Infections Intra-abdominales - Pages Perso des...
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Infections Intra-abdominales
Ph MontraversDépartement d’AnesthésieCHU Bichat claude Bernard
Université Paris VII Denis Diderot Paris
• Péritonites primaires– Péritonite spontanée (maladie néphrotique, cirrhose)– Péritonite granulomateuse (Mycobacterium sp, Histoplasma sp,
Strongiloides sp) – Péritonite périodique, péritonite primaire (Pneumococcus sp or
Streptococcus sp)• Péritonites secondaires
– Perforation d’un viscère intra-abdominal– Infection aiguë d’un viscère intra-abdominal ou pelvien – Nécrose de la paroi intestinal– Post-traumatique (plaie pénétrante ou contusion)– Péritonites postopératoire et nosocomiale– Dialyse péritonéale continue ambulatoire
• Péritonites tertiaires– Péritonite sans pathogène– Péritonite à levures ou à germes « peu pathogène »
Wittmann Ann Surg 1996
Estomac
Jéjunum
Iléon
Colon
101-103
104
106
109-1011
Anaérobies
-/+
+
+/++
++++
Entérobactéries
-/+
+
+/++
+++
Cocci à G +
++
+
+/++
++
0
25
50
75
100ABCESSepticémie
Choc septique
2 4 6 8 10 12 Jours
%
Onderdonk et al. Infect Immun 1974; 10: 1256
Histoire naturelle des péritonites
0
25
50
75
100
E. coli E. faecalis B. fragilis E. coli + E. faecalis
E. coli + B. fragilis
E. faecalis + B. fragilis
Abcès
Mortalité
% observé
Onderdonk Infect Immun 1976
0
25
50
75
100
Contrôle Gentamicine Clindamycine Clindamycine + Gentamicine
Abcès
Mortalité
%
Weinstein JID 1975
0 1 2 3 4 5 6 7 8 H
109
108
107
106
105
Total
Organes SRE
Sang
Dunn et al. Infect immun 19852.108 E coli i.p.
Bile et sang
Andersson, Acta Chir Scand 1989
1387Bile
1193Sang et bile
1720Sang total
1480Hémoglobine
1727Sérum phy
Délai survie (h)
Mortalité (%)Injection IP
IP
0 1 2 3 4 5 6 7 8 H
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Leucocytes totaux
PNN
MonocytesMacrophages
Dunn et al. Infect immun 19852.108 E coli i.p.
107 cellules
CaractŽristiques pathogŽniques ConsŽquences thŽrapeutiquesLŽsion organique
Corps Žtrangers (sang, bile, nŽcrose, fils, sellesÉ)
Inoculum "lourd"
Infection polymicrobienne
Infection systŽmique due aux entŽrobactŽries
Infection focalisŽe due aux anaŽrobies
Contenu hŽtŽrog�ne des abc�s
pH acide dans les abc�s
rŽduction des dŽfenses naturelles
RŽparation chirurgicale
Drainage chirurgical
Effet inoculum
Traitement ˆ large spectre
Traitement actif sur les entŽrobactŽries
Traitement actif sur les anaŽrobies
Moindre efficacitŽ des aminosides
Moindre efficacitŽ des aminosides
Pas de guŽrison spontanŽe
En résumé
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.Montravers P et al. Ann Surg 2003 ,239,3 Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.
EtiologiesDupont Montravers Roehrborn Sotto*
Principes du traitement chirurgical
Objectifs : Identifier la source de contamination
Supprimer la source de contamination
Identifier les germes en cause
Réduire la contamination bactérienne
Prévenir la récidive ou la persistance de l'infection
Qualité du geste chirurgical
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Mortality
Koperna, World J Surg 2000
n=523
* p<0,05
Adequate source controlImpossible source control
Bohnen, Arch Surg 1983
0%
20%
40%
60%
Mortalité (%)
P<0.005< 24 H> 24 H
Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Consensus français 2000 :Il faut des prélèvements microbiologiques
Le jury du consensus recommande de pratiquer : - La culture du liquide péritonéal- Des hémocultures dans toutes les situations
- La culture des liquides de drainage jugée inutile
La surveillance de la résistance constitue une deuxième justification de l’étude bactériologique des prélèvements.
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.Montravers P et al. Ann Surg 2004;239:409-416Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.
MicrobiologieDupont Montravers Roehrborn Sotto*
Entérobactéries
C 3G
ImidazolésClindamycine
MoxifloxacineTigécycline
Carbapénèmes
AminosidesPénicillines
Pénicillines + inhibiteurs ßases
Fluoroquinolones
Anaérobies
Cocci à Gram +
(C2°G)
Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Consensus SFARAmoxicilline/ac clavulanique + gentamicine ou
tobramycineTicarcilline/ac clavulanique + gentamicine ou tobramycineCefoxitineCefotaxime or ceftriaxone + imidazolésAminosides + imidazolésCefépime + imidazolésPiperacilline / Piperacilline + tazobactamImipénème
Traitement
Première
Ligne
Utilisation des Aminosides ?Comparaison monothérapie / bithérapie
TazocillineTazocilline + Amiklin
Jours10 20 300
40
50
60
70
80
90
100
Taux desuccès (%)
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.
% d’échec selon la gravité et le type de traitement
Solomkin JS. Ann Surg 1990 ; 212:581-91
0
5
10
15
20
25
0 5 10 15 20 25 30 35
APACHE II Score
Imipenem/Cilastatin
Tobramycin/Clindamycin
Cum
ulat
ive
Failu
res
Apache II score p=0.0028Treatment p=0.0175
Adaptén=180
Inadaptén=49
Durée de séjour (j)
Infection de paroi (n)
Abcès (n)
Ré-interventions (n)
Complications (n)
Décès (n)
9,6
26 (14%)
19 (11 %)
25 (14 %)
34 (19 %)
10 (6 %)
18,5 *
13 (27 %) *
17 (35 %) **
18 (37 %) **
25 (51 %)**
6 (12 %)
Mosdell Ann Surg 1991
Traitement antibiotique inadapté dans les péritonitesEffet sur la morbidité
131 patients ont eu une évolution simple57 (44%) avaient des germes résistant au traitement AB
Traitement antibiotique adapté
175 patients atteints d'un sepsis intra-abdominal
939 souches isolées des prélèvements per-opératoires
44 patients ont eu une complication infectieuse post-opératoire36 (82%) avaient des germes résistant au traitement AB
Germes résistants :PseudomonasEnterobacterEnterococcusBacteroïdes
Hopkins. Am Surg 1993;59:791
• Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur score Apache II - non infériorité incluant 633 pts comparant:– Ertapénem 1g/j IVL– Pipéracilline-tazobactam 3,375g x 4/J IVL
Solomkin, Ann Surg 2003mITT ME
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Succ
ès
(%
)
EPMPIPTAZ
Ertapénem
Mais :- 237 pts randomisés non analysés- 47 % appendicites compliquées-Score Apache moyen non connu-Mortalité 6 %
Tigecycline• Prospective randomised multicenter study non
inferiority trial - 1642 patients :– Imipénem 500 mg x 4/j– Tigécycline 100 mg iv/1 puis 50 mg x 2/j
Babinchak T et al. Clin Infect Dis 2005;41:S3540%
20%
40%
60%
80%
100%
ITTm ME
Succ
ess
(%)
TGIMP
P.mirabilisP.aeruginosa
Mais :- 276 pts randomisés non analysés- 50 % appendicites compliquées- 12 % cholécystites compliquées- Score Apache moyen = 6-Mortalité 3,8 %
Moxifloxacine• Prospective randomised multicenter study stratified on Apache II score -
non inferiority trial involving 681 patients :– Moxifloxacine 400 mg/d IV then oral– Piperacilline/tazobactam 3,4 g x 4/j puis amoxiclav
Malangoni, Ann Surg 20060%
20%
40%
60%
80%
100%
mITT ME
MXFPIP-TAZ
mais :- 302 pts randomisés non analysés-Apache II moyen :6- Mortalité 2%- 60% appendicite
• Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur score Apache II - non infériorité :– Doripénem 500 mg X 3/j IVL n = 163– Méropenem 1000 mg x 3/J IVL n = 156
Lucasti C. Clin Ther 2008
Doripénem
mITT ME0%
20%
40%
60%
80%
100%
Succ
ès
(%
)
Dori Mero
85,3% 85,1%
77,9% 78,9%
Gradient sang / péritoine : ß lactaminesAminoglycosidesImidazolésFluoroquinolones
McGregor AAC 1977
Gentamicine 2 mg/kg IV chez le lapin
15 -
10 -
5 -
0 1 2 3 4 5
µg/ml
Heures
Serum
Péritoine
PharmacocinétiqueMeropénem 1 g / 8 h
Infections VolontairesIntra-abdominales sains
Cmax (mcg/ml) 47.6 ± 17.6 61.6 ± 6.8AUC (mcg.h/ml) 57.5 ± 20.1 77.5 ± 11.5T 1/2 (h) 1.04 0.98Cl (ml/mn) 315 ± 72 188 ± 31V ss (l) 26.7 ± 6.8 12.5 ± 1.5
Bedikian A. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:151-4.
Conc
entr
atio
n (m
g/L)
Time (h)
125
100
75
50
25
012 24 36 48 60
Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128
Ceftazidime 1.5g X 3/24 H
SerumPeritoneal exsudate
Pharmacocinétique
Posologie Adaptée
Pip/Tazo Imi Total
Appendicites
PŽritonites
Abc�s
PancrŽatites
36
23
9
1
37
23
5
-
73
46
14
1
Total 69 65 134
Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992
Posologie Adaptée (2)
Pip/Tazo Imi
Clinique GuŽrison DŽfavorable
Microbiologique
Eradication DŽfavorable
92 % 7 %
93 % 7 %
69 % ** 31 % **
73 % * 27 % *
Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992
Posologie Adaptée (3)
Brismar Antimicrob Agents Chemother 1992
Pipéracilline / Tazobactam : 4 g / 500 mg X 3 / j
Imipénem / Cilastatine : 500 mg X 3 / j
Durée du traitement = consensus français
•Appendicite simple 1 dose
•Plaies pénétrantes (<12H) 24 heures
•Péritonite localisée, UG ou D perforé 48 heures
•Péritonite généralisée opérée rapidement 5 jours
Péritonite gen stercorale ou vue tardivement 5 - 10 jours
Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Critères d’arrêt de traitement ?
Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991 Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Basés sur constatations peropératoiresInfections limitées ≤ 2 jours de traitementInfections extensives 5 jours
Alternative basée sur symptômes et signesRisque d’échec modéré Apyrexie
Leucocytose normaliséeRestauration d’un transit
Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64
Intervention initiale urgence/règléepropre/septique
Infection post-opératoire ?
Fièvre HyperleucocytoseClinique
Défaillance viscérale
Etiologie peropératoire des PPO
Lâchage de sutureou d’anastomose 72 % 66 %
Perforation 9 % 10 %
Abcès 4 % 13 %
Autres 15 % 10 %
RoehrbornClin Infect Dis 2001
Guivarch Ann Chir 1977
Importance de la chirurgie adaptée
TTT chir correct + AB adapté 6% décès
TTT chir incorrect + AB adaptée 90%
Carlet . L’infection en réanimation.1986 pp126-138
Montravers P et al. Clin Infect Dis. 1996;23:486-494Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576. Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519
Microbiologie
PPO : profil de résistanceIsolement d’une souche-R dans 70 % des PPO100 souches résistantes sur 250 isolées 47 souches multirésistantes :
Staphylocoque méticilline-R 20Pseudomonas sp 9Klebsiella sp 8E. coli 4Serratia sp 3Autres 3
Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486
Traitement empirique des infections post-opératoires
Traitement inadapté = 54 % des cas
1 souche non traitée chez 26 patients
≥ 2 souches non traitées 12 patients
Aucune souche traitée 16 patients
Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486
Traitement adaptŽ (n=46)
Traitement inadaptŽ (n=54)
DurŽe de sŽjour Nbre de rŽinterventions (% pts) Nbre de dŽc�s (% pts)
20±3
45 (39%)
12 (26)
34±4 *
103 (57%) *
27 (50)*
Traitement probabiliste des infections post-opératoires
Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486
Choix d’une antibiothérapie probabiliste
- Adaptée à l’écologie locale
- Différente de l’antibiothérapie précédente
- Prenant en compte tous les germes
- Intégrée dans une réflexion pluridisciplinaire
Entérobactéries
C 3G
ImidazolésClindamycine
MoxifloxacineTigécycline
Pénèmes
AminosidesPénicillines
Pénicillines + inhibiteurs ßases
Fluoroquinolones
Anaérobies
Cocci à Gram +
(C2°G)
Vancomycine
Efficacité potentielle des régimes antibiotiques
Imipenem + amikacine+ vancomycine
Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycine
Pip/taz +amikacine
50% 60% 70% 80% 90% 100%
Augustin et al, Ann Fr Anesth Reanim 2006
99 %
95 %Imipenem + vancomycine
94 %
75 %
70 %Pip/taz+vancomycine
Entérocoques E faecalisE faecium
LevuresCandida albicansCandida glabrata
•Commensaux du tube digestif
•Concentrations « faibles »
•Pouvoir pathogène spontané modéré
•Emergence favorisée par antibiothérapie
En absence de données fiables dans la littérature
Recommandé en cas •Infection postopératoire•Infection récidivante•Traitement antibiotique préalable
Mazuski JE et al. Surg Infect 2002;3:175-233Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005
Traitement des entérocoques
Faut-il traiter les candidas ?
Solomkin et al. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005
Pas dans les infections communautairessauf en cas de
traitement immunosuppresseur pour cancertransplantationmaladie inflammatoire
Nécessaire en cas d’infection postopératoire ou récidivante
Arguments pour débuter un antifongique
•Antibiothérapie préalable•Séjour hospitalier prolongé•Lésion gastroduodénale•Présence de levures à l’examen direct
Fluconazole 800 mg/jEchinocandines si doute sur C glabrata ou krusei ou en cas d’insuffisance rénale
CaspofongineQuelle place pour l’Amphotéricine B ?
Durée de traitementPas clairement établi7-10 jours pour la plupart des auteurs
Bohnen JMA. Arch Surg 1992;127:83-89Wittmann D. Am J Surg 1996;172:26S-32S
Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991 Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Durée basée sur les constations peropératoires
Durée basée sur les symptomes et signes postopRisque d'échec faible en cas d'apyrexie et normalisation des GBet reprise du transit
Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64