PROCEDURA PGS-7--15 - Asp Catania · L’assistenza del paziente sottoposto a sedazione moderata e...
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PROCEDURA
SEDAZIONE MODERATA E PROFONDA
PGS-7--15
Ed.1 Rev. 00
Data 09-11-2016
Azienda Sanitaria Provinciale di Catania
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originale
copia controllata _________
copia non controllata
bozza
N.______
distribuzione interna a cura del RQ
La presente procedura intende definire dei criteri univoci da seguire, in tutta l’Azienda
Sanitaria Provinciale di Catania, in caso di sedazione moderata e profonda, secondo
standard qualitativi e di sicurezza in coerenza con quanto previsto dallo standard JCI
ASC. 3.
Redazione
Dott. Vito Digeronimo, Direttore UOC Anestesia e Rianimazione – Caltagirone
Dott. Pietro Ciadamidaro, Direttore UOC Anestesia e Rianimazione – Biancavilla
Dott. Marilena Viglietti, Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione-Paternò
Dott. Salvatore Cardì, UOC Anestesia e Rianimazione-Acireale
Dott. Gartana Gullotta, UOC Anestesia e Rianimazione-Militello Val di Catania
Dott. Gianfranco Morgana, UOC Anestesia e Rianimazione-Caltagirone
Dott. Laura Malannino, UOC Anestesia e Rianimazione-Caltagirone
Dott. Chiara Celestre, UOC Anestesia e Rianimazione-Caltagirone
Verifica
Dott. Alfio Cristaudo, Responsabile UO Sistema Qualità Aziendale
Approvazione
Dott. Francesco Luca, Direttore Sanitario
Ratifica
Dott. Giuseppe Giammanco, Direttore Generale
La presente procedura è l’edizione 1 rev.00 del 09-11-2016
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Premessa L’assistenza del paziente sottoposto a sedazione moderata e profonda deve prevedere politiche e procedure
che assicurino standard qualitativi e di sicurezza omogenei, in tutto l’Ospedale e devono essere coerenti con
quanto previsto dallo Standard JCI ASC. 3, che insieme alla scelta di cure appropriate al singolo paziente,
vengono pianificati e coordinati attraverso processi distinti per tipologie di pazienti a rischio.
Molte sono le procedure o le manovre a cui i pazienti vengono sottoposti e che richiedono l’utilizzo di una
sedazione moderata o profonda al fine di consentire al paziente di tollerare procedure fastidiose mediante la
riduzione dell’ansia e del dolore, e di facilitare l’esecuzione della procedure clinica.
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Indice
PREMESSA ............................................................................................... pag. 2
1.SCOPO ............................................................................................... pag. 4
2.CAMPO DI APPLICAZIONE ............................................................................................ pag. 4
3.RIFERIMENTI ............................................................................................... pag. 4
4.TERMINI E DEFINIZIONI .............................................................................................. pag. 5
5. MATRICE DELLE RESPONSABILITA’ ................................................................................ pag. 6
6. DIAGRAMMA DI FLUSSO ............................................................................................. pag. 6
7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ ..................................................................................... pag. 7
8. INDICATORI ............................................................................................... pag.10
9.GESTIONE DELLE NON CONFORMITÀ .............................................................................. pag.10
10. ARCHIVIAZIONE ............................................................................................... pag.10
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1. SCOPO
La procedura definisce l’adozione di standard qualitativi e di sicurezza omogenei in tutte le attività cliniche e
di punta sulla scelta delle cure più appropriate per il singolo paziente in caso di sedazione moderata e profonda.
Si propone di:
o Uniformare i comportamenti degli operatori in tutti gli ambienti in cui si effettua la sedazione
moderata e profonda,
o Minimizzare i rischi nella gestione del paziente sottoposto a sedazione moderata e profonda,
o Promuovere l’appropriatezza delle procedure per singolo paziente.
2. CAMPO DI APPLICAZIONE
La procedura trova applicazione nelle U.O.C. di Anestesia e Rianimazione e nelle UUOOCC in cui i pazienti
vengono sottoposti a procedure cliniche invasive per le quali è necessario attuare una sedazione moderata o
profonda allo scopo di aumentare il comfort, ridurre o abolire il dolore e l’ansia:
- procedure endoscopiche diagnostiche ed operative;
- procedure endoscopiche broncopolmonari;
- procedure invasive radiologiche,
- procedure di cardioversione e di cardiologia interventistica,
- procedure CVC per emodialisi.
3. RIFERIMENTI
American Society of Anesthesiology: Guidelines for Nonoperating Room Anesthetizing Location –
http://www.asahq.org/publicationsAndservices/stan
Gruppo di Studio SIAARTI: per la sicurezza in anestesia e terapia intensiva. Recommendations for
anesthesia and sedation in nonoperating room locations Minerva Anestesiol 2005; 71:11-20
Gruppo di Studio SIAARTI: per la sicurezza in anestesia e terapia intensiva. Raccomandazioni per la
valutazione anestesiologica in previsione di procedure diagnostico-terapeutiche in elezione Minerva
Anestesiol 1998;64(6): XVIII-XXVI:18-26
Gruppo di lavoro ASSR: Valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva Linee
guida nazionali di riferimento Luglio 2005.
SIAARTI: Studi Group for Safety in Anesthesia and Intensive Care. “Recommendation for anesthesia and
sedation in nonoperating room locations”
Beyond the Ramsay scale: “Need for a validated measure of sedating drug efficacy” ICU Crit Care Med; 22:
732-33,1994
American Society of Anesthesiology: “Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non
Anesthesiologists. An Updated report by American Society Anesthesiologist”. Anesthesiology; 96:1004-17,
2002
ASC.3: Standard Joint Commission International
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4. TERMINI E DEFINIZIONI
Sedazione minima (ansiolisi) = stato indotto da farmaci durante il quale il paziente risponde normalmente a
comandi verbali. Anche se le funzioni cognitive e di coordinazione possono risultare limitate, la funzionalità
respiratoria e cardiovascolare non risultano in alcun modo limitate.
Sedazione procedurale (o moderata) (precedentemente “sedazione cosciente”) = stato di limitazione della
coscienza indotto da farmaci durante il quale il paziente risponde intenzionalmente ai comandi verbali,
spontaneamente oppure dopo leggera stimolazione tattile. I riflessi da stimolo doloroso non sono considerati
una risposta intenzionale. Il paziente è in grado di mantenere autonomamente la pervietà delle vie aeree, per
cui non risulta necessario nessun tipo di intervento per il mantenimento della capacità respiratoria e la
ventilazione spontanea risulta adeguata. La funzione cardiovascolare è mantenuta in modo regolare.
Sedazione profonda / analgesia = stato di limitazione della coscienza indotto da farmaci durante il quale il
paziente non può essere facilmente svegliato, ma risponde decisamente solo dopo una stimolazione ripetuta o
dolorosa. La capacità di mantenere la funzione respiratoria autonoma può essere limitata. Il paziente può avere
bisogno di aiuto nel mantenimento della pervietà delle vie aeree e la ventilazione spontanea può risultare
inadeguata. La funzione cardiovascolare è mantenuta in modo regolare.
RAMSAY SEDATION SCORE LEVELS = metodo di definizione della sedazione: livelli 1 e 2 indicano
una sedazione minima; livelli uguali o superiori a 3 indicano una sedazione moderata o profonda.
ASA = scala che descrive lo stato di salute del paziente
GRADING CHIRURGICO = scala che indica in gradi i vari possibili interventi chirurgici.
4.1. Acronimi
ASA American Society of Anestheiologist
ASSR Agenzia per I Servizi Sanitari Regionali
EBM Evidence- based medicine
FC Frequenza Cardiaca
PA Pressione Arteriosa
SIAARTI Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva
TI Terapia Intensiva
UO Unità Operativa
JCI Joint Commission International
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5. DIAGRAMMA DI FLUSSO
6. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ
Figure professionali
Attività
Dirigente Medico Anestesista
Valutazione R
Consenso informato R
Monitoraggio R
Valutazione anestesiologica
Consenso informato
Monitoraggio
- SpO2, obbligatoria in ogni
procedura;
- ECG, se indicato;
- ET-CO2 (capnometria), se indicata
Classificazione ASA
Grading chirurgico
Rischio cardio - vascolare
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7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ
La pianificazione del trattamento, sia per l’adulto che per il bambino, dipende dalla valutazione clinica che
viene effettuata prima dell’intervento su paziente.
La sedazione moderata e profonda viene effettuata dai Dirigenti Medici Anestesisti coinvolti nella procedura
clinica da eseguire.
Per definire il tipo di sedazione viene utilizzata la scala di RAMSAY:
RAMSAY SEDATION SCORE LEVELS
1° livello Paziente ansioso, agitato o irrequieto
2° livello Paziente tranquillo orientato e collaborante
3° livello Paziente che risponde solo a chiamata/ai comandi
4° livello Paziente addormentato che presenta una pronta risposta ad una leggera pressione sulla radice del
naso o ad un forte stimolo uditivo
5° livello Paziente addormentato che presenta una risposta rallentata ad una leggera pressione sulla radice del
naso o ad un forte stimolo uditivo
6° livello Paziente addormentato senza nessuna risposta ad una leggera pressione sulla radice del nasoo ad un
forte stimolo uditivo.
La scelta del tipo di sedazione e dei farmaci viene effettuata secondo le caratteristiche del paziente e della
procedura clinica da effettuare.
7.1. Valutazione anestesiologica e documentazione
I pazienti da sottoporre a sedazione moderata o profonda vengono sottoposti a valutazione clinica dal Dirigente
Medico Anestesista, il quale, raccolta l’anamnesi e presa visione delle indagini di laboratorio, valuta il livello
di rischio per il paziente e lo classifica secondo il metodo ASA e secondo il grading chirurgico.
Le informazioni relative allo stato di salute del paziente, alla procedura clinica e al monitoraggio delle
condizioni cliniche del paziente vengono registrate sulla cartella anestesiologica.
Tale documentazione è strutturata nel seguente modo:
Fase pre-sedazione:
- valutazione clinica;
- pianificazione del livello di sedazione;
- controllo della presenza del consenso informato.
Fase di sedazione:
- monitoraggio dei parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, SpO2);
- terapia farmacologica prescritta e somministrata;
- note sulla procedura e sulla sedazione.
Fase post-sedazione, dedicata al risveglio e alla dimissione:
- valutazione della presenza dei criteri di dimissibilità e compilazione di una scala specifica.
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I parametri sono registrati nella scheda anestesiologica.
Poiché le principali cause di complicazioni cardiache e morte nel corso di chirurgia non cardiaca sono
rappresentate dalla cardiopatia ischemica, dallo scompenso cardiaco e dalle aritmie, specialmente nella
popolazione anziana, è necessario stabilire anche la classe di rischio cardiovascolare.
Classi di rischio cardiovascolare peri-operatorio
(Rischio di morte, infarto miocardico, scompenso cardiaco)
CLASSIFICAZIONE ASA
Classe
Stato di Salute
I Paziente in buona salute
II Patologia sistemica di media entità
III
Patologia sistemica di severa entità stabilizzata
IV Patologia sistemica di severa entità con rischio
di vita costante
V Paziente moribondo con aspettativa di vita
< 24 h indipendentemente dall’intervento chirurgico
Grading chirurgico
Grado 1 Piccola chirurgia (asportazione lesioni cutanee)
Grado 2 Media chirurgia (tonsillectomia, artroscopia)
Grado 3 Medio-Alta chirurgia (isterectomia, prostatectomia)
Grado 4 Alta e Altissima chirurgia (cardiochirurgia, neurochirurgia)
Rischio
clinico alto
Sindromi coronariche acute:
- infarto miocardico acuto o recente
- angina instabile o grave (Classe Canadese III-IV)
Scompenso cardiaco
Aritmie gravi:
-blocco a-v di grado avanzato
-aritmie ventricolari complesse e sintomatiche in presenza di cardiopatia organica
-aritmie sopra-ventricolari ad elevata frequenza
Rischio
clinico
intermedio
Angina pectoris stabile (Classe Canadese I-II)
Infarto miocardico pregresso (rilievo anamnestico o presenza di onde Q)
Insufficienza cardiaca in condizioni di compenso o pregressa
Diabete mellito (in particolare insulino-dipendente)
Insufficienza renale
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7.2. Informativa e Consenso informato
Il Dirigente Medico Anestesista somministra al paziente l’informativa specifica al trattamento anestesiologico
correlato all’intervento nei giorni che precedono l’intervento chirurgico e acquisisce il consenso informato
presso l’ambulatorio anestesiologico, oppure nel reparto di degenza il giorno che precede l’intervento in
occasione della visita preoperatoria di controllo.
7.3. Monitoraggio
Il monitoraggio del paziente sottoposto a sedazione moderata o profonda, sia durante il trattamento che al
risveglio, viene eseguita come segue:
- SpO2, obbligatoria in ogni procedura;
- ECG, se indicato;
- ET-CO2 (capnometria), se indicata
Al termine della procedura, il paziente è sorvegliato e monitorato fino al recupero dell’autonomia delle
funzioni vitali e al raggiungimento delle condizioni per il rientro al reparto di provenienza o all’invio a
domicilio.
Rischio
clinico basso
Età avanzata
ECG anormale (ipertrofia ventricolare sinistra, blocco di branca sinistra, anomalie del
tratto ST-T)
Ritmo diverso dal sinusale (p. es. fibrillazione atriale)
Ridotta capacità funzionale (difficoltà a salire un piano di scale con un peso modesto)
Storia di ictus
Ipertensione arteriosa non controllata > 7 gg < 30 gg
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8. INDICATORI
Dimensione
della Qualità Fattore Qualità Indicatore Standard
Qualità
organizzativa
Completezza
Rintracciabilità
Pazienti valutati /
Pazienti trattati 100%
9. GESTIONE DELLE NON CONFORMITA’ Le non conformità eventualmente riscontrate devono essere gestite secondo quanto indicato dalla PGQ-8-01
“Gestione delle non conformità” e registrate sul modulo M_ PGQ-8-1_01 “Rapporto di Non Conformità”.
10. ARCHIVIAZIONE
La presente procedura viene archiviata dall’U.O. Sistema Qualità Aziendale e dal Referente Qualità delle UU.
OO. Interessate.
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Indice di revisione Motivo della revisione Data
Ed.0 Rev. 00 Emissione 17/02/2012
Ed. 1 Rev. 00 Adeguamento alla cartella anestesiologica 09-11-2016
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