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Syndrome cardio-rénal
Bruno Moulin
Service de Néphrologie et Transplantation
CHU Strasbourg
CUEN, 8 Février 2015
PLAN
Définitions
Epidémiologie
Mécanismes physiopathologiques
Diagnostic
Traitements
SCR-CUEN- 08.02.15
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DEFINITIONS
SCR-CUEN- 08.02.15
Le syndrome cardio-rénal
thérapeutiques ?
Un sujet de débat « moderne » pour cardiologues et néphrologues
Une épidémiologie particulière
Une classification récente
De beaux schémas…
Une physiopathologie simpliste revisitée
De nouvelles pistes diagnostiques et thérapeutiques ?
« Disorders of heart and kidneys whereby acute or chronic dysfunction in one organ may induce acute or chronic dysfunction of the other …»
Ronco C, McCullough P et al. European Heart Journal, 2010
SCR-CUEN- 08.02.15
3
Les Syndromes Cardio-Rénaux
SCR-CUEN- 08.02.15
SCR-CUEN- 08.02.15
Maladies systémiquesDiabèteAmylose
VasculariteSepsis
Insuffisancecardiaque
Insuffisance rénale
Activation système ∑Stress neuro-hormonal
Inflammation
LPS/endotoxinesActivation monocytes
Cytokines
Toxines exogènesProtéines héminiques,
antibiotiques, PCI
HypoxieStress oxydant
Toxines urémqiues
Effets hémodynamiquesHypoperfusion PPR - RVR
Ischémie/Reperfusion
Lésions/Dysfonctiond’organe
Syndrome cardio-rénal de type V
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Syndrome Cardio-Rénal de Type 1
Hypoperfusion RIschémie aiguëNécrose/apoptoseIRARésistance ANP/BNP
BiomarqueursKIM-1
Cystatine-CN-GAL
CréatinineSCR-CUEN- 08.02.15
1.Choc cardiogénique2.Décompensation aiguë (/Chronique)
3.OAP hypertensif avec FEVG préservée
4.Insuffisance Cardiaque Dtesévère
Syndrome Cardio-Rénal de Type 2
Insuffisance cardiaque chronique
Susceptibilité accrue aux agressions
Lésion parenchymateuse
Progression MRC
SCR-CUEN- 08.02.15
Hypoperfusion chroniqueapoptose
Sclérose/fibroseHypoperfusion chroniqueRVR augmentées
Pression veineuse R augmentée
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Epidémiologie
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Prévalence -Pronostic Prédicteurs de mortalité
S Créatinine (-)
Age (-)
Sexe (F)
NYHA (-)
ß- (+)
Spironolactone (+)
Dysfonction Systolique (-)
IEC (+)
0
20
40
60
80
100p=0,0001
>90 ml/min
%
3 6 12
60-89 ml/min
30-59 ml/min
<30 ml/min
Years9(+) protecteur
(-) aggravantMcAlister et al, Circulation 2004
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Causes de l’IRA - USIN - CHU de Strasbourg (1/1/06-31/12/09) – 388 patients
Fonctionnelle28%
NTA toxique9%
NTA ischémique12%NTA mixte
6%
Obstructive8%
Glomérulaire6%
Vasculaire4%
Précipitation intra-tubulaire 10%
Syndrome cardio-rénal
10%
Syndrome hépato-rénal2%
Interstitielle5%
Syndrome cardio-rénal = 10 %
Mortalité = 33%
Thèse C Borni-Duval 2011SCR-CUEN- 08.02.15
MECANISMES
SCR-CUEN- 08.02.15
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Quel est le profil hémodynamique de l’insuffisant cardiaque ?
Débit cardiaque
Débit sanguin rénal
Eau totale
Volume extra-cellulaire
Volume plasmatique
Pression auriculaire droite
Pression auriculaire gauche
Résistances systémiques périphériques
Pression artérielle
SCR-CUEN- 08.02.15
SCR-CUEN- 08.02.15Anand, Curr Opin Cardiol 1997
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SCR-CUEN- 08.02.15
Au départ, un phénomène adaptatif (Frank-Starling)
10 20
50
100
VES, ml
PTDVG, mmHg
A
B
C
Normal
Insuffisance cardiaque modérée
La normalisation (B C) de la fonction cardiaquepasse par une augmentation de la PTDVG secondaire à la rétention de Na-H2O
DIURETIQUES et/ouULTRAFILTRATION
Insuffisance cardiaque sévère
Le débit plasmatique rénal baisse avec le débit cardiaque
Mesures des paramètres hémodynamiques cardiaques et rénaux chez 36 insuffisants cardiaques
Merrill, JCI 1946; 25: 389-400
r= 0,63
Cardiac index l/min/m2
Ren
al p
lasm
a flo
w m
l/min
/1.7
3 m
2
SCR-CUEN- 08.02.15
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RELATION IC/DFG
Renal blood flow ml/min/1.73 m2
Glo
mer
ular
Filt
ratio
n R
ate
ml/m
in/1
.73
m2
Glo
mer
ular
Filt
ratio
n R
ate
ml/m
in/1
.73
m2
Cardiac index l/min/m2
Cody et al - Kidney Int 1988; 34: 361-367
r = 0.35
34 pts
Ins card (NYHA II à IV)
DFG (Inuline)
DSR (Hippuran)
r = 0.85
DFG/DPR (FF)
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Effet d'un bloqueur du SRA
RA
Débit Plasmatique Rénal
PAM
DFG= Débit de Filtration Glomérulaire
RE
AIIRénine
DFG
PFG
DFG
PFG
PFG= Pression de Filtration Glomérulaire
AII
IEC ou ARAII
RE
= IRA fonctionnelle sévère
Adaptation de l’hémodynamique glomérulaire à une baisse de pression dans l’artère rénale
SCR-CUEN- 08.02.15
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Le cercle vicieux de l'insuffisance cardiaque: facteurs hémodynamiques et neuro-humoraux
DC DC ±±Pressions droitesPressions droites
VolumeVolume circulant circulant efficaceefficace
AVPAVPSNSN∑∑SRAASRAA
P Perf RénaleP Perf Rénale((PPR = PAMPPR = PAM--PODPOD))
RétentionRétention
Rénale de NaRénale de Na++
SCR-CUEN- 08.02.15
Les déterminants de la pression de perfusion rénale dans l'insuffisance cardiaque
PPR = PAM - POD (= PVR)
Un rôle pour la congestion veineuse
SCR-CUEN- 08.02.15
PVR
RRAII
DSR DFG
Maxwell et al - JCI 1950
Congestive Heart Failure
Controls
Rig
ht a
trium
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Effet additif de la baisse du DC et de l’augmentation des pressions droites
51 pts avec Ins card (HTP)
Méthodes Swan-Ganz
POD
Index cardiaque
DFG(iothalamate)
DSR (Hippuran)
Objectif: relation entre DFG et POD
Damman et al, Eur J Heart Failure 2007SCR-CUEN- 08.02.15
SCR-CUEN- 08.02.15
Débit cardiaque Volume circulant efficace (PAM) DSR et du DPR Ac�va�on du SRAA et du SN∑ Réponse inflammatoire
Baisse du DC
Congestion veineuse et hyperpression veineuse PIA Gradient de perfusion AV (Pression de perfusion rénale) Œdème interstitiel rénal Ac�va�on du SRAA et du SN∑ Réponse inflammatoire
Congestion veineuse
DFG Rétention de Na et H2O Oedèmes et pré-charge Post-charge
DFG Rétention de Na et H2O Oedèmes et pré-charge Post-charge
2 mécanismes :- La baisse du DC et de la PAM- La congestion veineuse
COEUR REIN
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DIAGNOSTIC
SCR-CUEN- 08.02.15
L'insuffisance rénale de l'insuffisant cardiaque
Fonctionnelle = hypoperfusion rénale (// baisse du DC) Aggravée par: diurétiques, bloqueurs du SRAA,
AINS…
Organique (nécrose tubulaire aiguë) Hypotension prolongée (bas débit cardiaque,
déplétion trop sévère ), chirurgie cardiaque Néphropathie vasculaire préexistante AINS, PCI, CsA, Tacro Embolies de cristaux de Cholestérol
Fonarow. Am J Med 2006; 119(12)
SCR-CUEN- 08.02.15
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Homme de 65 ans, CM ischémique, FEVG <30%
Douleur thoracique, coronarographie
TT : Furosémide 80mgx2/j, …
PA = 100/60 mmHg
Crépitants aux bases OMI, Turgescence jugulaire…
V 1L
IRA F ou IRA O ?
SCR-CUEN- 08.02.15
Unités Plasma Urines(V= 1L)
Pt
Créatinine µmol/l 200 8 000 Urée/Créat = 50-100
Urée mmol/l 25 300
Na+ mmol/l 132 30 Na/K>1FE Na >1%
K+ mmol/l 5,8 15
Cl- mmol/l 90 80
Osmolalité(mesurée)
mOsmol/kg H2O
278 540 U/P Osm=2
Quoi d’autre…
FE Urée = 30% (IRAF)
Distinguer l’IRA Fonctionnelle de la nécrose tubulaire
Contexte :
hypoperfusion prolongée ++, PCI, amines pressives, chirurgie CV
Paramètres cliniques:
PA , hémodynamique centrale, signes d’IC droite…
SCR-CUEN- 08.02.15
IRA F NTA
Créatininémie
DFGe peu fiable
normale ou peu
Urée/Créatinine S (en µmol/L)
> 100 < 50
FE Na+ < 1 % > 1-2 %
Na+/K+ urinaire < 1 > 1
U/P urée > 10 < 10
U/P créatinine > 30 < 30
U/P osmoles > 2 < 2
FE Urée <30% >40%
Paramètres biologiques :
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IRA chez l'insuffisant cardiaque normotendu
Terrains à risque Lésions vasculaires chroniques :
HTA, IRC, Sujets âgés, HTA maligne
Obstruction vasculaire: SAR
Abuelo, NEJM 2007; 357: 797-805
125/73100/70
90
SCR-CUEN- 08.02.15
• Situations d'hypoperfusion rénale• , Insuffisance cardiaque congestive
• Cirrhose, sepsis,
• Diurétiques
• Troubles digestifs
• Déplétion sodée (régime strict)
• …
Modificateurs de l'autorégulation rénale: AINS,
IEC/ARA2
OPTIMIZE-HF : un seuil plus élevé <138 mEq/L ?
PARIS SFHTA 18.12.14
Gheorghiade al, E Heart J 2007
Risque de décès ou de réhospitalisation = +8%/-3mmol/L
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TRAITEMENTS
SCR-CUEN- 08.02.15
Evaluer le profil hémodynamique du patient : Conséquences thérapeutiques
Congestion au repos
Hypoperfusion au repos
OUINON
OUI
NON
Chaud et sec Chaud et Humide
Froid et HumideFroid et sec
Damman et al, Eur J Heart Failure 2007
Congestion:OrthopnéeTurg. Jug.OedèmeHépatomégalieAsciteRâlesGalop
Hypoperfusion:Pression pulséeExtrémités froidesObnubilationHypotension (IEC)HyponatrémieIRA fonctionelle
SCR-CUEN- 08.02.15
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TRAITEMENTS du SCR
Réduction de la pré-charge Réduction de la post-charge (+pré)
Repos au lit, RSS
Diurétiques de l’anse:
Intraveineux : Bolus ou continu
2-2.5 x dose orale
Combinaison de diurétiques:
± Thiazides
± Antialdostérones
IEC/ARA2
Résistance aux diurétiques:
Ultrafiltration
hémofiltration, dialyse péritonéale, hémodialyse…
Vasodilatateurs/Nitrés
BNP
Inotropes
Bloqueurs du SRA (IEC/ARA2)
ß-bloquants
SCR-CUEN- 08.02.15
Traitement du SCR de type 1
Traitements émergents
Antagoniste des récepteurs V2 de la vasopressine
Peptides natriurétiques, neseritide
Antagonistes de l‘endothéline-1
Antagoniste des récepteurs A1-adénosine: rolofylline
Dopamine à dose rénale
Levosimendan
Relaxine
…
Dénervation rénale
SCR-CUEN- 08.02.15
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Diuretic Strategies in Patients with Acute DecompensatedHeart Failure
Dose Trial: randomisé, contrôlé, 308 IC décompensées
Méthodes Furosémide IVSE vs Bolus (/12h) faible et forte dose (x2.5 DO)
Critères jugement: symptômes et créatinine à 72H
Résultats Pas de différence IVSE vs Bolus et Forte vs faible dose
Furo: 330 vs 750mg (/72h)
Tendance amélioration dyspnée avec forte dose
Mortalité + hospit + USIC= 43%
Conclusions: Diurétique de l’anse en bolus & IVSE: même efficacité
Felker GM. NEJM 2011 SCR-CUEN- 08.02.15
SCR-CUEN- 08.02.15
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RESISTANCE AUX DIURETIQUES de l'ANSE = THIAZIDIQUES
NaNa++Début tt par Furo
Traitementchronique
Branche Large Ascendante
NaNa++
NaNa++ NaNa++
F
F
Oster, Ann Intern Med 1983
Tube distal
NaNa++ NaNa++F T
SCR-CUEN- 08.02.15
Association furosémide & HCTZ dans l’IC réfractaire
20 patients IC sévère NYHA 3-4, FE<25%
Résistance Furosémide (250mg-4g/j) + Diurétique épargneur de K,
Restriction sodée, perte de poids 0,6 Kg/j, NaU 53±32 mmol/j
Résultats HCTZ 25-100mg/j, 3 -12j
Perte de poids 6,7±3,3 Kg/j
FE Na: de 3,3± 3,2% à 11,5±90%
Cl Créat 32,7 à 27,6 ml/min
Effet secondaire: HypoK
Conclusions: Efficacité de la combinaison de diurétiques pour traiter une résistance aux diurétiques de l’anse
Dormans TPJ. Eur Heart J. 1996 SCR-CUEN- 08.02.15
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Potentialiser l'effet des diurétiques de l'anse en pratique (= Inhiber l'effetcompensateur distal)
= Hydrochlorothiazide (25 à 50mg/j)
±Anti-aldostérone (≤ 25mg) jusqu’àDFG = 30-40 mL/min (surveillance K+)
SCR-CUEN- 08.02.15
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Stratégie d’utilisation des diurétiques dansl’insuffisance cardiaque
Le même malade va nécessiter durant un an des périodes d'hospitalisation de plus en plus fréquentes avec à chaque fois une augmentation graduelle de la posologie du Furosémide.
Lors de sa dernière hospitalisation, la décompensation cardiaque est majeure avec un très important syndrome oedémateux (+20kg). (FEVG=18%). PA = 96/60 mmHg- OMI -TJ++
L'hypothèse d'une transplantation cardiaque était envisagée (VO2 max :10l/kg/min) mais l'état actuel du malade contre-indique cette perspective.
20
39
Stratégie de traitement du syndrome oedémateux de l’insuffisance cardiaque (5)
Son traitement diurétique actuel institué en cardiologie comporte:
Furosémide 500 mg/j x2
Esidrex®: 25 mg/j
Enalapril 20 mg /j
Carvedilol 12,5mgx2/j
Biologie:
Sang: Pcr 300µmol/l, urée: 40 mmol/l,
Na:126mEq/l, K/5,6mEq/l; HCO3-: 30mEq/l
Urines: diurèse: 500ml/j
Na: 3mEq/l
40
La situation est préoccupante… vous avezproposé…
D’augmenter les doses de diurétiques de l’anse ?
D’introduire de la dopamine à faible dose ?
Une soustraction extra-corporelle ?
Une greffe cardiaque
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Rompre le cercle infernal…la déplétion progressive de la surcharge volémique par l’ultrafiltration lente
SCR-CUEN- 08.02.15
VascularSpace
UF
VascularSpace
InterstitialSpace (Edema)
Na
Na
Na
Na
K
P
H2O
K
P
PR
SCUFHémofiltration/ Hémodialyse
UFIsoléeLente
avt pdt après
l / mn / m2 index cardiaque
0
1
2
3
4
FC, PAM, PPRFC, PAM, PPRbat / minmm Hg
diurèseml / 24 h
lasilix 500 mg / 24 h
60
70
80
90
100
110
120
50
60
70
80
90
100110
PAMPAM
PPRPPR
FCFCPoids
T0 T40
kg
SCUF50
60
70
80
90
100
mm Hgpression oreillette
droite
0
10
20
30
40
pression capillairepulmonaire
mm Hg
0
10
20
30
40
avt pdt après
SCR-CUEN- 08.02.15
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Rompre le cercle infernal…la déplétion progressive de la surcharge volémique par l’ultrafiltration lente
32 pts insuffisants cardiaques (Classe II-IV NYHA)
UF 500ml/h (baisse de 50% de la POD)
Patients analysés en 3 groupes selon diurèse initiale
SCR-CUEN- 08.02.15
1 3
2
4
Diurèse avant ultrafiltration (L/j)
A
B
C
0
Marenzi, Am J Med, 1993
Rompre le cercle infernal: l'intervention du néphrologue
10 (/32) patients avec ICC (Classe III-IV NYHA)
Diurèse < 1000ml/j
SCR-CUEN- 08.02.15
Marenzi, Am J Med, 1993
Baseline HF
PAM (mm Hg) 85 ± 12 83 ±1 3
PAP (mm Hg) 41 ± 8 33 ± 9*
PCP (mm Hg) 29 ± 6 21 ± 7*
POD (mm Hg) 19 ± 7 10 ± 6 *
IC (L/min/m2) 2.0 ± 0.6 1.9 ± 0.7
RVS (dynes.s.cm-5) 1 600 ± 358 1.888 ± 622
PPR (mm Hg) 61±14 73 ± 15*
UF (ml) 3 024 ± 1388
ETUDE HEMODYNAMIQUE
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Diurétiques vs Ultrafiltration
Limites des Diurétiques Avantages de l’Ultrafiltration
Elimination d’urines hypotoniques
Résistance aux diurétiques: absence de recommandations
Anomalies électrolytiques (Na, K)
Insuffisance rénale fonctionnelle/NTA
Activation neuro-hormonale
Sécurité et efficacité non démontrée dans des essais randomisés
Photosensitivité, rash cutané, toxicité auditive
Ultrafiltrat isotonique au plasma
Contrôle précis du débit et du volume d’UF
Absence d’effets sur les électrolytes
Améliore le DFG
Absence d’activation neurohormonale
Essais contrôlés randomisés démontrant efficacité, sécurité et amélioration à long-terme
SCR-CUEN- 08.02.15
Ultrafiltration vs Diurétiques de l’anse (DA)- The UNLOAD Study: perte de poids et diminution des réhospitalisations
200 pts insuffisants cardiaques
63 ± 15 ans
FEVG ≤40% = 71%
Inflation hydro-sodée ++
Pcréat < 220 µmol/L
UF seule versus DA IV
Pas de différence sur les variations de créatininémie
Plus d’hypokaliémie avec DA
A 48h
SCR-CUEN- 08.02.15Costanzo MR et al, J Am Coll Cardiol 2007
18%18%
32%32%
-5L-3,1L
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Treatment of Congestion in Congestive HeartFailureUltrafiltration Is the Only Rational Initial Treatment of Volume Overload in Decompensated Heart FailureBradley A. Bart, MD Circ Heart Fail. 2009;2:499-504
SCR-CUEN- 08.02.15
Ultrafiltration in Decompensated Heart Failure with CardiorenalSyndrome (CARESS-HF): « Un vrai résultat mais un faux message… »
Randomisation: 94 pts x 2
TT pharmacologique vs UF (Aquadex®)
Contexte :
insuffisance cardiaque aiguë (SCA 50 à 70%)
Persistance de signes de congestion
Critère principal à H96 (suivi 60j):
∆ Créatinine
∆ Poids
SCR-CUEN- 08.02.15
Bart NEJM 2012
SERUM CREATININE
BODY WEIGHT
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Diurèse moyenne des patients = 2,8 à 3,3 L entre J1 et J4
Créatinine moyenne = 170µmol/L
Pas de différence avec cystatine C
Diurèse moindre dans le groupe UF…
Différence Créatinine (UF vs DIU) = 20 µmol/L : signification clinique ?
SCR-CUEN- 08.02.15
Drogues vasoactives : 12% (Diu) vs 0% (UF)
23% UF crossover vers DIU
39% UF reçoivent aussi des DIU avant H96
Efficacité clinique des 2 méthodes (absence de congestion à J4)= 10%
1/3 des patients décèdent ou sont réhospitalisés
Problèmes avec CARRESS-HF
Quelles modalités techniques
Faible débit sanguin possible : 30-50 mL/min
Débit UF variable 150mL à 500 mL/H
Risque d’une UF trop rapide : aggravation
hypovolémie efficace (NTA)
Surveillance HTC
SCR-CUEN- 08.02.15
16 mL/min
3 mL/min
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Syndrome Cardio-Rénal et DP
(Gnanaraj JF, KI 2013(83):384-91)
Importance de la congestion veineuse
126 pts avec IC Réfractaire
Âge: 72±11 et DFGe: 33,5±15,1
Mortalité à 1 an = 42%
➚ FEVG de 20±6% à 30±10%
➘ hospitalisation pour IC Aiguë
de 3,3±2,6 à 0,3±0,5 J/mois-pt
(Courivaud C, PDI 2013)
SCR-CUEN- 08.02.15
INDICATIONS PRATIQUES de l’UF
Indications Contre-indications
Insuffisance cardiaque congestive
Traitement médical maximal (?)
Résistance aux diurétiques (NaU<50 mEq/L –V <1L/j)
PAs maintenue >90 mmHg
Hématocrite <40%
Accès veineux
Hypotension sévère (PAS<85 mmHg)
Hémoconcentration
Choc cardiogénique
Insuffisance rénale « sévère » et/ou THE (Hémofiltration/Dialyse)
SCR-CUEN- 08.02.15
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Place des Vaptans : The EVEREST Study
Konstam, M. A. et al. JAMA 2007;297:1319-1331.
Modifications poids, NA, Urée, Créatinine (• Tolvapatan; • Placebo)
4133 patients
H pour Insuffisance cardiaque
Tolvaptan 30mg/j vs PBO
60j
Suivi 10 mois Décès ttes causes
Décès CV ou H pour IC
SCR-CUEN- 08.02.15
Poids
Nap
Uréep Créatininep
Place des Vaptans : The EVEREST Study
Konstam, M. A. et al. JAMA 2007;297:1319-1331.
Aucune différence sur les 2 critères principaux Décès ttes causes
Décès CV ou Hospitalisation pour ins cardiaque
SCR-CUEN- 08.02.15
Mortalité toute cause Mortalité CV ou hospitalisation pour IC
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Effect of Nesiritide in Patients with Acute Decompensated Heart Failure
ASCEND-HF Trial, randomisé, double aveugle, multicentrique
Méthodes: n=7 141 ICD aiguë, neseritide (BNP recombinant) vs placebo
Critère jugement principal: dyspnée à H6 et 24; Hospit et mortalité à J30
Résultats: Amélioration modérée de la dyspnée H6 et 24, NS
Hospitalisation+décès à J30: 9,4 vs 10,1%, NS
IRA 31,4 vs 29,5%, NS
HypoTA 26% vs 15%, p<0.0001
Conclusions: Neseritide n’est pas recommandé dans le TT de l’ICD
SCR-CUEN- 08.02.15O’Connor CM. NEJM 2011
Méthodes: 360 patients IC+DFGe 15-60 mL/min:
Diurétiques + : Dopa 2mg/kg/min ou Nesiritide 0.005mg/kg/min.
Critères jugement: volume urines des 72H, ΔCystatine C
Résultats:
Mortalité, Hospitalisation, dose diurétiques… NS
Conclusions: Dopa et Nesiritide faible dose n’améliorent pas la fonction rénale et la déplétion Chen HH. JAMA 2013 Online SCR-CUEN- 08.02.15
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Conclusions
1. Syndrome cardio-rénal est fréquent
2. Physiopathologie complexe , mécanismes intriqués
3. L’insuffisance rénale aggrave le pronostic
4. Le traitement repose sur les diurétiques (BLA) à fortes doses IV
5. ± associés aux diurétiques TZD et/ou antialdostérones
6. L’ultrafiltration est requise pour passer un cap en cas de résistance au traitement médical MAXIMAL
7. Traitement émergents prometteurs mais non encore validés SCR-CUEN- 08.02.15
Ouvrir les vannes !
Merci
Questions …?