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Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Soporte NutrometabólicoNutrometabólico en la Agresión Aguda
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AGRESIÓN
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS
SIRS
MOD/MOF
Fase I
Fase II
Fase III
Higado GI MetabolicoMetabolico
Endocrino Hematologico Corazón Pulmon Renal
Cerebro
RESPUESTA LOCALCitocinas
Macrofagos Cels. Endoteliales
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Conjunto de órganos y estructuras que proveen al organismo sus necesidades de substratos y energía
Hígado Músculo esquelético Reserva grasa Riñón y tracto GI otros
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DMO/FMO metabólico
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• Incapacidad de suministrar substratos y energía para mantener el funcionalismo de las células de los diferentes órganos
• Incapacidad progresiva para utilizar glucosa, grasas e incluso AAs como substrato energético
• Muerte
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FILOSOFÍA(s) SOBRE SOPORTE NUTROMETABÓLICO EN
EL PACIENTE BAJO AGRESIÓN
MANTENIMIENTO vs REPLECCIÓN EVITAR LA SOBREALIMENTACIÓN
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Respuesta Hipermetabólica al Estrés—Manejo Médico y Nutricional
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OBJETIVOS
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No aumentar las alteraciones metabólicas Hiperglucemia Hipertrigliceridemia Síndrome de realimentación
Minimizar las pérdidas de masa magra Mantener masa celular funcionante Mantener el sistema inmune
Soportar el funcionamiento de los órganos y sistemas
Incrementar la síntesis proteica Mantener la integridad de la barrera
intestinal
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Soporte Nutricional Especializado
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• Precoz
• Sistema-específico (Síndrome inflamatorio)– Farmaconutrición– Econutrición
• Órgano-específico (Disfunción orgánica)– Lesión pulmonar aguda / distrés respiratorio– Fracaso renal agudo– Otros fallos orgánicos
• Ajustado a necesidades
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NOMENCLATOR
GER (REE) = GEB (BEE) + ETD (DIT)
GET (TEE) = GER + GEA (AEE)
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CÁLCULO DEL GEposibilidades
Formulas previamente publicadas CI ventilatoria CI circulatoria Grado de agresión Peso
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FÓRMULASpreviamente publicadas
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• Harris-Benedict• Ireton-Jones• Penn-State
• Long (sobreestimación)
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HARRIS-BENEDICT
• Hombres:
66,5 + 13,7 (P) + 5 (A) – 6,8 (E)
• Mujeres:
655 + 9,6 (P) + 1,8 (A) – 4,7 (E)
Factor de Agresión: 1,3-1,5
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PENN STATE (ventilación
mecánica)
GER =
HB x 0,85 + VE x 33 + Tmax x 175 - 6433
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IRETON-JONES
• Respiración espontánea
GE = 629 – 11 (E) + 25 (P) – 609 (O)
• Ventilación mecánica
GE = 1784 – 11 (E) + 5 (P) + 244 (S) + 239 (T) + 804 (Q)
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CALORIMETRÍA INDIRECTA
circulatoria & ventilatoria
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CI circulatoriaGER = GC x Hgb x (SaO2-SvO2) x 95,18
No valora el VO2 pulmonar Imprecisión en factor termodilución (8
%), Hgb (5 %), Sat (2 %). Total 15 %
Escasa fiabilidad en pacientes inestables
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CI ventilatoria Weir = 3,941 VO2 + 1,106 VCO2 - 2,17 Nu
FiO2 > 0,6–PEEP–Flujo
–Estabilidad de la FiO2
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Diferencias entre GE medido y calculado (CIv vs HB)
GEm-Gec VO2 VCO2
SepsisSepsis 40 317 265
TraumaTrauma 30 310 240
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Utilización de substratosen % del GEm por CIv
HdC Lípidos Proteinas
SepsisCR=0,83
39 35 26
TraumaCR=0,78
21 55 24
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GRADO DE AGRESIÓN
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Estrés metabólico
Grado de Estrés
11 22 33
N orina g/dN orina g/d 5-10 10-15 > 15
Glucemia mg/dlGlucemia mg/dl 125 25 150 50 200 50
Indice de VOIndice de VO22
ml/mn/mml/mn/m22
130 10 140 10 160 10
Resistencia a InsulinaResistencia a Insulina No Si/No Si
¿RQ?¿RQ? 0,85 0,85 0,85-1
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Aporte Calórico-Nitrogenado en función del Grado de Agresión
Cirugía1 1,1-1,3 140-130:1
Sepsis2 1,3-1,5 110-120:1
Trauma/TCE3 1,5-1,8 80-110:1
GRADO AA g/kg/d kcal np:gN2
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PESO
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¿ Qué Peso ?
Ideal Actual Habitual Ajustado
25-35 kcal totales/kg/d
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¿ Siempre Igual ?
Fase ebb Fase flow
INCIDENCIAS CLÍNICAS
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Recomendaciones
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Mayor aporte calóricokcal totales/kg/d = 20-30CIv; H-B x 1,3-1,5; Penn-State
• Evitar la sobrecarga de glucosa: 4 g/kg/d
• Evitar la sobrecarga de grasa: 0,8-1,2 g/kg/d
Aminoácidos (proteinas): 1,0-1,7 g/kg/d; patrón modificado
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• Mantener niveles de proteínas viscerales: Albúmina > 2,8 g/dl; Transferrina > 160
mg/dl Prot C & Prealbúmina
• Evitar alteraciones metabólicas graves: Mantener QR entre 0,8-0,9 BUN < 80-100 mg/dl Glucosa < 140 mg/dl Triglicéridos < 400-500 mg/dl
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AgresiónAgresión
Mediadores locales(Citokinas, eicosanoides, neuroendocrinos)
SRISSRIS
Activación InmunológicaMM/PMN
SupresiónInmunológicaCel T/ Cel B
Respuesta excesiva
LesiónSecundaria
DMO
Modulación
Nutricional
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Glutamina
Arginina
w-3
Antioxidantes
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1
2
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Cirugía Sepsis Severa Trauma Quemados SDRA/LAP
Arginina SI ¿dañina? beneficiosa
no beneficios
nobeneficios
Glutamina
SI beneficiosa SI SI beneficiosa
w-3 …. beneficiosos+ GLA
beneficiosos
…. SI+ GLA
AOX(altas dosis)
considerar
considerar considerar SI considerar
Farmaconutrientes
indicaciones en relación con la situación clínica
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Otros fármaconutrientes• Leucina (BHBMB)• Glicina
– Antioxidante (Glutatión)
• Taurina– Antioxidante– Antiinflamatorio (TNF, NO)– Nutriente para enterocitos
• Cisteína– Antioxidante (Glutatión)
• Creatina– Transferencia energética– Prevención de fatiga muscular
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Antioxidantes• Vitaminas: C, E, A, (-caroteno)• Oligoelementos: Se, Cu, Zn, Mn
• Efectos: – Antioxidante– Inmunomodulador– Sobre la cicatrización
• Problemas:– propiedades “oxidantes”– efectos secundarios (carcinogénesis, coronarias)– estudios experimentales contradictorios
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![Page 42: Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo Nutrometabólico Soporte Nutrometabólico en la Agresión Aguda.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061302/54e9ae714a7959127d8b4ed5/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo Nutrometabólico Soporte Nutrometabólico en la Agresión Aguda.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061302/54e9ae714a7959127d8b4ed5/html5/thumbnails/43.jpg)
Probioticos
Simbióticos
Prebioticos
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¿ La vía de aporte (NP/NE)
condiciona los resultados ?
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![Page 46: Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo Nutrometabólico Soporte Nutrometabólico en la Agresión Aguda.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061302/54e9ae714a7959127d8b4ed5/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo Nutrometabólico Soporte Nutrometabólico en la Agresión Aguda.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061302/54e9ae714a7959127d8b4ed5/html5/thumbnails/47.jpg)
Hipernutrición1980s
Síndrome de Realimentaciónseguridad
![Page 48: Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo Nutrometabólico Soporte Nutrometabólico en la Agresión Aguda.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061302/54e9ae714a7959127d8b4ed5/html5/thumbnails/48.jpg)
Diagnóstico “de sospecha” (poco claro)
Diferentes efectos deletéreos: edema periférico, arritmias, edema pulmonar, descompensación cardiaca, debilidad respiratoria, convulsiones, hipotensión, disfunción leucocitaria, diarrea, coma, rabdomiolisis, muerte súbita
Screen: historia nutricional y electrolitos Cuidado con los malnutridos -de planta-
• Ni los intensivistas (ni otros colegas) no suelen estar prevenidos !
![Page 49: Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo Nutrometabólico Soporte Nutrometabólico en la Agresión Aguda.](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061302/54e9ae714a7959127d8b4ed5/html5/thumbnails/49.jpg)
Factores de riesgo
Dos o más de los siguientes:
IMC < 18,5 kg/m2 (< 16) Pérdida de peso no intencionada > 10% en los
últimos 3-6 meses (>15%) Escasa o no ingesta nutricional durante mas de
5 días (>10) Historia de abuso de alcohol o drogas
incluyendo insulina, quimioterapia, antiácidos o diuréticos
(Bajos niveles críticos de PO42-, K+ y Mg2+)
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Manejo del SR
aportar tiamina/multivitaminas/elementos traza iniciar soporte nutricional con 5-10 kcal/kg/día y
aumentar, lentamente, la dosis restaurar el volumen circulante monitorizar el balance hídrico y la situación clínica remplazar PO4
2-, K+ y Mg2+
Reducir la velocidad de alimentación cuando aparezcan síntomas
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Give Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a Day
Vincent JL Crit Care Med 2005; 33:1225-9
FAST-HUGFAST-HUG
FF = feedingAA = analgesiaSS = sedationTT = thromboembolic prophylaxis
HH = head of bed elevationUU = ulcer prophylaxis (stress and otherwise)GG = glucose control