatorie croniche intestinali croniche intestinali (IBD)(IBD)Intussuscezione Intussuscezione

PolipiPolipiEmorroidiEmorroidiIBDIBDRagadi analiRagadi analiColiti infettiveColiti infettiveDiverticoliDiverticoliNeoplasieNeoplasieAngiodisplasieAngiodisplasie

DiverticoliDiverticoli

EmorroidiEmorroidi

AngiodisplasieAngiodisplasie

NeoplasieNeoplasie

Colite ischemicaColite ischemica

Sedi più comuni di sanguinamento del tratto digestivo Sedi più comuni di sanguinamento del tratto digestivo inferiore in relazione all’età dei pazientiinferiore in relazione all’età dei pazienti

Emorragie digestive basseEmorragie digestive basseSegni e sintomiSegni e sintomi

§§ 85% = sanguinamento di lieve entità, 85% = sanguinamento di lieve entità, autolimitantesiautolimitantesi, senza alterazioni , senza alterazioni emodinamiche (emorroidi, polipi del colon, cancro del colon, ecc.) emodinamiche (emorroidi, polipi del colon, cancro del colon, ecc.)

§§ 15% = sanguinamento di grande entità, con alterazioni emodinamiche 15% = sanguinamento di grande entità, con alterazioni emodinamiche (angiomi, diverticoli, ecc.) (angiomi, diverticoli, ecc.)

§§ EmatocheziaEmatochezia oo RettorragiaRettorragia:: passaggio attraverso il retto di sangue passaggio attraverso il retto di sangue rosso vivo, che tende a coagularerosso vivo, che tende a coagulare–– Indipendentemente dalla defecazioneIndipendentemente dalla defecazione–– Durante la defecazioneDurante la defecazione–– La fonte del sanguinamento è distale rispetto al La fonte del sanguinamento è distale rispetto al TreitzTreitz; se prossimale ; se prossimale

rispetto ad esso rispetto ad esso emorragia emorragia cataclismicacataclismica§ Non bisogna dimenticare che il colore del sangue è modificato dalla

sua permanenza nel tratto gastro-enterico per cui abbondanti perdite ematiche da ulcera duodenale possono arrivare al retto mantenendo il colore rosso vivo

§ Nei giovani l’ematochezia è indicativa prevalentemente di emorroidi o di malattie infiammatorie croniche dell’intestino, nell’anziano di malattia diverticolare del colon o di cancro del colon-retto

§ Sangue occulto con le feci: emissione di piccole quantità di sangue (50 ml) rilevabile solo attraverso indagini di laboratorio

v ematochezia + diarrea = probabile sanguinamento importantev ematochezia + diarrea + muco e pus = probabile malattia infiammatoria cronica intestinalev sangue frammisto alle feci = probabile sanguinamento a livello o a monte dell'ampolla rettalev sangue sulla superficie delle feci o emesso al termine della defecazione per gocciolamento = probabile sanguinamento ano-rettale a valle dell'ampollav ematochezia indipendente dalla defecazione emessa in seguito a tenesmo = probabile rapido accumulo di sangue in ampolla per sanguinamento rettale importante

Emorragie digestive basseEmorragie digestive basseDiagnosticaDiagnostica

§§ Esplorazione rettale:Esplorazione rettale: viene sempre viene sempre effettuata per diagnosticare patologie anoeffettuata per diagnosticare patologie ano--rettalirettali

§§ Anoscopia:Anoscopia: è indicata nei sanguinamenti da è indicata nei sanguinamenti da emorroidi, ragadi, carcinoma anale o altre emorroidi, ragadi, carcinoma anale o altre lesioni anolesioni ano--rettali rettali

§§ ColonscopiaColonscopia -- Enteroscopia:Enteroscopia: può essere può essere indaginosa nei pazienti con sanguinamento indaginosa nei pazienti con sanguinamento in attoin atto

§§ EndocapsulaEndocapsula§§ Rx clisma opaco:Rx clisma opaco: da effettuare se il da effettuare se il

sanguinamento è terminato sanguinamento è terminato §§ Angiografia mesenterica selettivaAngiografia mesenterica selettiva:: richiede richiede

un sanguinamento continuo di almeno 1 un sanguinamento continuo di almeno 1 ml/minuto. Può evidenziare lesioni ml/minuto. Può evidenziare lesioni angiodisplastiche anche dopo che il angiodisplastiche anche dopo che il sanguinamento è cessatosanguinamento è cessato

§§ Scintigrafia con Globuli rossi Scintigrafia con Globuli rossi 99m99mTC:TC: richiede un sanguinamento richiede un sanguinamento continuo di almeno 0,5 ml/minutocontinuo di almeno 0,5 ml/minuto

Emorragie digestive basseEmorragie digestive basseTerapiaTerapia

§§ La maggior parte dei pazienti sono stabili e possono La maggior parte dei pazienti sono stabili e possono essere trattati anche dopo che il sanguinamento si è essere trattati anche dopo che il sanguinamento si è arrestato arrestato

§§ Il sanguinamento acuto tende ad essere autolimitante Il sanguinamento acuto tende ad essere autolimitante §§ Considerare Considerare l'l'embolizzazioneembolizzazione selettiva della mesentericaselettiva della mesenterica

se l'emorragia mette in pericolo la vita del paziente se l'emorragia mette in pericolo la vita del paziente §§ Controllo endoscopico del sanguinamentoControllo endoscopico del sanguinamento ((emoclipemoclip, ,

endoloopendoloop, elettrocoagulazione, Argon Laser, , elettrocoagulazione, Argon Laser, scleroterapiascleroterapiacon adrenalina, con adrenalina, cianoacrilatocianoacrilato, ecc), ecc)

§§ Se il sanguinamento persiste effettuare una gastroscopia Se il sanguinamento persiste effettuare una gastroscopia per escludere cause alte per escludere cause alte

§§ Se è presente una Se è presente una angiodisplasiaangiodisplasia destra eseguire una destra eseguire una emicolectomiaemicolectomia destra destra

§§ Se il sanguinamento dipende da malattia diverticolare Se il sanguinamento dipende da malattia diverticolare eseguire una eseguire una emicolectomiaemicolectomia sinistrasinistra

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

§§ Paziente emodinamicamente instabile Paziente emodinamicamente instabile anche dopo rianimazione o quando anche dopo rianimazione o quando falliscono le altre procedurefalliscono le altre procedure§§ Emotrasfusioni > 5 U in 24 hEmotrasfusioni > 5 U in 24 h§§ Sanguinamento persistente per più di 72 h, Sanguinamento persistente per più di 72 h,

ricorrente a breve distanza (7ricorrente a breve distanza (7--10 gg) o a 10 gg) o a lunga distanza (III episodio)lunga distanza (III episodio)§§ Riscontro di carcinomaRiscontro di carcinoma

10% in Urgenza

l’ipertrofia della muscolatura circolare in l’ipertrofia della muscolatura circolare in presenza di diverticoli ed il secondario presenza di diverticoli ed il secondario aumento di pressione aumento di pressione endoluminaleendoluminaleprovocano delle alterazioni parietali dell’arteria provocano delle alterazioni parietali dell’arteria perforante e la predispongono alla rottura perforante e la predispongono alla rottura

Malattia diverticolareMalattia diverticolare

sede dell’emorragiasede dell’emorragia

ÄÄ più frequente nel colon sinistropiù frequente nel colon sinistro

ÄÄ colon destro emorragie più gravi e documentabili con colon destro emorragie più gravi e documentabili con l’angiografial’angiografia

Malattia diverticolareMalattia diverticolare

Malattia diverticolareMalattia diverticolareColon discendenteColon discendente

arterovenosearterovenose

Piccolo gruppo di vene tortuose e dilatate nella mucosa Piccolo gruppo di vene tortuose e dilatate nella mucosa

del colon e del piccolo intestinodel colon e del piccolo intestino

ÄÄ questaquesta dilatazionedilatazione èè secondariasecondaria adadostruzioneostruzione parzialeparziale delledelle venevene delladellasottomucosasottomucosa nelnel loroloro passaggiopassaggio tratramuscolaturamuscolatura circolarecircolare ee longitudinalelongitudinale

ÄÄ colcol passarepassare deldel tempotempo sisi verificaverifica unaunamassivamassiva dilatazionedilatazione deidei capillaricapillari conconformazioneformazione inoltreinoltre didi comunicazionicomunicazioniarterovenosearterovenose

AngiodisplasiaAngiodisplasia

ÄÄ secondosecondo lala teoriateoria didi BoleyBoley circacirca unun terzoterzo deidei soggettisoggetti didietàetà superioresuperiore aiai 7070 annianni èè espostoesposto alal rischiorischio didi emorragiaemorragiadada angiodisplasiaangiodisplasia deldel coloncolon

ÄÄ lala maggiormaggior parteparte delledelle lesionilesioni angiodisplasicheangiodisplasiche interessainteressailil ciecocieco eded ilil coloncolon destrodestro

AngiodisplasiaAngiodisplasia

ÄÄ lesioni piccole: chiazzette piatte di colore rosso vivo, di lesioni piccole: chiazzette piatte di colore rosso vivo, di 22--5 mm di diametro a bordi regolari5 mm di diametro a bordi regolari

ÄÄ lesionilesioni grandigrandi:: areearee eritematose,eritematose, rilevate,rilevate, didi diametrodiametrosuperioresuperiore aiai 55 mm,mm, aa marginimargini irregolariirregolari

ÄÄ questequeste ultimeultime possonopossono ancheanche ulcerarsi,ulcerarsi, probabilmenteprobabilmenteperper necrosinecrosi ischemicaischemica

AngiodisplasiaAngiodisplasia

AngiodisplasiaAngiodisplasia

§§ La La diagnosidiagnosi può essere fatta per mezzo della colonscopia può essere fatta per mezzo della colonscopia o dell’angiografia mesenterica. La colonscopia è preferita o dell’angiografia mesenterica. La colonscopia è preferita perché può escludere le altre cause di sanguinamento e perché può escludere le altre cause di sanguinamento e può anche essere utilizzata per la terapia. può anche essere utilizzata per la terapia. EndocapsulaEndocapsula

§§ TrattamentoTrattamento conservativo: trasfusioni di sangue, conservativo: trasfusioni di sangue, somministrazione di ferrosomministrazione di ferro

§§ Elettrocoagulazione o coagulazione laser Elettrocoagulazione o coagulazione laser transcolonscopicatranscolonscopica

§§ Il sanguinamento attivo e grave può essere controllato Il sanguinamento attivo e grave può essere controllato rapidamente con vasopressinarapidamente con vasopressina

§§ Se la terapia coagulativa non è tecnicamente possibile o Se la terapia coagulativa non è tecnicamente possibile o se il sanguinamento acuto non può essere controllato, è se il sanguinamento acuto non può essere controllato, è necessario l’intervento chirurgico (resezione colica) necessario l’intervento chirurgico (resezione colica)

Tendenza ad Tendenza ad autolimitarsiautolimitarsi

Tendenza a Tendenza a recidivarerecidivare

Varici esofageeVarici esofagee ScarsaScarsa ElevataElevataUlcere cronicheUlcere croniche ElevataElevata ElevataElevataGastrite emorragicaGastrite emorragicaUlcere acuteUlcere acute

ElevataElevata ScarsaScarsa

MalloryMallory--WeissWeiss ElevataElevata ScarsaScarsaAngiodisplasia Angiodisplasia ElevataElevata ElevataElevataNeoplasie del colonNeoplasie del colon ElevataElevata ElevataElevataMalattia diverticolareMalattia diverticolare ElevataElevata ElevataElevataPatologia AnorettalePatologia Anorettale ElevataElevata ElevataElevata

Assistenza al paziente con emorragia digestivaAssistenza al paziente con emorragia digestiva

§§ Valutazione dei parametri vitaliValutazione dei parametri vitali§§ Posizione di TrendelemburgPosizione di Trendelemburg§§ Esame Emocromocitometrico urgenteEsame Emocromocitometrico urgente§§ Infusione di liquidi Infusione di liquidi (soluzioni fisiologiche e colloidali)(soluzioni fisiologiche e colloidali) per per

ripristinale la volemiaripristinale la volemia§§ Trasfusione di emoderivati Trasfusione di emoderivati (emazie concentrate e plasma)(emazie concentrate e plasma)

§§ Ossigenoterapia Ossigenoterapia §§ Posizionamento di un sondino nasoPosizionamento di un sondino naso--gastrico e gastrico e

lavaggio con fisiologica nelle emorragie altelavaggio con fisiologica nelle emorragie alte§§ Valutazione delle caratteristiche delle feciValutazione delle caratteristiche delle feci