LA REALTA’ DELLE CURE PALLIATIVE

NELLA PROVINCIA DI LODI

Lodi, 2 Aprile 2014

Raccomandazioni della SICP sulla

Sedazione Terminale/

Sedazione PalliativaDott. Diego Taveggia

UO di Terapia Antalgica, Hospice

e Cure Palliative Domiciliari

Definizione

Per ST/SP si intende :” la riduzione intenzionale della

vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di

coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di

un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente,

nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati

per il controllo del sintomo, che risulta, quindi,

refrattario” (Morita et al., Cherny et al.)

Lodi, 2 Aprile 2014

Definizione (2)

“...effettuata quando la morte è attesa entro un lasso di

tempo compreso tra poche ore e pochi giorni, secondo

una valutazione del medico.”

(SILD =palliative sedation in the last days)

SECPAL, Società Spagnola CP-2002

Lodi, 2 Aprile 2014

1. Situazioni cliniche acute con

rischio di morte imminente

2. Sintomi refrattari alla terapia

Indicazioni alla SP/ST

Lodi, 2 Aprile 2014

1 - Situazioni cliniche acute con

rischio di morte imminente

• Distress respiratorio refrattario, ingravescente,

caratterizzato da sensazione di morte imminente

per soffocamento, accompagnato da crisi di panico

angosciante;

• Sanguinamenti massivi giudicati refrattari al

trattamento, chirurgico o con altri mezzi, in

particolare quelli esterni e visibili.

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2 - Sintomi refrattari alla terapia

“Il sintomo refrattario è un sintomo, percepito

come intollerabile e che non è controllato in modo adeguato, malgrado sforzi tesi ad identificare un trattamento che sia tollerabile, efficace, praticato da un esperto e che non comprometta lo stato di coscienza”

(Cherny NI, Portenoy RK. JPC,1994)

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• dispnea 35-50%

• delirio iperattivo 30-45 %

• vomito incoercibile 20%

• emorragia 8%

• dolore 5%

• distress esistenziale 0,4-16%

2 - Sintomi refrattari alla terapia (2)

incidenza nella malattia tumorale

Morita et al. 2000 - Kohara et al. 2005 - Salaczet al. 2005 - Cameron et al. 2004

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• malattie neuromuscolari ( insuff. respir. terminale)- SLA

- Sclerosi Multipla

- Distrofia muscolare

- Demenza

- M. Parkinson

• malattie non neuromuscolari- respiratorie croniche

- cardiomiopatie - nefropatie - metaboliche

2 - Sintomi refrattari alla terapia (3)

nelle malattie non neoplastiche

Nella fase finale delle patologie non oncologiche la sofferenza indotta dai sintomi refrattari è di analoga intensità rispetto a quella presente nel malato tumorale

Lodi, 2 Aprile 2014

Terapia farmacologica

La scelta accurata dei farmaci e delle modalità

di somministrazione è un aspetto

fondamentale nella ST/SP e dipende da:

• Fattori generali

• Fattori clinici

• Fattori farmacologici

• Fattori gestionali

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Terapia farmacologica (2)• La sedazione deve essere attuata a dosi iniziali basse, incrementandole

sino al raggiungimento del grado di sedazione utile per il controllo della

sintomatologia fisica o psichica per la quale si è deciso di intraprendere la

sedazione stessa, ad esclusione di quelle situazioni cliniche acute in cui il

rischio di morte sia imminente.

• È consigliabile utilizzare una scheda raccolta dati sulla quale segnalare:

a. Il raggiunto controllo della sintomatologia

b. Il livello di sedazione efficace per il controllo della sintomatologia

(usare una scala della sedazione)

c. Sicurezza della sedazione al raggiungimento della profondità voluta

(comunque dopo almeno 4 ore di infusione) mediante registrazione

dei parametri vitali

d. Le dosi di farmaci utilizzate e il loro eventuale incremento

e. Utile la valutazione della sonorità delle secrezioni bronchiali (rantolo)

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Monitoraggio Sedazione

Lodi, 2 Aprile 2014

Lodi, 2 Aprile 2014

Monitoraggio Sedazione - Secrezioni

Sedativi

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Oppioidi

Adeguamento analgesici preesistenti:

aumento 20-25%Lodi, 2 Aprile 2014

Oppioidi

La somministrazione di dosi crescenti di oppioidi

o di altri farmaci non propriamente sedativi, con

l’implicito o esplicito obiettivo di indurre la

sedazione, è considerato come uso improprio di

questi farmaci , poiché possono richiedere dosi

così alte per la sedazione da accompagnarsi a

effetti indesiderati e possono persino fallire

l’induzione della sedazione.“A National Guideline for Palliative Sedation in the Netherlands”

J Pain Symptom Manage, 2007 Dec; 34(6): 666-670

Neurolettici

?

Lodi, 2 Aprile 2014

Durata della ST/SP

Lodi, 2 Aprile 2014

Il processo comunicativo con il

malato e la famigliaUn’adeguata comunicazione, anticipata rispetto al

precipitare di sintomi che potrebbero impedirla, oltre a

essere un dovere sancito dalla norma deontologica,

può avere infatti diverse conseguenze positive sul

piano relazionale. Infatti, possono essere espressi e

condivisi desideri e paure e si possono concordare

azioni mirate a ridurre la sofferenza.

In questa prospettiva la sedazione è un tema che può

far parte del dialogo con il malato e/o con i suoi

familiari in diversi momenti della malattia.

Lodi, 2 Aprile 2014

Variabili da considerare nella gestione di

un adeguato processo comunicativo• Variabili concernenti il malato e la sua famiglia

effettivo grado di autonomia decisionale del pz, interesse esplicitato ad

avere informazioni, la presenza o meno di conflitti tra il pz e i suoi

familiari, presenza di persone significative per il pz che possono

rappresentare i suoi interessi durante la sedazione, ecc…

•Variabili concernenti i sistemi esterni al paziente

condivisione dell’intera equipe, spazi di elaborazione delle emozioni,

supporto psicologico al nucleo familiare, esistenza di possibili

divergenze tra l’equipe e altri interlocutori che ruotano intorno alla

famiglia, ecc..

Una corretta analisi di queste variabili potrà consentire

all ’ equipe di impostare un percorso personalizzato e

coerente con gli obiettivi della ST/SP

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I contenuti della comunicazione

sulla ST/SP

• Che cos’è la ST/SP

• Le ragioni per cui viene proposta

• In quale momento può essere attivata

• Come viene somministrata

• Quali conseguenze comporta per il malato

• La sua durata

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Differenza tra ST/SP e eutanasia

ST/SP Eutanasia

Obiettivo

(intenzione)

Controllo

sintomi refrattari

Induzione della

morte

Tipi di farmaci,

dosaggi, vie di

somministrazione

Finalizzati al

miglior controllo

dei sintomi

Rapida induzione

della morte

RisultatoAbolizione della

percezioneMorte del malato

Lodi, 2 Aprile 2014

Gestione del processo di ST

• Decisione condivisa

• Aumento del contatto con malato e suoi familiari

• Corretta trasmissione delle informazioni tra turni

successivi

• Formazione

• Sviluppo e adozione di linee guida di equipe

• Discussione d’equipe dei casi trattati

• Consulenza di cure palliative

Gestione dello stress emozionale degli operatori sanitari

Lodi, 2 Aprile 2014

• Informazione sugli obiettivi della ST/SP

• Decisione condivisa

• Richiamo a pregresse volontà (scritte o verbali)

del malato

• Trasmissione delle informazioni e decisioni tra i

vari soggetti

• Monitoraggio regolare del controllo di sintomi

• Aumento del contatto con il malato e con i sanitari

• Ascolto attivo

• Visita di cordoglio

• Consulenza di cure palliative

Gestione dello stress emozionale dei parenti

Lodi, 2 Aprile 2014

Grazie per l’attenzione!

Lodi, 2 Aprile 2014