Prise en charge du transplanté rénal en réanimation
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Prise en charge du transplanté rénal
en réanimation
DESC Réanimation Médicale15 12 2004
Dr Vacher-Coponat HenriService de néphrologie-dialyse-transplantation
Hôpital Conception
Marseille
Quelques chiffres
• En France– Actuellement 2000 greffes de rein/an– + de 10000 greffés du rein suivis– durée moyenne de greffe 12 ans
• A Marseille :– 60 à 80 greffes/an– 1000 greffés suivis
But de la greffe• 1) alternative à la dialyse (=/= greffe pulmonaire, cœur…)
• 2) transitoire ( dialyse, greffe, dialyse, greffe…) – amélioration de la qualité de vie– amélioration de la durée de vie (patients sélectionnés) – surmortalité initiale
• 5) complications spécifiques• 6) choix du patient en l ’absence de contre-indication
• 7) manque de donneurs ==> refus des patients très limites
ROBERT A. WOLFE, N Engl J Med 1999; 341:1725-30.
Complications de la transplantation rénale
• Fonctions de :
– ATCD du patient • maladie rénale (lupus et immunosuppresseurs)
• long passé d’urémique (cardiovasculaire+++)
– Multiples rejets ( immunodepression++)
– De la période post-greffe analysée
– Des traitements utilisés
Complications de la transplantation rénale
• Chronologiques : précoces (1er mois)– Période d’intense immunosuppression– problèmes chirurgicaux (vasculaires++, urologiques)
– infections transmises par le greffon ou le geste opératoire
– décompensation d ’une pathologie sous-jacente ( coronarien, hypothyroïdie….)
– rejet hyperaigu
Complications de la transplantation rénale
• Chronologiques : 6 premiers mois
– grande immunodépression
– Rejet aigu ( 10-20%) : immunodépression+++
– Infections (CMV, opportunistes)
– diverses
Complications de la transplantation rénale
• Chronologiques : entre 6 mois et 1 an
– Rejet aigu ( 10-20%) : immunodépression+++
– Infections (CMV, opportunistes)
– lymphomes
Complications de la transplantation rénale
• Chronologiques : après la première année
– Cumul d’immunodépression.
– rejet chronique
– Cardio-vasculaires
– cancers (cutanés, lymphomes…)
Complications infectieuses de la transplantation rénale
• Equilibre instable rejet/infections
• Terrain +++
• Ecologie locale ( légionellose, ...)
• Chronologie+++
• Evolutions rapides
• Présentation atypique+++
• Potentiellement Graves
Fishman, J. A. et al. N Engl J Med 1998;338:1741-1751
Usual Sequence of Infections after Organ Transplantation
Prévention des infections
• Antibioprophylaxie 3 mois ou après traitement des rejets aigus– CMV : per os : Cymevan, Rovalcyte– Urinaire et pneumocystose : Bactrim fort
• Anguillulose : recherche pregreffe si risque– parasito des selles, sérologie, Stromectol
• Antituberculeux si ATCD, séquelles radio– INH 6- 12 mois
Prise en charge des infections
• Diagnostic invasif – LBA et pneumopathie, PL…
• Antibiothérapie probabiliste– précoce– Large– Adaptée au profil clinique
Gestion de l’immunodepression
• Pourquoi arrêter ?– Statut d’immunodéprimé acquis réversible– Autre alternative : dialyse
• Quand arrêter? – Pas trop tard !
• Quoi?– Antimétabolite– Anticalcineurine– Corticoïde
Conclusions
• Le patient greffé du rein : – a un suivi continu par son centre de greffe– tableau clinique disponible– tableaux cliniques particuliers– diagnostic en fonction de l ’histoire médicale globale
Conclusions
• En réanimation : – Connaître toute l’histoire clinique du patient
(communication ++ avec son néphrologue transplanteur)– Urgence diagnostique (diagnostic difficile, recherches
invasives++)– Urgence thérapeutique – évaluer quotidiennement l’intérêt de poursuivre l’IS– attention aux interactions IS /Trt ATB– Collaboration multidisciplinaire++++
• Quelques cas cliniques….
Cas clinique 1
• Mme A, 65 ans
• IRC néphropathie vasculaire, greffe 1997
• ATCD :– infarctus antéro-apical 1988– FA paroxystique– Anticoagulant circulant– Tendance à la « bronchite chronique »
Cas clinique 1
• Greffe 1997
• suites 1ère année : – créat 120 , – infections urinaires, 2 infections CMV– hématome précoce de la loge de greffe drainé– découverte d ’une IM grade III et HTAP
(décompensation cardiaque globale) FE 60%
Cas clinique 1
• 2000 : – nouvelle décompensation cardiaque avec ascite
sur passage en FA : traitement diurétique + Choc Electrique
– créatinine : 170 umol/l– Echec de réduction ==> Cordarone, previscan
Cas clinique 1
• 2/2001 : Pyélonéphrite aigu à E Coli avec choc rapidement favorable
• 1/2002 : bronchite régressive sur clamoxyl
Cas clinique 1
• 20/2/ 2003: nouvelle décompensation avec ascite et fièvre 38.5– Cirrhose post Hep B et foie cardiaque suspecté
depuis plusieurs mois
• bio : – créatinine 287 umol/l, GB 10.3 g/l (9.95 PN)– Na 128, Prot 58, Alb 28 g/l– TGO 69 ui/l, TGP 41 Ui/l, Palc 161, gGt 416, LDH
351, Fib 4.1, PCR 41
Cas clinique 1
• Traitement en cours :
• Néoral, Imurel, Cortancyl, Cozaar, Burinex; Mopral; Lovenox, Epo, ferrograd
Cas clinique 1
• Diagnostic suspecté : surinfection d ’ascite– traitement Rocéphine/Ciflox – Ponction ascite : stérile, quelques PN
Cas clinique 1
• Evolution : – Persistance de fièvre :
• prélèvements multiples négatifs
• élargissement ATB : Tazocilline/Ciflox/Vanco/Triflucan (levure ECBU)
– ETO: pas d ’endocardite, – Scanner corps entier : pas de foyer infectieux,– myelogramme normal, BOM normale
Evolution 1 mois :• toujours fébrile : début traitement anti-BK, arrêt des ATB
• 1 semaine après : qqs troubles de la conscience PL : 480 éléments, 80% PN, Hyperprot, Hypoglyco)
– Hypothèses : méningo-encéphalite tuberculeuse ou bactérienne décapitée ou autre (crypto…)
• Traitement : – Poursuite anti-BK, rajout Clamoxyl/Claforan/– à 1 semaine : fièvre persistante : Vancomycine
• ==> apyrexie après quelques jours
• ==> probable méningite bactérienne décapitée, vanco S
Evolution 1 mois 1/2:
– réapparition de la fièvre– Aggravation de la conscience, transfert en Soins
intensifs néphrologiques– Nouvelle PL : 35 éléments – ancienne PL stérile– poursuite même traitement (arrêt claforan/clamoxyl j21)
– Arrêt immunosuppression
• légère amélioration neurologique transitoire
Cas clinique 1
• Evolution 2 mois 1/2
• Dégradation persistante de la conscience
• De nouveau fébrile
• IRM cérébral : hémorragie temporale gauche récente. Pas d ’autre anomalie
• aggravation hémodynamique avec anurie ==> dialyse
Cas clinique 1
• 7/05/03
• Décès dans un tableau de méningo-encéphalite avec troubles majeurs de la conscience et d’instabilité hémodynamique
• DIAGNOSTIC FINAL???
15/05/04 : résultat de la culture cellulaire de LCR:
Cas clinique N°2
Cas clinique N°2
• Homme 49 ans Afrique du Nord
• IRC dialysé 2000 sur néphropathie diabétique
• ATCD – DID depuis 1983 avec rétinopathie,
néphropathie. – Pas de corronaropathie
• Greffe : 04/2002
Cas clinique N°2
• Evolution post greffe : – créatinine 150 umol/l– virémie CMV– lymphocèle du greffon– pyélo E Coli M3
– A 1 an : créat 150, HTA, diarrhée motrice
Cas clinique N°2
• Evolution post greffe : – suivi consultation RAS– Traitement : Prograf, Cellcept, Cortancyl,
Mopral, Aspegic, amlor, insuline
Cas clinique N°2
• Début novembre : consultation aux urgences pour céphalées : pas de troubles cliniques, biologie RAS : retour à domicile
• 19 Novembre : céphalées de nouveau :– Examen clinique RAS – Scanner cérébral : RAS– Biologie RAS– avis neuro : faire IRM
26/11: toujours céphalées état général et examen clinique OK
• Qu ’en pensez vous??
Présence
Conclusion
• Tableaux atypiques+++
• Evolution atypiques+++
• Expérience+++