Problemas Básicos, Fromm-Reichmann

7/25/2019 Problemas Bsicos, Fromm-Reichmann

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PRO B L E M AS .B A SIC 0 SEN LAP SIC 0-

T E R A P I A D E L A E S Q U I Z O F R E N I A *

por FRIDA FROMM-REICHMANN **

En el tratamiento con pacientes esquizofrenicos, suele practicarse enmuchos lugares una psicoterapia orientada psicoanaliticamente. Utilizodeliberadamente la expresi6n psicoterapia orienf:ada psicoamaiiticamentey no simplementelJsicoanMisis, porque para el tratamiento de los psic6-ticos se necesitan modificaciones de la elasiea tecniea psicoanalitiea, Con-

FRIDA FROMM-REICHMANN

. 1889-1957

El 27 de abril de 1957 falleci6 Frida Fromm-Reichmann, en Chestnut Lodge,Rockville, Maryland, a los 67 alios de edad,

Su vida como medico estuvo orientada desde sus comienzos al estudio de la psicosisy su obra, vasta y generosa, fruto del diario contacto con sus pacientes, la sefialaucomo uno de los mas importantes investigadores de la psicopatologia y Ia psicoterapiade la esquizofrenia.

Nacida en Koenigsberg, Prusia en 1889, se gradu6 en 1914. Desde HI20 sus inquie-tudes la llevaron, y ya en forma definitiva, hacia Ia psiquiatrla ; primero con Schultzy mas tarde en la clinica psiquiatrica de Kraepelin en Munich. Posteriormente seorient6 hacia el psiconnalieis, eatableclendose en Heidelberg luego de completar suformaci6n psicounalltica. Trabaj6 alli con Erich Fromm y con Georg Groddeck, for-mando mas tarde el instituto para la ensefianza del psieoanalisis del Sudoeste deAlemania, en Frankfurt, 1929-1933. Al comenzar las persecuciones contra los judiosdurante Ia epoca del Naeional Socialismo en Alemania, emigr6 primero a Francia yluego a los Estados Unidos de America. Dexter Bullard, director y propietario delsanatorio Chestnut Lodge, le ofreci6 la oportunidad de emplear el metodo psicoana-litico en el tratamiento de las psieosis funcionales. En Chestnut Lodge trabaj6 y vivi6hasta su muerte, Alli conocio a Harry Stack Sullivan y desde entonees se estableci6entre ambos una estrecha y fecund a amistad.

Denomin6 a su enfoque psleoterapico "psicoterapia orientada psicoanaliticamente",pues consideraba que las caracteristicas especiales de las psicosis, diferentes para

ella de las neurosis, imposibilitaban la aplicacion de una terapia psicoanalitica clasiea,Sus ideas; las investigaciones realizadas y la experieneia recogida en el tratamiento

de las neurosis y las psicosis han aparecido en gran eantidad de articulos publicadosen diferentes revistas y en su Iibro "Principios de Psicoterapia Intensiva", reciente-mente traducido al castellano y publicado en nuestro pais.

Es en homenaje a su memoria que Ia Revista de Psieoanalisis publica en este mi-mero su articulo p6stumo: "Proble1nas basicos en la psicoterapia de la esql/.izofrenia".que debi6 leer en el Segundo Congreso Internacional de Psiquiatria, en Zurich, Suiza,en Septiembre de 1957.

* Publicado originalmente en "Psychiatry", 1958, vol, 21, pags. 1-6.** Este articulo fue presentado p6stumamente en el Segundo Congreso Internacio-

nal de Psiquiatria, Zurich, Suiza, setiembre, 1957. Fue leido en Ingles ]Jor Otto AllenWill, Jr., y en aleman por Margaret J. Rioch.


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sidero que las dif'erencias entre el psic6tico y el neur6tico, 0 el sano, POI'esta raz6n, son mas bien diferencias de grade que de clase. Sin embargo,puesto que estas diferencias tienen aspectos geneticos y dinamicos, se jus-tiican las modificaciones en el enfoque terapeutieo del paciente psic6tico.En el siguiente trabajo sobre psicoterapia dinamica orientada psicoanaliti-camente se describiran las modificaciones terapeutieas necesarias paraaplicar a la reacci6n esquizofrenica,

Las dificultades especiales que presenta la psicoterapia intensiva conel paciente esquizofrenieo, tienen dos origenes esenciales. Surgen de ladinamica de los pacientes esquizofrenicos y de las distintas reaccionescontratransferenciales que despiertan estos pacientes en sus psicotera-

peutas, POI' supuesto, estos grupos de dificultades se hallan estrechamenterelacionados. En primer lugar examinare las difieultades espeeifieas quesurgen de la psieodinamica de la esquizofrenia.

El esquizofrenieo, como resultado de la regresi6n narcisistica, se eneuen-tra absorto y alejado. Muestra tambien otro signo caracteristico de las

primeras etapas del desarrollo narcisistico : sobreestima sus capacidadespositivas y sus poderes negativos. Uno de los principales problemas deestos pacientes es, pOI' supuesto, su dif'icultad para manejar su odio y su

violencia potencial, engendrados ambos pOI' figuras muy significativas desu primera infaneia -principalmente porIa figura materna-. Debidoa los elementos narcisisticos e in fan tiles en el auto aprecio del esquizo-frenieo, este sobrevalora la eficiencia de' su hostilidad y de su violencia,

tanto real como fantaseada. Siente, pOI' 1 0 tanto, una culpa exagerada pOI'ambas. Creo que esto es doblemente cierto debido a su escasa discrimi-naci6n entre el pensamiento y la acci6n, y a causa tambien de los elemen-tos magicos inherentes a su enfoque narcisistico de la realidad. El con-cepto narcisistico que posee sobre si mismo hace que juzgue sus impulsosde earacter negativo mas imperdonables de 1 0 que parecerian a alguien

menos narcisista.El neur6tico reprime su odio y sus fantasias de ataque pOI' temor a

una perdida retributiva de amor y tambien pOI' temor al castigo por partede las personas que tuvieron significativa importancia en su vida pasaday presente. El nareisista esquizofrenico es su propio juez mas severo.Puede temer tanto sus propios impulsos hostiles, que huye imponiendose

un est ado de paralisis fisica y emocional -la catalepsia, el estupor, elsilencio-s- para contrarrestar los estallidos de su propia hostilidad. .

Muchos escritores han descripto ejemplos en los cuales se producia elestupor comb consecuencia del abandono real 0 imaginado por parte del

psicoterapeuta. Cuando el resentimiento asi engendrado podia expresarseabiertamente y aclararse la relaci6n medico-paciente, desaparecia el estu-

por. Se pueden observar pocos casos de catalepsia en los hospitales enlos euales los psiquiatras y el personal de enfermeras son cap aces deestablecer y mantener contactos interpersonales de importancia 1.

1 Este informc se basa en coinunieneiones personalcs de Ross McLure Chapman,ultimo Superintcndcntc. del Sheppard and Enoch Pratt Hospital, Towson) Maryland,


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Uno de los rasgos prominentes del paciente esquizofrenieo, su temor alencierro, se puede interpretar como respuesta a la ansiedad eentrada alre-dedor de su propia hostilidad. Esto 1 0 aprendi de un paciente con elcual crei que habia establecido una relacion estrecha y satisfactoria.Repentinamente se enojo mucho en respuesta a una observaci6n mia queno le gusto. Despues de tranquilizarse, el paciente, completamente sofia-ticado, me sorprendio con esta notable declaracion : "Le adverti que nodebia hacerse mi amiga. Le dije que deseubriria que soy una personainsoportablemente hostil. i ,Le parece que me gusta portarme asi ~ Le ase-guro que no. i, POl' que abusa de mi y haee que le muestre 1 0 que no megustaria vel' a mi mismo y, menos aun, compartirlo con usted ~"

Desde entonces muchos otros pacientes expresaron sentimientos simi-

lares. POI' ejemplo, como ya referi en un trabajo anterior sobre el trata-miento de la esquizofrenia, un paciente huyo de mi "pOl' temor a otrai-eprimenda", segun dijo. Este episodio sucedio en una epoea en la queconsideraba que nuestras relaciones habian Ilegado a ser mas cordialesque nunca. Como 10 entiendo ahora, me dijo solo la verdad a medias.Toda Ia verdad hubiera sido . "Escape por temor a otra reprimenda que

podia despertar impulsos hostiles incontrolables que me atemorizan".Para el esquizofrenico, esta desaprobaeion de si mismo y este temor

de sus propios sentimientos de hostilidad se yen reforzados y se vuelvenmas complejos debido a la estrecha relacion con sus necesidades de depen-dencia. Como la mayoria de las personas, el esquizof'renico siente lanecesidad de ser guiado pOI'alguien de confianza. Esta necesidad se eolmo

solo en parte durante su infaneia y nifiez, y pOI' 10 tanto siente odio 0indignacion hacia los responsables de este descuido. Al deseo eternamenteinsatisfeeho de tener un amor y una guia se opone el deseo de indepen-deneia. Se odia y se indigna consigo mismo aun mas pOI' odiar a aquellosa quienes implora su guia y amor.

El eterno conflicto entre el odio y la dependeneia constituye unaexperiencia humana universal. Como tal, no es patogenica 0 patognomo-nica. Su estrecha eonexion emocional con el implacable odio a si mismoes, sin embargo, una experiencia caracteristicamente esquizofreniea y noforma parte, necesariamente, de la experieneia de laopersona sana. Masaun, en el esquizofrenieo, la experieneia total es abrumadoramente cruele intensa debido a la urdiembre especifica de su deseo vehemente de guia

y dependencia en la temprana infancia, de modo que la diferencia euan-titativa entre el conflicto general humano y el problema de dependencia-hostilidad del esquizofrenieo se transform a en cualitativa.

Al dar como explicacion de su temor al acereamiento el temor delpaciente pOI' su propia hostilidad, no quiero dejar de observar otrasinterpretaciones de este fenomeno. A traves de mi propia experienciacon pacientes esquizofrenieos he encontrado exacta, en muchos casos, lainterpretacion de Bak -a saber, que el paciente esquizofrenico, con sudebil organizaci6n del yo, siente que los limites de este se hallan amena-

y en Ia experiencia de mis colegas y mia propia en Chestnut Lodge Sanitarium, Rockvi-lle, Maryland.


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zados si se acerca demasiado a otra persona 2_. 'I'ambien encontre laconfirmacion de la antigua interpretacion de que el temor del pacienteal acercamiento sefiala su falta de capacidad para dar y recibir amor,

por no, haber adquirido experiencia previa en este terreno.Esta triple interpretacion hace sur gil' otro problema en el tratamiento

del paciente esquizofrenieo.Los sintomas esquizofrenicos, al igual que los neuroticos, tienen multi-

ples significados. Estan deterrninados y sobredeterminados como 10 estanlos elementos del suefio. La antigua regla psicoanalitica de posponer lainterpretacion hasta que el psieoanalista esta seguro de haber encontradoel verdadero y unieo significado de la eomunicaeion de un paciente es,

por 1 0 tanto, incorrecta en el tratamiento de la esquizofrenia. 'I'ambien

podria serlo en el tratamiento de las neurosis.i. De que modo afectaria esto la teenica del psicoterapeuta 1 Creo que

deberia resignarse a la multiplicidad de signifieados inherentes a la ma-yoria de las comunicaciones esquizofrenicas, y al hecho inevitable de quepuede considerarse afortunado si logra captar 1f-na situacion de la ocultaverbalizacion esquizofrenica, 8i 1 0 consigue, puede ofrecer su interpre-tacion al paciente siempre que considere que esta le ayudara. Pero debetener en cuenta el hecho de- que tanto eI como el paciente encontraran,eventualmente, aun mas interpretaciones de dieho sintoma 0 comunica-'cion. Es tan dificil comprender el significado de todas las facetas delas comunicaciones y sintomas de un paciente como entender todos loselementos de un suefio.

Podria repetir aqui, como ejemplo ilustrativo del cual aprendi mucho,una experiencia con un paciente, que ya he relatado previamente 8.

Una paciente que se habia eurado de una grave enfermedad esquizo-frenica de muchos alios de duraeion, continuaba con uno de los sintomas-el de arran carse la piel de los talones-. Eventualmente, descubrimos elsignificado de este sintoma -0 creimos descubrirlo entonces-. Al afe-rrarse a este reeuerdo de sus alios de enfermedad y aparentando estarsana, la paciente establecia una continuidad interior entre su vida de enfer-ma y la que llevaba despues de restablecerse. Naturalmente, ambas esta-

bamos satisfechas con esta interpretacion. Algunas semanas despues, a lapaciente se le oeurrio otra interpretacion. En el apogeo de su enfermedadse habia resentido porIa seriedad con que encare otro acto de auto-

mutilaeion -el de quemarse la piel-. Al continual' mutilandose cuandoparecia, pOI'otra parte, estar eurada, deseaba demostrar hasta que puntohabia sobrevalorado el terapeuta la patologia de este y de otros actos deauto-mutilaeion. Luego de algunas semanas apareeio otro recuerdo quearrojo mas luz sobre este sintoma. Los pies de su madre habian sido

2 Nota del Editor: La Dra. FROMM-REICHMANNse referia, aparentemente, a Indiscusi6n de su articulo Metodos psicoanaliticos 7nodificados en la Psicoterapia de la

Esquieofrenia, heeha pOI' el Dr. Robert C. Bak en Ia Asociaci6n Pslcoanalitiea Ameri-cana, en Detroit, mayo, 1943. .

8 En la conferencia realizada en la reunion anual de la Asociaei6n PeiquiatricaAmericana, en Chicago, mayo, 1954; publieado como Psicoterapia de la Esquizofrenia.Amer. J. Psychiatry (1954), 111: 410-419.


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ayudarlo y no como medic para impresionar con el brillo de su terapeu-tica al mismo paciente 0 a sus propios colegas, si es que trabaja en un

hospitaL Sin embargo, hay situaciones en las cuales un comentario des-atinado del medico puede alcanzar al paciente en algun punto doloroso

de su pasado 0presente. Puede suceder entonces que no soporte este des-acierto sin reaccionar ante eL Un paciente con dificultades en la articu-

lacion del lenguaje, que no puede acusar verbalmente al terapeuta porsus desaciertos, puede lograrlo mediante el "acting out" de su resenti-

miento, como se puede apreciar en el ejemplo siguiente:

La paciente, antes de ser admitida en el Chestnut Lodge Sanitarium,habia pasado varies afios en otros hospitales mentales en los que lleg6 aser f'amosa por su agresividad. Supe posteriormente de que en otro hospi-tal habian hecho una sefial en la puerta de su habitaeion para prevenir al

personal de sus imprevisibles actos de violencia -una sefial que ella nopodia dejar de vel' eada vez que salia de su habitaci6n-. Sin embargo,cuando fue admitida en Chestnut Lodge fui a verla sin informarme pre-viamente respeeto a su persona. Comeneela entrevista preguntandole sobresu estadia en otros hospitales. .Su rcspuesta fue golpearme el rostro conIn taza de la cual estaba bebiendo. Retrospectivamente, y desde el puntode vista de la paeiente, eonsidero este acto de violeneia plenamente justi-ficado. Tenia raz6n al interpretar en rni pregunta una referencia impli-eita a su agresividad ; yo era otra persona mas que tambien la eatalogabacomo violenta.

Se trata, pues, de una de las llamadas reacciones esquizofrenicas"imprevisibles" que haeia no aeonsejable la psicoterapia con estos paeien-

tes para los psiquiatras de las generaeiones anteriores. Pero si el acto dela paciente fue "imprevisible" desde mi punto de vista, esto se debio a nohaber leido su historia antes de verla.

Para continual' el examen sobre la teenica interpretativa, deberiameneionar que en los tiltimos afios ha disminuido el interes de los psico-terapeutas por interpretar el contenido de las manifestaeiones esquizo-frenieas. Esto forma parte del cambio general en la teeniea terapeutica,mas adelantada por una mejor comprension de la psicodinamiea de laansiedad y de la psicologia del yo. Habiendo aprendido a comprender la

sintomatologia del paciente como una expresion de su ansiedad, y, al

misrno tiempo, de su defensa contra ella, el terapeuta puede escrutarprovechosaments estas formaciones de sintomas asi como se presentan enstatu nascendi, y como se manejan en la relaci6n medieo-paciente, Deaqui que en el psicoanalisis moderno constituya la principal funeion psico-terapeutiea la investigaci6n de las ansiedades y mecanismos de defensaque reaparecen en el paciente durante su relaci6n con el terapeuta. Esto

se apliea no s610 a la terapia con el paciente psic6tico, sino a la terapiapsicoanalitiea en generaL

Volviendo al tema del momento adecuado para hacer las interpret a-eiones, el criterio mas importante es el de calcular la relaeion con elmedico y la eapaeidad del paciente para asimilar una interpretacion.Esta puede ser a veces ineficaz debido a la preoeupaeion del paciente


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por sus experiencias internas delirantes, alucinatorias 0 reales. El gradode ansiedad que despierta en el una interpretaci6n puede servir paraestimar eual sera el momento mas adecuado para orecerla.

Pasare ahora al segundo grupo de diicultades que surgen en la psico-terapia de la esquizofrenia, a saber, los problemas contratransfereneialesdel terapeuta. Estos son mas graves y de mayor consecuencia en la rela-cion con el paciente esquizofrenieo que con el neur6tico. Mas atin, en elcaso de pacientes esquizofrenieos estos problemas merecen una atenci6n ..especial, por la siguiente raz6n: al trabajar con los psic6ticos, el psiquia-tra es, no s610un observador participante y un agente terapeutieo, como10 es en el tratamiento del neur6tico, sino tambien, y en grado mayor, elrepresentante y, a la vez, el puente de. acceso a una realidad mejor,experiencia que le ha sido negada previamente al paciente.

i , Cuales son las dificultades contratransferenciales especificas que sur-gen en la labor psieoterapeutiea con el paciente esquizofrenicot Megustaria considerar primero las reacciones contratranserenciales negati-vas. Los estados de grave ansiedad del paciente pueden ser contagiosos

para algunos psicoterapeutas. La soledad esquizofreniea, como 10 eviden-cia el mudo estupor catat6nico 0 el alejamiento hebefrenico, pueden des-

pertar grave ansiedad en ciertos terapeutas. En otros, esta ansiedad puedeser producida por intensas necesidades de dependencia esquizofrenieas :y, para casi todos los psicoterapeutas, el odio, la amenaza 0 la violenciareal del esquizofrenieo constituye un motivo de ansiedad. 'I'ambien se

puede producir la contratranserencia negativa, si el paciente no muestrasignos notables de mejoria como resultado. del interes y esuerzo inver-tidos por el terapeuta.

Puede constituir otra diicultad la gran ansiedad que lleva. a muchosesquizofrenicos a un estado de continua vigilancia, hasta el punto detransormarse en "espias" altamente eficientes capaces de conocer 0apreciar rasgos de caracter 0 problemas emocionales de su medico queeste no consideraria oportuno examinar con enos. A veces, estos pacienteshasta pueden sorprender al medico al sefialarle caracteristicas de su perso-nalidad que el mismo ignoraba. Estos "espias" pueden provocar res-

puestas poco deseables terapeuticamente, de dafio nareisistico, en psiquia-tras sensitivos, vanidosos 0 altos de humor. .

La desconianza del esquizofrenieo en las comunicaciones verbales delmedico puede crear otra diicultad. Ha aprendido que, aunque las pala-bras pueden servir para una buena comunicaci6n, se utilizan tambien paradisrazar la verdad y es por eso que desconf'ia de ellas. Por 10 tanto,el psicoterapeuta deberia prepararse para que la veracidad de sus pala-

bras sea sometida a prueba en la interrelaci6n con el paeiente esquizo-renico. Estas maniobras de prueba pueden despertar en algunos tera-

peutas la irritaci6n, la impaciencia y un distanciamiento que ellos pre-tenderan justo.

Otra caracteristiea de muchos pacientes hospitalizados es que han vivi-do en una semireclusi6n, 0 a veces hasta en la soledad, durante tantotiempo que han dejado de hacer uso de las racionalizaciones eonvencio-


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nales y de las formas corteses de las relaciones sociales. Es asi como

pueden hablar con una franqueza brutal haciendo al medico observacionespocohalagiiefias. Esto resulta fastidioso si uno no es capaz de respondersencillamente y sin prejuicios convencionales.

La psicoterapia con el paciente esquizofrenieo es tambien terrenofer til para las dificultades contratransferenciales de earaeter positive. Eltiempo invertido y el intenso esfuerzo que pone el medico en su trabajole expone con mas facilidad a emociones con estos esfermos que con pacien-tes neuroticos. Puede Ilevarle a un exceso de afecto, terapeutieamente nodeseable, y ser seducido a compartir las desilusiones, antipatias y pre-

juicios del paciente. Hasta puede 11egar a compartir un pacta secretocon el paciente en la lucha de este contra instituciones 0 figuras impor-tantes de su medio ambiente.

i, Que puede hacer el psiquiatra para dominar sus dificultades contra-transferenciales con el paciente esquizofrenico t Ganara mucho si lograenterarse y estar alerta cuando ellas aparezcan. Si 10 eonsigue puedetratar de dominarlas por medio del autoanalisis, 0 examinandolas concolegas experimentados en la psicoterapia psieoanalitica con pacientespsicotieos. Si es incapaz de dominar su ansiedad, entonces es mejor exa-minar el asunto, francamente, con el paciente. Por supuesto que estono debe hacerse con el fin de cargarlo con los problemas del terapeuta,sino con el simple objeto de aclarar la atmosfera terapeutiea.

Si se inquieta por la agresividad potencial del paciente, puede verloen presencia de un tercero 0 colocarlo en sabanas mojadas. Deberiaentonees admitir que 10 hace con el proposito de contrarrestar su propiaansiedad y librarse de esta interferencia mientras escucha. .

De todo esto se desprende que el psiquiatra que desea aprender ahacer psicoterapia con pacientes esquizofrenieos deberia ser una personaque comprenda que "s


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aceedi a su deseo. 'I'iempo despues, cuando revise los hechos de importan-cia sucedidos durante su anferrnedad, le pregunte que es 1 0 que ella ereiaque Ie habia ayudado a recuperarse, Me respondi6: "bNo 10 sabe sin pre-guntarrnelo f POl' supuesto que mi recuperaci6n eomenzo el dia que ustedme libr6 de mi envoltura. No temio hacerlo. Eso me hizo pensar que yono era tan mala como para temerme si estaba fuera del saco. POI' 10tanto, el hecho de que me librara de lil me libr6 tambien de mi desaliento.Si ya no era considerada peligrosa, podia mejorarme."

Muehos psiquiatras, ineluyendome entre ellos, incidentalmente exami-nan la historia de la enfermedad y tratamiento de pacientes que prontoseran dados de alta. Oonsidero queeste procedimiento es un medio quepermite facilitar la integraci6n del pasado enfermo del paciente con su

estado actual de mejor salud. 'I'ambien ayuda a la propia educaeion psi-quiatriea del terapeuta.Aun queda muchopOI' aprender sobre psicoterapiacon pacientes esqui-

zofrenicos. Ademas de la continua investigaci6n psiquiatriea se necesitanmas estudios socio16gicosde los factores ambientales de importancia. Se-dan de desear, y ya se realizan en algunos lugares, analisis de entrevistasgrabadas y buenas pelieulas, ayudados por lingiiistas y "kinesistas". Lateoria de la semantica y la comunicacion tambien pueden ser de valor.

La creciente experiencia clinica de la psicoterapia del psic6tico es unapromesa de ulteriores progresos en la comprensi6n de la condueta humana,y de ese aspecto de la misma conocido como esquizofrenia.

OHES.TNUT LODGERockville, Maryland

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