PRINCIPIOS GENERALES - media.axon.esmedia.axon.es/pdf/75081.pdf · 13. Injerto óseo. Vías de...

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PRINCIPIOS GENERALES

Parte I

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Andrew H. Crenshaw, Jr. Capítulo 1

3

Técnicas quirúrgicas.................... 4Manguitos neumáticos ..........................4Radiografías en el quirófano ................6Colocación del paciente .......................6Preparación local del paciente ..............7Soluciones para el lavado de heridas .............. 9Preparación del campo .........................9Preparación de los bordes de la incisión ..........10Prevención del virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH) ..10Técnicas quirúrgicas especiales ...........11Fijación del tendón al hueso .......................11Fijación de la inserción ósea del tendón

al hueso .............................................13Injerto óseo ............................................14

Vías de abordaje quirúrgico .......23Dedos de los pies ...............................24Vías de abordaje a las articulaciones

interfalángicas ......................................24Vías de abordaje a la articulación

metatarsofalángica del dedo gordo ..............24Vías de abordaje a las articulaciones

metatarsofalángicas del segundo, tercero, cuarto y quinto dedos del pie ..................25

Calcáneo ............................................25Vía de abordaje medial .............................25Vía de abordaje lateral ..............................25Vía de abordaje en U ..................................25Vía de abordaje de Kocher (curvado en L) .....27Tarso y tobillo ....................................27Vía de abordaje anterolateral .......................27Vía de abordaje anterior ............................28Vía de abordaje lateral de Kocher al tarso

y al tobillo .........................................29Vía de abordaje lateral de Ollier al tarso .......29Vía de abordaje posterolateral al tobillo ..........30Vía de abordaje anterolateral de la parte

lateral de la cúpula astragalina .................30Vía de abordaje posterior al tobillo ...............31Vías de abordaje mediales al tobillo ..............32Tibia ..................................................32Vía de abordaje anterior ............................32Vía de abordaje medial .............................33Vía de abordaje posterolateral ......................33

Vía de abordaje posterior a la región superomedial de la tibia .........................33

Peroné ................................................35Vía de abordaje posterolateral ......................35Rodilla ...............................................36Vías de abordaje anteromedial y anterolateral ....36Vía de abordaje anterolateral .......................39Vías de abordaje posterolateral

y posteromedial ....................................40Vías de abordaje mediales a la rodilla

y estructuras de soporte ..........................42Vía de abordaje transversal al menisco medio ..43Vías de abordaje laterales a la rodilla

y estructuras de soporte ..........................45Vías de abordaje a la rodilla ampliables .........48Vías de abordaje posteriores ........................51Fémur.................................................52Vía de abordaje anterolateral .......................52Vía de abordaje lateral ..............................55Vía de abordaje posterolateral ......................55Vía de abordaje posterior ...........................56Vía de abordaje medial a la cara posterior

del fémur en el espacio poplíteo ................58Vía de abordaje lateral a la cara posterior

del fémur en el espacio poplíteo ................58Vía de abordaje lateral a la diáfisis

proximal y región trocantérea ...................58Cadera ................................................60Vías de abordaje anteriores .........................60Vía de abordaje anterolateral .......................63Vías de abordaje laterales ...........................63Vía de abordaje posterolateral ......................69Vías de abordaje posteriores ........................73Vía de abordaje medial .............................74Acetábulo y pelvis ..............................75Vías de abordaje anteriores .........................75Vía de abordaje posterior ...........................79Vías de abordaje acetabulares ampliables ........81Vía de abordaje iliofemoral ampliada ............81Ilion ...................................................89Isquion ...............................................90Sínfisis del pubis .................................90Articulación sacroilíaca .......................90Vía de abordaje posterior ...........................90Vía de abordaje anterior ............................91

Ambas articulaciones sacroilíacas o sacro ............................................91

Columna ............................................92Articulación esternoclavicular .............92Articulación acromioclavicular ............92Hombro .............................................92Vías de abordaje anteromediales ...................92Vía de abordaje axilar anterior ....................94Vía de abordaje con sección del deltoides ........95Vía de abordaje transacromial ......................95Vías de abordaje posteriores ........................96Vía de abordaje posterior en U invertida .......99Húmero ............................................ 100Vía de abordaje anterolateral .....................100Vía de abordaje posterior al húmero proximal .. 102Vías de abordaje de la diáfisis humeral distal .. 103Codo ................................................ 105Vía de abordaje posterolateral ....................105Vía de abordaje posterolateral ampliable .......108Abordaje posterior mediante osteotomía

de olécranon ......................................108Vía de abordaje posterior ampliable ............109Vía de abordaje lateral ............................111Vía de abordaje lateral en J ......................112Vía de abordaje medial con osteotomía

del epicóndilo medial ...........................112Vía de abordaje medial y lateral ................113Vía de abordaje «total» ...........................114Radio ............................................... 115Vía de abordaje posterolateral a la cabeza

y el cuello del radio ............................115Vía de abordaje a los tercios proximal

y medial de la cara posterior .................117Vía de abordaje anterior a la diáfisis

proximal y a la articulación del codo .......117Vía de abordaje anterior a la mitad distal

del radio ..........................................117Cúbito .............................................. 117Vías de abordaje al tercio proximal

del cúbito y cuarto proximal del radio ......117Muñeca ............................................ 122Vías de abordaje dorsales .........................122Vía de abordaje volar ..............................123Vía de abordaje lateral ............................123Vía de abordaje medial ...........................124

Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas

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4 Parte I •Principios generales

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

En esta sección se describen varias técnicas quirúrgicas espe-cialmente importantes en ortopedia: utilización de manguitos neumáticos, empleo de radiografías e intensificadores de ima-gen en el quirófano, colocación del enfermo, preparación local del paciente y preparación del campo quirúrgico de la parte o partes adecuadas. Para evitar repeticiones en otros capítulos se describen también dos técnicas quirúrgicas comu-nes a muchas intervenciones: fijación de tendones o de apo-neurosis al hueso e injerto óseo.

Manguitos neumáticos

Las operaciones en las extremidades se facilitan utilizando un manguito neumático. El manguito neumático es un instru-mento potencialmente peligroso que debe utilizarse con los cuidados y el conocimiento adecuados. En algunas interven-ciones el manguito es un lujo, mientras que en otras, como las delicadas intervenciones en la mano, es una necesidad. Un manguito neumático es más seguro que la venda de Esmarch o el vendaje con sábana de caucho de Martin. El manguito neumático con una bomba manual y medidor exacto de presión es probablemente el más seguro, pero un manguito con regulación constante de presión es completa-mente satisfactorio si se mantiene y comprueba correctamen-te. La colocación del manguito debe ser realizada por una persona experimentada y no confiarse a cualquiera que no conozca su uso. Disponemos de manguitos neumáticos de varios tamaños para las extremidades superiores e inferiores. El brazo o el muslo se recubren con varias vueltas de algodón de almoha-dillar escayolas, colocados sin ejercer presión. Krackow des-cribió una maniobra que mejora la colocación del manguito en los enfermos obesos. Un ayudante agarra manualmente los tejidos blandos de la extremidad inmediatamente distal al nivel de aplicación del manguito y tira con fuerza de este te-jido laxo distalmente antes de colocar la venda de algodón. Se mantiene la tracción sobre el tejido blando mientras se colo-can la venda y el manguito y este último queda fijado. Enton-ces el ayudante libera su presa, de modo que una mayor pro-porción de tejido subcutáneo queda distal al manguito. Este tejido voluminoso tiende a dar apoyo al manguito y empujar-lo hacia una posición todavía más proximal. Antes de la apli-cación se extrae todo el aire del esfigmomanómetro o del manguito neumático. Cuando se utiliza el manguito de un esfigmomanómetro se debe recubrir con una venda para evi-tar que resbale durante el inf lado. Se hace todo lo posible para acortar el tiempo de isquemia con manguito; con frecuencia, la extremidad está preparada y lista antes de inf lar el mangui-to. El miembro se eleva entonces durante 2 minutos o se ex-prime la sangre mediante un vendaje estéril de caucho o un vendaje elástico de algodón. Empezando en los extremos de los dedos de las manos o de los pies, el miembro se envuelve proximalmente hasta 2,5-5 cm del manguito. Si se utiliza un vendaje de caucho de Martin o un vendaje elástico hasta la altura del manguito, este último tenderá a deslizarse distal-mente en el momento del inf lado. El manguito debe inf larse

rápidamente para evitar el llenado de las venas superficiales antes de ocluir el f lujo arterial. Se debe tratar de reducir el tiempo de isquemia a toda costa; se suele realizar la prepara-ción de la extremidad antes de inf lar el manguito de isquemia. Hirota y cols., empleando ecografia transesofágica durante cirugía artroscópica de rodilla, demostraron que se pueden producir embolias pulmonares asintomáticas un minuto des-pués de haber desinf lado el manguito. También observaron que el número de émbolos dependen del tiempo que se ha mantenido hinchado el manguito. La presión exacta a la que el manguito debe inf larse no ha sido establecida. La evidencia indica que durante muchos años se han empleado presiones mayores de las necesarias. La pre-sión correcta depende en cierto modo de la edad del enfermo, de la presión arterial y del tamaño de la extremidad. Reid, Camp y Jacob empleaban presiones de manguito neumático establecidas por la presión necesaria para obliterar el pulso periférico empleando un estetoscopio de Doppler. Luego aña-dían 50-75 mmHg para permitir la circulación colateral y los cambios de presión arterial. Presiones de 135-255 mmHg para el miembro superior y de 175-305 mmHg para el inferior resultaron satisfactorias para mantener la hemostasia. Younger y cols. demostraron que con un prototipo de aparato de pre-sión para la isquemia de miembros, las presiones del mangui-to se podían reducir en un 43%. Este dispositivo está comer-cializado por Zimmer Patient Care (Dover, Ohio). Según Crenshaw y cols. los manguitos anchos son más eficaces con menores presiones de inf lado que los estrechos. Pedowitz y cols. demostraron que los manguitos curvados en las extremidades cónicas precisan presión de oclusión arterial significativamente más baja que los rectos (rectangu-lares) (f ig. 1-1). El empleo de manguitos rectos en muslos cónicos debe evitarse, especialmente en los individuos extre-madamente musculosos u obesos. Cualquier solución aplicada a la piel no debe escurrir bajo el torniquete o puede producirse una quemadura química. La colocación de una bolsa de plástico con una cinta adhesiva circunferencial sobre la piel distal al manguito evita que la solución se introduzca por debajo del mismo. Existen man-guitos neumáticos estériles para intervenciones de codo y de rodilla; se debe preparar y cubrir la extremidad antes de apli-car el manguito. Raramente puede producirse una necrosis superficial de la piel en el borde superior del manguito en la región del pliegue glúteo. Esto suele suceder en los sujetos obesos y probablemente depende del uso de un manguito recto en lugar de curvo. Los manguitos neumáticos deben mantenerse en buenas condiciones y todas las válvulas y medidores deben compro-barse de forma rutinaria. El tubo interno debe estar encerra-do por completo en una funda para evitar que forme globos por una abertura, permitiendo que descienda la presión o provoque un «reventón». También debe inspeccionarse cui-dadosamente el manguito. En los manguitos viejos, la banda dura de plástico que impide que se enrolle tiene que estar superficialmente sobre el manguito inf lable para evitar rotu-ras de las estructuras subyacentes. Se han comunicado lesiones cuando la banda de plástico se introduce entre la piel y el manguito inf lable.

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Capítulo 1 •Técnicas y vías de abordaje quirúrgicas 5©

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Fig. 1-1 A, Los manguitos neumáticos rectos (rectangulares) se adaptan óptimamente en los miembros cilíndricos. B, Los torni-quetes curvos se adaptan muy bien a los miembros cónicos. (De Pedowitz RA, Gershuni DH, Botte MJ y cols.: The use of lower tour-niquet inf lation pressures in extremity surgery facilitated by curved and wide tourniquets and integrated cuff inf lation system. Clin Orthop 287:237, 1993.)

A

B

Manguito recto Cilindro

Cono

Manguitocurvo

Todo medidor aneroide debe calibrarse con frecuencia. Los medidores más modernos llevan tarjetas de instrucciones. Se venden con medidores de prueba de modo que pueda com-probarse la calibración correcta de los medidores. Sin embar-go, el medidor de prueba es también un medidor aneroide y, por tanto, está sometido a error por sí mismo. Así pues, la exactitud del medidor de prueba debe comprobarse mediante un manómetro de mercurio. El medidor de prueba debe com-probarse una vez por semana y los medidores de los mangui-tos deben comprobarse con un medidor de prueba antes de utilizarlos. Si hay una discrepancia de más de 20 mm entre el manguito y el medidor de prueba, el equipo debe desecharse y utilizar otro cuya prueba sea correcta. Uno de los mayores riesgos del empleo de los manguitos es un medidor que regis-tra inadecuadamente, y se han encontrado medidores que están hasta 300 mm fuera de la calibración. En cierto número de lesiones por manguito se comprobaron los medidores pos-teriormente y se vio que eran groseramente inexactos, permi-tiendo un exceso de presión. La parálisis por el manguito puede ser consecuencia de: 1) exceso de presión; 2) presión insuficiente, que provoca una congestión pasiva de la región con infiltración hemorrágica del nervio; 3) mantener demasiado tiempo el manguito, o 4) colocación sin tener en cuenta la anatomía local. No hay

reglas acerca de cuánto tiempo puede permanecer inf lado un manguito con seguridad. El tiempo puede variar con la edad del enfermo y el estado vascular de la extremidad. En el adul-to sano medio, de menos de 50 años de edad, preferimos dejar el manguito inf lado no más de 2 horas. Si una interven-ción sobre el miembro inferior se prolonga más de 2 horas, es preferible terminar lo más rápidamente posible que desinf lar el manguito durante 10 minutos y luego volver a inf larlo. Se ha comprobado que son necesarios hasta 40 minutos para que los tejidos vuelvan a la normalidad después del uso prolonga-do de un manguito. En consecuencia, la práctica anterior de desinf lar el manguito durante 10 minutos parece inadecuada. El síndrome postorniquete, descrito inicialmente por Bun-nell, es una reacción frecuente después de una isquemia pro-longada, y se caracteriza por edema, palidez, inf lamación articular, debilidad motora y sensación de adormecimiento. Se cree que esta complicación se relaciona de forma directa con la duración de la isquemia y no con el efecto mecánico del torniquete. Sapega y cols. han demostrado un edema inters-ticial, aumento de la permeabilidad capilar, congestión de la microcirculación y disminución de la contractilidad muscular después de 2 a 3 horas de isquemia. El síndrome postornique-te afecta la movilización temprana y trae como consecuencia un aumento de las demandas de analgesia. Suele producirse una resolución espontánea en la primera semana. El síndrome compartimental, la rabdomiólisis y el embo-lismo pulmonar son complicaciones raras debidas al uso del torniquete. Se pueden producir complicaciones vasculares en pacientes con arteriosclerosis severa o injertos protésicos. No se debe aplicar nunca un torniquete sobre un injerto vascular protésico. Los torniquetes neumáticos se suelen aplicar sobre el mus-lo o el brazo. Khuri y cols. realizaron un estudio prospectivo en el que encontraron que la aplicación de un torniquete sobre el antebrazo es segura y efectiva para la cirugía de la mano y de la muñeca. Michelson y Perry también concluye-ron, después de un estudio prospectivo, que un torniquete bien almohadillado en la parte proximal de la pantorrilla es seguro para la cirugía del pie y del tobillo. En la tabla 1-1 se muestran las líneas generales para un uso seguro de los man-guitos neumáticos. El manguito de Esmarch se utiliza todavía en algunos sitios y es el más seguro y más práctico de los manguitos elásticos. No se usa nunca, excepto en los tercios medio y superior del muslo. Este manguito tiene un uso concreto aunque limitado, puesto que puede aplicarse más alto en el muslo que el man-guito neumático. El manguito de Esmarch se aplica en capas, una sobre el borde de la otra; una banda estrecha produce menos lesiones tisulares que una ancha. El manguito de Esmarch no debe colocarse hasta que el enfermo está bien anestesiado; de lo contrario, el espasmo persistente del músculo aductor puede hacer que el manguito quede demasiado f lojo después de relajarse el músculo. Una toalla de mano, doblada a lo largo en cuatro pliegues, se apli-ca ajustada lo más alto posible alrededor de la parte superior del muslo. Luego se coloca el manguito sobre la toalla del modo siguiente. El extremo de la cadena se mantiene con una mano sobre la cara lateral del muslo; la otra mano se pasa por

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debajo del muslo y coge la tira de goma próxima a la cadena, tensándola. Se deja que la tira se deslice entre el pulgar y los dedos mientras se pone la mano por debajo y alrededor del muslo; correctamente hecho, este deslizamiento produce un sonido por la fricción. Cuando rodea completamente al mus-lo, el manguito está superpuesto capa sobre capa, sin piel o toalla cogida entre las capas. Esto se repite manteniendo una tensión constante sobre la tira hasta que la aplicación sea completa. Entonces, el gancho del extremo de la tira se suje-ta a uno de los eslabones de la cadena. Hay que tener cuida-do de no producir tensión excesiva conforme se aplica el manguito. La venda de goma de Martin puede utilizarse con seguri-dad como manguito para intervenciones cortas en el pie. Se levanta la pierna y se vacía de sangre, enrollando la venda de caucho sobre los maléolos del tobillo y fijándola con una pin-za. Se suelta la parte distal de la venda para exponer el campo quirúrgico. Se debe prestar especial atención cuando se emplean tor-niquetes en los dedos de las manos y los pies. No se deben realizar torniquetes con anillos de goma o con dedos de guan-te enrollados sobre la parte proximal del dedo, debido a que se pueden dejar inadvertidamente olvidados bajo el vendaje, con la consecuente pérdida del dedo. Se pueden emplear un dedo de guante o un drenaje de Penrose arrollado en torno a la parte proximal del dedo, estirándolo y fijándolo con una pinza de hemostasia. Este método es mucho más seguro para la cirugía digital. Es difícil incluir sin darse cuenta un hemos-tato en un vendaje de dedo.

Radiografías en el quirófano

Muchas veces es necesario obtener radiografías durante una intervención ortopédica. Los técnicos radiólogos que trabajan en el quirófano tienen que llevar la misma ropa y mascarillas que el personal circulante. Estos técnicos deben tener un cla-ro conocimiento de la técnica quirúrgica aséptica y de la preparación del campo quirúrgico para evitar contaminar los paños en el campo operatorio. Las unidades radiográficas por-tátiles utilizadas en el quirófano deben limpiarse con regula-ridad e idealmente no emplearlas en ninguna otra zona del hospital. Cuando haya que introducir un chasis radiográfico no es-téril en el campo estéril, deberá meterse en una doble funda de almohada estéril o en una bolsa de plástico estéril que se cierre alrededor, de modo que el exterior permanezca estéril. Todo esto deberá cubrirse con un paño estéril grande que permita, al menos, dos capas de envoltura estéril sobre el chasis. Cuando se tomen radiografías en proyección antero-posterior, la herida quirúrgica deberá cubrirse con un paño estéril para evitar una posible contaminación por el aparato al colocarlo en posición. La f luoroscopia en pantalla de televisión con intensificador de imagen de brazo en C portátil permite la evaluación ins-tantánea de la posición de los fragmentos de fractura y los elementos de fijación interna. Muchos de estos aparatos pue-den hacer radiografías. Cuando se utilizan cerca del campo estéril, la parte del brazo en C debe cubrirse en forma estéril (f ig. 1-2A y B). Como con cualquier aparato electrónico, puede producirse un fallo del intensificador de imágenes. En tal caso son necesarias radiografías normales de comproba-ción. Cuando es necesario pueden hacerse radiografías en dos planos, incluso de la cadera, utilizando un equipo portátil (fig. 1-2C y D). En caso de fallo del intensificador de imáge-nes puede ser necesario renunciar al enclavado intramedular cerrado o a las técnicas de fijación percutánea de una fractura, siendo necesaria una técnica abierta. Todo el personal del quirófano debe evitar la exposición a las radiografías. Bajo las batas quirúrgicas estériles deben lle-varse delantales adecuadamente forrados de plomo. Para re-ducir aún más la exposición, actualmente se dispone también de protectores de tiroides, gafas con cristales impregnados de plomo y guantes de caucho.

Colocación del paciente

Antes de entrar en quirófano el cirujano y el paciente aún despierto y en plena consciencia deben estar de acuerdo res-pecto al lado a intervenir y el cirujano debe marcarlo clara-mente para evitar equivocarse de lado. La posición del pacien-te en la mesa quirúrgica debe ajustarse para obtener la máxima seguridad para el enfermo y comodidad para el cirujano. Debe mantenerse una vía aérea libre en todo momento y evitar la presión innecesaria sobre el tórax o el abdomen. Esto es espe-cialmente importante cuando el enfermo está en decúbito prono; en esta posición se colocan sacos de arena bajo los hombros y una fina almohada bajo la sínfisis del pubis y la cadera para reducir la presión sobre el abdomen y el tórax.

Tabla 1-1 • Modificación de Braithwaite y Klenerman de las diez reglas de Bruner

Aplicación Aplicar sólo en miembros sanos o con precaución en los lesionados

Tamaño del manguito

Brazo, 10 cm; pierna, 15 cm o mayor en piernas grandes

Sitio de colocación

Parte superior del brazo; parte superior/media del muslo

Acolchado Al menos dos capas de algodónPreparación

de la pielHinche el manguito para evitar que se

empape el algodón. 50-100 mmHg por encima de la sistólica en el brazo; doble de la sistólica en el muslo; o 200-250 mmHg en el brazo, 250-350 mmHg en la pierna (se recomiendan manguitos grandes para miembros de gran tamaño en lugar de aumentar la presión)

Tiempo Máximo absoluto 3 h (se recupera a los 5-7 días); en general, no exceder 2 h

Temperatura Evitar calentamiento (p. ej., luz cálida), enfriar a ser posible y mantener los tejidos húmedos

Documentación calibración y mantenimiento

Duración y presión al menos semanalmente con un manómetro de mercurio o dispositivo de medición; mantenimiento cada tres meses

Modificada de Kutty S, McElwain JP: Padding under tourniquets in tourniquet controlled surgery: Bruner’s ten rules revisited, Injury 33:75, 2002.

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Fig. 1-2 A y B, Fluoroscopia con pantalla de televisión con intensificador de imagen con brazo en C portátil preparada para el tratamiento de una fractura. El brazo en C gira 90 grados para obtener una proyección lateral. C y D, Técnica para las radiografías en dos planos durante la cirugía de la cadera con un aparato portátil para proyecciones anteroposterior y lateral. El chasis de película para la proyección lateral está situado sobre la cara superolateral de la cadera.

Rollos torácicos anchos, moderadamente firmes, que van des-de las crestas ilíacas hasta las regiones claviculares pueden cumplir el mismo objetivo. Cuando el enfermo está en posición supina el sacro debe estar bien almohadillado, y cuando está de lado, el trocánter mayor y el cuello del peroné deben estar protegidos de forma análoga. Cuando se utiliza un relajante muscular aumenta el riesgo de estiramiento de un nervio o un grupo de nervios. En la figura 1-3 se muestra la tracción sobre el plexo braquial por la colocación incorrecta del brazo. El plexo braquial puede ser estirado cuando el brazo está colocado sobre un tablero de brazo, especialmente si está en hiperabducción para hacer sitio al cirujano o un ayudante o para la administración de trata-miento intravenoso. El brazo no debe nunca atarse por encima de la cabeza en abducción y rotación externa mientras se aplica una escayola de cuerpo, porque esta posición puede provocar una parálisis del plexo braquial. Por el contrario, el

brazo debe suspenderse en f lexión en un marco sobre la ca-beza y la posición debe cambiarse con frecuencia. En la figu-ra 1-4 se muestra la posición del brazo sobre la mesa de ope-raciones que puede hacer presión sobre el nervio cubital, especialmente si alguien del equipo quirúrgico se inclina so-bre él. Nunca debe permitirse que el brazo cuelgue sobre el borde de la mesa. Deberá colocarse una protección en la re-gión donde un nervio puede ser comprimido contra el hueso (por ejemplo, el nervio radial en el brazo, el nervio cubital en el codo y el nervio peroneo en el cuello del peroné).

Preparación local del paciente

Las secreciones grasas y los restos de piel se eliminan con un cuidadoso lavado con agua y jabón durante 10 minutos. No-sotros preferimos un limpiador para la piel que contenga so-lución de povidona yodada al 7,5%, diluida aproximadamen-

A B

C D

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te al 50% con suero fisiológico estéril. El limpiador de la piel que contiene hexaclorofeno es el sustituto cuando está pre-sente o se sospecha la alergia a los mariscos o al yodo. Después del lavado la piel se seca con paños estériles. Este lavado qui-rúrgico puede hacerse en la habitación del enfermo inmedia-tamente antes de la intervención o en el quirófano. Si se hace fuera de éste, deberá recubrirse completamente la extremidad con paños estériles. Después de aplicar un manguito neumático, si es necesario, debe quitarse el vendaje estéril colocado durante la primera

preparación. Se tendrá cuidado de que no se contamine el cam-po quirúrgico, porque entonces se perdería parcialmente la eficacia de la preparación. Con el enfermo en la posición ade-cuada se aplican las soluciones desinfectantes, cada una de ellas con una compresa estéril, empezando en la parte central del lugar de la incisión y procediendo periféricamente. Todavía se utiliza mucho la tintura de yodo con el 85% de alcohol para la preparación de la piel. Una vez pintada, se deja secar y luego se elimina con alcohol normal. La solución de povidona yodada es utilizada rutinariamente por algunos cirujanos, especialmen-

Plexo braquial

Músculo escalenomedio

Húmero

Arteria axilar

Músculo pectoralmenor

Primera costilla

Clavícula

Músculo escalenoanterior

Nerviocubital

Epicóndilo medial

Nervioradial

Nerviomediano

Húmero

Fig. 1-4 Puntos en los que los nervios del brazo pueden ser lesionados por la presión. Recuadro, Se apli-ca presión al lado medial del brazo porque el enfermo está mal colocado en la mesa de operaciones.

Fig. 1-3 Relaciones anatómicas del plexo braquial cuando el miembro está en hiperabducción. Recuadro, Con el paciente en posición de Trendelenburg, el apoyo en el hombro está en mala posición porque el miembro ha sido abducido y colocado sobre la mesa.

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te cuando el riesgo de quemadura química o de irritación por la tintura de yodo es importante. Se prepara primero el campo operatorio inmediato; la zona se amplía luego para incluir bas-tante piel de alrededor. Las compresas utilizadas para preparar la columna lumbar se dirigen hacia el pliegue interglúteo y el ano, y no en dirección opuesta. Las compresas no deben estar saturadas, porque la solución se extenderá más allá del campo operatorio y hay que quitarla. El yodo en exceso, incluso en el campo operatorio, deberá eliminarse con alcohol para evitar una dermatitis química. Si el recubrimiento de la mesa o los paños estériles se empapan con soluciones antisépticas fuertes, deberán ser sustituidos por ropa nueva. Se debe evitar que las soluciones discurran por debajo del manguito neumático. Si un paciente es alérgico al yodo puede utilizarse alcohol simple como preparación de la piel. Los antisépticos registra-dos coloreados, generalmente utilizados en cirugía abdomi-nal, no son adecuados para la cirugía de los miembros cuando está implicada la preparación de los dedos de los pies o de las uñas. La mayoría de estas soluciones es difícil de eliminar y el color rojo, rosado o naranja dificulta la valoración circulatoria después de la intervención. Cuando hay heridas traumáticas no deben utilizarse la tin-tura de yodo y otras soluciones que contienen alcohol para la preparación antiséptica de la herida. En su lugar, para evitar la necrosis de los tejidos, se emplearán soluciones de povidona yodada o de hexaclorofeno sin alcohol. En operaciones en el tercio superior del muslo, la pelvis o la columna lumbar baja en pacientes masculinos, los genitales deben desplazarse y mantenerse alejados del campo operatorio con cinta adhesiva. Una tira larga y ancha de cinta ayuda análogamente a cubrir el pliegue interglúteo, una posible fuente de infección. En las pacientes femeninas, la zona geni-tal y el pliegue interglúteo se cubren también longitudinal-mente con tiras de cinta adhesiva. Para este fin pueden usarse también hojas de plástico transparente, estériles y adhesivas. Antes de preparar el campo quirúrgico en la región de la columna lumbar baja, articulaciones sacroilíacas o nalgas, se limpia con alcohol el pliegue interglúteo y se introduce gasa estéril seca alrededor del ano, de modo que el yodo u otras so-luciones no puedan deslizarse a esta región provocando una dermatitis. Brown y cols. y otros recomendaron que, para una artro-plastia total de cadera, la extremidad debe ser sujetada por un ayudante lavado de forma estéril y con guantes, debido a que esto disminuye el recuento bacteriano del aire a la mitad. También recomiendan que los paquetes del instrumental no se abran hasta que se haya completado la preparación de la piel y el campo operatorio. Cuando estas preparaciones se hacen deprisa, la bata o los guantes del ayudante estéril que prepara la región pueden contaminarse sin que éste lo sepa. Para evitarlo, una enferme-ra o anestesista debe observar esta fase de la preparación.

Soluciones para el lavado de heridasSólo lavamos de forma rutinaria las heridas quirúrgicas lim-pias para mantenerlas húmedas con suero fisiológico estéril o solución de Ringer lactato. En ocasiones, cuando hay un ele-vado riesgo de contaminación de la herida, se emplean solu-

ciones antimicrobianas para lavado. Dirschl y Wilson reco-miendan una triple solución de antibiótico de bacitracina, neomicina y polimixina, ya que proporciona la mejor cober-tura tanto para las heridas limpias como para las contamina-das. Las soluciones de antibióticos deben mantenerse en la herida al menos durante 1 minuto. Los sistemas de lavado pulsátil son más efectivos en el lavado de las heridas que el lavado simple a base de jeringas.

Preparación del campo

La preparación del campo es un paso importante en cualquier intervención quirúrgica y no debe encomendarse a un ayudan-te sin experiencia. La preparación al azar, que puede dejar des-cubiertas zonas de piel no preparadas en medio de una inter-vención, puede causar una catástrofe. Para colocar los paños es necesaria una experiencia considerable, no sólo para impedir que se desorganicen durante la operación, sino también para evitar la contaminación del cirujano y de los paños. Si cuando la preparación está completa queda la más mínima duda acerca de la esterilidad de los paños o del cirujano, deberá repetirse todo el proceso. A menos que los ayudantes estén bien prepara-dos, será el cirujano quien coloque los paños sobre el paciente. En la capa más profunda de paños se colocan pinzas de campo o de piel no sólo en los paños, sino también en la piel para evitar que éstos se deslicen y descubran la piel contami-nada. En cualquier caso, los paños más profundos deben colo-carse superpuestos al menos 7,5 cm a la zona de piel preparada. Durante la preparación del campo las manos enguantadas no deben entrar en contacto con la piel preparada. Los campos de tela están siendo sustituidos por juegos de campos de papel y plástico desechables específicamente dise-ñados para el área a entallar (figs. 1-5 y 1-6). Cada juego de campos desechables debe tener al menos una capa de plástico impermeable para evitar que los f luidos traspasen a zonas no preparadas. También existen juegos de campos para interven-ciones bilaterales de pies y rodillas. Los campos de papel pue-den soltar restos que se acumulan en las superficies horizon-tales expuestas del quirófano si no se limpian a diario.

Fig. 1-5 Juego de campos desechables para cirugía de rodilla.

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Preparación de los bordes de la incisiónLa mano enguantada no debe entrar en contacto con la piel antes de hacer la incisión. En las extremidades se coloca un vendaje tubular de tejido elástico estéril proximalmente so-bre el campo operatorio. Luego se sujeta el vendaje tubular proximal y distalmente y se corta con tijeras para descubrir la zona de la incisión propuesta. Se separan los bordes cortados y la zona se cubre con una capa adhesiva de material transpa-rente (fig. 1-7). Se puede colocar un ancho paño adhesivo, transparente, alrededor de la extremidad o sobre todo el campo operatorio, de modo que no sea necesario el vendaje tubular. Se hace entonces la incisión a través del material y la piel al mismo tiempo. Así pues, no sólo están claramente cubiertos los bordes de la incisión, sino que el campo ope-ratorio es prácticamente impermeable. Esto evita que los paños de tela de algunas zonas queden empapados con san-gre, lo que puede ser una fuente de contaminación. El paño de plástico adhesivo reduce la necesidad de pinzas de paños o grapas alrededor del borde de la herida y permite ver con facilidad todo el campo no cubierto. Esto es especialmente importante cuando hay cicatrices de lesiones e intervencio-nes anteriores, que tienen que ser separadas mediante una nueva incisión.

Prevención del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Estamos de acuerdo con las recomendaciones de la Ameri-can Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Task Force sobre el SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) que van más allá de las propuestas para el personal sanitario por los Centers for Disease Control and Prevention y por la American Hospital Association. Creemos que deben hacer-se todos los esfuerzos posibles para impedir una nueva trans-misión del SIDA/VIH en todas las zonas de asistencia médica. Para las recomendaciones específ icas se remite al lector a las normas de la AAOS Task Force. Estamos plena-mente de acuerdo con las siguientes recomendaciones de la

AAOS con respecto a las precauciones sobre el VIH en el quirófano:

1. No corra durante una operación. El exceso de velocidad produce lesiones. Si el riesgo de lesión para el personal del quirófano es alto, el cirujano con más experiencia deberá ser responsable de la intervención quirúrgica.

2. Llevar ropa de quirófano que ofrezca protección frente al contacto con la sangre. Deberán llevarse calzas para los zapatos, impermeables, hasta la rodilla, batas o ropa in terior impermeables al agua y gorros enteros para la cabeza.

3. En todo momento deberán llevarse guantes dobles.4. Si se humedecen o salpican las mascarillas quirúrgicas de-

berán cambiarse.5. Deberá utilizarse material de protección ocular (gafas pro-

tectoras o protectores para toda la cara) que cubra la piel descubierta y las mucosas.

6. Para evitar la lesión inadvertida del personal quirúrgico el cirujano deberá:• Siemprequeseaposible,utilizarligadurasinstrumenta-

les y otras técnicas «sin contacto» para las suturas e ins-trumentos cortantes.

• Noligueconlaagujadesuturaenlamano.• Evitepasarinstrumentoscortantesyagujasdeunamano

a otra: deposítelos en una bandeja intermedia.• Indiquecuándovanapasarseinstrumentoscortantes.• Evitequedoscirujanossuturenlamismaherida.• Tengaespecialcuidadoalexplorardigitalmentelosfrag-

mentos de fractura o las heridas que contienen alambres o instrumentos cortantes.

• Eviteelcontactoconlosescoplos,brocasysierras.• Cuando las salpicaduras son inevitables, comoal lavar

grandes heridas o utilizar instrumental motorizado, uti-lice ropa de tipo espacial.

• Comprueberutinariamentelasbatas,mascarillasyfun-das de zapatos del personal de quirófano en cuanto a contaminación durante la intervención quirúrgica y cámbielos según sea necesario.

Fig. 1-6 Juego de campos desechables para cirugía de cadera. Fig. 1-7 Campo adhesivo de plástico impregnado en yodo.

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Técnicas quirúrgicas especiales

Estas medidas se emplean en diferentes tipos de intervencio-nes y, por tanto, se describen aquí para que su repetición en otros capítulos resulte innecesaria. Se exponen aquí los mé-todos de fijación de tendones o aponeurosis. Los métodos de sutura tendinosa se exponen en el capítulo 63.

Fijación del tendón al huesoLos principios de la sutura tendinosa se describen en el capítu-lo 63 sobre la mano; en el capítulo 46, en el que se trata de los trastornos de músculos y huesos; y en la exposición sobre tras-plantes de tendón, en el capítulo 68. La siguiente exposición trata sólo de los métodos para fijar un tendón a un hueso. En la fijación de un tendón a un hueso, la superficie de aposición de ambos, hueso y tendón, debe cruentarse para acelerar la unión. Por tanto, deberá seccionarse el periostio y levantarlo lo suficiente para exponer la superficie ósea y per-mitir la reavivación. Después de terminar la fijación del ten-dón se debe tratar de cerrar el periostio sobre éste, aunque por regla general esto es imposible. En su lugar, el periostio puede suturarse a los bordes del tendón. El método más sencillo de fijación del tendón consiste en dar un punto en el extremo de éste con una de las técnicas descritas en el capítulo 63. Con este punto se tira distalmen-te del tendón, se eliminan todas las partes débiles y se deter-mina su punto de fijación. Inmediatamente distal a este pun-to se hace un orificio transversal en el hueso. Entonces se pasan los puntos de cada lado del tendón a través de este orificio en direcciones opuestas y se anudan firmemente so-bre la diáfisis del hueso (fig. 1-8A). Si el tendón es lo bastan-te largo se pasa el extremo por el orif icio del hueso y se su-tura a sí mismo (fig. 1-8B). Pasar un tendón o un trozo de aponeurosis por un orificio perforado en el hueso muchas veces es difícil porque introdu-cir el material en el hueso en el punto de entrada ofrece difi-cultades o porque el tendón, o la aponeurosis, quedan atrapa-dos dentro del túnel. Krackow y Cohn propusieron una técnica que proporciona tanto tracción como constricción del

tendón o aponeurosis, y disminuye las dificultades para intro-ducir el tejido en y a través de un túnel (fig. 1-9). Se constru-ye un cepo digital chino de fabricación casera con dos puntos de sutura trenzados sobre el tendón. Si hay que introducir en el hueso una tira de ligamento iliotibial de base distal se en-rolla en forma cilíndrica la parte del ligamento que hay que introducir y alrededor de la aponeurosis se enrolla también una cantidad suficiente de sutura fuerte, no absorbible, en forma trenzada, comenzando unos 4 cm proximal al extremo de la tira. Al final de ésta se anuda el hilo, dejando largos los extremos (fig. 1-9A). Entonces se enrolla un segundo trozo de sutura alrededor de la fascia, de la misma forma pero desfasa-do con el primer hilo (fig. 1-9B). Este hilo se anuda también en el extremo. Los extremos del hilo se pasan por el orificio

CBA

Fig. 1-8 A-C, Fijación del tendón al hueso.

A

B

C

Fig. 1-9 Técnica de Krackow y Cohn para pasar el tendón o la aponeurosis a través de un orificio en el hueso. A, Un hilo de sutura se arrolla de forma entrecruzada en el extremo distal del tendón o aponeurosis y se anuda, dejando los extremos largos. B, Una segunda sutura se arrolla de forma similar, pero desfasada con la primera sutura. C, Un punto en cepo digital chino se ata firmemente alrededor del tendón o la aponeurosis y le permite entrar en el orif icio sin dificultad. (Reproducida de Krackow KA, Cohn BT: A new technique for passing tendon through bone: brief note, J Bone Joint Surg 69-A:922, 1987.)

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del hueso (fig. 1-9C) seguidos por la tira de fascia enrollada. Finalmente, los hilos de sutura se cortan proximalmente a los nudos en el extremo del cepo digital y se retiran fácilmente uno a uno. Para los músculos mayores debe asegurarse una fijación ósea ancha y firme; puede obtenerse por el método que se muestra en la figura 1-8C. La ventaja de este método es que no es necesario perforar un orificio transversal en la diáfisis del hueso; esta técnica a veces es difícil en las heridas profun-das y la exposición obliga a un considerable denudamiento de los tejidos blandos del hueso. El método para fijar un tendón en el conducto medular es el siguiente. Después de dar el punto en el extremo del tendón y dejar dos hebras libres, largas, se hace una ventana en el hueso, exponiendo el con-ducto medular en el punto de fijación preestablecido. Inme-diatamente distal a la ventana se perforan dos agujeros a través de la cortical, en el conducto medular. Los extremos libres del punto se introducen por la ventana y se sacan por los dos ori-ficios. Cuando estos puntos han sido anudados firmemente se tira del extremo del tendón a través de la ventana hasta el conducto medular. La ventana puede sustituirse parcialmente o romperse en pequeños fragmentos e introducirse en el de-fecto como un injerto. Krackow, Thomas y Jones crearon un punto en asa de cierre que es relativamente sencillo de utilizar y resulta espe-cialmente adecuado para fijar estructuras planas, como el li-gamento colateral medial de la rodilla, la cápsula articular o el tendón rotuliano al hueso. Permite la aplicación de tensión a la estructura, resiste la tracción y no produce deformidades en bolsa de tabaco o arrugas. Cuando se empleó con material de sutura fuerte los autores observaron que una sutura doble era casi dos veces más fuerte que una fijación estable al hueso. Cuando se empleó la sutura en combinación con una grapa la

fijación mejoró considerablemente. En la figura 1-10 se ilustra la técnica empleada para crear el punto de fijación. Se aborda el tendón o el ligamento por el extremo expuesto y se hacen tres o más asas de cierre en cada lado de la estructura. Se tensa durante el proceso para eliminar el exceso de material de sutura en las asas de cierre. Este punto puede reforzarse proximalmente al primero. Luego, el tendón o el ligamento y la sutura se fijan al hueso por orificios perforados en éste o bien se anuda el punto sobre un tornillo o grapa fijado al hueso. Debido a la escasez de tejidos blandos circundantes y a la naturaleza del hueso, el método de Cole es especialmente aplicable a la f ijación de tendones al dorso del tarso, al calcá-neo o a las falanges de los dedos (fig. 1-11). Se prepara el tendón y se da un punto de tracción en el extremo de éste, como se indica para las suturas terminoterminales (v. cap. 63). Con un escoplo se levanta un pequeño colgajo de hueso y en el extremo de éste se perfora un túnel a través del hueso. Se colocan ambos extremos de la sutura metálica sobre una agu-ja de piel, larga y recta. La aguja se pasa por el orif icio del hueso y se saca a través de la piel por el lado opuesto, intro-duciendo el extremo del tendón en el túnel. Se fija entonces, f irmemente, el alambre sobre un asa de gasa o un botón al-mohadillado. Si es necesaria mucha tensión, como en el ten-dón de Aquiles, la piel debe almohadillarse con fieltro grue-so colocando una escayola con los alambres saliendo a través de la base de ésta. Una vez que ha fraguado la escayola, se fija el alambre sobre un botón en la parte exterior de ésta. Los dispositivos de fijación de suturas son también útiles para fijar el tendón, ligamento o cápsula, al hueso (fig. 1-12). La fuerza de tracción de estos sistemas es, al menos, igual a la de una sutura introducida en los orificios perforados en el hueso y son especialmente útiles en las heridas profundas con

A B C D

E F G

Fig. 1-10 Técnica de Krackow, Thomas y Jones para la fijación de ligamentos o ten-dones al hueso. A-G, Detalle de la sutura en un tendón ancho. (Reproducida de Krac-kow KA, Thomas SC, Jones LC: Ligament-tendon fixation: analysis of a new stitch and comparison with standard techniques, Orthopedics 11:909, 1988.)

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Fig. 1-11 Método de Cole para fijar tendones al hueso. Los ex-tremos de un punto metálico se pasan a través de un orificio perfo-rado en el hueso mediante una aguja recta de piel. La aguja se saca a través de la piel del lado opuesto. Los puntos metálicos se fijan sobre un tubo de caucho o un botón. Para evitar la necrosis de la piel cuando la sutura está a gran tensión, los extremos del alambre pueden pasarse por la base de la escayola. Luego, el alambre se fija sobre el botón en la parte exterior de la escayola.

A B

Fig. 1-12 Implantes para fijación de suturas. A, Aparato de fija-ción de suturas de Statak (Zimmer) introducido en el hueso. B, La fijación de la sutura de QuickAnchor (Mitek) consta de un apara-to en gancho con la sutura que se fija en una perforación en el hueso.

espacio limitado, como en el hombro. Tingart y cols. obser-varon que los anclajes metálicos resisten fuerzas de rotura significativamente más elevadas que los anclajes biodegrada-bles. Los anclajes fabricados en cemento de metacrilato son útiles en hueso osteopénico (fig. 1-13). Un tendón o un ligamento también pueden ser fijados al hueso mediante un tornillo de fijación interferencial, como en las reconstrucciones del ligamento cruzado anterior (v. cap. 43). Actualmente se comercializan a estos efectos injertos óseos corticales en forma de tornillo.

Fijación de la inserción ósea del tendón al huesoCuando se transfieren grandes músculos, como el cuádriceps o los abductores de la cadera, la mejor fijación se obtiene si se desinserta el tendón con una porción de su inserción ósea. Se extrae hueso suficiente para asegurar una superficie es-ponjosa. El segmento óseo se moviliza distalmente y se de-termina la situación de su reinserción. En este punto, se le-vanta el periostio, se cruenta la superficie de la diáfisis y se fija la inserción del tendón en la zona expuesta mediante dos agujas roscadas, insertadas oblicuamente, o mediante un tor-nillo (fig. 1-14A). Las grapas de Stone y du Toit son también útiles para anclar un ligamento o tendón al hueso (figs. 1-15 y 1-16). Las asas de alambre, pasadas a través de orif icios perforados en el hueso (v. f ig. 1-14B y C) son eficaces. Para la f ijación de los tendones en los músculos menos potentes pueden emplearse puntos de seda, poliéster o catgut crómico del n.º 2 en lugar del metal. Si se desea, puede hacerse una ventana en la diáfisis del hueso y la unión ósea del tendón puede introducirse en el defecto y mantenerse con una sutu-ra, como se ilustra en la f igura 1-8.

>3 mm

>10

mm

Fig. 1-13 Anclaje para sutura de metilmetacrilato. El nudo en ocho aumenta la resistencia a la rotura. (De Meyer DC, Jacob HAC, Pistoia W y cols.: The use of acrylic cement for suture anchoring, Clin Orthop 410:295, 2003.)

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A B C

Fig. 1-14 Fijación de las inserciones óseas de los tendones al hue-so. A, Fijación mediante tornillo o agujas roscadas. B, Fijación con un punto metálico de colchonero a través de orificios perforados en el hueso. C, Fijación con asas de alambre.

Fig. 1-15 Grapa de Stone, utilizada muy a menudo para fijar el tejido tendinoso al hueso.

Fig. 1-16 Grapas de du Toit modificadas. Los dientes dificultan la expulsión de la grapa. Se muestran varias anchuras y longitudes de éstas.

Injerto óseo

Los principios, indicaciones y técnicas de las intervenciones para injertos óseos quedaron bien establecidos antes de «la edad metalúrgica» de la cirugía ortopédica. Debido a la ne-cesidad de utilizar materiales autólogos, como clavijas óseas, o en algunos casos empleando asas de alambre, la f ijación de los injertos era bastante tosca. Lane y Sandhu introdujeron la f ijación interna; Albee y Kushner, Henderson, Campbell y otros añadieron la osteogénesis a este principio, haciendo que los injertos óseos en las seudoartrosis se convirtieran en una intervención práctica. Sin embargo, los dos principios,

f ijación y osteogénesis, no se combinaron eficaz y simple-mente hasta que algunos cirujanos iniciaron la f ijación con tornillos de metal inerte. Luego vino el banco de huesos, con evidentes ventajas. Mucho trabajo, tanto clínico como expe-rimental, se está haciendo para mejorar la seguridad y resul-tados del injerto óseo: los donantes se eligen más cuidadosa-mente para evitar la transmisión del VIH y otras enfermedades; se está ensayando la tipif icación de los tejidos y el empleo de inmunosupresores. Se está añadiendo médula ósea autóloga a los injertos óseos autólogos y homólogos para estimular la osteogénesis y se han desarrollado sustitutos de los injertos óseos.

Indicaciones. Los injertos óseos pueden emplearse con los siguientes fines:

1. Rellenar cavidades o defectos resultantes de quistes, tumo-res u otras causas.

2. Establecer un puente en las articulaciones, provocando así una artrodesis.

3. Rellenar defectos importantes o establecer la continuidad de un hueso largo.

4. Proporcionar bloques óseos para limitar la movilidad ar-ticular (artrorrisis).

5. Establecer la consolidación en una seudoartrosis.6. Estimular la consolidación o llenar los defectos en los re-

tardos de consolidación, la consolidación viciosa, las frac-turas recientes o las osteotomías.

Estructura de los injertos. Los injertos de hueso cortical se emplean principalmente como soporte estructural, y los de hueso esponjoso para la osteogénesis. El soporte estructural y la osteogénesis pueden combinarse; ésta es una de las primeras ventajas del uso de un injerto óseo. Sin embargo, estos dos factores varían con la estructura del hueso. Probablemente, todos o la mayoría de los elementos celulares de los injertos (sobre todo, de los injertos corticales) mueren y son reempla-

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zados lentamente por elementos neoformados, actuando sim-plemente el injerto como armazón guía para la formación de nuevo hueso. En el hueso cortical duro este proceso de susti-tución es considerablemente más lento que en el hueso espon-joso. Aunque el hueso esponjoso es más osteogénico, no es lo bastante resistente como para ofrecer un soporte estructural eficaz. Cuando elige el injerto o la combinación de injertos, el cirujano debe tener presentes estas dos diferencias fundamen-tales en la estructura ósea. Una vez que el injerto se ha incor-porado al huésped y es lo bastante fuerte para permitir el uso no protegido de la parte, tiene lugar la remodelación de la estructura ósea en proporción con las demandas funcionales.

Origen de los injertosInjertos autólogosCuando los injertos óseos proceden del paciente generalmen-te se extraen de la tibia, peroné o ilion. Estos tres huesos proporcionan injertos corticales, trasplantes de hueso comple-to y hueso esponjoso, respectivamente. Raramente es adecua-da una costilla resecada. Cuando no se utilizan elementos de fijación interna o ex-terna, lo que actualmente es raro, es necesaria la resistencia en un injerto utilizado para reparar un defecto en un hueso largo o, incluso, para el tratamiento de una seudoartrosis. La cara anteromedial subcutánea de la tibia es una excelente fuente de estos injertos. En los adultos, después de obtener un injerto cortical, la meseta tibial proporciona hueso esponjoso. Apa-rentemente no tiene ventajas dejar el periostio unido al injer-to; sin embargo, sí tiene ventajas claras la sutura del periostio sobre el defecto. El periostio parece actuar como membrana limitante para evitar un callo irregular cuando el defecto de la tibia se rellena con hueso nuevo. Las pocas células óseas que son arrancadas con el periostio pueden facilitar la formación del hueso necesario para llenar el defecto. El empleo de la tibia como zona donante tiene inconve-nientes: 1) se pone en peligro un miembro normal; 2) la ob-tención del injerto prolonga la duración y magnitud de la intervención; 3) se prolonga la convalecencia y la deambula-ción debe retrasarse hasta que el defecto de la tibia esté par-cialmente consolidado, y 4) la tibia tiene que ser protegida durante 6-12 meses para evitar las fracturas. Por estas razones, actualmente los autoinjertos estructurales de la tibia raramen-te se utilizan. Los dos tercios proximales del peroné pueden extirparse sin alterar funcionalmente la pierna. Pero un estudio de Gore y cols. indica que la mayoría de los pacientes tendrá molestias y debilidad muscular leve después de extirpar una parte del peroné. La configuración del extremo proximal de este hueso es una ventaja. El extremo proximal tiene una prominencia redondeada que está cubierta parcialmente por cartílago hialino, constituyendo así un trasplante satisfactorio para sustituir al tercio distal del radio o al tercio distal del peroné. Después del trasplante, el cartílago hialino probable-mente degenera con rapidez en una superficie fibrocartilagi-nosa; aun así, esta superficie es preferible al hueso desnudo. El tercio medio del peroné puede emplearse también como autoinjerto libre, vascularizado, basado en el pedícu-lo formado por la arteria y vena peroneas, empleando una

técnica microvascular. Simonis, Shirall y Mayou recomien-dan este injerto para el tratamiento de los grandes defectos de la seudoartrosis congénita de la tibia (v. cap. 26). También pueden utilizarse fragmentos de cresta ilíaca como autoin-jerto vascularizado libre. El empleo de los autoinjertos vas-cularizados libres tiene indicaciones limitadas, precisa una experta técnica microvascular y no carece de patología en la zona donante.

Injertos alogénicosEl injerto alogénico, o aloinjerto, se obtiene de una persona distinta del paciente. Antes del desarrollo del banco de huesos (v. exposición a continuación), los aloinjertos se empleaban sólo cuando no se disponía de injertos autólogos o cuando había inconvenientes para su uso. En los niños pequeños, los puntos donantes habituales no proporcionan injertos corticales lo bas-tante grandes para cubrir los defectos, o el hueso esponjoso disponible puede no ser suficiente para llenar una cavidad grande o un quiste; además, deberá tenerse en cuenta la posi-bilidad de lesionar una fisis. Por ello, los injertos para niños pequeños generalmente se obtenían del padre o de la madre. Durante muchos años se han utilizado con éxito aloinjertos estructurales mayores en la cirugía articular total de revisión y en la reconstrucción después de la extirpación de un tumor. Actualmente se emplean con cierto éxito en algunos centros los aloinjertos osteocondrales para tratar la osteonecrosis femoral distal. En la tabla 1-2 se resumen las diversas características de los injertos óseos autólogos y alogénicos.

Injertos heterólogosDebido a las características indeseables de los injertos óseos autólogos y alogénicos, el hueso heterólogo, es decir, el hue-so de otra especie, se ensayó al principio del desarrollo de los injertos óseos y se vio que casi siempre era insatisfactorio. El material conservaba más o menos su forma original, actuando como férula interna, pero sin estimular la producción de hue-so. Estos injertos muchas veces provocaban una reacción in-deseable de cuerpo extraño. El material de injerto heterólogo continuamente satisfactorio no está todavía comercialmente disponible y no se recomienda su uso.

Banco de huesos. Las opiniones entre los cirujanos ortopédi-cos difieren con respecto al uso de hueso alogénico conserva-do, aunque sus ventajas prácticas son numerosas. El hueso autólogo fresco tiene que obtenerse generalmente a través de una segunda incisión, que aumenta el tamaño y la duración de la operación, así como la pérdida de sangre. Después de extirpar un injerto cortical de la tibia, la pierna debe ser pro-tegida para evitar una fractura en el punto donante. A veces no es posible obtener bastante hueso autólogo para cubrir las necesidades de la operación. Si la osteogénesis es el problema principal, el mejor injerto es el hueso autólogo fresco. Cuando se injerta la seudoartrosis de las fracturas de los huesos largos, el hueso autólogo es pre-ferible. Cuando no se exige la estabilidad de un injerto, los injertos ilíacos esponjosos autólogos son superiores a los injer-tos autólogos de la tibia. Los aloinjertos están indicados en los niños pequeños, personas de edad, pacientes con riesgo qui-

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rúrgico y enfermos en los que no se consigue suficiente hue-so autólogo aceptable. El hueso esponjoso autólogo puede mezclarse en pequeñas cantidades con hueso de aloinjerto como «semilla» para obtener capacidad osteogénica. Los in-jertos óseos mezclados de este tipo se incorporarán más rápi-damente que el hueso de aloinjerto solo. Para obtener eficazmente material de aloinjerto seguro y útil es necesario un sistema de banco de huesos que utilice una cuidadosa selección de los donantes, obtención rápida y un sistema estéril seguro. Deben seguirse las normas señaladas por la American Association of Tissue Banks. En los donantes se debe investigar la infección bacteriana, vírica (incluidos el VIH y la hepatitis) y fúngica. Las afecciones malignas (excep-to el carcinoma de células basales de la piel), la enfermedad vascular del colágeno, la enfermedad metabólica ósea y la presencia de toxinas son contraindicaciones de la donación. El hueso y los ligamentos y el hueso y los tendones se al-macenan actualmente en bancos para su empleo como aloin-jertos. El empleo de los ligamentos y tendones como alo-injertos en la cirugía de la rodilla se expone en el capítulo 46. El hueso puede almacenarse y esterilizarse de diversas formas; puede recogerse en un ambiente no estéril limpio, esteriliza-do por irradiación, ácido fuerte u óxido de etileno y luego liofilizado para su almacenamiento. El hueso en condiciones estériles puede ser ultracongelado (–70/–80 °C) para su al-macenamiento. El hueso congelado en fresco es más resisten-te y, por tanto, mejor como material estructural de aloinjer-to. El cartílago articular puede también crioconservarse de esta forma. Los aloinjertos de hueso esponjoso se incorporan al tejido hospedador de la misma manera que lo hace el hue-so autógeno. Estos aloinjertos se mineralizan y no son os-teoinductivos, aunque son osteoconductivos. Asimismo, puede obtenerse hueso desmineralizado, que aumenta su ca-pacidad osteogénica, aunque su resistencia frente a las fuerzas compresivas está considerablemente disminuida. Enneking y Mindell observaron que los aloinjertos cor-ticales eran invadidos por vasos sanguíneos del huésped y sustituidos de forma lenta por hueso nuevo hasta un grado limitado, especialmente en los aloinjertos masivos. Esto ex-plica probablemente la alta incidencia de fracturas en este

tipo de injertos, ya que el hueso muerto no se puede remo-delar como respuesta a las cargas cíclicas, y por consiguien-te se rompe.

Sustitutos del hueso esponjoso. Durante los últimos años se ha desarrollado un creciente interés en los sustitutivos de los injertos óseos. Existe una docena de productos de uso general o en fase de ensayo clínico. Para comprender mejor las pro-piedades de estos productos hay que entender los siguientes procesos de la formación del hueso. La osteogénesis del injerto es la capacidad de los elementos celulares del injerto de so-brevivir al transplante y sintetizar hueso nuevo. La osteoinducción es la capacidad del injerto de reclutar células madre mesenquimales en el injerto para que se diferencien en oste-oblastos. Las proteínas morfogénicas y otros factores de cre-cimiento del injerto facilitan este proceso. La osteoconducción es la capacidad del injerto de facilitar la invasión por vasos sanguíneos y la formación de hueso sobre el andamiaje es-tructural del injerto. Los sustitutivos óseos pueden reemplazar a los injertos autó-logos y alogénicos o suplementar al injerto óseo disponible. El injerto autólogo de esponjosa y de cortical son todavía el «pa-trón oro» frente al que hay que comparar el resto de los injer-tos. Los sustitutivos óseos se clasifican de acuerdo con las pro-piedades señaladas en la tabla 1-3. En la tabla 1-4 se comparan los sustitutivos de injertos óseos de uso más extendido.

Indicaciones de diversas técnicasInjertos corticales por aposición en una sola capaHasta que se dispuso de metales relativamente inertes, el in-jerto óseo en una sola capa (v. cap. 56) era el tratamiento más sencillo y eficaz en la mayoría de las fracturas diafisarias no consolidadas. Generalmente, el injerto cortical se comple-mentaba con hueso esponjoso para la osteogénesis. El injerto por aposición simple es todavía aplicable a un grupo limitado de fracturas recientes, con consolidación viciosa, en seudoar-trosis y después de las osteotomías. Cuando se fusiona una articulación para provocar una ar-trodesis se emplean también los injertos corticales, no sólo para la osteogénesis, sino también para la fijación. La fijación

Tabla 1-2 • Propiedades de los autoinjertos y aloinjertos

Tipo de injerto Resistencia estructural Osteoconducción Osteoinducción Osteogénesis

AutoinjertoEsponjoso No +++ +++ +++Cortical +++ ++ ++ ++

AloinjertoEsponjoso Congelado No ++ + No Liofilizado No ++ + NoCortical Congelado +++ + No No Liofilizado + + No No

De The Committee on Biological Implants: Bone-graft substitutes: facts, fictions, and applications, J Bone Joint Surg 83A:99, 2001.

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como regla se obtiene muy bien con aparatos metálicos, in-ternos o externos. Sólo en una situación extremadamente rara estaría indicado el injerto cortical en capa para la fijación y, entonces, únicamente en pequeños huesos y cuando se espera poca tensión. Para la osteogénesis, el injerto cortical grueso ha sido ampliamente sustituido por hueso cortical y esponjo-so fino obtenido del ilion.

Injertos por aposición en doble capaLos injertos óseos en doble capa son útiles cuando se tratan seudoartrosis difíciles y no habituales o para cubrir defectos masivos (v. cap. 56). El tratamiento de una seudoartrosis próxima a una articulación es difícil, ya que el fragmento

más próximo a ésta generalmente es pequeño, osteoporótico y sumamente esponjoso, disponiendo sólo de una f ina cor-tical. Muchas veces es tan pequeño y blando que la f ijación con un único injerto es imposible porque los tornillos tien-den a arrancarlo y las suturas metálicas lo cortan. Los injer-tos dobles proporcionan estabilidad porque agarran los pe-queños fragmentos como pinzas. La seudoartrosis de las fracturas diaf isarias en los enfermos ancianos cuyos huesos son también osteoporóticos debe tratarse, igualmente, con injertos dobles. Las ventajas de los injertos dobles para cubrir defectos son las siguientes: 1) la fijación mecánica es mejor que la fijación con un injerto óseo de una sola capa; 2) los injertos dobles

Tabla 1-3 • Clasificación de los sustitutivos óseos

Propiedades Descripción Clases

Osteoconducción Proporciona un armazón poroso pasivo como soporte o formación ósea directa

Sulfato cálcico, cerámicas, cementos de calcio y fósforo, colágeno, vidrios bioactivos, polímeros sintéticos

Osteoinducción Induce la diferenciación de las células troncales en las células osteogénicas

Matriz ósea desmineralizada, proteínas morfogenéticas, factores de crecimiento, terapia génica

Osteogénesis Proporciona células troncales con potencial osteogénico, que se depositan directamente en el hueso neoformado

Aspirado de médula ósea

Combinados Proporcionan más de una de las propiedades mencionadas más arriba

Composites

De Parikh SN: Bone graft substitutes in modern orthopedics, Orthopedics 25:1301, 2002.

Tabla 1-4 • Características de los sustitutivos óseos disponibles comercialmente

Producto comercial

OrthoBlast DynaGraft ProOsteon 500R Grafton OSTEOSET Allomatrix Collagraft

Composición Copolímero sensible al calor con fragmentos de esponjosa y MOD

Copolímero sensible al calor con MOD

Composite de hidroxiapatita coralina

MOD combinada con glicerol

Sulfato cálcico quirúrgico

MOD con polvo de sulfato cálcico quirúrgico

Mezcla de hidroxiapatita, fosfato tricálcico y colágeno bovino

Presentaciones comerciales

Pasta o líquido inyectable

Gel inyectable, matriz o pasta

Granular o bloque Gel Gránulos de distinto tamaño

Inyectable o pasta moldeable

Tiras

Supuesto mecanismo de acción

Osteoconducción; biorreabsorbible; limitada osteoinducción


Osteoconducción; biorreabsorbible


Osteoconducción; biorreabsorbible


Osteoconducción; biorreabsorbible; limitada osteoinducción cuando se mezcla con médula ósea

Evidencias Casos clínicos; estudios animales; cultivos celulares

Estudios en humanos; casos clínicos; estudios animales; cultivos celulares

Estudios en humanos; casos clínicos; estudios animales



Casos clínicos; estudios animales; cultivos celulares

Estudios en humanos; casos clínicos; estudios animales; cultivos celulares

Situación FDA

Manipulación mínima; no regulado

Manipulación mínima; no regulado

Aprobado 510K Manipulación mínima; no regulado

Aprobado 510K Manipulación mínima; no regulado

Aprobado APC

510K, envío de notificación precomercialización; APC, aprobación precomercialización; FDA, Food and Drug Administration; MOD, matriz ósea desmineralizada. De The Committee on Biological Implants: Bone-graft substitutes: facts, fictions, and applications, J Bone Joint Surg 83A:99, 2001.

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añaden resistencia y estabilidad; 3) los injertos forman un canal en el que puede introducirse el hueso esponjoso, y 4) durante la consolidación, a diferencia del injerto único, los injertos dobles evitan que la contracción del tejido fibroso comprome-ta el hueso esponjoso trasplantado. Después de cubrir un gran defecto del miembro inferior mediante injertos dobles es ne-cesario evitar la carga completa durante un largo tiempo. En consecuencia, si el acortamiento resultante no es demasiado grande, se debe cerrar el defecto y aponer los fragmentos antes de colocar los injertos. Generalmente, para cubrir defectos del miembro superior un injerto peroneo completo es mejor que injertos dobles, excepto cuando el hueso está osteoporótico o cuando la seudoartrosis está próxima a una articulación. Los inconvenientes de los injertos dobles son los mismos que los de los injertos corticales únicos: 1) no son tan resistentes como los aparatos metálicos de fijación; 2) si se utilizan injertos autólogos, un miembro tiene que servir en general como lugar de la donación, y 3) no son tan osteogénicos como los injertos autólogos ilíacos y la intervención necesaria para obtenerlos tiene más riesgo.

Injertos encastradosMediante la técnica de la incrustación se crea una ranura o defecto rectangular en la cortical del hueso huésped (v. cap. 56), generalmente con una sierra de motor. Se encaja entonces en el defecto un injerto del mismo tamaño o ligeramente más pequeño. En el tratamiento de la seudoartrosis diafisaria, la técnica de la capa superpuesta es más sencilla y más eficaz, y ha sustituido casi siempre al injerto encastrado. Este último se utiliza todavía ocasionalmente en las artrodesis; sobre todo, del tobillo (v. cap. 3).

Injertos en clavijaLos injertos en clavija se consideran en general como un medio inocuo de fijación interna, más que un medio de osteogénesis. Como son más débiles que el metal, su uso queda limitado a estos casos, como la seudoartrosis del maléolo medial, y a al-gunos de los pequeños huesos de la mano, muñeca o pie.

Injertos medularesLos injertos óseos medulares se ensayaron al principio del desarrollo de las técnicas de injerto óseo en las seudoartrosis de las fracturas diafisarias. La fijación era insegura y la conso-lidación raramente satisfactoria. Este injerto interfiere la cir-culación endóstica y, en consecuencia, puede dificultar la consolidación. Los injertos medulares raramente se emplean, excepto en los metatarsianos, los metacarpianos y el extremo distal del radio.

Injertos osteoperiósticosLos injertos osteoperiósticos son menos osteogénicos que los injertos esponjosos múltiples y raramente se emplean en la ac-tualidad.

Injertos con fragmentos de hueso esponjosoLos fragmentos de hueso esponjoso se utilizan ampliamente como injerto y son el mejor material osteogénico disponible. Son especialmente útiles para llenar cavidades o defectos re-

sultantes de quistes, tumores u otras causas, para establecer bloques óseos y para actuar de cuñas en las osteotomías. Al ser blando y friable, este hueso puede introducirse en cualquier hueco o fisura. El ilion es una buena fuente de hueso espon-joso, y si se desean cierta rigidez y resistencia pueden conser-varse los elementos corticales. En muchas técnicas de injerto óseo que utilizan hueso cortical o aparatos metálicos para la fijación se utilizan virutas o tiras suplementarias de hueso esponjoso para acelerar la consolidación. Los injertos espon-josos son especialmente aplicables en la artrodesis de la colum-na, ya que la osteogénesis es el problema principal.

Injertos hemicilíndricosLos injertos hemicilíndricos pueden obliterar grandes defectos de la tibia y el fémur. Se coloca un injerto cortical hemicilín-drico masivo del hueso afectado a través del defecto, comple-mentándolo con hueso esponjoso ilíaco. Una intervención de esta magnitud tiene indicaciones limitadas, pero es aplicable a la resección de tumores óseos cuando quiere evitarse la amputación.

Trasplante de hueso completoEl peroné ofrece el injerto más práctico para cubrir defectos grandes en la porción diafisaria de los huesos del miembro superior, a menos que la seudoartrosis esté próxima a una ar-ticulación. El injerto del peroné es más resistente que el injer-to tibial de espesor total, y cuando el tejido blando es escaso, una herida que no podría cerrarse sobre injertos dobles puede hacerlo sobre un injerto de peroné. La incapacidad después de obtener un injerto de peroné es menor que después de obtener un injerto tibial grande. En los niños, el peroné puede utili-zarse para cubrir un gran defecto en la tibia, generalmente mediante una intervención en dos fases (v. cap. 56). La forma del extremo proximal del peroné hace de él un sustituto satis-factorio para el extremo distal del peroné o el extremo distal del radio (v. cap. 19). El autoinjerto peroneo vascularizado libre tiene mayor ca-pacidad osteogénica para su incorporación, pero técnicamen-te es mucho más exigente. Se dispone de trasplantes óseos formados por segmentos completos de la tibia o el fémur, generalmente liofilizados o congelados en fresco. Su principal uso está en el tratamiento de los defectos de los huesos largos producidos por resecciones masivas debidas a tumores óseos o a revisiones articulares totales complejas (v. cap. 19).

Condiciones favorables para el injerto óseo. Las condiciones favorables para el injerto óseo se exponen en el capítulo 56.

Preparación de los injertos

Obtención del injerto tibialTÉCNICA 1-1

Para evitar una pérdida excesiva de sangre deberá usarse un • manguito, preferiblemente neumático, cuando se retira un injerto tibial. Después de obtener el injerto, el manguito debe aflojarse sin retirar los paños estériles.

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Centro de la diáfisis

Tuberosidad tibial

Fig. 1-17 Forma de obtener un injerto de la tibia. El injerto es más ancho proximalmente que distalmente. Para reducir el efec-to de aumento de tensión del ángulo agudo después de la obten-ción del injerto se hace un agujero en cada esquina. La cortical se corta en ángulo oblicuo.

Practique una incisión longitudinal, ligeramente curvada, sobre • la cara anteromedial de la tibia, haciéndola así para evitar una cicatriz dolorosa sobre la cresta.

Sin disecar el plano cutáneo, incida el periostio hasta el hueso.•

Con un periostotomo diseque el periostio medial y • lateralmente, descubriendo toda la superficie de la tibia entre la cresta y el borde medial. Para una mejor exposición, en ambos extremos de la incisión longitudinal seccione el periostio transversalmente; de este modo la incisión del periostio adquiere la forma de una «I».

Debido a la forma de la tibia, generalmente el injerto es más • ancho en el extremo proximal que en el distal. Esto iguala la resistencia del injerto, ya que la cortical es más fina proximal que distalmente. Antes de cortar el injerto haga un orificio en cada esquina de la superficie prevista (fig. 1-17).

Con una sierra de una sola hoja extraiga el injerto cortando a • través de la cortical en ángulo oblicuo, conservando así los bordes anterior y medial de la tibia. No corte más allá de los orificios, especialmente al cortar transversalmente en los extremos; cortar más allá debilita el hueso donante y puede resultar el punto inicial de una futura fractura. Esto es especialmente cierto en el extremo distal del injerto.

Cuando se saque el injerto de su lecho, apalancando, un • ayudante debe cogerlo firmemente para evitar que se caiga al suelo.

Antes de cerrar la herida obtenga hueso esponjoso adicional • del extremo proximal de la tibia con una cucharilla. Evite la superficie articular de la tibia o la fisis en el niño.

El periostio que recubre la tibia es relativamente grueso en los • niños y, por lo general, puede suturarse en una capa independiente. Sin embargo, en los adultos muchas veces es fino y su cierre puede resultar insatisfactorio; en numerosas ocasiones es prudente suturar el periostio y la parte profunda de los tejidos subcutáneos en una sola capa.

Si el injerto ha sido cortado adecuadamente no es necesario • retocarlo mucho. Nuestra costumbre es extirpar la cara endóstica del injerto por dos razones: primero, la parte endóstica fina permite colocar un injerto transversal procedente del injerto cortical; segundo, al ser bastante áspera e irregular, la superficie endóstica debe eliminarse para asegurar un buen contacto entre el injerto y el hueso huésped.

En la obtención de un injerto del peroné deben tenerse en cuenta tres puntos: 1) no debe lesionarse el nervio peroneo; 2) debe dejarse el cuarto distal del hueso para mantener un tobillo estable, y 3) no deben seccionarse los músculos peroneos.

Obtención de un injerto del peronéTÉCNICA 1-2 Figs. 1-18 y 1-19

Para la mayoría de las técnicas de injerto se reseca el tercio • medio o la mitad media del peroné a través de una vía de acceso de Henry (v. cap. 37).

Diseque a lo largo de la cara anterior del tabique, entre los • músculos peroneo lateral largo y sóleo.

Separe anteriormente los músculos peroneos después de su • disección subperióstica.

Inicie la disección distalmente y avance proximalmente de modo • que el origen oblicuo de las fibras musculares en el hueso tienda a presionar el periostotomo hacia el peroné.

Luego perfore pequeños orificios a través de este hueso en los • extremos proximal y distal del injerto.

Conecte los orificios mediante múltiples pequeños bocados con • las pinzas de hueso para osteotomizar éste, pues de lo contrario el hueso puede aplastarse. Puede emplearse una sierra de Gigli, una sierra oscilante a motor o un fino taladro neumático, cortante. El escoplo puede seccionar o fracturar el injerto. La arteria nutricia penetra en el hueso cerca de la mitad de la cara posterior y a veces puede ser necesario ligarla.

Si el trasplante es para sustituir el extremo distal del radio o • para el extremo distal del peroné, reseque el tercio proximal de este hueso por el extremo proximal de la vía de acceso de Henry con cuidado de evitar la lesión del nervio peroneo.

Descubra primero el nervio en la cara posteromedial del • extremo distal del tendón del bíceps crural y sígalo distalmente hasta donde rodea el cuello del peroné. En este lugar el nervio está cubierto por el origen del músculo peroneo lateral largo. Con el dorso de la hoja del bisturí hacia el nervio seccione la fina lengüeta del músculo, pasando sobre él. Luego desplace el nervio de su lecho normal a una posición anterior.

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Nervios peroneosprofundo y superficial

Peroné

Línea de incisión paraobtener un injerto tibial

Injerto tibial

Tibia

Línea de incisiónpara el injerto tibial

Injerto tibial

Tibia

Línea de incisión parael injerto de peroné

Línea de incisión parael injerto de peroné

Línea de incisión para el injerto tibial

Injerto tibial

Tibia

Músculo flexor largo del dedo gordo

Músculo sóleo

Músculo sóleo

Músculos peroneos

largo y corto

Peroné

Músculos peroneoslargo y corto

Peroné

Sección 93Nivel de la tuberosidad tibial

Sección 97Nivel cerca de la unión de los tercios superior y medio de la tibia

Sección 101Nivel de unión de los tercios medio e inferior de la tibia

Fig. 1-18 Cortes transversales de la pierna que muestran la vía de acceso para obtener trasplantes peroneos completos o injertos tibiales. La parte sombreada muestra la porción de la tibia a extraer. Obsérvese que no se alteran los ángulos gruesos y fuertes de la tibia.

Obtención de un injerto del peronéTÉCNICA 1-2 Figs. 1-18 y 1-19 (cont.)

Al continuar la disección hay que proteger, por disección • subperióstica, los vasos tibiales anteriores que pasan entre el cuello del peroné y la tibia.

Cuando la resección se ha terminado, suture el tendón del • bíceps y el ligamento colateral lateral a los tejidos blandos adyacentes.

Injertos esponjosos. A menos que se requiera una resistencia considerable, el injerto esponjoso cumple casi todas las exi-gencias. Independientemente de si las células del injerto permanecen viables, los resultados clínicos indican que los injertos esponjosos se incorporan al hueso huésped más rápi-damente que los injertos corticales. Pueden obtenerse grandes injertos esponjosos y corticoes-ponjosos de la cresta ilíaca anterosuperior y de la cresta ilíaca posterior. Pueden obtenerse pequeños injertos esponjosos del trocánter mayor del fémur, del cóndilo femoral, de la metáfisis tibial proximal, del maléolo medial de la tibia, del olécranon y del radio distal. Para evitar el colapso de la superficie articular deben quedar, al menos, 2 cm de hueso subcondral.

Si no son necesarias forma y rigidez, pueden obtenerse injertos múltiples en tiras o virutas. Cuando es deseable la conservación de la cresta ilíaca puede extirparse la cortical externa del ilion junto con una cantidad considerable de hue-so esponjoso. Si se desea un trozo de hueso más rígido, el tercio posterior o anterior de la cresta ilíaca es un punto do-nante satisfactorio. Para los injertos en cuña, los cortes se hacen en ángulo recto con la cresta. Jones y cols. observaron que los injertos ilíacos de espesor total obtenidos con sierra a motor son más resistentes que los obtenidos con escoplo, pro-bablemente por el menor número de microfracturas del hue-so con la sierra. Si el enfermo está en decúbito prono se utiliza el tercio posterior del ilion; si está en decúbito supino se dispone del tercio anterior (fig. 1-20). En los niños, la fisis de la cresta ilíaca generalmente se conserva, junto con los músculos in-sertados en ella. Para realizarlo se hace un corte paralelo a la apófisis y por debajo de ella, y este segmento se fractura en tallo verde por el extremo posterior. Generalmente, sólo se extirpa para injertos una cortical, y el hueso esponjoso y la cresta fracturada, junto con la apófisis, se vuelven a poner en contacto con el resto del ilion y se mantienen en su lugar con puntos de sutura gruesa no absorbibles. Cuando se obtienen injertos de espesor completo del ilion de adultos puede utili-zarse una técnica similar, conservando la cresta del ilion y su

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