Prise en charge du cancer colorectal lheure de loncogntique

et des thrapies ciblesJean-Franois Fljou

Service dAnatomie Pathologique

Hpital Saint-Antoine, AP-HP, UPMC - Paris 6, France

Sommaire

Immunohistochimie comme aide loncogntique (et lvaluation pronostique?)

MSI / MMR / HNPCC : un exemple russi

MYH : un exemple rat

Les lsions festonnes (choix de lorateur)

Quelques mots sur la saga de lEGFR et de KRAS

Sommaire

Immunohistochimie comme aide loncogntique (et lvaluation pronostique?)

MSI / MMR / HNPCC : un exemple russi

MYH : un exemple rat

Les lsions festonnes (choix de lorateur)

Quelques mots sur la saga de lEGFR et de KRAS

MSI (Mdicalisation du Systme dInformation)

(Mouvement Social Italien)

(Molecular Simulations Inc)

(Marketing Science Institute)

(Mindness Self Indulgence)

.

Microsatellite Instability

Quoi ?

Comment ?

Pourquoi ?

Quand ?

GT

A A A AT T T T

C A C A C A C A C AG T G T G T G T G T

A

GT

AT

A A A AT T T T

C A C A C A C A C AG T G T G T G T G T

hMSH2hMSH3

hMLH1hMLH3

hMSH2hMSH3

hMLH1hPMS2

53

35

53

35

hMSH2hMSH6

hMLH1hPMS2

Mismatch Repair

System

(MMR)

MMR

DEFICIENCY

BAT26 D17S270

GCTTCACACACACACACACACACATCC

GCTTCACACACACACACACACATCC

GCTTCACACACACACACACATCC

GCTTCACACACACACACATCC

(CA)n repeat(A)n repeat

TCCAAAAAAAAAAAAAAAAAAGTC

TCCAAAAAAAAAAAAAAAAAGTC

TCCAAAAAAAAAAAAAAAAGTC

TCCAAAAAAAAAAAAAAAGTC

Microsatellite Instable Cancers (MSI)

N N

TT

BAT26 D17S270

MMR gene

inactivation

Loss of MMR

protein

expression

MLH1

PERTES DE

FONCTION

STIMULATION

REPONSE

IMMUNITAIRE

ANTI-TUMORALE

PROTEIIIIN

NEOANTIGENE

GENE CIBLE

MSI

5 UTR 3 UTR

NNNNNNNNN

STOP

PREMATURE (PTC)

mRNA

ATG

MSI MSS CONTROLS

TRANSCRIPTOMIC PROFILE OF COLORECTAL CANCERS

Cancers MSI-H

Environ 15% des

cancers du

- Clon (35.000)- Estomac (8.000)- Endomtre (5.000)

ovaire, pancras, cerveau, rein,

voie biliaire, lymphomes ...

SPORADIQUE

Mutation constitutionnelle

dun gne MMR

(Mutation ponctuelle de

hMLH1 ou hMSH2 ... )

Prcoce

Localisation multiple

Sgrgation familiale

autosomique dominanteTardif

Inactivation somatique

dun gne MMR

(Mthylation

du promoteur de hMLH1)

HEREDITAIREHNPCC (Syndrome de Lynch)

MSIMicrosatellite Instability

Quoi ?

Comment ?

Pourquoi ?

Quand ?

Diagnostic du phnotype MSI

Comment ? PCR gold standard dinstabilit

quel tissu (congel, paraffine), quel panel de microsatellites, quel seuil ?

Immunohistochimie la recherche de la perte dexpression dune protine MMR

quels anticorps (2 4), quels critres ?

Pourquoi ? Aide au diagnostic des formes familiales (HNPCC)

Aide lvaluation pronostique

Aide la dcision thrapeutique

Quand ? Les indications restent discutes

PCR

Avantages :

Consquence fonctionnelle de linactivation du MMR, indpendante du mcanisme

Caractre objectif (?)

Inconvnients :

Disponibilit limite

Non contrle morphologique (?)

Panel variable selon les centres

IHC

Avantages :

Oriente sur la protine et donc le gne en cause

Largement disponible

Contrle morphologique

Inconvnients :

Caractre subjectif (?)

Type et panel dAC variables

Dpend de la fixation

Sensibilit ne peut tre parfaite

Exprience de Saint-Antoine

Choix par le pathologiste dun bloc comportant

tumeur + tissu sain

- IHC : hMLH1 (clone G168-728, 1:70) et hMSH2 (clone

FE11, 1:100). hMSH6 (et hPMS2) la demande

Perte totale par les cellules tumorales exige, avec tmoins

internes (cellules pithliales et lymphocytes) positifs

- PCR : 2 coupes de 10mm du mme bloc sans macro- ni

microdissection, extraction ADN, PCR pentaplex

mononuclotidique (Suraweera et al, Gastroenterology 2002),

MSI > 2 marqueurs instables

hMLH1 hMSH2

Rsultats Saint-Antoine 2006-2007Anatomie Pathologique LCGBM (O Lascols, R Hamelin)

IHC MLH1/MSH2/(MSH6) et PCR pentaplex

566 CCR

MSI : 48

Perte expression : 51

Rsultats trs proches, dans cette srie hospitalire

monocentrique

Les rsultats sont diffrents dans une srie de population

multicentrique (perte de sensibilit et de spcificit de lIHC) Chapusot et al, Am J Surg Pathol 2004

IHC

perte

IHC pas

de perte

PCR MSI 46 2

PCR MSS 5 513

Perte MSH2 (HNPCC connu), MSS en PCR

Opr aprs radio-chimiothrapie no-adjuvante, trs

peu de tumeur rsiduelle.

MLH1 MSH2

Ltude de MSH6 et de PMS2 est-elle utile en complment de MLH1

et MSH2?

210 cancers conscutifs de moins de 50 ans

Rsultats IHC MMR

MLH1 et MSH2 systmatiques (pas de contexte)

Pas de perte : MSS, pas de Lynch

Perte MLH1 : Lynch MLH1 ou sporadique MSI

Perte MSH2 : Lynch MSH2

Contexte vocateur Lynch :

Perte MLH1 ou MSH2 : idem

Pas de perte MLH1 ni MSH2, faire MSH6 et PMS2

Perte MSH6 : Lynch MSH6

Perte PMS2 : Lynch PMS2

Pas de perte : sans doute pas Lynch (mais voir PCR MSI et

consultation oncogntique +++)

Am J Surg Pathol 2008

Morphologie des cancers MSI

Peu diffrencis (mdullaires), mucineux,

bien limits, inflammatoires intra (LIE) et

pri-tumoraux (Crohn like)

Score MSpath

Bonne sensibilit, mauvaise spcificit

Diagnostic du phnotype MSI

Comment ? PCR gold standard dinstabilit

quel tissu (congel, paraffine), quel panel de microsatellites, quel seuil?

Immunohistochimie la recherche de la perte dexpression dune protine MMR

quels anticorps (2 4), quels critres

Pourquoi ? Aide au diagnostic des formes familiales (HNPCC) (Intrt

de mthylation MLH1 et/ou mutation BRAF)

Aide lvaluation pronostique

Aide la dcision thrapeutique

Quand ? Les indications restent discutes

Lenz, H.-J. J Clin Oncol; 23:6445-6449 2005

American Gastroenterological

Association guidelines

Diagnostic du syndrome HNPCC

Des indications peu claires

Prdisposition hrditaire aux cancers

UCP : cancer du spectre HNPCC

40-60 ans

ou atcd 1er degrRER MSS

MSI

< 40 ans

ou atcd personnel

Consultation doncogntique

Clon Gche/rectum

ou adnomeClon droit

IHC MLH1-MSH2/MSH6-IHC recommande

Analyse constitutionnelle MMR Olschwang et Eisinger, 2005

2 types de cancer colorectal

Tumeurs LOH + (85%) Tumeurs MSI + (15%)

HNPCC : 2-4%, mutation gne

MMR

Sporadiques : >10%,

mthylation promoteur MLH1 Femmes ges, clon droit

Mutation BRAF (40%)

Comment distinguer formes familiales et

sporadiques, quand la clinique nest pas

typique, ou est trompeuse ??

2 candidats : BRAF,

mthylation MLH1

0/18

HNPCC

4/7

HNPCC

8/13

HNPCC Clinique

38 tumeurs MSI

18 MLH1 M 20 MLH1 U

18/18 perte MLH1 (IHC)

6/16 (38%) mutes BRAF7/20

perte MLH1 (IHC)

13/20

perte MSH2 (IHC)

Donnes

mol

cula

ire

s

Recherche de mthylation du promoteur de MLH1, ADN extrait des mmes blocs de

paraffine que lIHC et le pentaplex MSI

Capel et al, INSERMU762, Oncogene 2007

Meilleur pronostic des CCR MSI

Elsaleh et al. Lancet 2000 Parc et al. Gut 2004

MSI et chimiosensibilit des CCR

5FU In vitro : MSI induit une rsistance au 5FU

In vivo : rsultats discordants

Elsaleh et al. Lancet 2000

Ribic et al. NEJM 2003

Disease-free survival according to chemotherapy

Time after surgery (months)

MSS tumors (P = 0.18) MSI tumors (P = 0.02)

FOLFOX, 59 patients, 11 recurrences

FL, 103 patients, 30 recurrences

FOLFOX, 10 patients, 0 recurrence

FL, 20 patients, 8 recurrences

73.3%

100%

80.8%

57.9%

Dis

ease

-fre

e su

rviv

al p

robab

ilit

y All tumors (P = 0.03)

FOLFOX4, 69 patients, 11 recurrences

FL, 123 patients, 38 recurrences

83.6%

70.8%

FOLFOX > FL (not significant for MSS tumors)

ASCO 2006 update of recommendations for the use

of tumor markers in gastrointestinal cancer

MSI ascertained by PCR is not recommended at this time to determine the

prognosis of operable colorectal cancer nor to predict the effectiveness of

FU adjuvant chemotherapy

Locker GY et al. J Clin Oncol 2006

Editorial - J Clin Oncol 2007, CR Boland

Clinical uses of MSI testing in CRC: an ongoing challenge

MSI should be taken into account in future trials of chemotherapy for

colorectal cancer

Immunohistochimie MMR

JR Jass, 2005 :

The fact that the pathologist can contribute to the

diagnosis of a serious disorder by using a strategy that

is both simple and cost-effective represents an important