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Problemas

Mieloproliferativos

Su fisiopatologa involucra la expansionclonal de un progenitor hematopoytico

pluripotencial, con la sobreproduccinde uno o mas de los elementos formesde la sangre.

Estas entidades pueden transformarse

en leucemias agudas de manera naturalo como consecuencia de tratamientomutgeno.

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La policitemia vera, mielofibrosisidioptica, trombocitosis esencial y la

leucemia mieloide crnica suelenclasificarse como desordenesmieloproliferativos crnicos.

LMC es genotpicamente distinta de losotros desrdenes.

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Policitemia vera

Desorden clonal que involucra unprogenitor hematopoytico

pluripotencial en el que hay unaacumulacin de eritrocitosfenotipicamente normales, granulocitosy plaquetas en ausencia de un estmulo

fisiolgico reconocible.

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El ms comn de los desrdenes. Ocurre en cerca de 2 por 100,000 hab.

Se ha documentado transmisin

vertical, base gentica?. Afecta todas las edades, con levepredominancia masculina, sin embargoen la edad reproductiva predomina el

sexo femenino. Etilologa desconocida.

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En contraste con las clulas progenitoras

eritroides normales, las de la policitemiavera pueden crecer invitro en ausencia deeritropoyetina debido a hipersensibilidad alfactor de crecimiento tipo insulina I.

Esta anormalidad fenotpica no esespecfica para PV y se ha documentado enla trombocitosis esencial y policitemiassecundarias.

Las clulas progenitoras eritroides de la PVson mas resistentes a la apoptosis inducidapor deprivacin de eritropoyetina.

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Los progenitores eritroides en la PV no sedividen mas rapidamente que sus

contrapartes normales, pero se acumulandebido a que no senescen normalmente.

Las clulas progenitoras hematopoyticastransformadas en la PV, como en otros

desrdenes neoplsicos, exhibendominancia clonal y suprimen laproliferacin de celulas progenitorasnormales.

Consecuentemente, los elementos formescirculantes representan slamente progeniedel clon transformado.

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Manifestaciones Clnicas

Esplenomegalia masiva puede ser el signoinicial.

Hb/ Ht elevados.

Slo el prurito asociado al agua distingue la PVde otras causas de eritrocitosis.

Eritrocitosis no controlada conlleva: sntomasneurologicos (vertigo, tinnitus, cefalea,trastornos visuales). HT sistlica tambien

acompaa a la masa elevadad de GRs. Trombosis venosa y/o arterial.

Isquemia digital.

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Trombosis venosa intraabdominal escomn y es severa cuando comprometela vena heptica (Sx. de Budd-Chiari).

Otras manifestaciones: equmosisespontnea, epistaxis, STD, hiper-uricemia.

La hipoxia es el nico estmulo fisiol-

gico que incrementa el nmero declulas productoras de eritropoyetina.

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Diagnstico

Ht/Hb elevadas, comparar con nivelesprevios.

Debido a que los niveles de Ht/Hb sonafectados por el volmen plasmtico,debe determinarse la masa eritrocitariapara distinguir entre eritrocitosis

absoluta de la relativa por reduccin delvolmen plasmtico (eritrocitosisespuria, por stress o Sx de Geisbock).

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Causas de Eritrocitosis Absoluta

Hipoxia

Intoxicacin por monxido de Carbono

Altitud elevadaEnfermedad Pulmonar

Hb de alta afinidad

Sindrome sueo-apnea

Disfuncin del centro respiratorio

Hipoventilacin en posicin supinaShunt cardaco de derecha a Izquierda

Enfermedad Renal, quistes renales, hidronefrosis, estenosisde la arteria renal, GMN focal, transplante renal,tumores, hipernefroma, quistes renales.

HepatomaMeningioma

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Estableciendo la causa de eritrocitosis

- Evaluar funcion pulmonar

- TAC abdominal para evaluar

anatomia renal y heptica.

- HIPOXIA

- PRODUCCION AUTONOMA

DE ERITROPOYETINA

ERITROYETINA

PLASMATICA

ELEVADA

- HIPOXIA (no se excluye)

- Hb de alta afinidad

- Policitemia vera

ERITROPOYETINA

PLASMATICA

NORMAL

ERITROCITOSIS

ABSOLUTA

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Criterios Sugeridos para el Diagnstico Clnico de

la Policitemia Vera

Masa eritroctica elevada

Saturacin arterial de oxgeno normal

Esplenomegalia

En ausencia de esplenomegalia:Leucocitosis y trombocitosis (Dx asegurado)

El nivel de eritropoyetina en plasma es un test

diagntico til en pacientes con eritrocitosisaislada, ya que un nivel elevado esencialmente

excluye la policitemia vera como la causa de la

eritrocitosis.

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En la PV, en contraste con laeritrocitosis inducida por eritropoyetina,

el volmen plasmtico est frecuen-temente elevado, enmascarando laexpansin de GRs, sobre todo enpacientes con esplenomegalia

importante, pueden tener Ht normal. Otros exmenes tiles son: conteo de

GRs, volmen corpuscular medio (CMV)y el ancho de distribucin de GRs(RDW).

Fosfatasa alcalina leucocitaria elevada.

Acido rico elevado.

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Unicamente tres situaciones causaneritrocitosis con microcitosis:

1. -talasemia (RDW normal).2. Eritrocitosis por hipoxia (RDW elevado)

3. Policitemia vera (RDW elevado).

El FSP puede ser ilegible por lamarcada elevacin en el conteo derojos.

La biopsia/aspirado de MO usualmente

no es necesaria a menos que se quieraestablecer la presencia demielofibrosis.

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Complicaciones

1. Eritromelalgia: etiologia desconocida,involucra primariamente las

extremidades inferiores y semanifiesta por:

Eritema, calor y dolor en el miembroafectado con infartos digitales

ocasional. Responde usualmente a salicilatos.

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2. Trombosis intravascular en organosvitales (rion, corazon, cerebro,

pulmones). Sobre todo en la pacientecon esplenomegalia masiva.

Un Ht/ Hb "normal" en un paciente con

policitemia vera con esplenomegaliamasiva debe ser considerado comoindicativo de masa eritrocitaria elevadahasta demostrar lo contrario.

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Tratamiento

La meta es mantener la Hb 14 g/dLen el hombre y 12 g/dL en la mujerpara evitar las complicaciones.

La Flebotoma inicial reduce lahiperviscosidad disminuyendo la masaeritrocitaria al nivel normal.

Las subsecuentes (cada 3 meses)

mantienen esa masa en el valor normale inducen un estado de ferropenia quepreviene su re-expansin acelerada.

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La trombocitosis no se relaciona con

trombosis en la policitemia vera; No se recomienda el uso de ASA a

menos que sea para Tx de eritromelalgia

Tampoco se usan anticoagulantes orales Alopurinol en la hiperuricemia.

Hidroxiurea, interferon (IFN)-, ypsoralenos con luz UV en el rango A

(PUVA) son utiles en el Tx del pruritorefractario a antihistamnicos.

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Mielofibrosis Idioptica

Metaplasia mieloide agnognica o

mielofibrosis con metaplasia mieloide.

Etiologia desconocida. Caracterizada por fibrosis medular,

metaplasia mieloide con hematopoyesisextramedular y esplenomegalia.

Afecta individuos de la 6 dcada de lavida en adelante.

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Causas de Mielofibrosis

Ca metastatico a la mdula sea

InfeccionLinfoma

Enfermedad de Hodgkin

Leucemia aguda (linfoide o mieloide)

Leucemia de clulas velludasMieloma multiple

LMC

Policitemia vera

Mastocitosis sistmica

SLE

Osteodistrofia renal

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Manifestaciones Clinicas

No signos ni sntomas especificos.

La mayora son asintomticos.

Usualmente se detectan por el hallazgo deesplenomegalia y/o hemograma anormal.

FSP con caractersticas de hematopoyesisextremedular: eritrocitos en lgrima,

nucleados, mielocitos y promielocitos. Puede haber mieloblastos, pero no tienen

significancia pronstica.

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La anemia, usualmente leve al inicio, esla regla.

El conteo de blancos y plaquetas puedenser normales, altos o estar disminuidos.

Leve hepatomegalia.

LDH/ fosfatasa alcalina elevadas. El nivel de fosfatasa alcalina leucocitaria

puede estar baja, normal o elevada.

La mdula pude ser difcil de aspirar. Rayos X revelan osteoesclerosis.

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La hematopoyesis extramedularexuberante puede causar: ascitis, HT

pulmonar, obstruccin intestinal oureteral, HTIC, tamponada cardacacompresin medular, ndulos cutneos.

La esplenomegalia puede ser losuficiente rpida para causar infartoesplnico con fiebre y dolor torcicopleuritico.

Puede haber hiperuricemia con gotasecundaria.

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La sobrevida media es de alrededor de5 aos.

No hay Tx especfico. La anemia puede ser exacerbada por

ferropenia o dficit de acido flico.

En algunos casos la piridoxina ha sido

util. El uso de eritropoyetina puede agravar

la esplenomegalia.

De establecerse hiperesplenismo debeefectuarse esplenectoma.

Transplante de MO en los jvenes.

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Trombocitosis Esencial

Trombocitemia esencial, trombocitosisidioptica, trombocitosis primaria,trombocitemia hemorrgica.

Sobreproduccin de plaquetas sin causadefinida.

Rara y de frecuencia no establecida.

No hay marcador clonal que la distingade las otras causas reactivas detrombocitosis.

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Causas de TrombocitosisAnemia ferropriva

Hipoesplenismo

PostesplenectomiaaMalignidad

Colageno vasculopatas

Enfermedad intestinal inflamatoria

Infeccin

Hemolisis

HemorragiaPolicitemia vera

Mielofibrosis idioptica

LMC

Anemia sideroblstica idioptica

Mielodisplasia

Post cirugaDe rebote (correcin de deficiencia de vitamina B12o folatos)

a Si el conteo plaquetario es > 2 106/L, la etiologia masprobable es un desorden mieloproliferativo.

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Criterios que Sugieren el Dx Clnico de

Trombocitosis Esenciala

Recuento plaquetario 500,000/LAusencia de causa reconocible detrombocitosis reactivaMasa eritrocitaria normalPresencia de hierro medular (su ausencia esmas comn en la PV)Ausencia de mielofibrosisAusencia de mielodisplasia clinicamente y poranlisis citogenticoEsplenomegaliaa El concepto que un conteo plaquetario > 1 106/Ldistingue la trombocitosis esencial de otras causas de

trombocitosis no tiene validez clnica.

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Manifestaciones Clnicas

No hay signos ni sntomas especficos.

Puede presentarse como fenmenoshemorrgicos o trombticos expresadoscomo equmosis ante traumas leves opor oclusiones microvasculares.

Leve esplenomegalia.

Anemia es rara. Leucocitosis con neutrofilia leve es

frecuente.

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TP/ TPT normales.

Tiempo de sangramiento/ agregacinplaquetaria alterados.

Bx de MO revela hiperplasia e hipertrofiade megakariocitos con incremento de la

celularidad. No Tx si el paciente est asintomtico.

Tx con hidroxiurea o agentes alquilantestiene riesgo de desarrollar leucemiaaguda.

Acido -aminocaproico en caso de Qx.