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Prof. R. Naccarato, Dott.ssa F. GaleazziProf. R. Naccarato, Dott.ssa F. Galeazzi
Prof. D. MiottoProf. D. Miotto
Dott. I. AngrimanDott. I. Angriman
Dott.ssa F. CalabreseDott.ssa F. Calabrese
PATOLOGIE FUNZIONALI
DELLE PRIME VIE DIGESTIVE
OBIETTIVI DELLA LEZIONE
Apprendere epidemiologia e basi fisiopatologiche delle patologie funzionali delle prime vie digestive
Individuare i percorsi diagnostici
Caso clinico 1
F.R. maschio, 47 anni, ferroviere
Luglio 2005: dolore toracico retrosternale, costrittivo -> ricovero - es bioumorali neg
- ECG neg; troponina I: neg - RX torace; neg - ECG 24 ore neg - Test da sforzo : neg
dimesso con nitrati s.l. al bisogno
Ottobre 2005: dolore retrosternale, modesto beneficio con nitrati
-> ricovero tutti gli accertamenti negativiCoronarografia: neg
APR a 18 aa appendicectomia
A Fisiologica: Non fuma, 1 caffè/die, 1/2 bicchiere di vino/die; Non allergie;
A Familiare Padre diabetico (tipo II) in ter insulinica; Madre: pregresso IMA
ns osservazione NOV 2002
EGDS: incontinenza cardiale
RXTD discinesia esofago distale
Manometria esofagea: contrazioni di elevata ampiezza all'esofago distale associate a dolore
Diagnosi ESOFAGO A SCHIACCIANOCI
Caso clinico 2
M.D. femmina, 54,casalinga
Da molti anni: senso di ripienezza postprandiale, gonfiore, digestione lenta, talvolta dolori epigastrici
Es bioumorali neg
EGDS (sett '05): gastrite dell'antroIstologia: gastrite superficiale
H pylori positivo- terapia di eradicazione HP: PPI + amoxicillina + claritromicina
APR a 14 aa tonsillectomia
A Fisiologica: Fuma 5 sig/die, 2 caffè/die, no alcol. Menopausa fisiologica a 52 aa
A Familiare Padre vivente, cardiopatico, Madre deceduta per K utero, 1 sorella sana
GEN 2006: persistenza sintomatologia, non calo ponderale
EO: lieve dolorabilità in epigastrio
Antigene fecale HP: negativo (eradic HP efficace)
Ecografia addome superiore: neg Diagnosi: DISPEPSIA FUNZIONALE
DOLORE TORACICO
Sintomo non organo-specifico, risposta a stimoli a partenza da:
• ESOFAGO
• CUORE/AORTA
• POLMONE/PLEURA
• MEDIASTINO
• STRUTTURE OSTEO-ARTICOLARI
• ADDOME SUPERIORE
DOLORE TORACICO NON-CARDIACO
- Nel 30 % dei casi il dolore toracico NON è associato a disturbi cardiaci
- Nei pazienti con dolore toracico non cardiaco nel 50-60% dei casi il sintomo è di origine esofagea
• Partenza dalla regione medio-sternale
• + associazione con altri sintomi di base
DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA
SINTOMI ASSOCIATI (ma non sempre presenti!!)
• Disfagia: difficoltà alla deglutizione
• Odinofagia: deglutizione dolorosa
• Pirosi: bruciore retrosternale
• Eruttazione: emissione di aria di provenienza gastrica
• Ruminazione: rimasticazione del cibo dopo che è tornato alla bocca dallo stomaco
DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA
Reflusso gastro-esofageo
Esofagite
MRGE non erosiva (NERD)
“Esofago irritabile” (ipersensibile a stimoli fisiologici)
Disturbi motori dell'esofago:
Esofago a schiaccianoci
Spasmo esofageo diffuso
Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa")
Disordini motori non specifici
DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA
Reflusso gastro-esofageo
Esofagite
MRGE non erosiva (NERD)
“Esofago irritabile” (ipersensibile a stimoli fisiologici)
Disturbi motori dell'esofago:
Esofago a schiaccianoci
Spasmo esofageo diffuso
Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa")
Disordini motori non specifici
Sintomi o danno mucoso causati da anomalo reflusso Sintomi o danno mucoso causati da anomalo reflusso
del contenuto gastrico in esofagodel contenuto gastrico in esofago
Saliva, HCO3
Motilità esofagea Resistenza mucosa
Motilità gastrica
Sfintere esofageo inferiore
Percezione
HCl + Pepsina(bile)
MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
Grado DGrado D
Lesione 75 % della circonferenza dell’ esofago
ESOFAGITE :classificazione di Los Angeles
ESOFAGITE :classificazione di Los Angeles
Lundell L. et al-Gut 1999
Grado AGrado AUna o più lesioni mucose 5 mm, separate da pliche mucose
Grado CGrado C
Almeno una lesione mucosa che si estende lungo due o più pliche, ma circonferenziale
Grado BGrado BAlmeno una lesione mucosa 5 mm confinata fra pliche senza coinvolgerne l’apice
NERD (Non Erosive Reflux Disease)
EsofagiteEsofagite
Pz sintomaticiNERD =NERD =Pirosi “acido-correlata”Pirosi “acido-correlata”senza esofagitesenza esofagite
Anormale esposizione all’acidoAnormale esposizione all’acidoe/o Correlazione reflusso e sintomoe/o Correlazione reflusso e sintomo
Normale esposizione all’acidoNormale esposizione all’acidoNo correlazione reflusso - sintomoNo correlazione reflusso - sintomo
NERDNERD
pH
0
7
0
7
pH-METRIA ESOFAGEA 24 ORE
DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA
Reflusso gastro-esofageo
Esofagite
MRGE non erosiva (NERD)
“Esofago irritabile” (ipersensibile a stimoli fisiologici)
Disordini motori dell'esofago:
Esofago a schiaccianoci
Spasmo esofageo diffuso
Acalasia esofagea (spt acalasia "vigorosa")
Disordini motori non specifici
MANOMETRIA ESOFAGEA
SEI
SES
CORPO ESOFAGO
ESOFAGO A SCHIACCIANOCI- dolore toracico, disfagia
ACALASIA- disfagia ingravescente- Calo ponderale, vomito
NORMALE
Anamnesi (descrizione precisa, associazione con altri sintomi,Fattori di rischio)
Es Obiettivo (non specifico)
Valutazione cardiologica completa
positiva negativa
EGDS/ RXTD
Positiva Negativa(les organiche/esofagite)
pH-metria e manometria
DISPEPSIA
DEFINIZIONE
Gruppo eterogeneo di sintomi riferibili ai quadranti addominali superiori con numerose cause
DISPEPSIA
QUALI SINTOMI?
QUALE SEDE?
QUALI CAUSE?
DISPEPSIA
DoloreDolore
BrucioreBruciore
RipienezzaRipienezza
NauseaNausea
GonfioreGonfiore
DigestioneDigestionelentalenta
Fastidio Fastidio (“discomfort”)(“discomfort”)
DISPEPSIA SINTOMI
DISPEPSIA SEDE
Quadranti addominali superiori
PAZIENTE DISPEPTICO
DoloreDolore
BrucioreBruciore
RipienezzaRipienezza
NauseaNausea
GonfioreGonfiore
DigestioneDigestionelentalenta
Fastidio Fastidio (“discomfort”)(“discomfort”)
DISPEPSIA CAUSE ??
Esofago
Stomaco
Fegato
Vie biliari
Pancreas
Intestino tenue
Colon
Patologie tratto gastro-intestinale: Ulcera gastrica, ulcera duodenale, Reflusso gastro-esofageo, NEOPLASIE STOMACO, Infezioni, Malassorbimenti,…
Patologie bilio-pancreatiche: Pancreatite cronica, Colelitiasi, NEOPLASIE PANCREAS, NEOPLASIE VV BILIARI
Farmaci: ASA, FANS, antibiotici (macrolidi, metronidazolo), Fe++ (per os), KCl, ACE inibitori, steroidi, digitale,…
Patologie sistemiche: Diabete, Pat tiroide, Malattie del collagene, Insuff renale, Cardiopatie,…
DISPEPSIA FUNZIONALE….
DISPEPSIA CAUSE
DISPEPSIA
AnamnesiEsame Obiettivo
APPROCCIO AL PAZIENTE
Es.Bioumorali e/oIndagini strumentali
CAUSA=
DIAGNOSI
NESSUNA CAUSA ??
DISPEPSIA ANAMNESI
DOVE? Si localizza?
QUANDO? Compare? Scompare? Pasti? Evacuazioni? Notturno
COME? Si risolve? Spontaneamente? Farmaci?
ALTRI SINTOMI? Nausea ? Vomito ? Calo ponderale? Alter alvo? Anoressia? Astenia?…
DISPEPSIA ESAME OBIETTIVO
Ispezione addome
Presenza di punti dolorabili
Presenza di masse
Presenza di soffi
Resistenza della parete addominale
Segno di Murphy (patologia biliare)
Segno di Giordano
Peristalsi
DISPEPSIA INDAGINI
1° LIVELLO
• Es bioumoraIi: emocromo, glicemia, indici citolisi (AST,ALT) colestasi, amilasi, lipasi, sideremia, TSH
• Ecografia Addome
• EGDS, ricerca H pylori
DISPEPSIA
APPROCCIO AL PAZIENTE
AnamnesiEsame Obiettivo
Es.Bioumorali e/oIndagini strumentali
CAUSA=
DIAGNOSI
NESSUNA CAUSA ??
=DISPEPSIA
FUNZIONALE
DISPEPSIA
Dispepsia: SINTOMI, senza riferimento alla causaSINTOMI, senza riferimento alla causa
Dispepsia Funzionale:SINTOMI persistentiSINTOMI persistentiin assenza di cause organiche in assenza di cause organiche ((DOPO indagini diagnosticheDOPO indagini diagnostiche!!!)!!!)
Pazienti con DISPEPSIA
60% DISPEPSIA FUNZIONALE
40% CAUSE ORGANICHE
EPIDEMIOLOGIA:
Popolazione adulta occidentale: 20-40 % prevalenza
Età: 40-50 anni
Sintomi NON specifici !!
Generalmente: Non compromissione delle attività quotidiane, NON compromissione del sonno, NON associazione con sintomi e/o segni di allarme (calo ponderale, vomito, anemia)
NON evidenza di patologia organica
Diagnosi di esclusione!
DISPEPSIA FUNZIONALE
SOTTOGRUPPI DI PAZIENTI:
1. Dispepsia simil-ulcerosa: soprattutto dolore
2. Tipo disturbo della motilità dello stomaco
("dismotility-like”): ripienezza, gonfiore, digestione lenta
3. Simil – reflusso gastroesofageo (reflux-like)
QUADRI SPESSO “SOVRAPPOSTI”
DISPEPSIA FUNZIONALE
Tipo Tipo RGERGETipo Tipo
dismotilitàdismotilitàTipo Tipo ulceraulcera
FISIOPATOLOGIA
H pylori (ruolo incerto)
Alterazioni secrezione?
Alterazioni neuromuscolari
post infiammatorie?
DISPEPSIA FUNZIONALE
Hp
HCl
FISIOPATOLOGIA
Alterata motilità gastrica
Rallentato svuotamento nel 20-40%
Diminuita funzione “reservoir”
Alterata sensibilità viscerale
DISPEPSIA FUNZIONALE
Sano dispeptico
SINTOMI SINTOMI