CBHPM Procedimento Valor do

procedimento Percentual de co-participao

40101010 ECG convencional de at 12 derivaes $ 19,27 30%40101029 ECG de alta resoluo $ 28,67 30%

40101045Teste ergomtrico convencional - 3 ou mais derivaes simultneas (inclui ECG basal convencional)

$ 87,36 30%

40101053 Variabilidade da frequncia cardaca $ 22,27 30%40102025 Manometria computadorizada anorretal $ 219,45 30%40102076 Manometria esofgica para localizao dos esfncteres pr-pH-metria $ 219,45 30%40103021 Anlise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular $ 55,20 30%40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminao $ 32,33 30%40103080 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tcnica) - Peep-show $ 55,09 30%40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminao $ 20,65 30%40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade $ 20,65 30%40103137 Campimetria computadorizada - monocular $ 25,60 30%

40103188EEG intra-operatrio para monitorizao cirrgica no neurolgica (EEG/IO) - por hora de monitorizao

$ 104,04 30%

40103196 EEGQ quantitativo com anlise de coerncia $ 99,58 30%

40103200Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte cerebral, sono, sedao, EEG prolongado

$ 80,18 30%

40103218Eletrencefalograma de rotina, viglia, hiperventilao, fotoestimulao, analgico ou digital (EEG/R)

$ 46,30 30%

40103226 Eletrencefalograma digital + mapeamento cerebral (EEG/MC) $ 72,18 30%40103234 Eletrencefalograma em sono e viglia, analgico ou digital $ 56,65 30%40103242 Eletro-oculografia - monocular $ 33,60 30%40103250 Eletro-retinografia - monocular $ 33,60 30%40103269 Eletrococleografia (ECOC) - bilateral $ 105,38 30%40103277 Eletrocorticografia intra-operatria (ECOG) - por hora de monitorizao $ 110,83 30%40103285 Eletroglotografia $ 46,65 30%40103293 Eletroneurografia para paralisia facial $ 59,24 30%40103307 Eletroneuromiografia de face $ 118,21 30%40103315 Eletroneuromiografia de MMII $ 188,40 30%40103323 Eletroneuromiografia de MMSS $ 188,40 30%40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII $ 293,60 30%40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar $ 64,41 30%40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial $ 147,00 30%

40103374EMG com registro de movimento involuntrio (teste dinmico de escrita; estudo funcional de tremores)

$ 59,24 30%

40103382 EMG para monitorao de quimodenervao (por sesso) $ 133,95 30%40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra nica $ 344,60 30%40103404 Espectrografia vocal $ 52,25 30%40103412 Gustometria $ 13,40 30%40103439 Impedanciometria $ 40,33 30%40103447 Mtodo de Proetz (por sesso) $ 13,58 30%40103463 Otoemisses evocadas transientes $ 46,19 30%40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR $ 33,97 30%40103498 Pesquisa de potnciais auditivos de tronco cerebral (BERA) $ 87,22 30%40103501 Pesquisa do fenmeno de Tullio $ 14,18 30%40103510 Poligrafia de recm-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) $ 101,78 30%40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) $ 335,47 30%

40103560 Potenciais auditivos tardios - P300 $ 112,49 30%40103579 Potencial evocado auditivo de mdia latncia $ 142,85 30%40103587 Potencial evocado cirrgico para localizao sensorial $ 343,16 30%40103595 Potencial evocado gnito-cortical (PEGC) $ 99,58 30%40103609 Potencial evocado motor - PEM (por via nervosa ou nervo testado) bilateral $ 159,26 30%40103617 Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores $ 138,97 30%40103633 Potencial occipital visual evocado - binocular $ 40,00 30%40103730 Teste de latncias mltiplas de sono (TLMS) $ 158,70 30%40103757 Vdeo-eletrencefalografia contnua no invasiva - 12 horas (vdeo EEG/NT) $ 107,00 30%

40104010Avaliao muscular por dinamometria computadorizada (isocintica) - por articulao

$ 60,43 30%

40104028 Cronaximetria $ 15,37 30%40104036 Curva I/T $ 16,84 30%40104117 Pletismografia peniana noturna (3 noites) $ 40,00 30%

40104125Sistema tridimensional de avaliao do movimento que inclui vdeo acoplado plataforma da fora e eletromiografia

$ 217,31 30%

40105040 Medida da difuso do monxido de carbono $ 60,10 30%40105075 Prova de funo pulmonar ventilatria $ 60,10 30%40105083 Resistncia das vias areas por oscilometria $ 68,10 30%40105091 Resistncia das vias areas por pletismografia $ 68,10 30%40201040 Broncoscopia com bipsia, escovado, lavado broncoalveolar e puno $ 118,40 30%40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brnquico bilateral $ 118,40 30%40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia $ 70,40 30%40201074 Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica $ 272,00 30%40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) $ 137,60 30%40201120 Endoscopia digestiva alta $ 70,40 30%40201155 Histeroscopia diagnstica $ 70,40 30%40201163 Laparoscopia $ 137,60 30%40201171 Retossigmoidoscopia flexvel $ 70,40 30%40201180 Retossigmoidoscopia rgida $ 33,60 30%40201198 Vdeo-endoscopia do esfncter velo-palatino com tica flexvel $ 115,25 30%40201201 Vdeo-endoscopia do esfncter velo-palatino com tica rgida $ 111,02 30%40201210 Vdeo-endoscopia naso-sinusal com tica flexvel $ 140,85 30%40201228 Vdeo-endoscopia naso-sinusal com tica rgida $ 111,02 30%40201236 Vdeo-laringo-estroboscopia com endoscpio flexvel $ 182,53 30%40201252 Vdeo-faringo-laringoscopia com endoscpio flexvel $ 171,73 30%40201260 Vdeo-faringo-laringoscopia com endoscpio rgido $ 136,62 30%40201279 Ureteroscopia flexvel unilateral $ 128,00 30%40201287 Ureteroscopia rgida unilateral $ 118,40 30%40202038 Bipsia ou citologia (endoscopia alta ou baixa) $ 25,60 30%40202046 Bipsias por laparoscopia $ 118,40 30%

40202054 Broncoscopia com bipsia transbrnquica com acompanhamento radioscpico $ 160,00 30%

40202097 Colocao de cnula sob orientao endoscpica $ 118,40 30%40202100 Colocao de cateter para braquiterapia endobrnquica $ 118,40 30%

40202119Colocao de prteses coledocianas por via endoscpica (fora o custo da prtese)

$ 419,20 30%

40202127 Colocao de prteses traqueais e brnquicas $ 294,40 30%40202143 Descompresso colnica por colonoscopia $ 380,80 30%40202151 Desobstruo brnquica com laser ou eletrocautrio $ 224,00 30%

40202160 Desobstruo brnquica por broncoaspirao $ 118,40 30%40202178 Dilatao de estenose brnquica (por sesso) $ 160,00 30%40202186 Dilatao instrumental do esfago, estmago e duodeno (por sesso) $ 137,60 30%40202208 Diverticulectomia $ 380,80 30%40202216 Drenagem cavitria por laparoscopia $ 118,40 30%40202259 Esclerose de varizes de esfago, estmago e duodeno (por sesso) $ 160,00 30%40202267 Estenostomia endoscpica $ 380,80 30%40202275 Esvaziamento de lquido asctico por laparoscopia $ 118,40 30%40202283 Gastrostomia endoscpica $ 160,00 30%40202291 Hemostasia mecnica do esfago, estmago e duodeno $ 160,00 30%40202313 Hemostasias de clon $ 380,80 30%40202348 Introduo de prteses do esfago $ 380,80 30%40202356 Jejunostomia endoscpica $ 160,00 30%40202364 Laringoscopia com microscopia para exrese de plipo/ndulo/papiloma $ 137,60 30%

40202372 Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexvel) $ 70,40 30%

40202380 Laringoscopia/traqueoscopia com dilatao de estenose (por sesso) $ 137,60 30%40202399 Laringoscopia/traqueoscopia com exrese de plipo/ndulo/papiloma $ 137,60 30%40202402 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exrese de papiloma/tumor $ 160,00 30%40202429 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnstico e bipsia (tubo rgido) $ 118,40 30%40202453 Ligadura elstica do esfago, estmago e duodeno (por sesso) $ 272,00 30%40202461 Lise de bridas por laparoscopia $ 118,40 30%40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignstico e/ou bipsia $ 33,60 30%

40202518Papilotomia endoscpica (para retirada de clculos coledocianos ou drenagem biliar)

$ 380,80 30%

40202542 Polipectomia de clon (independente do nmero de plipos) $ 380,80 30%

40202550Polipectomia do esfago, estmago e duodeno (independente do nmero de plipos)

$ 272,00 30%

40202569 Retirada de corpo estranho do clon $ 160,00 30%40202577 Retirada de corpo estranho do esfago, estmago e duodeno $ 160,00 30%40202585 Retirada de corpo estranho endobrnquico $ 160,00 30%40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia $ 224,00 30%40202607 Tamponamento de varizes do esfago e estmago $ 160,00 30%40202615 Teste da urease para Helicobacter pylori $ 19,20 30%40202631 Tratamento endoscpico de hemoptise $ 294,40 30%40202640 Uretrotomia endoscpica $ 105,60 30%40301010 3-metil histidina, dosagem no soro $ 28,84 30%40301028 5-nucleotidase $ 15,82 30%40301060 cido ascrbico $ 18,75 30%40301087 cido flico, dosagem nos eritrcitos $ 15,82 30%40301109 cido lctico $ 6,27 30%40301117 cido ortico $ 394,91 30%40301125 cido oxlico $ 18,75 30%40301133 cido pirvico $ 40,41 30%40301141 cido silico $ 9,31 30%40301150 cido rico $ 3,43 30%40301168 cido valprico $ 28,84 30%40301184 cidos graxos livres $ 28,84 30%40301222 Albumina $ 3,43 30%40301230 Aldolase $ 6,27 30%

40301249 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro $ 10,16 30%40301257 Alfa-1-glicoprotena cida $ 10,16 30%40301265 Alfa-2-macroglobulina $ 10,16 30%40301273 Alumnio, dosagem no soro $ 28,84 30%40301281 Amilase $ 6,27 30%40301290 Aminocidos, fracionamento e quantificao $ 177,30 30%40301320 Amnia $ 18,75 30%40301346 Antibiticos, dosagem no soro, cada $ 28,84 30%40301354 Apolipoprotena A $ 15,24 30%40301362 Apolipoprotena B $ 15,24 30%40301370 Barbitricos, antidepressivos tricclicos (cada) $ 28,84 30%40301389 Beta-glicuronidase $ 17,13 30%40301397 Bilirrubinas total direta e indireta $ 3,43 30%40301400 Clcio $ 3,43 30%40301419 Clcio inico $ 9,31 30%40301427 Capacidade de fixao de ferro $ 4,72 30%40301435 Carbamazepina $ 28,84 30%40301460 Caroteno $ 4,72 30%40301478 Ceruloplasmina $ 10,16 30%40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada $ 43,00 30%40301494 Clearance de cido rico $ 9,31 30%40301508 Clearance de creatinina $ 9,31 30%40301516 Clearance de fosfato $ 9,31 30%40301524 Clearance de uria $ 9,31 30%40301532 Clearance osmolar $ 9,31 30%40301559 Cloro $ 3,43 30%40301567 Cobre $ 28,84 30%40301575 Cocana, dosagem $ 101,23 30%40301583 Colesterol (HDL) $ 4,72 30%40301591 Colesterol (LDL) $ 6,27 30%40301605 Colesterol total $ 3,43 30%40301621 Creatina $ 6,27 30%40301630 Creatinina $ 3,43 30%40301648 Creatino fosfoquinase $ 9,31 30%40301656 Creatino fosfoquinase - CK massa $ 28,84 30%40301664 Creatino fosfoquinase - frao MB $ 18,75 30%40301672 Cromatografia de aminocidos (perfil qualitatitivo) $ 28,84 30%40301680 Curva glicmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa $ 15,82 30%40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutrica $ 6,27 30%40301702 Desidrogenase glutmica $ 6,27 30%40301729 Desidrogenase lctica $ 6,27 30%40301737 Desidrogenase lctica - isoenzimas fracionadas $ 28,84 30%40301745 Diazepam e similares (cada) $ 28,84 30%40301753 Digitoxina ou digoxina $ 28,84 30%40301761 Eletroferese de protenas $ 15,82 30%40301770 Eletroforese de glicoprotenas $ 15,82 30%40301788 Eletroforese de lipoprotenas $ 15,82 30%40301796 Enolase $ 43,00 30%40301800 Etosuximida $ 28,84 30%40301818 Fenilalanina, dosagem $ 9,12 30%

40301826 Fenitona $ 28,84 30%40301834 Fenobarbital $ 28,84 30%40301842 Ferro srico $ 4,72 30%40301869 Fosfatase cida frao prosttica $ 6,27 30%40301877 Fosfatase cida total $ 6,27 30%40301885 Fosfatase alcalina $ 6,27 30%40301893 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas $ 28,84 30%40301907 Fosfatase alcalina frao ssea - Elisa $ 28,84 30%40301915 Fosfatase alcalina termo-estvel $ 6,27 30%40301923 Fosfolipdios $ 4,72 30%40301931 Fsforo $ 3,43 30%40301940 Fsforo, prova de reabsoro tubular $ 6,27 30%40301958 Frutosaminas (protenas glicosiladas) $ 6,27 30%40301966 Frutose $ 6,27 30%40301974 Galactose $ 12,68 30%40301990 Gama-glutamil transferase $ 6,27 30%40302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) $ 15,82 30%40302032 Glicemia aps sobrecarga com dextrosol ou glicose $ 4,91 30%40302040 Glicose $ 3,43 30%40302059 Glicose-6-fosfato dehidrogenase (GGFD) $ 11,71 30%40302067 Haptoglobina $ 10,16 30%40302075 Hemoglobina glicosilada $ 15,82 30%40302083 Hemoglobina plasmtica livre $ 9,31 30%40302105 Hidroxiprolina $ 18,75 30%40302113 Homocistena $ 28,84 30%40302130 Isoenzimas da amilase ou alfa amilase $ 28,84 30%40302148 Isomerase fosfohexose $ 6,27 30%40302164 Lactose, teste de tolerncia $ 18,75 30%40302199 Lipase $ 6,27 30%40302229 Ltio $ 4,72 30%40302237 Magnsio $ 3,43 30%40302245 Mioglobina, dosagem $ 28,84 30%40302261 Nitrognio total $ 18,75 30%40302270 Osmolalidade $ 9,12 30%40302288 Oxcarbazepina, dosagem $ 28,84 30%40302300 Porfirinas quantitativas (cada) $ 18,24 30%40302318 Potssio $ 3,43 30%40302334 Primidona $ 28,84 30%40302377 Protenas totais $ 3,43 30%40302385 Protenas totais albumina e globulina $ 4,72 30%40302407 Reserva alcalina (bicarbonato) $ 3,43 30%40302415 Sacarose, teste de tolerncia $ 18,75 30%40302423 Sdio $ 3,43 30%40302440 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilao) $ 18,24 30%40302466 Tlio, dosagem $ 28,84 30%40302474 Teofilina $ 28,84 30%40302482 Teste de tolerncia a insulina ou hipoglicemiantes orais (at 6 dosagens) $ 24,51 30%40302490 Tirosina $ 28,84 30%40302504 Transaminase oxalactica (amino transferase aspartato) $ 6,27 30%40302512 Transaminase pirvica (amino transferase de alanina) $ 6,27 30%

40302520 Transferrina $ 12,23 30%40302547 Triglicerdeos $ 4,72 30%40302563 Tripsina imuno reativa (IRT) $ 12,23 30%40302571 Troponina $ 28,84 30%40302580 Uria $ 3,43 30%40302598 Urobilinognio $ 3,43 30%40302601 Vitamina A, dosagem $ 77,60 30%40302628 Xilose, teste de absoro $ 18,75 30%40302636 Lipdios totais $ 6,10 30%40302644 Maltose, teste de tolerncia $ 18,75 30%40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa $ 15,82 30%40302660 Mucoprotenas $ 10,16 30%40302679 Ocitocinase, dosagem $ 15,82 30%40303020 Anal Swab, pesquisa de oxirus $ 3,88 30%

40303039Coprolgico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amnia, cidos orgnicos e interpretao)

$ 13,88 30%

40303047 Eosinfilos, pesquisa nas fezes $ 3,88 30%40303055 Gordura fecal, dosagem $ 23,80 30%40303063 Hematoxilina frrica, pesquisa de protozorios $ 5,95 30%40303071 Identificao de helmintos, exame de fragmentos $ 3,88 30%40303080 Larvas (fezes), pesquisa $ 5,95 30%40303098 Leuccitos e hemcias, pesquisa nas fezes $ 3,88 30%40303101 Leveduras, pesquisa $ 3,88 30%40303110 Parasitolgico $ 8,28 30%40303128 Parasitolgico, colheita mltipla com fornecimento do lquido conservante $ 8,28 30%40303136 Sangue oculto, pesquisa $ 8,28 30%40303144 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa aps bipsia retal $ 8,28 30%40303152 Substncias redutoras nas fezes $ 3,88 30%40303160 Tripsina, prova de (digesto da gelatina) $ 3,88 30%40303187 Estercobilinognio fecal, dosagem $ 3,88 30%40304019 Anticoagulante lpico, pesquisa $ 16,21 30%40304027 Anticorpo anti A e B $ 11,71 30%40304035 Anticorpos antiplaquetrios, citometria de fluxo $ 36,28 30%40304043 Anticorpos irregulares $ 28,24 30%

40304051Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37 e teste indireto de coombs)

$ 7,50 30%

40304060 Antitrombina III, dosagem $ 31,74 30%40304078 Ativador tissular de plasminognio (TPA) $ 130,33 30%

40304094Citoqumica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitria, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada

$ 12,28 30%

40304108 Coombs direto $ 5,50 30%

40304116

Enzimas eritrocitrias, (adenilatoquinase, desidrogenase lctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldedo, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation

$ 12,28 30%

40304124 Eritrograma (eritrcitos, hemoglobina, hematcrito) $ 5,50 30%40304132 Falcizao, teste de $ 3,62 30%40304140 Fator 4 plaquetrio, dosagens $ 43,77 30%40304159 Fator II, dosagem $ 43,77 30%40304167 Fator IX, dosagem $ 43,77 30%

40304175 Fator V, dosagem $ 43,77 30%40304183 Fator VIII, dosagem $ 43,77 30%40304191 Fator VIII, dosagem do antgeno (Von Willebrand) $ 98,88 30%40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor $ 98,88 30%40304213 Fator X, dosagem $ 43,77 30%40304221 Fator XI, dosagem $ 43,77 30%40304230 Fator XII, dosagem $ 43,77 30%40304248 Fator XIII, pesquisa $ 40,57 30%40304264 Fibrinognio, teste funcional, dosagem $ 4,98 30%40304272 Filria, pesquisa $ 3,62 30%40304280 Grupo ABO, classificao reversa $ 7,05 30%40304299 Grupo sanguneo ABO, e fator Rho (inclui Du) $ 5,50 30%40304302 Ham, teste de (hemlise cida) $ 5,50 30%40304310 Heinz, corpsculos, pesquisa $ 3,62 30%40304329 Hemcias fetais, pesquisa $ 3,62 30%40304337 Hematcrito, determinao do $ 5,50 30%40304345 Hemoglobina, dosagem $ 5,50 30%40304353 Hemoglobina, eletroforese $ 18,75 30%40304361 Hemograma com contagem de plaquetas $ 7,57 30%40304370 Hemossedimentao, (VHS) $ 3,43 30%40304388 Hemossiderina (sidercitos), sangue ou urina $ 10,16 30%40304396 Heparina, dosagem $ 28,24 30%40304400 Inibidor do TPA (PAI) $ 112,65 30%40304418 Leuccitos, contagem $ 5,50 30%40304426 Leucograma $ 5,50 30%40304434 Meta-hemoglobina, determinao da $ 7,31 30%40304442 Plaquetas, contagem $ 5,50 30%40304450 Plaquetas, teste de agregao (por agente agregante), cada $ 48,42 30%40304469 Plasminognio, dosagem $ 70,42 30%40304477 Plasmdio, pesquisa $ 3,62 30%40304485 Medula ssea, aspirao para mielograma ou microbiolgico $ 77,73 30%40304493 Produtos de degradao da fibrina, qualitativo $ 43,77 30%40304507 Protena C $ 48,42 30%40304515 Protena S, teste funcional $ 70,42 30%40304523 Protoporfirina eritrocitria livre - zinco $ 12,68 30%40304531 Prova do lao $ 2,39 30%40304540 Resistncia globular, curva de $ 4,98 30%40304558 Reticulcitos, contagem $ 4,98 30%40304566 Retrao do cogulo $ 2,39 30%40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem $ 81,12 30%40304582 Tempo de coagulao $ 2,39 30%40304590 Tempo de protrombina $ 4,98 30%40304604 Tempo de reptilase $ 7,05 30%40304612 Tempo de sangramento de IVY $ 17,74 30%40304620 Tempo de trombina $ 7,05 30%40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada $ 4,98 30%40304647 Tripanossoma, pesquisa $ 3,62 30%40304655 Tromboelastograma $ 70,42 30%40304728 Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplsica (*) $ 423,03 30%40304795 Clulas LE $ 10,35 30%

40304809 Consumo de protrombina $ 11,71 30%40304817 Enzimas eritrocitrias, rastreio para deficincia $ 9,03 30%40304825 Esplenograma (citologia) $ 30,57 30%40304833 Hemoglobina instalbilidade a 37 graus $ 4,46 30%40304841 Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) $ 4,98 30%

40304850Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulcitos, corpos de H, T. falcizao hemcias, resist. osmtica, termo estabilidade)

$ 24,79 30%

40304868 Streptozyma $ 15,78 30%40304876 Sulfo-hemoglobina, determinao da $ 4,29 30%40305015 1,25-dihidroxi vitamina D $ 46,61 30%40305040 17-cetognicos (17-CGS) $ 14,66 30%40305058 17-cetognicos cromatografia $ 20,35 30%40305066 17-cetosterides (17-CTS) - cromatografia $ 20,35 30%40305074 17-cetosterides relao alfa/beta $ 14,66 30%40305082 17-cetosterides totais (17-CTS) $ 14,66 30%40305090 17-hidroxipregnenolona $ 95,43 30%40305112 cido 5 hidrxi indol actico, dosagem na urina $ 20,35 30%40305120 cido homo vanlico $ 20,35 30%40305163 AMP cclico $ 20,74 30%40305210 Cortisol livre $ 20,16 30%40305228 Curva glicmica (6 dosagens) $ 26,50 30%40305236 Curva insulnica (6 dosagens) $ 101,19 30%40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrognio $ 164,57 30%40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA) $ 46,61 30%40305295 Eritropoietina $ 46,61 30%40305368 Glucagon, dosagem $ 35,14 30%40305384 Hormnio antidiurtico (vasopressina) $ 35,14 30%40305406 IGF BP3 (protena ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") $ 46,61 30%40305449 N-telopeptdeo $ 59,04 30%40305465 Paratormnio - molcula intacta $ 59,04 30%40305503 Pregnandiol $ 14,66 30%

40305546 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) $ 48,00 30%

40305554 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) $ 48,00 30%40305562 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) $ 48,00 30%40305570 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) $ 47,14 30%40305589 Prova para diabete inspido (restrio hdrica NaCL 3% vasopressina) $ 59,04 30%40305597 Estrognios totais (fenolesterides) $ 15,78 30%40305600 Iodo protico (PBI) $ 17,66 30%40305619 Lactognico placentrio hormnio $ 46,61 30%40305627 Provas de funo tireoideana (T3, T4, ndices e TSH) $ 52,85 30%40305635 Somatotrfico corinico (HCS ou PHL) $ 46,61 30%40306011 Adenovrus, IgG $ 15,78 30%40306020 Adenovrus, IgM $ 21,65 30%40306038 Amebase $ 19,14 30%40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada) $ 21,65 30%40306054 Anti-actina $ 44,54 30%40306062 Anti-DNA $ 12,42 30%40306070 Anti-JO1 $ 15,78 30%40306089 Anti-LA/SSB $ 15,78 30%

40306097 Anti-LKM-1 $ 25,14 30%40306100 Anti-RNP $ 15,78 30%40306119 Anti-Ro/SSA $ 15,78 30%40306127 Anti-Sm $ 15,78 30%40306143 Anticardiolipina - IgG $ 15,78 30%40306151 Anticardiolipina - IgM $ 21,65 30%40306160 Anticentrmero $ 10,35 30%40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans $ 25,14 30%40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas $ 11,90 30%40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem $ 11,90 30%40306283 Anticortex supra-renal $ 35,57 30%40306291 Antiescleroderma (SCL 70) $ 15,78 30%40306305 Antigliadina (glten) - IgA $ 21,65 30%40306330 Antimembrana basal $ 21,65 30%40306348 Antimicrossomal $ 21,65 30%40306356 Antimitocondria $ 12,42 30%40306364 Antimitocondria, M2 $ 19,14 30%40306372 Antimsculo cardaco $ 15,78 30%40306380 Antimsculo estriado $ 15,78 30%40306399 Antimsculo liso $ 15,78 30%40306402 Antineutrfilos (anca) C $ 21,65 30%40306410 Antineutrfilos (anca) P $ 21,65 30%40306429 Antiparietal $ 15,78 30%40306437 Antiperoxidase tireoideana $ 27,25 30%40306445 Aslo $ 10,35 30%40306453 Aspergilus $ 19,14 30%40306470 Beta-2-microglobulina $ 29,02 30%40306496 Blastomicose $ 15,78 30%40306500 Brucela - IgG $ 15,78 30%40306526 Brucela, prova rpida $ 6,27 30%40306534 C1q $ 29,02 30%40306550 C3A (fator B) $ 29,02 30%40306569 CA 50 $ 42,04 30%40306577 CA-242 $ 42,04 30%40306593 Caxumba, IgG $ 42,04 30%40306607 Caxumba, IgM $ 44,54 30%40306615 Chagas IgG $ 15,78 30%40306623 Chagas IgM $ 19,14 30%40306631 Chlamydia - IgG $ 19,14 30%40306640 Chlamydia - IgM $ 25,14 30%40306658 Cisticercose, AC $ 19,14 30%40306666 Citomegalovrus IgG $ 15,59 30%40306674 Citomegalovrus IgM $ 18,95 30%40306682 Clostridium difficile, toxina A $ 21,65 30%40306690 Complemento C2 $ 29,02 30%40306704 Complemento C3 $ 12,23 30%40306712 Complemento C4 $ 12,23 30%40306747 Complemento CH-50 $ 10,16 30%40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada $ 10,35 30%40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada $ 6,27 30%

40306771 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) $ 54,86 30%

40306780Cultura ou estimulao dos linfcitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed

$ 43,00 30%

40306798 Dengue - IgG e IgM (cada) $ 25,14 30%40306801 Echovrus (painel) sorologia para $ 66,29 30%40306810 Equinococose $ 10,16 30%40306828 Equinococose, IDR $ 6,47 30%40306836 Esporotricose $ 10,16 30%40306844 Esporotriquina, IDR $ 6,47 30%40306852 Fator antincleo, (FAN) $ 10,35 30%40306860 Fator reumatide $ 10,16 30%40306879 Filaria sorologia $ 15,78 30%40306887 Genotipagem do sistema HLA $ 315,17 30%40306895 Giardia $ 15,78 30%40306909 Helicobacter pylori - IgA $ 110,19 30%40306933 Hepatite A - HAV - IgG $ 15,78 30%40306941 Hepatite A - HAV - IgM $ 19,14 30%40306950 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) $ 15,78 30%40306968 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) $ 19,14 30%40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) $ 15,78 30%40306984 Hepatite B - HBeAG (antgeno "E") $ 15,78 30%40306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antgeno de superfcie) $ 15,78 30%40307018 Hepatite B - HBSAG (AU, antgeno austrlia) $ 22,68 30%40307026 Hepatite C - anti-HCV $ 21,65 30%40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG $ 35,57 30%40307085 Herpes simples - IgG $ 15,78 30%40307093 Herpes simples - IgM $ 19,14 30%40307107 Herpes zoster - IgG $ 15,78 30%40307115 Herpes zoster - IgM $ 19,14 30%

40307123Hipersensibilidade retardada (intradermo reao IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vrus vacinal, outro(s), cada

$ 6,47 30%

40307140 Histona $ 61,03 30%40307158 Histoplasmose $ 15,78 30%40307166 HIV - antgeno P24 $ 43,00 30%40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos $ 25,14 30%40307182 HIV1+ HIV2, (determinao conjunta), pesquisa de anticorpos $ 29,02 30%40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) $ 35,57 30%40307220 IgA $ 10,16 30%40307247 IgD $ 21,65 30%40307255 IgE, grupo especfico, cada $ 19,14 30%40307263 IgE, por alrgeno, cada (cada) $ 15,78 30%40307271 IgE, total $ 17,66 30%40307280 IgG $ 10,16 30%40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) $ 43,00 30%40307301 IgM $ 10,16 30%40307310 Imunocomplexos circulantes $ 19,14 30%40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) $ 108,17 30%40307360 Ito (cancro mole), IDeR $ 6,47 30%40307379 Kveim (sarcoidose), IDeR $ 6,47 30%40307387 Legionella - IgG e IgM (cada) $ 44,54 30%

40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) $ 15,78 30%40307409 Leptospirose - IgG $ 19,14 30%40307425 Leptospirose, aglutinao $ 15,78 30%

40307433 Linfcitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo $ 31,69 30%

40307441 Linfcitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo $ 31,69 30%

40307450 Listeriose $ 15,78 30%40307468 Lyme - IgG $ 29,02 30%40307476 Lyme - IgM $ 29,02 30%40307484 Malria - IgG $ 15,78 30%40307492 Malria - IgM $ 19,14 30%40307506 Mantoux, IDeR $ 6,47 30%40307514 MCA (antgeno crcino-mamrio) $ 29,02 30%40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG $ 35,57 30%40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM $ 43,00 30%40307549 Mitsuda, IDeR $ 6,47 30%40307557 Mononucleose $ 10,35 30%40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG $ 15,78 30%40307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG $ 19,14 30%40307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM $ 21,65 30%40307590 Montenegro, IDeR $ 6,47 30%40307638 PPD (tuberculina), IDeR $ 6,47 30%40307646 Protena C reativa $ 10,16 30%40307662 Protena eosinoflica catinica (ECP) $ 102,52 30%40307670 Psitacose $ 44,54 30%40307689 Reao sorolgica para coxsackie, neutralizao IgG $ 61,03 30%40307697 Rubola - anticorpos IgG $ 15,59 30%40307700 Rubola - anticorpos IgM $ 18,95 30%40307719 Schistosomose - IgG $ 10,16 30%40307735 Sfilis - FTA-ABS-IgG $ 10,16 30%40307743 Sfilis - FTA-ABS-IgM $ 12,42 30%40307751 Sfilis - TPHA $ 10,16 30%40307760 Sfilis - VDRL $ 6,47 30%40307778 Teste de inibio da migrao dos linfcitos (para cada antgeno) $ 28,24 30%40307786 Teste respiratrio para H. Pylori $ 59,82 30%40307794 Toxocara cannis - IgG $ 15,78 30%40307808 Toxocara cannis - IgM $ 19,14 30%40307816 Toxoplasmina, IDeR $ 6,47 30%40307824 Toxoplasmose IgG $ 15,59 30%40307832 Toxoplasmose IgM $ 18,95 30%40307840 Urease, teste rpido para helicobacter pylori $ 6,21 30%40307859 Vrus sincicial respiratrio - Elisa - IgG $ 35,57 30%40307867 Waaler-Rose (fator reumatide) $ 6,47 30%40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV) $ 137,66 30%40307891 Widal, reao de $ 6,47 30%40307905 Alergenos - perfil antignico (painel C/36 antgenos) $ 559,54 30%40307913 Anti-DMP $ 15,78 30%40307921 Anti-hialuronidase, determinao da $ 52,56 30%40307930 Antidesoxiribonuclease B, neutralizao quantitativa $ 36,96 30%

40307948 Antifgado (glomrulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI $ 73,83 30%40307956 Antgenos metlicos solveis do BCG (1 aplicao) $ 13,09 30%40307964 Chagas $ 34,67 30%40307972 Chagas (Machado Guerreiro) $ 15,78 30%40308014 Crioglobulinas, caracterizao - imunoeletroforese $ 15,78 30%40308022 DNCB - teste de contato $ 28,84 30%40308030 Fator reumatide, teste do ltex $ 10,16 30%40308049 Frei (linfogranuloma venreo), IDeR $ 6,47 30%40308057 Gonococo $ 19,14 30%40308065 Gonococo - hemaglutinao (HA) $ 19,14 30%40308090 NBT estimulado $ 28,46 30%40308103 Rubola $ 34,48 30%40308111 Sarampo $ 34,67 30%40308120 Sarampo - anticorpos IgG $ 15,78 30%40308138 Sarampo - anticorpos IgM $ 19,14 30%40308146 Toxoplasmose $ 34,67 30%40308154 Toxoplasmose - IgA $ 19,14 30%40308162 Varicela, IgG $ 42,04 30%40308170 Varicela, IgM $ 44,54 30%40308189 Varicela, para $ 85,94 30%40308200 Weil Felix (Ricketsiose), reao de aglutinao $ 6,47 30%40309010 Adenosina de aminase (ADA) $ 40,41 30%40309029 Bioqumica ICR (protenas + pandy + glicose + cloro) $ 10,35 30%40309053 Criptococose, cndida, asprgilus (ltex) $ 15,78 30%40309061 Eletroforese de protenas no lquor, com concentrao $ 19,66 30%40309070 H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) $ 19,66 30%40309088 Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada) $ 19,66 30%40309096 ndice de imunoproduo (eletrof. e IgG em soro e lquor) $ 19,66 30%

40309100

LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + ndice de cor + contagem global e especfica de leuccitos e hemcias + citologia onctica + protena + glicose + cloro + eletroforese com concentrao + IgG + reaes para neurocisticercose (2) + reaes para

$ 76,55 30%

40309118

LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + ndices de cor + contagem global e especfica de leuccitos e hemcias + protena + glicose + cloro + reaes para neurocisticercose (2) + reaes para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + ltex para bact

$ 101,13 30%

40309142 Protena mielina bsica, anticorpo anti $ 76,55 30%

40309150Puno cisternal subocciptal com manometria para coleta de lquido cefalorraqueano

$ 73,29 30%

40309169 Puno lombar com manometria para coleta de lquido cefalorraqueano $ 66,89 30%40309304 Anticorpo antiespermatozide $ 19,14 30%

40309312Espermograma (caracteres fsicos, pH, fludificao, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)

$ 28,07 30%

40309320Espermograma e teste de penetrao "in vitro", velocidade penetrao vertical, colocao vital, teste de revitalizao

$ 28,07 30%

40309410 Espectrofotometria de lquido amnitico $ 3,43 30%40309428 Fosfolipdios (relao lecitina/esfingomielina) $ 12,68 30%

40309444Rotina do lquido amnitico-amniograma (citolgico espectrofotometria, creatinina e teste de clements)

$ 18,75 30%

40309509 Cristais com luz polarizada, pesquisa $ 7,24 30%

40309517 Ragcitos, pesquisa $ 3,62 30%

40309525Rotina lquido sinovial - caracteres fsicos, citologia, protenas, cido rico, ltex p/ F.R., BACT.

$ 18,75 30%

40310019 A fresco, exame $ 6,21 30%

40310027 Antibiograma (teste sensibilidade a antibiticos e quimioterpicos), por bactria $ 22,03 30%

40310035 Antibiograma p/ bacilos lcool-resistentes - drogas de 2 linhas $ 28,07 30%40310043 Antgenos fngicos, pesquisa $ 22,03 30%40310051 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescncia, pesquisa direta e aps homogeneizao) $ 6,21 30%40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lmina $ 6,21 30%40310078 Chlamydia, cultura $ 28,07 30%40310086 Clera - identificao (sorotipagem includa) $ 35,23 30%40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de $ 6,21 30%40310116 Criptosporidium, pesquisa $ 6,21 30%40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biolgicos) $ 19,70 30%40310132 Cultura para bactrias anaerbicas $ 28,07 30%40310140 Cultura para fungos $ 18,73 30%40310159 Cultura para mycobacterium $ 18,73 30%

40310167Cultura quantitativa de secrees pulmonares, quando necessitar tratamento prvio c/ N.C.A.

$ 28,07 30%

40310175

Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatognicas, enteroinvasora (sorol. Includa) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrgica

$ 29,02 30%

40310183Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatognicas (sorologia includa)

$ 28,07 30%

40310191 Cultura, herpesvrus ou outro $ 50,76 30%40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma $ 28,07 30%40310213 Cultura, urina com contagem de colnias $ 15,78 30%40310221 Estreptococos - A, teste rpido $ 15,78 30%40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) $ 6,21 30%40310248 Hemocultura (por amostra) $ 19,70 30%40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) $ 28,07 30%40310264 Hemocultura para bactrias anaerbias (por amostra) $ 28,07 30%40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis $ 44,54 30%40310302 Mycobactria - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada $ 50,76 30%40310310 Paracoccidioides, pesquisa de $ 6,21 30%40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por colorao especial $ 15,78 30%40310337 Rotavrus, pesquisa, Elisa $ 15,78 30%40310345 Treponema (campo escuro) $ 6,21 30%40310396 Chlamydia - PCR, amplificao de DNA $ 260,09 30%40310400 Cultura automatizada $ 43,59 30%40311015 cido ctrico $ 18,75 30%40311023 cido homogentsico $ 9,31 30%40311031 Alcaptonria, pesquisa $ 5,24 30%40311040 Clculos urinrios $ 12,68 30%40311058 Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) $ 18,75 30%40311066 Cistinria, pesquisa $ 7,24 30%40311074 Coproporfirina III $ 12,68 30%40311082 Corpos cetnicos, pesquisa $ 3,95 30%40311090 Cromatografia de acares $ 25,10 30%

40311104 Dismorfismo eritrocitrio, pesquisa (contraste de fase) $ 7,24 30%

40311112Erros inatos do metabolismo baterias de testes qumicos de triagem em urina (mnimo de 6 testes)

$ 42,49 30%

40311120 Frutosria, pesquisa $ 5,24 30%40311139 Galactosria, pesquisa $ 5,24 30%40311147 Lipides, pesquisa $ 4,14 30%40311155 Melanina, pesquisa $ 5,24 30%40311163 Metanefrinas urinrias, dosagem $ 28,84 30%40311171 Microalbuminria $ 15,82 30%40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinrio $ 4,14 30%40311198 Porfibilinognio, pesquisa $ 4,14 30%40311201 Protenas de Bence Jones, pesquisa $ 7,24 30%40311210 Rotina de urina (caracteres fsicos, elementos anormais e sedimentoscopia) $ 7,24 30%40311260 Acidez titulvel $ 4,35 30%40311287 Beta mercapto-lactato-disulfidria, pesquisa $ 4,35 30%40311295 Contagem sedimentar de Addis $ 7,91 30%40311309 Eletroforese de protenas urinrias, com concentrao $ 19,66 30%40311317 Fenilcetonria, pesquisa $ 4,35 30%40311333 Incluso citomeglica, pesquisa de clulas com $ 30,57 30%40311350 Osmolalidade, determinao $ 9,12 30%40311368 Prova de concentrao (Fishberg ou Volhard) $ 4,26 30%40311376 Prova de diluio $ 4,35 30%40311384 Sobrecarga de gua, prova $ 4,98 30%40312020 Cromatina sexual, pesquisa $ 6,98 30%40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro $ 28,84 30%40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinfilos e mastcitos $ 6,98 30%

40312062Perfil metablico p/ litase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cclico

$ 59,05 30%

40312070Gastroacidograma - secreo basal para 60' e 4 amostras aps o estmulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste

$ 25,39 30%

40312089 Hollander (inclusive tubagem) teste $ 26,08 30%40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste $ 24,70 30%

40312100Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fsicos e microscpicos inclusive tubagem)

$ 26,43 30%

40312119 Tubagem duodenal $ 13,09 30%

40312127Perfil reumatolgico (cido rico, eletroforese de protenas, FAN, VHS, prova do ltex P/F. R, W. Rose)

$ 65,76 30%

40312135 pH - tornassol $ 9,12 30%

40312143Prova atividade de febre reumtica (aslo, eletroforese de protenas, muco-protenas e protena "C" reativa)

$ 55,32 30%

40312151Provas de funo heptica (bilirrubinas, eletroforese de protenas. FA, TGO, TGP e Gama-PGT)

$ 44,02 30%

40313034 cido fenilglioxlico (para estireno) $ 14,87 30%40313042 cido hiprico (para tolueno) $ 12,68 30%40313069 cido metilhiprico (para xilenos) $ 14,87 30%40313077 cido saliclico $ 18,75 30%40313107 Chumbo $ 24,19 30%40313115 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) $ 8,02 30%40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgnico) $ 12,68 30%40313140 Etanol $ 18,75 30%

40313158 Fenol (para benzeno, fenol) $ 14,87 30%40313166 Flor (para fluoretos) $ 12,68 30%40313174 Formoldedo $ 18,75 30%40313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) $ 8,02 30%40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absoro atmica (cada) $ 24,19 30%40313204 Metanol $ 14,87 30%40313220 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) $ 12,68 30%40313239 Protoporfirinas livres (para chumbo inorgnico) $ 12,68 30%40313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgnico) $ 12,68 30%40313263 Sulfatos orgnicos ou inorgnicos, pesquisa (cada) $ 6,47 30%40313271 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifticas) $ 18,75 30%40313280 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) $ 14,87 30%40313328 Zinco $ 28,84 30%40314049 Cromossomo philadelfia $ 260,09 30%40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR $ 93,89 30%40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR $ 260,09 30%40314120 HIV - carga viral PCR $ 260,09 30%40314138 HIV - qualitativo por PCR $ 93,89 30%40314154 HPV (vrus do papiloma humano) + subtipagem quando necessrio PCR $ 287,57 30%40314162 HTLV I / II por PCR (cada) $ 260,09 30%40314170 Mycobactria PCR $ 93,89 30%40401014 Transfuso (ato mdico ambulatorial de responsabilidade) $ 25,60 30%40401022 Transfuso (ato mdico de acompanhamento) $ 128,00 30%40401030 Transfuso (ato mdico hospitalar de responsabilidade) $ 6,40 30%40402037 Sangria teraputica $ 22,96 30%40402045 Unidade de concentrado de hemcias $ 51,94 30%40402053 Unidade de concentrado de hemcias lavadas $ 64,10 30%40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por afrese $ 26,07 30%40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randmicas $ 43,92 30%40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemoflico $ 40,12 30%40402096 Unidade de plasma $ 38,66 30%40402100 Unidade de sangue total $ 69,79 30%40402118 Deleucotizao de unidade de concentrado de hemcias - por unidade $ 148,73 30%40402126 Deleucotizao de unidade de concentrado de plaquetas - at 6 unidades $ 174,61 30%40402134 Irradiao de componentes hemoterpicos $ 27,21 30%40403025 Anticorpos eritrocitrios naturais e imunes - titulagem $ 14,35 30%40403084 Determinao de clulas CD34 positivas - Citmetro de Fluxo $ 83,78 30%40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterpico $ 5,64 30%40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total $ 7,71 30%40403122 Exsanguneo transfuso $ 128,00 30%40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitrios - por fentipo $ 16,34 30%40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) $ 38,68 30%40403173 Grupo sanguneo ABO e RH $ 8,66 30%

40403203Identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios - painel de hemcias enzimtico

$ 48,08 30%

40403211Identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios c/ painel de hemcias

$ 39,97 30%

40403220Identificao de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios c/ painel de hemcias tratadas por enzimas

$ 40,32 30%

40403246 Imunofenotipagem de subpopulaes linfocitrias - Citmetro de Fluxo $ 185,30 30%

40403254 Imunofenotipagem para classificao de leucemias - Citmetro de Fluxo $ 474,84 30%40403300 Operao de processadora automtica de sangue em afrese $ 128,00 30%

40403319Operao de processadora automtica de sangue em autotransfuso intra-operatria

$ 160,00 30%

40403327 Pesquisa de anticorpos sricos antieritrocitrios, anti-A e/ou anti-B - gel teste $ 13,23 30%

40403343 Pesquisa de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios $ 13,58 30%40403351 Pesquisa de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios - gel teste $ 15,65 30%

40403360 Pesquisa de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios - mtodo de eluio $ 27,38 30%

40403378 Pesquisa de anticorpos sricos irregulares antieritrocitrios a frio $ 7,54 30%40403386 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterpico - gel teste $ 21,34 30%40403394 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste $ 30,22 30%40403408 Prova de compatibilidade pr-transfusional completa $ 9,01 30%

40403424 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinao conjunta) por componente hemoterpico $ 26,60 30%

40403432 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinao conjunta) por unidade de sangue total $ 37,73 30%

40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterpico $ 12,72 30%40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total $ 17,89 30%40403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterpico $ 12,37 30%40403475 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total $ 18,15 30%40403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterpico $ 27,12 30%40403491 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total $ 38,42 30%40403505 S. HIV - EIE por componente hemoterpico $ 25,22 30%40403513 S. HIV - EIE por unidade de sangue total $ 31,69 30%40403521 S. Malria - IFI por componente hemoterpico $ 7,02 30%40403530 S. Malria - IFI por unidade de sangue total $ 13,58 30%40403548 S. Sfilis - EIE por componente hemoterpico $ 12,80 30%40403556 S. Sfilis - EIE por unidade de sangue total $ 17,98 30%40403564 S. Sfilis FTA - ABS por componente hemoterpico $ 10,90 30%40403572 S. Sfilis FTA - ABS por unidade de sangue total $ 15,30 30%40403580 S. Sfilis HA por componente hemoterpico $ 8,49 30%40403599 S. Sfilis HA por unidade de sangue total $ 12,97 30%40403602 S. Sfilis VDRL por componente hemoterpico $ 2,54 30%40403610 S. Sfilis VDRL por unidade de sangue total $ 4,95 30%40403629 S.Chagas HA por componente hemoterpico $ 6,68 30%40403645 S.Chagas IFI por componente hemoterpico $ 9,87 30%40403653 S.Chagas IFI por unidade de sangue total $ 13,49 30%40403661 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterpico $ 11,51 30%40403670 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total $ 16,25 30%40403688 Teste de Coombs direto $ 7,54 30%

40403700Teste de Coombs direto - mono especfico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste

$ 30,57 30%

40403718Teste de Coombs indireto - mono especfico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste

$ 30,57 30%

40403840 Transaminase pirvica - TGP ou ALT por componente hemoterpico $ 5,04 30%40403858 Transaminase pirvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total $ 7,20 30%40403866 Transfuso fetal intra-uterina $ 128,00 30%40501019 Caritipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos $ 307,88 30%

40501027 Caritipo com pesquisa de troca de cromtides irms $ 220,11 30%40501035 Caritipo com tcnicas de alta resoluo $ 277,21 30%40501043 Caritipo de medula (tcnicas com bandas) $ 229,77 30%40501060 Caritipo de sangue obtido por cordocentese pr-natal $ 206,50 30%40501078 Caritipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais $ 227,10 30%40501086 Caritipo de sangue-pesquisa de stio frgil X $ 225,03 30%40501094 Caritipo em vilosidades corinicas (cultivo de trofoblastos) $ 313,37 30%40501108 Caritipo para pesquisa de instabilidade cromossmica $ 229,77 30%40501116 Cromatina X ou Y $ 29,77 30%40501124 Cultura de aborto e obteno de caritipo $ 293,48 30%40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimtico e/ou extrao de DNA $ 261,91 30%40501175 Lquido amnitico, caritipo com bandas $ 313,37 30%40501183 Lquido amnitico, subcultura para dosagem adicional (nica) $ 202,48 30%40501191 Subcultura de pele p/ dosagens bioqumicas (adicional) $ 202,48 30%40502015 Marcadores bioqumicos para avaliao do risco fetal (cada) $ 47,54 30%

40502040Baterias de testes qumicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mnimo de seis testes)

$ 44,09 30%

40502058 Determinao do risco fetal, com elaborao de laudo $ 13,73 30%

40502090

Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificao de aminocidos ou glicdios ou oligossacardios ou sialoligossacardios glicosaminoglicanos ou outros compostos para deteco de erros inatos do metabolismo (cada)

$ 61,00 30%

40502104Ensaios enzimticos em clulas cultivadas para diagnstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de protena e enzima de referncia (cada)

$ 114,85 30%

40502112

Ensaios enzimticos em leuccitos, eritrcitos ou tecidos para diagnstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de protena e enzima de referncia (cada)

$ 113,12 30%

40502147

Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou lquido aminitico com elaborao de laudo contendo clculo de risco para anomalias fetais

$ 112,14 30%

40502155Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou lquido aminitico com elaborao de laudo contendo clculo de risco para anomalias fetais

$ 165,01 30%

40503011 Anlise de DNA com enzimas de restrio por enzima utilizada, por amostra $ 60,77 30%

40503020

Anlise de DNA fetal por enzima de restrio, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que j foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnstico)

$ 121,57 30%

40601013 Procedimento diagnstico peroperatrio sem deslocamento do patologista $ 130,03 30%

40601072Ato de coleta de PAAF de rgos ou estruturas superficiais - sem deslocamento do patologista

$ 141,83 30%

40601099Ato de coleta de PAAF de rgos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista

$ 183,23 30%

40601110 Procedimento diagnstico em bipsia simples "imprint" e "cell block" $ 43,37 30%

40601129Procedimento diagnstico citopatolgico onctico de lquidos e raspados cutneos

$ 43,37 30%

40601137 Procedimento diagnstico em citopatologia crvico-vaginal onctica $ 21,68 30%40601145 Procedimento diagnstico em citologia hormonal seriado $ 32,14 30%40601153 Procedimento diagnstico em reviso de lminas $ 131,48 30%40601161 Procedimento diagnstico em citologia hormonal isolada $ 13,99 30%

40601170Procedimento diagnstico em painel de imunoistoqumica (duas ou mais reaes)

$ 351,28 30%

40601269 Colorao especial por colorao $ 21,68 30%40601285 Procedimento diagnstico em painel de hibridizao "in situ" $ 351,28 30%40701018 Angiografia radioisotpica $ 83,78 30%40701042 Cintilografia do miocrdio com fluordeoxiglicose (FDG-flor-18) $ 545,54 30%40701050 Cintilografia do miocrdio necrose (infarto agudo) $ 194,78 30%40701069 Cintilografia do miocrdio perfuso - repouso e estresse $ 250,35 30%40701077 Cintilografia sincronizada das cmaras cardacas - esforo $ 223,32 30%40701085 Cintilografia sincronizada das cmaras cardacas - repouso $ 159,15 30%40701093 Fluxo sanguneo das extremidades $ 92,68 30%40701107 Quantificao de "shunt" da direita para a esquerda $ 167,69 30%40701115 Quantificao de "shunt" perifrico $ 179,24 30%40701123 Venografia radioisotpica $ 165,70 30%40702014 Cintilografia das glndulas salivares com ou sem estmulo $ 153,98 30%40702022 Cintilografia do fgado e do bao $ 148,37 30%40702030 Cintilografia do fgado e vias biliares $ 211,38 30%40702065 Cintilografia para determinao do tempo de esvaziamento gstrico $ 113,66 30%40702073 Cintilografia para estudo de trnsito esofgico (lquidos) $ 90,89 30%40702081 Cintilografia para estudo de trnsito esofgico (semi-slidos) $ 91,06 30%40702090 Cintilografia para pesquisa de divertculo de Meckel $ 162,86 30%40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofgico $ 107,79 30%40702111 Fluxo sanguneo heptico (qualitativo e quantitativo) $ 70,84 30%40703029 Cintilografia da tireide e/ou captao (iodo - 131) $ 146,57 30%40703037 Cintilografia da tireide e/ou captao (tecncio - 99m TC) $ 114,74 30%40703045 Cintilografia das paratireides $ 258,66 30%40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metstases (PCI) $ 398,99 30%40703061 Teste de estmulo com TSH recombinante $ 102,50 30%40703070 Teste de supresso da tireide com T3 $ 77,05 30%40703088 Teste do perclorato $ 67,50 30%40704017 Cintilografia renal dinmica $ 166,22 30%40704025 Cintilografia renal dinmica com diurtico $ 239,26 30%40704033 Cintilografia renal esttica (quantitativa ou qualitativa) $ 141,34 30%40704041 Cintilografia testicular (escrotal) $ 133,90 30%40704050 Cistocintilografia direta $ 158,18 30%40704068 Cistocintilografia indireta $ 140,14 30%40704076 Determinao da filtrao glomerular $ 41,11 30%40704084 Determinao do fluxo plasmtico renal $ 41,11 30%40705013 Cintilografia do sistema retculo-endotelial (medula ssea) $ 97,48 30%40705021 Demonstrao do seqestro de hemcias pelo bao $ 74,54 30%40705030 Determinao da sobrevida de hemcias $ 42,57 30%40705048 Determinao do volume eritrocitrio $ 26,96 30%40705056 Determinao do volume plasmtico $ 26,96 30%40705064 Teste de absoro de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) $ 26,96 30%40706010 Cintilografia ssea (corpo total) $ 178,26 30%40706028 Fluxo sangneo sseo $ 56,94 30%40707016 Cintilografia cerebral $ 117,66 30%40707032 Cintilografia de perfuso cerebral $ 203,52 30%40707040 Cisternocintilografia $ 371,59 30%40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fstula liqurica $ 371,59 30%

40707067 Fluxo sangneo cerebral $ 64,53 30%40707075 Mielocintilografia $ 212,54 30%40707083 Ventrculo-cintilografia $ 212,54 30%40708020 Cintilografia com glio-67 $ 272,55 30%40708039 Cintilografia com leuccitos marcados $ 227,36 30%40708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) $ 303,69 30%40708063 Cintilografia de mama (bilateral) $ 252,26 30%40708080 Deteco intraoperatria radioguiada de leses tumorais $ 283,77 30%40708098 Deteco intraoperatria radioguiada de linfonodo sentinela $ 283,77 30%40708101 Linfocintilografia $ 120,33 30%40708110 Quantificao da captao pulmonar com glio-67 $ 163,36 30%40709019 Cintilografia para deteco de aspirao pulmonar $ 79,28 30%40709027 Cintilografia pulmonar (inalao) $ 144,31 30%40709035 Cintilografia pulmonar (perfuso) $ 128,70 30%40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) $ 266,78 30%40710033 Tratamento da policitemia vera $ 89,12 30%40710041 Tratamento de cncer da tireide $ 315,51 30%40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bcio nodular txico (Graves) $ 104,12 30%40710068 Tratamento de hipertireoidismo-bcio nodular txico (Plummer) $ 104,12 30%40710076 Tratamento de metstases sseas (estrncio-90) $ 151,73 30%40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) $ 264,79 30%40712010 17-alfa-hidroxiprogesterona $ 25,94 30%40712028 3 alfa androstonediol glucorondeo (3ALFDADIOL) $ 35,14 30%40712036 cido vanilmandlico (VMA) $ 20,74 30%40712044 Adrenocorticotrfico, hormnio (ACTH) $ 52,01 30%40712052 Aldosterona $ 33,89 30%40712060 Alfa-fetoprotena $ 24,75 30%40712079 Androstenediona $ 41,57 30%40712087 Anti-TPO $ 27,25 30%40712095 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) $ 59,04 30%40712109 Anticorpos antiinsulina $ 21,65 30%40712117 Anticorpos antitireide (tireoglobulina) $ 33,89 30%40712125 Antgeno Austrlia (HBSAG) $ 22,68 30%40712133 Antgeno carcinoembriognico (CEA) $ 29,02 30%40712141 Antgeno especfico prosttico total (PSA) $ 21,21 30%40712150 Antgeno especfico prosttico livre (PSA livre) $ 27,51 30%40712168 Calcitonina $ 60,41 30%40712176 Catecolaminas $ 17,55 30%40712184 Composto S (11 - desoxicortisol) $ 35,14 30%40712192 Cortisol $ 26,20 30%40712206 Crescimento, hormnio do (HGH) $ 20,16 30%40712214 Dehidroepiandrosterona (DHEA) $ 33,89 30%40712222 Dehidrotestosterona (DHT) $ 41,57 30%40712230 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitlico, etc.) cada $ 28,84 30%40712249 Estradiol $ 26,20 30%40712257 Estriol $ 33,89 30%40712265 Estrona $ 33,89 30%40712273 Ferritina $ 18,18 30%40712281 Folculo estimulante, hormnio (FSH) $ 18,78 30%40712290 Gastrina $ 33,89 30%

40712303 Globulina de ligao de hormnios sexuais (SHBG) $ 46,61 30%40712311 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) $ 35,14 30%40712320 Gonadotrfico corinico, hormnio (HCG) $ 14,47 30%40712338 Hormnio luteinizante (LH) $ 18,78 30%40712346 Imunoglobulina (IGE) $ 17,85 30%40712354 ndice de tiroxina livre (ITL) $ 22,06 30%40712362 Insulina $ 18,78 30%40712370 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada $ 29,02 30%40712389 Osteocalcina $ 46,61 30%40712397 Peptdeo C $ 20,35 30%40712400 Progesterona $ 20,16 30%40712419 Prolactina $ 24,04 30%40712427 PTH $ 59,04 30%40712435 Renina $ 46,61 30%40712443 Somatomedina C (IGF1) $ 46,61 30%40712451 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) $ 26,13 30%40712460 T3 livre $ 20,16 30%40712478 T3 reteno $ 17,66 30%40712486 T3 reverso $ 60,41 30%40712494 T4 livre $ 22,06 30%40712508 Testosterona livre $ 35,14 30%40712516 Testosterona total $ 26,20 30%40712524 Tireoestimulante, hormnio (TSH) $ 17,66 30%40712532 Tireoglobulina $ 33,89 30%40712540 Tiroxina (T4) $ 17,66 30%40712559 Triiodotironina (T3) $ 17,66 30%40712567 Vasopressina (ADH) $ 35,14 30%40712575 Vitamina B12 $ 15,24 30%40801012 Crnio - 2 incidncias $ 27,14 30%40801020 Crnio - 3 incidncias $ 30,25 30%40801039 Crnio - 4 incidncias $ 39,12 30%40801047 Orelha , mastides ou rochedos - bilateral $ 40,28 30%40801055 rbitas - bilateral $ 30,12 30%40801063 Seios da face $ 28,30 30%40801071 Sela trcica $ 27,18 30%40801080 Maxilar inferior $ 27,18 30%40801098 Ossos da face $ 30,12 30%40801101 Arcos zigomticos ou malar ou apfises estilides $ 28,30 30%40801110 Articulao temporomandibular - bilateral $ 30,12 30%40801128 Adenides ou cavum $ 25,28 30%40801136 Panormica de mandbula (ortopantomografia) $ 28,96 30%40801209 Incidncia adicional de crnio ou face $ 10,25 30%40802019 Coluna cervical - 3 incidncias $ 26,92 30%40802027 Coluna cervical - 5 incidncias $ 37,60 30%40802035 Coluna dorsal - 2 incidncias $ 30,08 30%40802043 Coluna dorsal - 4 incidncias $ 43,15 30%40802051 Coluna lombo-sacra -3 incidncias $ 31,60 30%40802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidncias $ 43,15 30%40802078 Sacro-coccix $ 28,56 30%40802086 Coluna dorso-lombar para escoliose $ 38,61 30%

40802116 Incidncia adicional de coluna $ 11,76 30%40803015 Esterno $ 28,87 30%40803023 Articulao esternoclavicular $ 26,92 30%40803031 Costelas - por hemitrax $ 29,31 30%40803040 Clavcula $ 27,14 30%40803058 Omoplata ou escpula $ 28,87 30%40803066 Articulao acromioclavicular $ 26,05 30%40803074 Articulao escapuloumeral (ombro) $ 26,05 30%40803082 Brao $ 27,14 30%40803090 Cotovelo $ 25,28 30%40803104 Antebrao $ 26,36 30%40803112 Punho $ 27,01 30%40803120 Mo ou quirodctilo $ 25,28 30%40803139 Mos e punhos para idade ssea $ 24,84 30%40803147 Incidncia adicional de membro superior $ 9,99 30%40804011 Bacia $ 26,58 30%40804020 Articulaes sacroilacas $ 27,70 30%40804038 Articulao coxofemoral (quadril) $ 28,22 30%40804046 Coxa $ 29,31 30%40804054 Joelho $ 26,36 30%40804070 Perna $ 28,53 30%40804089 Articulao tibiotrsica (tornozelo) $ 25,28 30%40804097 P ou pododctilo $ 26,36 30%40804100 Calcneo $ 25,28 30%40804119 Escanometria $ 27,35 30%40804127 Panormica dos membros inferiores $ 39,67 30%40804135 Incidncia adicional de membro inferior $ 9,99 30%40805018 Trax - 1 incidncia $ 23,21 30%40805026 Trax - 2 incidncias $ 29,70 30%40805034 Trax - 3 incidncias $ 33,30 30%40805042 Trax - 4 incidncias $ 44,21 30%40805050 Corao e vasos da base $ 44,21 30%40805069 Planigrafia de trax, mediastino ou laringe $ 65,53 30%40805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoo (partes moles) $ 27,79 30%40806030 Esfago $ 51,29 30%40806049 Estmago e duodeno $ 80,55 30%40806057 Esfago - hiato - estmago e duodeno $ 100,82 30%40806065 Trnsito e morfologia do delgado $ 86,05 30%40806073 Estudo do delgado com duplo contraste $ 92,03 30%40806081 Clister ou enema opaco (duplo contraste) $ 112,06 30%40806111 Colangiografia ps-operatria (pelo dreno) $ 51,82 30%40807010 Urografia venosa com bexiga pr e ps-miccional $ 86,44 30%40807029 Pielografia ascendente $ 61,46 30%40807037 Urografia venosa minutada 1-2-3 $ 92,09 30%40807045 Urografia venosa com nefrotomografia $ 104,48 30%40807053 Uretrocistografia de adulto $ 84,52 30%40807070 Tomografia renal sem contraste $ 50,96 30%40808017 Abdome simples $ 26,58 30%40808025 Abdome agudo $ 43,62 30%40808033 Mamografia convencional bilateral $ 89,85 30%

40808092Bipsia percutnea de fragmento mamrio (core biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa

$ 228,82 30%

40808114 Esqueleto (incidncias bsicas de: crnio, coluna, bacia e membros) $ 261,88 30%40808130 Densitometria ssea - 2 segmentos (coluna e fmur) $ 128,41 30%40808157 Morfometria digital (coluna ou fmur) $ 101,65 30%40808165 Planigrafia de osso $ 49,26 30%40809013 Ductografia (por mama) $ 77,77 30%40809021 Sialografia (por glndula) $ 70,40 30%40809030 Histerossalpingografia $ 77,99 30%40809048 Artrografia ou pneumoartrografia $ 77,99 30%40809056 Fistulografia $ 53,02 30%40809064 Colangiografia transcutnea $ 124,49 30%40809072 Colangiopancreatografia retrgrada $ 75,62 30%40809080 Dacriocistografia $ 69,53 30%40810011 Mielografia segmentar (por segmento) $ 148,37 30%40810020 Teste de ocluso de artria cartida ou vertebral $ 367,20 30%

40811026Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirrgico (por hora ou frao)

$ 60,86 30%

40812014 Aortografia abdominal por puno translombar $ 190,70 30%40812022 Angiografia por puno $ 174,70 30%40812030 Angiografia por cateterismo no seletivo de grande vaso $ 316,00 30%40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primrio - por vaso $ 301,03 30%40812065 Angiografia transoperatria de posicionamento $ 121,66 30%40812081 Flebografia por puno venosa unilateral $ 174,55 30%40812090 Flebografia retrgrada por cateterismo - unilateral $ 306,38 30%40812103 Portografia trans-heptica $ 344,49 30%40812111 Esplenoportografia percutnea $ 296,78 30%40812120 Linfoangioadenografia unilateral $ 223,23 30%40812138 Cavernosografia $ 139,90 30%40812146 Frmaco-cavernosografia (dinmica) $ 164,70 30%40813070 Angioplastia de tronco supra-artico $ 854,40 30%40813177 Angioplastia transluminal percutnea $ 654,72 30%40813207 Colocao de stent em tronco supra-artico $ 854,40 30%40813231 Colocao de cateter venoso central ou portocath $ 204,80 30%40813240 Colocao de filtro de VCI para preveno de TEP $ 671,36 30%40813304 Colocao de stent em traquia ou brnquio $ 566,40 30%40813312 Colocao de stent esofagiano, duodenal ou colnico $ 566,40 30%40813320 Colocao de stent biliar $ 571,84 30%40813347 Colocao percutnea de cateter pielovesical $ 671,36 30%40813355 Colocao percutnea de stent vascular $ 696,32 30%40813371 Dilatao percutnea de estenose biliar cicatricial $ 654,72 30%40813401 Aterectomia percutnea orientada por RX $ 444,80 30%40813428 Drenagem percutnea de pneumotrax $ 208,00 30%40813479 Drenagem percutnea de cisto heptico ou pancretico $ 309,76 30%40813487 Drenagem percutnea de via biliar $ 326,40 30%40813495 Drenagem percutnea de cisto renal $ 224,00 30%40813517 Drenagem percutnea de coleo infectada profunda $ 347,20 30%40813550 Embolizao de aneurisma cerebral por ocluso vascular - por vaso $ 1.013,12 30%40813568 Embolizao de malformao arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso $ 1.013,12 30%

40813576 Embolizao de fstula arteriovenosa em cabea, pescoo ou coluna - por vaso $ 963,20 30%

40813584 Embolizao para tratamento de epistaxe $ 696,32 30%40813606 Embolizao brnquica para tratamento de hemoptise $ 654,72 30%40813622 Embolizao de varizes esofagianas ou gstricas $ 533,44 30%40813630 Embolizao de hemorragia digestiva $ 654,72 30%

40813657 Embolizao esplnica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situao $ 654,72 30%

40813673 Embolizao para tratamento de impotncia $ 654,72 30%40813703 Embolizao de artria renal para nefrectomia $ 654,72 30%40813711 Embolizao de fstula arteriovenosa no especificada acima - por vaso $ 571,84 30%40813720 Embolizao de malformao vascular - por vaso $ 654,72 30%40813738 Embolizao de pseudoaneurisma - por vaso $ 700,80 30%40813754 Embolizao de veia espermtica para tratamento de varicocele $ 501,12 30%40813770 Embolizao definitiva no especificada acima - por vaso $ 816,96 30%40813789 Embolizao de tumor de cabea e pescoo $ 696,32 30%40813800 Embolizao de tumor sseo ou de partes moles $ 696,32 30%40813819 Embolizao de tumor no especificado $ 654,72 30%40813835 Gastrostomia percutnea orientada por RX ou TC $ 329,60 30%40813843 Colecistostomia percutnea orientada por RX, US ou TC $ 368,00 30%40813878 Nefrostomia percutnea orientada por RX, US, TC ou RM $ 521,60 30%40813916 Quimioembolizao para tratamento de tumor heptico $ 654,72 30%

40813932 TIPS - anastomose porto-cava percutnea para tratamento de hipertenso portal $ 1.123,20 30%

40813975 Tratamento do vasoespasmo $ 725,44 30%40814068 Retirada percutnea de clculos biliares orientada por RX, US ou TC $ 625,60 30%40814076 Retirada percutnea de clculos renais orientada por RX, US ou TC $ 625,60 30%40814084 Retirada percutnea de corpo estranho intravascular $ 725,44 30%40814157 Manipulao de drenos ps-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) $ 70,40 30%

40901017 Globo ocular - bilateral $ 70,48 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901041 Torcico extracardaco $ 48,70 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacolgico $ 319,28 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores $ 174,67 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901092 Ecodopplercardiograma transesofgico (inclui transtorcico) $ 319,28 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901106 Ecodopplercardiograma transtorcico $ 205,48 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901114 Mamas $ 70,48 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901122 Abdome total (inclui pelve) $ 120,41 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901130 Abdome superior (fgado, vias biliares, vescula, pncreas, bao) $ 84,36 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901149 Retroperitnio (grandes vasos ou adrenais) $ 95,87 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901157 Aparelho urinrio feminino (rins, ureteres e bexiga) $ 74,27 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901165 Aparelho urinrio masculino (rins, ureteres e bexiga) $ 103,35 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901173 Abdome inferior masculino (bexiga, prstata e vesculas seminais) $ 77,96 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901181 Abdome inferior feminino (bexiga, tero, ovrio e anexos) $ 77,96 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901203 rgos superficiais (tireide ou escroto ou pnis ou crnio) $ 58,79 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901220 Articular (por articulao) $ 70,48 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901238 Obsttrica $ 52,15 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901246 Obsttrica convencional com Doppler colorido $ 120,35 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901262 Obsttrica morfolgica $ 131,78 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901270 Obsttrica gestao mltipla: cada feto $ 36,00 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) $ 70,24 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901335 Prstata transretal (inclui abdome inferior masculino) $ 107,34 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901343 Endoscpico $ 155,47 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901351 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela $ 149,02 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (cartidas e vertebrais) $ 182,00 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclvias e jugulares) $ 203,99 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901394 Doppler colorido de aorta e artrias renais $ 158,62 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901408 Doppler colorido de aorta e ilacas $ 158,62 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901416Doppler colorido de artrias viscerais (mesentricas superior e inferior e tronco celaco)

$ 158,62 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901424 Doppler colorido de hemangioma $ 158,62 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior $ 158,62 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901440 Doppler colorido peniano com frmaco-induo $ 200,13 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral $ 210,31 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral $ 232,30 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral $ 210,31 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral $ 232,30 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40902013 Obsttrica: com amniocentese $ 109,86 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40902030 Prstata transretal com bipsia - at 8 fragmentos $ 177,87 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40902048 Prstata transretal com bipsia - mais de 8 fragmentos $ 208,72 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40902064 Doppler colorido intra-operatrio $ 216,22 30% at o limite mximo de R$ 100,00

40902072 Ecodopplercardiograma transoperatrio (transesofgico ou epicrdico) (1 hora) $ 103,38 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41001010 Crnio ou sela trsica ou rbitas $ 256,84 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41001028 Mastides ou orelhas $ 280,78 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41001036 Face ou seios da face $ 285,13 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41001060 Pescoo (partes moles, laringe, tireide e faringe) $ 295,98 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41001079 Trax $ 295,98 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41001109 Abdome superior $ 295,98 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41001117 Pelve ou bacia $ 280,78 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41001125 Coluna cervical ou dorsal ou lombar (at 3 segmentos) $ 233,88 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41001133 Coluna - segmento adicional $ 66,97 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41001141Articulao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilacas ou coxofemoral ou joelho ou p) - unilateral

$ 280,78 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41001150 Segmentos apendiculares (brao ou antebrao ou mo ou coxa ou perna ou p) $ 280,78 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41001168Angiotomografia (crnio ou pescoo ou trax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa

$ 305,58 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41101014 Crnio (encfalo) $ 574,25 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41101103 Articulao temporomandibular (bilateral) $ 564,65 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41101111 Pescoo (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquia, tireide, paratireide) $ 574,25 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41101120 Trax (mediastino, pulmo, parede torcica) $ 604,78 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41101154 Corao - morfolgico e funcional + perfuso + viabilidade miocrdica $ 702,72 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41101170 Abdome superior (fgado, pncreas, bao, rins, supra-renais, retroperitnio) $ 604,78 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41101189 Pelve (no inclui articulaes coxofemorais) $ 574,25 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar $ 574,25 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41101243Plexo braquial (desfiladeiro torcico) ou lombossacral (no inclui coluna cervical ou lombar)

$ 604,78 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41101251 Membro superior unilateral (no inclui mo e articulaes) $ 574,25 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41101286 Coxa (unilateral) $ 574,25 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41101294 Perna (unilateral) $ 574,25 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41101308 P (antep) - no inclui tornozelo $ 574,25 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41101316 Articular (por articulao) $ 574,25 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41101324Angio-RM (crnio ou pescoo ou trax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa

$ 574,25 30% at o limite mximo de R$ 100,00

41201027 Megavoltagem - acelerador linear - ftons ou eltrons (at 5 Mv) $ 34,73 30%41201035 Megavoltagem - acelerador linear - ftons ou eltrons (6-10 Mv) $ 41,52 30%41201060 Cheque-filme $ 21,93 30%41201078 Roentgenterapia (ortovoltagem) $ 21,93 30%41201086 Simulao de tratamento - simples $ 131,17 30%41201094 Simulao de tratamento - intermediria $ 175,61 30%41201108 Simulao de tratamento - complexa $ 221,28 30%41201116 Planejamento tcnico no-computadorizado - simples $ 123,92 30%41201167 Planejamento tcnico computadorizado complexo no-tridimensional $ 316,40 30%

41201175 Confeco de sistema de imobilizao - cabea e pescoo e membros (unitrio) $ 123,92 30%

41201183 Confeco de sistema de imobilizao - trax, abdome ou pelve (unitrio) $ 367,95 30%

41201191 Bloco de colimao individualizado - cerrobend, chumbo ou multileaf (unitrio) $ 123,92 30%

41201221 Irradiao de corpo total (TBI) $ 2.905,57 30%41202015 Radiocirurgia estereotxica - nvel I: leso nica e/ou um isocentro $ 7.928,52 30%

41202023 Radiocirurgia estereotxica - nvel II: duas leses e/ou dois a quatro isocentros $ 9.354,26 30%

41202031 Radiocirurgia estereotxica - nvel III: trs leses e/ou mais de quatro isocentros $ 10.884,00 30%

41202058Implante temporrio de baixa taxa de dose com fios de irdio (qualquer localizao; por regio anatmica e por tratamento)

$ 1.915,47 30%

41202074 Implante oftlmico com placa radioativa - por tratamento $ 1.227,96 30%

41202082Implante com ouro 198 (qualquer localizao; por regio anatmica e por tratamento)

$ 1.915,47 30%

41202090 Braquiterapia de alta taxa de dose (qualquer localizao - por insero) $ 1.625,74 30%41301013 Angiofluoresceinografia - monocular $ 40,00 30%41301030 Avaliao rbito-palpebral-exoftalmometria - binocular $ 12,80 30%41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame $ 12,80 30%41301056 Bipsia do vilo corial $ 70,40 30%41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame $ 21,43 30%41301072 Campimetria manual - monocular $ 19,20 30%41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular $ 40,00 30%41301099 Coleta de material crvico-vaginal $ 6,40 30%

41301102 Colposcopia (crvice uterina e vagina) $ 19,20 30%41301110 Cordocentese $ 70,40 30%41301129 Curva tensional diria - binocular $ 33,60 30%41301145 Ereo frmaco-induzida $ 12,80 30%41301153 Estreo-foto de papila - monocular $ 12,80 30%41301170 Estudo da pelcula lacrimal - binocular $ 12,80 30%41301188 Exame a fresco do contedo vaginal e cervical $ 12,80 30%41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortptico) - binocular $ 12,80 30%41301218 Exame micolgico - cultura e identificao de colnia $