Probleme de Dg in Pedi
-
Upload
cristina-cristache -
Category
Documents
-
view
10 -
download
2
description
Transcript of Probleme de Dg in Pedi
-
PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN PEDIATRIE CURS 1
Pediatria
Specialitatea medicala care se ocupa de: Aspectele legate de cresterea si dezvoltarea normala ale sugarilor, copiilor si adolescentilor Sanatatea sugarilor, copiilor si adolescentilor
Copii si adultii difera dpdv fizic si mental Diferente anatomice Diferente fiziologice Diferente psihologice
Diferente anatomice Dimensiuni diferite la varste diferite Nn dimensiune si greutate mai mare a capului si comparativ cu lungimea si greutatea corpului Osificare incompleta Oasele capului nu sunt complet sudate, fontanele deschise Forma capului si a toracelui pot fi modificate prin presiune Muschii 25% din greutatea copilului si 40% din greutatea adultului
Sfera ORL Limba sugarilor este mai mare Caile respiratorii sunt relativ inguste si predispun la obstructii Repiratie nazala exclusiva pana la 6 luni dificultati respiratorii in infectiile respiratorii
Ochi/Urechi In primele luni, copii nu au lacrimi dezvoltare incompleta a glandelor lacrimale Trompa lui Eustachio este scurta si dreapta
10 la copil, 40 la adult Sinusurile incomplet dezvoltate Infectiile faringiene se complica rapid cu otita medie
Traheea Scurta si ingusta pana la varsta de 5 ani predispune la aspirarea de corpi straini
Tractul gastro-intestinal Cardia este relaxat, predispune la varsaturi
- pozitie adecvata a copilului in timpul alimentatiei Protectie redusa a splinei si ficatului in caz de traumatisme
Excretia Cea mai mare parte a energiei este utilizata pentru crestere, presiunea pe aparatul excretor este redusa, functia
renala este mai redusa Diferente importante in calcularea dozelor medicamentelor
Diferente fiziologice Pierderea rapida a 35 ml sange la nn reprezinta 10% din volumul circulator si poate determina insuficienta
circulatorie Rata metabolismului bazal la nn este crescuta
Nn: 6-8 ml Oxigen/kg/min Adult: 2-4 ml Oxigen/kg/min
Termoregalare deficitara datorita imaturitatii hipotalamusului Tremuratul si transpiratia sunt mecanisme ale termoreglarii absente la nn Grasimea bruna din care se poate elibera caldura in absenta tremuratului odata consumata, nu se poate
inlocui Absenta controlului voluntar asupra mediului ex: in zilele friguroase un adult se poate imbraca adecvat, un
copil depinde de cei care il ingrijesc Echilibrul apei
Fluidele intracelulare mai reduse Fluidele extracelulare duble fata de adulti Fluctuatii mari in cazul infectiilor gastrointestinale
Volumul sanguin Nn: 85 ml/kg Adult: 60-70 ml/kg
Rata filtrarii glomerulare Concentratia urina
Nn: 800 mOsmol/L
-
Adult: 1400 mOsmol/L RFG si functia tubulara este mai redusa la nn comparativ cu adultul:
Cantitate redusa de sange la rinichi Dimesiuni reduse ale porilor la nivelul nefronului Presiune de filtrare redusa la nivelul nefronului Nn: RFG= 38 ml/min Adult: RFG=125ml/min
Tractul gastrointestinal Absortie redusa a apei materii fecale apoase Deshidratarea determina rapid insuficienta circulatorie, in lipsa unui tratament inadecvat
Sistemul cardiovascular Trecerea de la circulatia fetala la cea normala
Intreruperea circulatiei placentare scaderea brusca a presiunii in AD scaderea presiunii pulmonare cresterea presiunii in cavitatile stg, cresterea fractiei de ejectie a VS scaderea si reducerea fluxului prin canalul arterial
Inchiderea canalului arterial functionala in cateva ore dupa nastere Inchidrea anatomica in primele 6 luni de viata
Rata cardiaca crescuta: nn 110-160 batai/min Sistemul respirator
RR 35-40 resp/min Functia hepatica - imatura
Icter fiziologic al nn Productia de albumina, factori de crestere si vitamina K redusa Rezerva de fier - redusa
SNC 90% din cresterea creierului se realizeaza in primiii 2 ani Terminatiile nervoase la nivelul retinei sunt incomplet dezvoltate, imaginile sunt neclare si necolorate in primele
saptamani Diferente psihologice
Frica de persoanele straine pana la 5 ani Tendinta de explorare a mediului Sugari: legatura foarte stransa cu parintii separarea la aceste varste determina anxietate Prescolarii mici 1-3 ani comportament negativist Prescolari concentrarea atentiei pe durata scurta, usor de distras Adolescenti dorinta de a fi tratati identic ca adultii, confuzie
FEBRA
Febra Cel mai frecvent motiv de prezentare la medicul pediatru Majoritatea copiiilor cu febra < 3 ani Cele mai frecvente cauze de febra sunt infectiile:
Minore: infectii respiratorii, bacteriemii oculte Amenintatoare de viata: meningita
Dg diferential intre boli virale bacteriemii oculte este dificil Copii cu bacteriemii oculte tratati in ambulatoriu cu antibiotice pot dezvolta meningita bacteriana sau alte infectii
focale bacteriene ! Tratamentul copiilor mici cu febra
Definitie: Temperatura rectala 38C
Fiziopatologie: 3 cauze Cresterea valorii set point hipotalamic
Infectii, boli de colagen, malignitati Poate fi scazut de medicatia antipiretica
Productia de caldura > pierderea de caldura Supradoza de salicilati Hipertiroidism Caldura excesiva in mediu ambiant
Alterarea mecanismelor prin care se pierde caldura Displazia ectodermala
-
Soc termic Intoxicatia medicamentoasa
Febra- tratament Antipiretice scad valoareaset point-ului hipotalamic
Inhiba ciclooxigenaza, previn sinteza de prostaglandine Nu interfera cu raspunsul imun la infectie
Doze Acetaminophen: 15 mg/kgC la 4 h Ibuprofen: 10 mg/kg la 6-8 h
Masuri adjuvante Hidratare adecvata (! hidratare excesiva hiponatremie) Temperatura ambianta 22 C Nu se acopera copilul cu multe paturi Impachetari cu apa la temperatura camerei ( ~27C) NU impachetari cu alcool / bai reci
Diagnostic diferential in sindromul febril acut afectiuni ale cailor aeriene superioare
viroze respiratorii, otita medie , sinuzita afectiuni ale cailor aeriene inferioare
bronsiolita, pneumonii afectiuni digestive
gastroenterite bacteriene sau virale afectiuni musculo-scheletale
celulita, artrita septica, osteomielita ITU bacteriemii meningita
Examenul clinic aspectul general: foarte important! semnele vitale
temperatura - daca > 40 C este marker pt risc crescut de bacteriemie frecventa respiratorie tahipneea asociata cu febra poate sugera pneumonie TA, pulsul, SaO2
starea de hidratare perfuzia periferica pt dg infectie SNC consult neurologic + examinare status mental
Examinare clinica anomalii fizice sensibilitate la palpare
aspectul toxic facies suferind copil letargic, confuz, nu mentine contacul vizual, nu recunoaste parintii si nu interactioneaza cu medicul /
asistenta perfuzie deficitara hipo sau hiperventilatie cianoza
Febra de origine necunoscuta boala febrila acuta in cadrul careia etiologia febrei ramane necunoscuta dupa o examinare fizica completa si un
istoric efectuat cu atentie Infectii bacteriene majore
meningita sepsis infectii osoase si articulare ITU pneumonii enterite
Managementul febrei la 0-36 l Nou-nascut (0-28 zile)
sistem imun imatur risc crescut de infectii in timpul nasterii
-
debutul simptomelor poate intarzia zile / saptamani risc sepsis fulminant doar evaluarea clinica nu poate stabili nou-nascutii cu risc crescut de a dezvolta infectii bacteriene majore
Evaluare nou-nascut febril examen clinic analize de laborator:
HLG si hemocultura urocultura si examen sumar urina punctie lombara analiza LCR si culturi din LCR
Rx pulmonara NU este necesara daca nu exista semne de pneumonie coprocitograma (scaune diareice)
coproculturi daca exista striuri sanguinolente sau > 5 leucocite/ camp Management nou-nascut febril
dupa evaluare trebuie spitalizat in asteptarea rezultatelor initiere tratament antibiotic parenteral la cei cu risc scazut se poate temporiza administrarea antibioticului se poate intrerupe antibioterapia daca rezultatele analizelor bacteriologice sunt negative la 48 sau 72 h
Criterii risc scazut criterii clinice :
nou-nascut sanatos anterior episodului febril, aspect clinic non-toxic, fara semne de infectie focala bacteriana (cu exc. otitei medii)
criterii paraclinice NL intre 5000 si 15000/mm3, neutrofile nesegmentate sub 1500/mm3, (dar peste 1000/mmc3) SU normal, LCR normal, < 5 leucocite /camp (prezenta scaune diareice)
Evaluare sugar mic febril (28-90 zile) idem 0-28 zile
examen clinic analize de laborator:
HLG si hemocultura urocultura si examen sumar urina punctie lombara analiza LCR si culturi din LCR
Rx cord-pulmon NU este necesara daca nu exista semne de pneumonie coprocitograma (scaune diareice)
coproculturi daca exista striuri sanguinolente sau > 5 leucocite/ camp Management sugar mic febril (28-90 zile)
spitalizare si initiere antibioterapie parenterala in asteptarea rezultatelor investigatiilor bacteriologice se poate continua tratamentul ambulator daca sugarul prezinta risc scazut tratament ambulator:
parinti complianti, acces rapid la servicii medicale Ceftriaxone 50 mg/kgc zilnic reevaluare in 18-24 h
dupa reevaluare se repeta doza de Ceftriaxone pana la obtinerea rezultatelor bacteriologice culturi pozitive SPITALIZARE
sugar < 90 zile, cu risc scazut de infectii bacteriene majore se poate renunta la efectuarea PL daca se initiaza antibioterapia trebuie efectuata PL ( pt a evita tratarea partaiala a unei posibile meningite )
Copilul febril 3-36 luni
incidenta crescuta a febrei de cauza necunoscuta cel mai des se prezinta la medic pt temp < 39 C
risc de bacteriemie maxim daca temp> 39 C cel mai frecvent : S. penumoniae - 85%, H. influenzae tip b 10%, N. meningitidis 3%
copil febril, cu suspiciune de bacteriemie, trimis acasa fara tratament antibiotic febra persista 56% bacteriemia persista 21% meningita 9 %
-
hemocultura febra > 39C de etiologie necunoscuta NL poate indica necesitatea recoltarii hemoculturii NU este necesara daca dg prezumtiv de sdr viral este sustinut de aspectul clinic normal
punctia lombara indicata la toti copiii cu suspiciune de sepsis sau meningita (! istoric si examen clinic) niciun alt test nu poate exclude meningita 1% din copiii cu LCR normal (celule si biochimie) pot avea culturi pozitive
urocultura si analiza sumarului de urina ITU apar la
7% sugari de sex masculin 1 an, cu febra de etiologie necunoscuta 8% sugari de sex feminin 1 an, cu febra de etiologie necunoscuta
20% din copiii mici cu ITU au un examen urina NORMAL urocultura stabileste sau exclude diagnosticul de ITU urina se poate obtine prin cateterizarea VU sau punctie suprapubiana
rx pulmonara de obicei nu aduce informatii suplimentare daca nu exista semne de infectie a tractului respirator inferior
tahipnee tuse raluri ronchusuri
coprocultura este valoroasa doar daca copilul are diaree cauze comune de diaree bacteriana
Salmonella Campylobacter Shigella Yersinia germeni enteroinvazivi sau tulpini toxigenice E. coli
daca exista semne de diaree invaziva de etiologie bacteriana (scaune sanguinolente sau diaree mucoasa sau > 5 leucocite/camp) antibioterapie empirica
Copilul 3-36 luni cu sdr febril de etiologie ? optiuni tratament
copii cu temp 39C hemoculturi + trat antibiotic temp 39C si NL 15000 hemoculturi + trat antibiotic
antibioterapia parenterala reduce riscul de a dezvolta meningita mai mult decat antibioterapia orala (0.3% vs 8.2%) Ceftriaxone 50 mg/kgc
! risc de tratament inadecvat/partial in caz de meningita daca nu se efectueaza PL Copilul 3-36 luni cu sdr febril de etiologie necunoscuta
daca hemocultura/ urocultura sunt pozitive, copilul trebuie reevaluat hemocultura pozitiva pt S. pneumoniae si copilul este afebril, cu stare generala buna se repeta Ceftriaxone
si se trateaza copilul ambulator cu penicilina oral 10 zile hemocultura pozitiva pt H. influenzae sau N. meningitidis, se repeta hemocultura, se efectueaza PL si copilul
se spitalizeaza pt antibioterapie parenterala daca numai urocultura este pozitiva, se prescriu antibiotice ambulator ( copilul este afebril si cu stare
generala buna) Concluzii
managementul corect al sdr febril de etiologie necunoscuta la nou-nascuti si copii este esential pt minimizarea riscului de a dezvolta infectii bacteriene severe
medicul trebuie sa individualizeze tratamentul fiecarui copil avand in vedere circumstantele clinice