Prise en charge endoscopique des infections abdominales en 2019

Dr Mathieu Pioche

Hôpital Edouard Herriot

Lyon

4 contextes d’infections abdominales

Collections pancréatiques

Voies biliaires infectées

PerforationsComplications bariatriques

Post pancréatite

aigue

Histoire naturelle

Manrai M, et al. Outcome of Acute Pancreatic and Peripancreatic Collections Occurring in Patients With Acute Pancreatitis. Ann Surg. 2016

40% régression spontanée

WALLED OFF NECROSIS(WON)

Hétérogène avec composant solide et liquide

Bords bien définis

Intra ou péri pancréatique

> 4 Semaines

Banks PA, et al. Gut. 2012

Collections post pancréatite aigue

Indications de drainage

▸Essayer d’attendre 4 à 6 semaines !

▸Régression spontanée (40%)

▸Organisation avec un mur : Pseudokyste ou walled off necrosis

▸Si infection ou compression → drainage mini-invasif endo > radio > chirurgie

▸Si sepsis incontrôlé dans les 4 premières semaines:

▸Discussion multidisciplinaire

▸Drainage en échoendo ou radiologie

▸ou chirurgie si autres options impossibles (haut risque de fistule)

van Baal MC, et al. Br J Surg. 2010

Zerem E, et al. European Journal of Internal Medicine. 2010

ENDOSCOPY

2 options de drainage sous échoendo

Versus

Exemple drainage échoendoscopique

Risque prothèse apposition (LAMS)▸Hémorragie après 3 semaines

▸Donc ablation à 3 semaines

▸Remplacement par queues de cochon

Bang JY, et al. Gut. 2016 Aug 31.

4 contextes d’infections abdominales

Collections pancréatiques

Voies biliaires infectées

PerforationsComplications bariatriques

Angiocholite

Cholécystite

En 2019 → KT premier

En 2019 → KT premier mais si échec de KT

Cholédocobulbaire

Anastomose hépatico-gastrique

Anastomose cholédoco-bulbaire

Napoléon M, Dumortier J, Pioche M et al. Endoscopy 2018.

Jacques J et al. Endoscopy 2019.

Technique très prometteuseEssais randomisés en cours

1ère intention cancer du pancréas avec ostructionKT classique vs cholédocobulbaire

Objectif principal :Taux de pancréatites aigues (et de retard à la chirurgie)

KT impossible sur montage chirurgical

Anastomose gastrojéjunale de rencontre

Anastomose cholécysto-duodénale

Série rétrospective 60 patients avec cholécystite aigue

Non candidats à la chirurgie

Drainage vésicule par axios vs Drainage per cutanée

Irani S et al. Clin Gastr Hep 2017.

Mais :Succès 96% vs 91% (NS)

Moins d’effets indésirables 11 vs 32% (p=0.06)Durée d’hospit plus courte (3 vs 9 jours)

Réinterventions 0.2 vs 2.5

4 contextes d’infections abdominales

Collections pancréatiques

Voies biliaires infectées

PerforationsComplications bariatriques

Fistules

Fistule post chirurgie bariatrique

Prise en charge au plus vite avant 30 jours Privilégier le mini-invasif

Drainage interne Fermeture Diversion

3 options endoscopiques

> >

Stratégie

Drainage internepremier

Fistule isolée Fistule + sténose

Prothèse métallique couverte +/- drainage

Lorenzo D et al. GIE 2018.

4 contextes d’infections abdominales

Collections pancréatiques

Voies biliaires infectées

PerforationsComplications bariatriques

Est ce une catastrophe ?

Les perforations !

Moins de 5 mmDécouverte en cours de geste

Fermeture endoscopique +++Efficace dans 97.4% des cas

Pas de scanner/pas d’ATB

Bertrand G, Ber CE, Pioche M et al. En cours. Charte multidisciplinaire de gestion des perforations

> 5 mmDécouverte en cours de geste

Fermeture endoscopique +++Efficace dans 75% des cas

scanner/ATBChirurgien prévenu

Conclusion

4 contextes d’infections abdominales

Collections pancréatiques

Voies biliaires infectées

PerforationsComplications bariatriques

< 5 mmGestion

endoscopique +++

1) Drainage2) Fermeture si

besoin

Nouveaux accès Echoendo

Vers une fin du KT ?Cholécystite

Echoendo +++Prothèse

d’apposition