Prise en charge de l’hépatite C - CREGG
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• Prise en charge de l’hépatite C• Où en sommes-nous fin 2017 ?• Recommandations AFEF 2017• Actualités
Dr. Bertrand Hanslik (Montpellier)
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• MSD• BMS • Gilead• Janssen• Abbvie• Intercept• Le Bourdon• Mayoly Spindler• Echosens• Centre CAP
LIENS D’INTERETS
Participation à des Boards, Orateur, Invitations à congrès,
Co-investigateur dans essais cliniques :
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siméprevirdaclatasvir
24 semaines
ribavirine velpatasvir
Simplifier !
Recos AFEF mars 2017
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molécules pangénotypiques
courte durée,
sans ribavirine
Au moins 2 antiviraux
Une à 2 prise par jour
peu d’interactions médicamenteuses
Simplifier !
Recos AFEF mars 2017
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France : évolution des indications de traitement antiviral C
• Malades ayant commencé un traitement antiviral en France : 2007-2015
0
2 000
4 000
6 000
8 000
10 000
12 000
14 000
16 000
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Pati
ents
(n
)
13 28712 269
11 3329 935 10 325
12 488
8 382
11 630
15 189
Années d’instauration du traitement
Bithérapie Peg-IFN + RBV
Inhibiteur de protéase 1re gén(Téla / Bocé)
AVD 2e génération
Total
EASL 2017 - D’après Brouard C et al., abstr. FRI-456, actualisé
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Inhibiteur de protéase
NS3
InhibiteurNS5B
non-NUC
Inhibiteur NS5BNUC
InhibiteurNS5A
Le contexte
« Le traitement de l'hépatite C est recommandé pour tous les patients »
(recos avril 2016)
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En 2017 : que nous reste t-il pour traiter le VHC ?
Recommandations AFEF 2017
• Sofosbuvir/Ledipasvir (HARVONI ): G1 (8 sem)
• Grazoprevir/Elbasvir (ZEPATIER): G1, G4 (12 sem)
• Ombitasvir/Paritaprevir-r/Dasabuvir : G1b (8-12 sem)
(VIEKIRAX + EXVIERA )
• Sofosbuvir/Velpatasvir (EPCLUSA ) : G1-G6 (12 sem)
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0
20
40
60
80
100
0 3 6 9 12
Sa
ns
cir
rho
se
(%
)
Suivi (années)
Survie sans cirrhose
F2 (n = 120)
Délai médian avant la cirrhose 5,5 ans si F2
Survie globale
p < 0,001
0
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80
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0 3 6 9 12
Sa
ns
cir
rho
se
(%
)
Suivi (années)
RVSNT/NR
RVSNT/NR
p = 0,001
NT : non traités ; NR : non répondeurs.
Impact de la RVS sur la morbidité et la survie chez les patients avec fibrose minime ou modérée
EASL 2017 - D’après Puigvehi M et al., abstr. FRI-191, actualisé
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0
20
40
60
80
100
0 3 6 9 12
Sa
ns
cir
rho
se
(%
)
Suivi (années)
0
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40
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0 3 6 9 12
Sa
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se
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)
Suivi (années)
0
20
40
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0 3 6 9 12
Sa
ns
cir
rho
se
(%
)
Suivi (années)
Survie sans cirrhose
F2 (n = 120) F0-1 (n = 620)
Délai médian avant la cirrhose 5,5 ans si F29,6 ans si F 0-1
Survie globale
p < 0,001
0
20
40
60
80
100
0 3 6 9 12
Sa
ns
cir
rho
se
(%
)
Suivi (années)
RVSNT/NR
RVSNT/NR
p < 0,001
p = 0,001 p < 0,001
NT : non traités ; NR : non répondeurs.
Impact de la RVS sur la morbidité et la survie chez les patients avec fibrose minime ou modérée
EASL 2017 - D’après Puigvehi M et al., abstr. FRI-191, actualisé
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L’initiation du traitement est subordonnée à la tenue d’une RCP uniquement pour les patients
• En échec d’un premier traitement par antiviraux d’action directe
• Insuffisants rénaux (DFG < 30 mL/min), hémodialysés, transplantés
• Ayant une cirrhose grave, compliquée MELD > 18
• En pré ou post-transplantation hépatique
• Ayant un CHC (ou un antécédent de CHC)
• Co-infectés par le VIH, le VHB
• Dont l’état de santé ou les traitements associés peuvent interférer avec la prise en charge de l’hépatite C
Délivrance : toujours en pharmacie d’établissement…
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Inhibiteur de protéase
NS3
InhibiteurNS5B
non-NUC
Inhibiteur NS5BNUC
InhibiteurNS5A
Le contexte
« Le traitement de l'hépatite C est recommandé pour tous les patients »
(recos avril 2016)
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Prévalence: 71 millions personnes infectées
Incidence: 1.75 millions nouvelles infections / an(associées aux soinset à l’usage de drogues)
Sources – WHO (Center for Disease Analysis )
Hépatite C :une épidémie non éteinte
Center for data Analysis, WHO 2017
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Éliminer les hépatites virales d’ici 2030: un des objectifs des SDGs
6-10 million infections (2015)à 900 000 infections (~ 2030)
1.4 million morts (2015) à moins de 500 000 morts (~ 2030)
Global Report on Hepatitis, WHO, 2017
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100 %
20 %
10 %
100 % 100 %
D’après M. Manns
Dépistéset traités
Guéris
Tous les patients
VHC
Dépistage : Pourquoi dépister davantage ?
PEG-IFN/RBV : 50% RVS
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100 %
20 %
10 %
PEG-IFN/RBV : 50% RVS
100 %
95 % RVS
100 %
D’après M. Manns
Dépistéset traités
Guéris
Tous les patients
VHC
Dépistage : Pourquoi dépister davantage ?
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100 %
20 %
10 %
PEG-IFN/RBV : 50% RVS
100 %
20 %
95 % RVS
19 %
100 %
D’après M. Manns
Dépistéset traités
Guéris
Tous les patients
VHC
Dépistage : Pourquoi dépister davantage ?
![Page 17: Prise en charge de l’hépatite C - CREGG](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062507/62b0ca066ca3c53deb3b3adb/html5/thumbnails/17.jpg)
100 %
20 %
10 %
100 %
20 %
95 % RVS
19 %
100 %
90 %
95 % RVS + meilleur dépistage
D’après M. Manns
Dépistéset traités
Guéris
Tous les patients
VHC
Dépistage : Pourquoi dépister davantage ?
PEG-IFN/RBV : 50% RVS
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100 %
20 %
10 %
100 %
20 %
95 % RVS
19 %
100 %
90 %
85 %
95 % RVS + meilleur dépistage
D’après M. Manns
Dépistéset traités
Guéris
Tous les patients
VHC
Dépistage : Pourquoi dépister davantage ?
PEG-IFN/RBV : 50% RVS
![Page 19: Prise en charge de l’hépatite C - CREGG](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062507/62b0ca066ca3c53deb3b3adb/html5/thumbnails/19.jpg)
Dépistage dans les populations ciblées
• Les usagers de drogues, les détenus
• Les migrants et sujets en situation précaire
• Circuits de soins : anesthésistes, services d’urgence etc…
Comment dépister ?
Dépistage dans la population générale
• Résultats discordants• Coût/efficace pour certains (études américaines chez
les baby boomers, étude espagnole), pas pour d’autres (études danoise, suisse)
Une « solution » ? Agir par sous-populations : additionner des micro-élimination jusqu’à la macro-élimination
![Page 20: Prise en charge de l’hépatite C - CREGG](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062507/62b0ca066ca3c53deb3b3adb/html5/thumbnails/20.jpg)
Inhibiteur de protéase
NS3
InhibiteurNS5B
non-NUC
Inhibiteur NS5BNUC
InhibiteurNS5A
Le contexte
« Le traitement de l'hépatite C est recommandé pour tous les patients »
(recos avril 2016)
![Page 21: Prise en charge de l’hépatite C - CREGG](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062507/62b0ca066ca3c53deb3b3adb/html5/thumbnails/21.jpg)
Inhibiteur de protéase
NS3
InhibiteurNS5B
non-NUC
Inhibiteur NS5BNUC
InhibiteurNS5A
Le contexte
« Le traitement de l'hépatite C est recommandé pour tous les patients »
(recos avril 2016)
![Page 22: Prise en charge de l’hépatite C - CREGG](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062507/62b0ca066ca3c53deb3b3adb/html5/thumbnails/22.jpg)
Recos AFEF mars 2017Patients jamais traités par AVD
![Page 23: Prise en charge de l’hépatite C - CREGG](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062507/62b0ca066ca3c53deb3b3adb/html5/thumbnails/23.jpg)
Sofosbuvir
+
Veltapasvir+
Voxilaprevir
VOZEVI
Grazoprevir
+
Ruzasvir
+Uprifosbuvir
Glecaprevir
+
Pibrentasvir
MAViRET
• Pangénotypiques (G3)
• Actives en cas de RAV NS5A
• Etudes Polaris 1, Magellan 1, C Surge
Prochaines combinaisons disponibles en 2017/2018
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Grazoprevir/Elbasvir :8 semaines chez les patients G1b F0-F2
• Etude simple bras GZR/EBR sur 8 semaines
• 120 patients G1b sans fibrose sévère (F0-F2) naïfs de traitement
Abergel A, France, AASLD 2017, Abs. LB5 actualisé
RVS 12 excellente comparable à celle observée avec un traitement de 12 semaines. On attend les résultats finaux
2 rechutes, chez un patient G1b et chez un patient G1e (exclu)
100
75
50
25
0
RVS12
98 %
5152
![Page 25: Prise en charge de l’hépatite C - CREGG](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062507/62b0ca066ca3c53deb3b3adb/html5/thumbnails/25.jpg)
Glecaprevir/Pibrentrasvir (« GP ») chez les patients sans cirrhose
G/P 8 sem.
G/P 12 sem.
Génotype du VHC
RV
S1
2 (
%)
* GT-3 tous naïfs de traitement
RVS12 (mITT) : 8 semaines vs 12 semaines
Pol S. AFEF 2017 CO-18
• analyse poolée de 7 essais
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Glecaprevir/Pibrentasvirchez les G3 naïfs
• Analyse poolée de 7 essais de phase 2/3
Flamm S , Etats-Unis, AASLD 2017, Abs. 62 actualisé
G/P 8 semaines chez les patients G3 sans cirrhose
RVSm 12 chez les patients sans cirrhose 8 vs 12 semaines
0
20
40
60
80
10099 100 97 98 99 99 95 94 84 94 100 90
8586
108108
113117
172176
140142
224225
5659
4952
1619
1718
1313
1820
8 12 8 12 8 12 8 12 8 12 8 12Semaines
ARN VHC < 800 000
ARN VHC > 800 000
Pas de RASsavant Trt
RASs NS5Aavant Trt
A30Kavant Trt
Y93HAvant Trt
RV
Sm12
(%
)
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Gane EJ, Nouvelle Zélande, AASLD 2017, Abs. 74 actualisé
Raisons de non réponse, n (%)
Echappement 5 (2)
Rechutes 3 (1)
RVS 12 mITT
97100
297305
77
100
22
100
2222
112115
3535
119124
1009796
G1 G2 G3 G4 G5 G6 1-6
Analyse poolée de 4 études (308 patients)
Glecaprevir/Pibrentrasvir chez les patients G1-6 avec cirrhose compensée
![Page 28: Prise en charge de l’hépatite C - CREGG](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062507/62b0ca066ca3c53deb3b3adb/html5/thumbnails/28.jpg)
POLARIS-1 : sofosbuvir/ velpatasvir/ voxilaprevirpendant 12 sem. chez 263 patients en échec AAD comprenant un inhibiteur de NS5A
Bourlière M, Marseille, AASLD 2016, Abs. 194 actualisé
96
0
20
40
60
80
100
RV
S12
(%)
253/263
SOF/VEL/VOX12 semaines
6 rechutes1 non observance2 retraits de consentement1 PDV
99 93
0
20
40
60
80
100
Sans cirrhose Cirrhose
140/142 113/121
1 retrait consentement 1 PDV
6 rechutes1 échappement*1 retrait de consentement
79 % avaient des RAV contre les inhibiteurs de NS5A
![Page 29: Prise en charge de l’hépatite C - CREGG](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062507/62b0ca066ca3c53deb3b3adb/html5/thumbnails/29.jpg)
Insuffisance hépatique :pas d’anti-protéase si Child B ou C
Insuffisance rénale chronique :pas de sofosbuvir si DFG < 30 ml/min
Cardiopathie rythmique :association sofosbuvir
et amiodarone contrindiquée
Utilisation des AVD
![Page 30: Prise en charge de l’hépatite C - CREGG](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062507/62b0ca066ca3c53deb3b3adb/html5/thumbnails/30.jpg)
Médicaments les plus prescritschez les patients atteints d’une hépatite chronique C
Sicras et al. EASL 2016
Famille thérapeutique % de patients traités avec cette famille
Antiacides, anti-H2, IPP 53,5
Antidiabétiques 17,8
Diurétiques 21,1
Béta bloquants 14,2
Inhibiteurs calciques 14,3
IEC et sartans 30,2
Hypolipémiants 22,2
Antibiotiques à usage systémique 46,5
AINS et traitement des rhumatismes 43,3
Antalgiques 50,7
Anxiolytiques 45,4
Antidépresseurs 35,1
Antiasthmatiques 24,3
![Page 31: Prise en charge de l’hépatite C - CREGG](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062507/62b0ca066ca3c53deb3b3adb/html5/thumbnails/31.jpg)
Hepatitis drug interactions Liverpool
GRAZO ELBA GLE PIB SOFO VEL VOX
Ethinyl Estradiol
AVD ET ETHYNIL ESTRADIOL
GRAZO ELBA GLE PIB SOFO VEL VOX
ANTIACIDES
IPP
AVD ET ANTIACIDES/ANTIULCEREUX
Interactions médicamenteuses
![Page 32: Prise en charge de l’hépatite C - CREGG](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062507/62b0ca066ca3c53deb3b3adb/html5/thumbnails/32.jpg)
• Les schémas de traitement disponibles en 2018 vont rester stables avec des solutions de « prêt à porter » (pangénotypiques) ou «sur mesure» (durée de traitement…)
• Les traitements des cas simples peuvent être prescritssans passer par une RCP
• Dépister est le grand challenge des années à venir…de même que la facilitation de l’accès au traitement
• Restons prudents : surveillance des fibroses sévères,des patients gardant des facteurs d’aggravation ou des risques de réinfection
Conclusion