Principais Intercorrências Clínico-Obstétricas
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PRINCIPAIS INTERCORRÊNCIAS
CLÍNICO-OBSTÉTRICASO que vc precisa saber para suas provas.
Síndromes Hipertensivasna Gestação - SHEG
CAI MUUUUITO!
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Epidemiologia
• Complicações hipertensivas na gravidez são a maior
causa de morbidade-mortalidade materna e fetal;
• Ocorrem em cerca de 10% de todas as gestações.
Características Definidoras
•Hipertensão
•Proteinúria – retirado pela ACOG em 2012
•Edema – em desuso
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DEFINIÇÃO HIPERTENSÃO ARTERIAL
•Pressão arterial igual ou maior que
140/90mmHg baseada na média de pelo menos
duas medidas.
- Deve ser mensurada com a gestante sentada, com o braço no mesmo
nível do coração e com um manguito de tamanho apropriado.
ATENÇÃO!!!
• Um aumento de 30mmHg na pressão sistólica ou 15mmHg na diastólicaquando os valores absolutos estejam abaixo de 140/90mmHg NÃO deveser usado como critério diagnóstico. MS,2012.
- Na presença de um aumento de 30mmHg na sistólica ou 15mmHg nadiastólica, deve-se fazer medidas de pressão e consultas mais frequentes,com observação mais amiúde, especialmente se houver proteinúria ehiperuricemia (ácido úrico maior ou igual a 6mg/dL).
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Classificação de Síndrome Hipertensiva
a. Hipertensão Gestacional- Transitória ou Crônica
a. Pré-eclâmpsia Leve e Grave
b. Eclâmpsia
c. Hipertensão Crônica de qualquer etiologia
d. Pré-eclâmpsia / Eclâmpsia superposta à Hipertensão Crônica
Hipertensão Gestacional
• Detectada após a 20ª semana de gestação ou no início do
puerpério, em mulheres previamente normotensas.
• Transitória quando desaparece até 12 semanas pós-parto;
• Crônica quando se mantém após este período.
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Pré-eclâmpsia
• Detectada após a 20ª semana de gestação (exceto na molahidatiforme);
• Acompanhada de proteinúria significante e/ou edema de mãos e face.(FEBRASGO, 2004);
• Categorizada em leve ou grave.
Classificação da PE
Sinais e Sintomas PE LEVE PE GRAVE
PAD < 110 mmHg ≥ 110 mmHg
Proteinúria Traços a 1+ ≥ 2g/24h ou 2+ em fita
Cefaléia occipital Ausente Presente
Distúrbios visuais Ausente Presente
Epigastralgia Ausente Presente
Oligúria (menor que 500 ml/dia ou 15 ml/hora);
Ausente Presente
Creatinina sérica Normal Elevada (> 0,8mg/dl)
Plaquetopenia Ausente Presente (< 100.000/mm3)
Hiperbilirrubinemia Ausente Presente
Enzimas hepáticas Normal ou aumento mínimo
Elevada (≥ 2x o normal)
CIUR Ausente Presente
Tabela 1. Sinais e sintomas diferenciais entre PE Leve e Grave
Fonte: NEME, 2005
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Eclâmpsia
• A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas
generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não
causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer
na gravidez, no parto e no puerpério imediato.
- Geralmente precedida de cefaléia, alterações visuais, dor epigástrica e
hiperreflexia;
TRATAMENTO – PRINCIPAIS DROGAS
• HIDRALAZINA: Droga preferida para o tratamento agudo dahipertensão arterial grave na gestação.
• NIFEDIPINA
• METILDOPA: droga de manutenção.
• SULFATO DE MAGNÉSIO: previne convulsões.
• GLUCONATO DE CÁLCIO: antídoto do sulfato de magnésio.
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Cuidados de enfermagem: Urgência e Emergência Hipertensiva
• Encaminhar amostra de sangue e urinapara avaliação laboratorial;
• Controle dos sinais vitais maternos
• Aferir a PA em DLE
• Aferir de 1/1h
• Explicar todos os procedimentos antes deefetuá-los;
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO
cm
CORREÇÃO PA SISTÓLICA
mmHg
CORREÇÃO PA DIASTÓLICA
mmHg
20 + 11 + 7
22 + 9 + 6
24 + 7 + 4
26 + 5 + 3
28 + 3 + 2
30 Zero zero
32 - 2 - 1
34 - 4 - 3
36 - 6 - 4
38 - 8 - 6
40 - 10 - 7
42 - 12 - 9
44 - 14 - 10
46 - 16 - 11
48 - 18 - 13
50 - 21 - 14
Tabela de Correção de Maxwell
Cuidados de enfermagem: Urgência e Emergência Hipertensiva
• Avaliação fetal também deve ser rigorosa:
• BCF de 1/1h ou conforme necessidade (cardiotocógrafo)
• Gestação pré-termo: Corticoterapia para maturação pulmonar fetal
• Terapêutica com medicações de ação rápida, e que reduzam a PA de formacontrolada (Hidralazina);
• Verificar a PA 20 minutos após a administração;
• Orientar sobre possíveis efeitos colaterais
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Cuidados de enfermagem: Urgência e Emergência Hipertensiva
• Terapia anticonvulsivante com Sulfato de Magnésio
-
Controle de diurese de 1/1h (! se inferior
a 25ml/h !)
-Antídoto: Gluconato de cálcio a 10%,
preparado na beira do leito
-Avaliação dos SSVV e BCF: ATENÇÃO para a PA e FR
(! menor que 16 irpm !)
-Avaliação dos reflexos tendíneos profundos -
patelar (! estiverem abolidos !)
Cuidados de enfermagem: Urgência e Emergência Hipertensiva
• Manter o ambiente tranqüilo e silencioso;
• Grades de proteção no leito, cabeceira elevada a 30º e DLE;
• Nos casos de Eclâmpsia:• As vias aéreas precisam estar livres, a cabeceira elevada e a cabeça lateralizada para facilitar a
remoção de secreções nasofaríngeas ( se necessário, aspirar);
• Oxigenoterapia com catéter nasal ou máscara com O2 úmido a 5L/min;
• Cânula de guedel – não forçar introdução!
• 2 acessos venosos;
• SVD
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SÍNDROME HELLP
DEFINIÇÃO
• Uma das complicações que agravam o prognóstico da
pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
HELLP
• H – Hemólisys (Hemólise)
• EL – Elevated liver (Elevação das enzimas hepáticas)
• LP – Low platelet (Queda do número de plaquetas)
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EPIDEMIOLOGIA
• Estima-se sua incidência em 2 a 12% nas mulheres comDHEG.
• Até 1/3 dos casos ocorrem no período puerperal.
• Mais comum em multíparas brancas.
Classificação da Hellp Síndrome• HELLP COMPLETA:
- < 100.000 plaquetas/mL
- DHL > 600UI/L e/ou Bilirrubina > 1,2mg/dL
- TGO ≥ 70UI/L
• HELLP INCOMPLETA:
Apenas um ou dois acima presentes
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QUADRO CLÍNICO
• Mal-estar geral, inapetência, náuseas e vômitos
• Dor epigástrica ou no quadrante superior direito
• Icterícia
• Ganho de peso excessivo e agravamento do edema
• HA (leve ou ausente em até 20% dos casos)
• Proteinúria (não significativa em 6% dos casos)
• Cefaléia resistente a analgésicos
• Casos graves: hemorragia vítrea, gengivorragia, hematúria
DIAGNÓSTICO
• O DIAGNÓSTICO PRECOCE É LABORATORIAL
• DEVE SER FEITA PESQUISA SISTEMÁTICA NAS MULHERES
COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE E/OU ECLÂMPSIA
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MANEJO CLÍNICO E OBSTÉTRICO
• Acompanhamento em Centro Terciário com equipe treinada no manejo de gestação dealto risco
• Estabilização das condições clínicas
• Punção de veia calibrosa, controle rigoroso da diurese por SVD e monitorização de sinaisvitais.
• Profilaxia da convulsão
• Sulfato de magnésio (MgSO4) endovenoso, evitar IM pelo risco de hematoma de glúteo.
• Terapia anti-hipertensiva
• Preferencialmente hidralazina endovenosa (até 40mg)
• Pesquisa de hematoma hepático (complicação rara mas fatal pelo risco de rotura) por
ecografia abdominal.
• Avaliação contínua da vitalidade fetal
• Controle laboratorial
• Pesquisa de Coagulação Intravascular Disseminada ( ou Coagulopatia de Consumo)
• Presença de sangramentos em locais de punção, petéquias e equimoses
• Correção: plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrado de plaquetas e hemácias
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QUESTÃO 23
Inúmeras complicações podem ocorrer durante o período gestacional. Acerca dassíndrome hipertensivas, julgue os itens.
(1) A tríade sintomática da toxemia gravídica é composta por hipertensão, proteinúria eedema. Nesta doença são diferenciadas suas formas básicas: pré-eclâmpsia e eclâmpsia,pela presença de convulsões na segunda.
(2) A síndrome Hellp siginifica socorro, pois é uma complicação da pré-eclâmpsia grave oueclampsia. Esta patologia tem como quadro clínico a hemólise, a elevação de enzimashepáticas e plaquetopenia.
(3) O tratamento da covulsão na gestante com eclampsia é realizado por meio de diazepam.
QUESTÃO 24
A pré-eclâmpsia, doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG), é definida como a
hipertensão arterial associada a proteinúria e edema. A respeito desse diagnóstico clínicoem uma gestante, assinale a alternativa correta.
(A) Na iminência de síndrome Helpp, não há indicação da interrupção da gravidez.
(B) Em raros casos, é percebido crescimento intrauterino retardado (CIUR).
(C) A DHEG não se caracteriza por um desequilíbrio entre a produção de vasodilatadores evasoconstritores, ainda que de etiologia desconhecida.
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QUESTÃO 24 (CONT)
(D) As síndromes hipertensivas da gravidez são somente
divididas em pré-eclâmpsia (leve e grave) e eclâmpsia.
(E) Em caso de pré-eclâmpsia grave, a pressão arterial (PA) é
caracterizada pela aferição de ≥ 160 x 110 mmHg, com
sinais de toxemia
QUESTÃO 25
Síndrome Hellp é definida pela presença de hemólise, elevação de enzimas hepáticas e
trombocitopenia em gestantes com toxemia. Na iminência desse agravo, é correto que
(A) a síndrome Hellp só se apresenta no período gestacional e nunca somente no puerpério.
(B) os sinais e sintomas envolvidos na síndrome Hellp confundem-se com aqueles da pré-eclâmpsia grave, tais como cefaléia, distúrbios visuais e dor epigástrica.
(C) os testes laboratoriais, como contagem de plaquetas, dosagem dos níveis detransaminases e desidrogenase lática pouco contribuem para o diagnóstico.
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QUESTÃO 25 (CONT)(D) na conduta das gestantes com síndrome Hellp, não são
levadas em consideração a idade gestacional, a presença decomplicações maternas, a vitalidade fetal, e as condições docolo uterino, uma vez que a gravidade do caso indicaproceder a interrupção da gravidez em qualquer idadegestacional.
(E) a gestante com suspeita de síndrome hellp deverá serliberada para casa e orientada a retornar após dois dias.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL - DMG
O QUE É MAIS IMPORTANTE:
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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DA DIABETES MELLITUS
Diabetes tipo 1: prévio à gestação, ocorre por destruição das células betapancreáticas.
Diabetes tipo 2: prévio à gestação, caracterizado por deficiência na secreção e naação da insulina. Forma mais comum.
Diabete gestacional (DMG): É qualquer grau de intolerância à glicose, reconhecidaou diagnosticada pela primeira vez na gravidez.
EPIDEMIOLOGIA
• “No Brasil a prevalência de diabetes gestacional (DG) em mulheres
acima dos 20 anos, atendidas no Sistema Único de saúde, é de 7,6% ” .
• O diagnóstico do DG é feito em 2 etapas distintas: rastreamento da
população de risco e confirmação diagnóstica.
Manual Técnico de Gestação de Alto Risco- Ministério da Saúde, 2012.
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RASTREAMENTO DMG
TRATAMENTO
Dieta
Exercício físico
Automonitorização
Insulinoterapia
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QUESTÃO 26No rastreamento do diabetes gestacional devem ser avaliados os fatores de risco e o valor de glicemiaem jejum no início do pré natal. Para ser considerado rastreamento negativo, o valor dessa glicemiadeve ser inferior a:
a) 85 mg/dL
b) 105 mg/dL
c) 100 mg/dL
d) 125 mg/dL
e) 110 mg/dL
QUESTÃO 27
A diabetes mellitus gestacional (DMG) é definida como uma alteração no metabolismo
dos carboidratos, resultando em hiperglicemia de intensidade variável, que édiagnosticada pela primeira vez ou se inicia durante a gestação, podendo ou não persistirapós o parto. Com relação à essa patologia de acometimento gestacional, assinale aalternativa correta.
A) No feto, a DMG está associada às possíveis morbidades decorrentes da macrossomia(como a ocorrência de distócia durante o parto) e, no bebê, está associada àhiperglicemia.
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QUESTÃO 27 (CONT)
B) O rastreamento para DMG, durante o pré-natal, deve ser direcionado apenas às
mulheres com histórico de diabetes, ou que apresentem fatores de riscos.
C) O rastreamento é considerado negativo nas gestantes com nível de glicoseplasmática de jejum igual ou superior a 85 mg/dl.
D) As gestantes com rastreamento positivo devem ser submetidas à confirmaçãodiagnóstica com teste oral de tolerância à glicose.
E) Cuidados com a alimentação e exercícios físicos são suficientes, em todos os casos,para combater a DMG instalada.
HEMORRAGIAS DO TERCEIRO TRIMESTRE GESTACIONAL
PRINCIPAIS TÓPICOS!
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PP x DPP - DEFINIÇÕESPLACENTA PRÉVIA
DESCOLAMENTO PREMATURO DA
PLACENTA
• É a inserção da placentafora do seu local normal.
• A placenta insere-segeralmente no segmentoinferior do útero, nocentro do colo oulateralmente.
• É o desprendimento de parteou de toda a placenta de seulocal de implantação.
• A separação ocorre na áreada decídua basal após a 20ªsemana de gestação e antesdo nascimento do bebê.
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PP X DPP: ETIOLOGIAPLACENTA PRÉVIA DESCOLAMENTO PREMATURO DA
PLACENTA
DESCONHECIDA – MAIORIA DOS CASOS
ANOMALIAS UTERINAS EX: FIBROMAS
FATORES PREDISPONENTES
- IDADE MATERNA AVANÇADA
- MULTIPARIDADE / GESTAÇÕES MÚLTIPLAS
- CURETAGENS REPETIDAS
- CIRURGIAS UTERINAS
- CESÁREAS PRÉVIAS
- TABAGISMO
• HIPERTENSÃO GESTACIONAL
• FATORES MECÂNICOS: TRAUMAS
• RETRAÇÃO UTERINA ABRUPTA
• TABAGISMO E OUTRAS DROGAS
• FATORES PLACENTÁRIOS
PP X DPP: TIPOS /CLASSIFICAÇÃO
PLACENTA PRÉVIA DESCOLAMENTO PREMATURO DA
PLACENTA
• TIPOS:
- CENTRAL, COMPLETA OUCENTRO TOTAL
- PARCIAL OU CENTRO PARCIAL
- MARGINAL OU LATERAL
• CLASSIFICAÇÃO:
- GRAU 1 OU LEVE: até 20%
- GRAU 2 OU MODERADA: 20 a50%
- GRAU 3 OU GRAVE: mais de 50%
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PP X DPP: Sinais e sintomas PLACENTA PRÉVIA DESCOLAMENTO PREMATURO DA
PLACENTA
• Hemorragia de cor vermelhovivo, sem causa aparente.
• Ausência de dor ou contrações.
• Anemia e fraqueza decorrentesdas hemorragias frequentes.
• Não costuma causar sofrimentoao feto.
• Sangramento vaginal: retroplacentário ou exteriorizado, a depender do grau de DPP.
• Abdome em tábua e doloroso.
• Contrações uterinas
• Hipertonicidade uterina
• Sofrimento fetal agudo
• Sinais de choque materno.
QUESTÃO 28Assinale a alternativa CORRETA no que se refere ao diagnóstico diferencial entre quadros desangramento de terceiro trimestre.
a) O volume exteriorizado do sangramento é maior no descolamento prematuro de placenta.
b) A dor pélvica com irradiação lombar é mais associada à placenta prévia.
c) A cardiotocografia não apresenta valor no diagnóstico diferencial entre os quadroshemorrágicos de terceiro trimestre.
d) Algumas intercorrências clínicas associam-se com o quadro de descolamento prematuro deplacenta.
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