Hemorragias ObstÉtricas

HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS

Dr. Paulo RojasProfessor Assistente do Depto. de Tocoginecologia da UFSC

Professor de Tocoginecologia da Universidade do Sul do Estado(UNISUL)

Sangramento na Gestação

• CAUSAS NÃO-OBSTÉTRICAS

• Anormalidades da coagulação

• Patologias cervicais: erosões, ectopias, pólipos, displasias, carcinomas

• Patologias vaginais: lacerações,vaginites,varizes

Descolamento Prematuro de

Placenta

Placenta prévia

Rotura uterina

Descolamento Prematuro de

Placenta

Placenta prévia

Rotura uterina

Placenta• A placenta nasce junto com o embrião, depois que o ovo

fecundado se implanta na parede uterina, normalmente no fundo uterino

• Mede de 22 a 22 centímetros de diâmetro e tem dois a três centímetros de espessura.

Placenta

Funções

Proteção

Alimentação

Hormonal

Descolamento Prematuro da Placenta

Definição

É o descolamento da placenta normoinserida antes do nascimento do feto, em gestações com mais de 20 semanas.

Epidemiologia

• Ocorre em cerca de 0,5 – 1,5% das gestações• Representa mais de 30% das hemorragias do

terceiro trimestre• Cerca de 50% ocorre antes do TP, 40%

durante o período de dilatação e 10% no período expulsivo


DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA• INCIDÊNCIA: 1% das gestantes

• MORTALIDADE: 40-80% de mortalidade perinatal

• 2% de mortalidade materna


Etiologia

Maioria das vezes desconhecida, imprecisa e, provavelmente, multifatorial

• Hipertensão• Idade avançada• Multiparidade• Raça negra• Trauma• Gravidez gemelar• Polidrâmnio

• Tabagismo• Cocaína• Placenta

circunvalada• Miomatose uterina• RPM• Corioamnionite• Alcoolismo



Patologia

• Início do descolamento: Hemorragia decidual

• Hematoma retroplacentário

DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

• PATOLOGIA:• Início do processo com hemorragia na

decídua basal• Formação do hematoma retroplacentar• Infiltração de sangue no líquido amniótico,

miométrio, peritônio uterino, trompas,ligamentos redondo, largo e ovários

• PATOLOGIA (cont.)

• Útero de coloração violácea:apoplexia uteroplacentária ou útero de Couvelaire

• Tromboplastina decidual>circulação materna>cascata de coagulação>CIVD e ativação do sistema fibrinolítico


• Morte fetal quando mais que 50% da área da placenta esta descolada

• 80% hemorragia externa

• 20% hemorragia oculta

• Ocasionalmente hemoâmnio


• CLASSIFICAÇÃO DO D.P.P:

• Grau 0 (leve): não há sinais de comprometimento; o diagnóstico é casual

• Grau 1(leve): sangramento vaginal, hipersensibilidade do útero, mãe e RN normais


CLASSIFICAÇÃO DE DPP

• Grau 2 (moderado):sangramento vaginal presente ou não, hipertonia uterina, sofrimento fetal presente, não há sinais de choque materno.

• Grau 3(grave): os mesmos sintomas anteriores, dor abdominal intensa, sinais de choque e óbito fetal.

• 3A: sem coagulopatia

• 3B: com coagulopatia

DIAGNÓSTICO DE D.P.P.

• Sintomatologia variável

• Dor abdominal leve ou intensa

• Hipertonia uterina( útero em pedra)

• Sangramento vaginal (80%)

• Associação com HAS ou fumo

• Sinais de choque, taquicardia, taquipnéia

• Cardiotocografia, USG, Dopplerfluxometria

QUADRO CLÍNICO:• Palidez cutânea e mucosa• Hipotensão• Queda do débito URINÁRIO

• Nível pressórico falsamente normal• Dor abdominal de intensidade variável• Irritabilidade, sensibilidade e/ou hipertonia• Hemorragia externa ou oculta• Hemoâmnio• Bradicardia, taquicardia, DIPs Tipo II

QUADRO CLÍNICO

• Nas formas graves o quadro clínico é clássico, com dor abdominal, hipertonia e sangramento, podendo levar ao choque, coagulopatia e alta mortalidade fetal.

CONDUTA NO PRÉ-PARTO

• O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA PRECOCE SÃO AS ÚNICAS FORMAS DE MINIMIZAR O IMPACTO QUE O DPP CAUSA NOS ÍNDICES DE MORBIDADE E MORTALIDADE MATERNA E PERINATAL.

CONDUTA NO PRÉ-PARTO

• INTERNAÇÃO HOSPITALAR RÁPIDA

•

• ACESSO VENOSO

• REPOSIÇÃO VOLÊMICA

• SONDAGEM VESICAL

• EXAMES LABORATORIAIS

ACESSO VENOSO

• Veia calibrosa para infusão de volume

• PVC

• Intracath

• Flebotomia

REPOSIÇÃO DE VOLUME

• A REPOSIÇÃO DE VOLUME ABAIXO DO INDICADO É , GERALMENTE, A FALHA MAIS COMUM NA MANIPULAÇÃO INICIAL DESSES CASOS.

• CRISTALÓIDES: 2000 ml

• EDEMA AGUDO DE PULMÃO

EXAMES LABORATORIAIS

• TIPAGEM SANGÜÍNEA

• HEMOGRAMA

• GASOMETRIA ARTERIAL

• ELETRÓLITOS SÉRICOS

• URÉIA, CREATININA

• FIBRINOGÊNIO

• PDF, TTPA, TP, PLAQUETAS

CONDUTA NO PARTO : FETO VIVO

• TRABALHO DE PARTO ADIANTADO ( PERÍODO EXPULSIVO):

amniotomia e parto via baixa

• FORA DO PERÍODO EXPULSIVO:

cesariana imediata

CONDUTA NO PARTO VIA BAIXA

• EVITAR O FÓRCIPE

• EVITAR A EPISIOTOMIA

• REVISAR O CANAL DE PARTO

• SUTURAR LACERAÇÕES (COLO-MUCOSAS)

• EPISIORRAFIA:SUTURA CUIDADOSA DOS PLANOS, NÃO DEIXAR ESPAÇOS MORTOS

• DRENO DE PENROSE FINO

CONDUTA NA CESARIANA

• Disponibilidade de hemoconcentrados• Incisão mediana da cavidade abdominal• Cuidados rigorosos com a hemostasia• Útero de Couvelaire: massagem uterina,

ocitocina, metilergonavina, misoprostol, histerectomia

• Drenagem da cavidade?• Curativo compressivo

CONDUTA EM FETOS PREMATUROS ASSINTOMÁTICOS

• Achados ecográficos casuais

• Corticóides

• Tocolíticos

• Avaliação rigorosa da vitalidade fetal

• Controle ultassonográfico periódico

CONDUTA NO PARTO COM FETO MORTO

• Parto vaginal: evolução rápida : (4 a 6h)

• Amniotomia• Grandes áreas de descolamento

(choque, coagulopatia, lesões renais)• Ocitocina• Equilíbrio da volemia• Reposição dos fatores de coagulação

CONDUTA NO PUERPÉRIO (DPP e/ou CID)

• Manter ocitocina em altas doses por 24h (SG 5% + 20 U de Ocitocina, 20-40 gts, 8/8h)

• Atonia uterina sem resposta à ocitocina: metilergonovina e/ou misoprostol (intravaginal ou intra-retal)

CONDUTA NO PUERPÉRIO (DPP e/ou CID)

• Reavaliar laboratorialmente em 6 h (hematócrito, plaquetas, fatores de coagulação)

• Manter as medidas gerais da admissão

• Avaliação rigorosa da enfermagem

• 8 a 30% dos casos graves exibem alteração a coagulação – CIVD

• Passagem para à circulação materna de tromboplastina deciduoplacentária estimulando a cascata de coagulação, com conseqüente consumo de fibrinogênio


DIAGNÓSTICO DE CIVD

• CLÍNICO:

• Sangramento de locais de incisões, punções

• Sangramento de mucosas (epistaxe, gengivorragia)

• Hemólise (anemia, hematúria, icterícia)

• Hipotensão

• Oligúria


• LABORATORIAL:• Hemograma com contagem de plaquetas:

abaixo de 100.000 mm³ (N:150-300.000)• Fibrinogênio: abaixo de 150 mg/dl• Produtos da degradação da Fibrina (PDF):

acima de 20 mg/ml• Tempo de Protrombina (TP):

aumentado (N: 12-15 s)• Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (KTTP

ou TTPA): aumentada (N: 20-40s)


• TESTE DE WEINER:

• Teste rápido, simples, dispensa laboratório

• 5-10 ml de sangue/ tubo de ensaio/ 37º c

• Inverter a cada 30 seg/ 5 min

• Não formar coágulo: hipofibroginemia

CONDUTA NA CIVD:

• Reposição inicial com cristalóides:

• Isotônicos: soro fisiológico, ringer simples, ringer lactato)

• Hipertônicos: solução salina

• Esvaziamento Uterino

• Terapia com hemocomponentes: concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas, crioprecipitado)

PLASMA FRESCO CONGELADO

• Correção dos fatores de coagulação : V,

VIII, fibrinogênio

• Dose de ataque: 10 ml/kg/peso

• Dose de manutenção: 10-30 ml/kg/dia 6/6h

CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

• Manter o Hct entre 25% e 30%

• 1 Unidade de Concentrdo de Hemácias: elevam a Hb em 1.5 g e o Hct em 3%

• Tipagem sangüínea desconhecida: reposição com sangue O-

CONDUTA COM

HEMOCONCENTRADOS:• PLAQUETAS:

• < 20.000 mm³

• Dose: 1U/10 kg/ peso

• 1- 2 vezes/dia

CRIOPRECIPITADOS

• Fibrinogênio< 50mg%

• Dose: 1U /10kg/dia

Placenta Prévia

Placenta prévia é toda placenta inserida no segmento inferior do útero após 28 semanas de gestação

Definição

Placenta Prévia

• Entre as primigestas é de 1:1500

• Entre as multíparas de 1:20

• Incidência é ascendente até a 4a década de vida

Incidência

ETIOLOGIA

• Cicatrizes endometriais prévias: cesáreas, abortos, curetagens, biópsias

• Endometrites anteriores

• Placentas grandes:gestação gemelar, isoimunização RH

• Idade avançada

• Multiparidade

Placenta Prévia

• Placenta prévia centro total

• Placenta prévia centro parcial

• Placenta prévia marginal

• Placenta prévia lateral

Classificação

Placenta Prévia

DIAGNÓSTICO:

• CLÍNICO

• ULTRASSONOGRÁFICO

• Clínico

• Ultra-sonográfico - a partir da 28a semama gestação

Diagnóstico

Placenta Prévia

Proibido o toque vaginal ou amnioscopia(fazer primeiro o exame especular)

• Maior causa de hemorragia do 3o trimestre

• Indolor• sem causa aparente• Insidioso• coloração rutilante• sem fatores desencadeantes identificáveis• pequena intensidade• cessa espontaneamente• ↑ com os sucessivos episódios

Quadro Clínico

Placenta Prévia

Sinal de Barnes

Fenda da rotura das membranas com distância inferior a 10 cm do disco placentário

Placenta Prévia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

• ROTURA UTERINA• INSERÇÃO VELAMENTOSA DE

CORDÃO• ROTURA DE SEIO MARGINAL• GINECOPATIAS DA VAGINA E DA

CÉRVIX

CONDUTA:

• O MANEJO DA PACIENTE COM PLACENTA PRÉVIA DEPENDE DE:

• quantidade de sangramento• idade gestacional• tipo de placentação• apresentação fetal• trabalho de parto

• Internação da paciente

• Controlar sinais vitais maternos

• Controlar o sangramento materno

• Controlar a vitalidade fetal

• Pesquisar a maturidade fetal – Interromper gestação

Conduta

Placenta Prévia

Paciente com 36 sem ou menos:

• TERAPIA EXPECTANTE:• Internação hospitalar/manejo expectante domiciliar• Reposição líquida ou sangüínea• Repouso no leito/ abstinência sexual• Monitorização eletrônica fetal (CTG)• Ultrassonografias periódicas• Evitar toques vaginais e amnioscopias• Corticoterapia• Inibição do T. Parto: controverso

Paciente com mais de 36 semanas de gestação:

• INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO:

• Cesariana (80% dos casos)

• Parto via baixa: sangramento leve, placentações laterais e/ou marginais

• Amniotomia

CONDUTA NO PARTO NORMAL:

• Amniotomia precoce

• Monitorização fetal intraparto contínua

• Ocitocina pode ser utilizada normalmente

CONDUTA NA CESARIANA• Anestesia geral

• Disponibilidade de sangue/hemoderivados

• Incisão segmentar transversa/ corporal

• Hemostasia

• Pré-termo: tesoura curva (não usar dígito-divulsão)

• Extração fetal:curagem uterina manual convencional> revisão da área de implantação> grau de acretismo placentário

ACRETISMO PLACENTÁRIO

• Na mesma placenta podem haver vários graus de penetração no miométrio

• Incretismo ou percretismo: a extração manual pode apenas fragmentar a placenta, aumentando a área de sangramento.

• Incretismo ou Percretismo: não “ arrancar” a placenta, devido ao risco de rotura uterina.


• Dequitação Fisiológica: 5-10 min• Dequitação retardada: até 30 mim• Retenção placentária: após 30 min• Incidência variável:1:540 - 1:70:000 partos• Multíparas• Idosas• Curetagens de repetição, endometrites pregressas,

cesarianas


• EXTENSÃO• Focal: 1 cotilédone

acometido

• Parcial: + de 1 cotilédone acometido

• Total: totalidade da placenta aderida

• PROFUNDIDADE• Acreta: só há aderência

patológica da placenta

• Increta:as vilosidades invadem o miométrio

• Percreta:as vilosidades invadem a serosa ou órgãos vizinhos (bexiga, reto, ...)

INCRETISMO OU PERCRETISMO

• Tratamento padrão: Histerectomia• Invasão parcial/pequena: Ressecção da área

acometida com sutura posterior• Curagem e curetagem• Captonagem: sutura com pontos cruzados• Ligadura das art. ilíacas internas/embolização

com gelfoam• Primíparas jovens: ligadura do cordão umbilicaldeixando a placenta “in loco”

DD de DPP e Placenta préviaDPP Placenta prévia

Começo tempestuoso, instalação súbita

Instalação insidiosa, gravidade progressiva

Dor acentuada no local de inserção placentária

Sangramento indolor

Hemorragia 80% externa e 20 % oculta; sangue escuro

Hemorragia externa

Sangramento acentuado Sangramento leve

Hemorragia geralmente única Hemorragia de repetição

Hemorragia comumente associada a hipertensão ou traumatismo

Hemorragia de causa inaparente

DD de DPP e Placenta Prévia

DPP Placenta prévia

Sangramento diminui durante as metrossístoles e mantém-se após a amniotomia

Sangramento aumenta durante as metrossístoles e cessa após a amniotomia

Tônus uterino aumentado Tônus uterino normal

Situação freqüentemente insinuada pelo quadro de hiperatividade uterina

Distócias de apresentação e apresentação não insinuada

BCF irregular ou ausente BCF normal

Exame especular identifica membranas tensas e/ou coágulos

Exame especular identifica tecido placentário

• É a separação completa de todas as camadas uterinas com a saída de parte ou de todo feto da cavidade uterina.

Rotura uterina

• Incidência é de 1:100 a 1:1000

• Mortalidade materna de 6,5%

• Mortalidade neonatal de 60%

Rotura uterinaEpidemiologia

• Durante a gestação

• Durante o parto

• Espontânea

• Traumática

Classificação

Rotura uterina

• Extremamente raro

• Causas• Queda sobre o ventre• Acidentes de tráfego• Ferimentos por arma branca ou de fogo• Versão externa

Durante a gestação

Rotura uterina

• Mais freqüente• Causas

– Eventos determinantes• Hipercinesias• Traumatismos

– Eventos predisponentes• Miomas• Adenomas• Cicatrizes uterinas

Durante o parto

Rotura uterina

• Causas– Ações externas

• acidentes• Versão externa

– Ações internas• Versão interna• Grande extração• Embriotomias• Dequitação artificial

Roturas traumáticas

Rotura uterina

As cicatrizes uterinas são o maior fator de

risco para a rotura uterina

Rotura uterina

ROTURA UTERINA

• RISCO: 0.5%

• Cicatrizes prévias:

• Incisão Segmentar arciforme: 0.5%

• Incisão clássica ( longitudinal-corporal): 5%

• Metade das rupturas uterinas não apresentam cicatriz prévia (Ricci,1994)

ROTURA UTERINA: FATORES PREDISPONENTES

• Uso imprudente de Misoprostol/ Ocitocina• Multiparidade• Hiperdistensão Uterina• Desproporção feto-pélvica• Manobras intra-uterinas intraparto• Uso inadequado do fórcipe• Trabalho de parto após 2 ou mais cesarianas

• Fúndica

• Corporal

• Segmentar

• Segmento-corporal

Localização

Rotura uterina

• Evento súbito

• Distensão do segmento inferior, com a visualização de um relevo próximo ao pube (Sinal de Bandl)

• Retesamento dos ligamentos redondo (Sinal de Frommel)

• Sinal de Frommel + Sinal de Bandl = a iminência de rotura uterina

• Após a ruptura o útero fica inerte

• Choque materno e fetal

• Subida da apresentação fetal

• Palpação das partes fetais no abdome materno, fora do útero

• Enfisema no subcutâneo do abdome materno (sinal de Clark)

• Sangramento genital escuro

Quadro Clínico

Rotura uterina

• Laparotomia de urgência• 60% óbito fetal• Histerorrafia, com preservação do útero,

quando possível• Histerectomia subtotal (risco de lesão

ureteral)• Reparo de órgãos acometidos• Hematoma de lig. Largo: drenagem• Hematoma de retroperitônio: não

manipular

Conduta

Rotura uterina

ROTURA UTERINA: conduta nos partos vaginais sem manifestações clínicas

• DEPENDE DAS CONDIÇÕES HEMODINÂMICAS:

• Presença de grandes roturas ao toque: laparotomia

• Ausência de grandes roturas: conduta expectante, observação rigorosa e ocitócitos

• Qualidade da cicatriz uterina durante a cesariana

• Evitar rafias isquemiantes• Evitar interposição de serosa ou mucosa

entre as bordas de miométrio

Prevenção

Rotura uterina

Rotura uterina

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Hemorragias ObstÉtricas

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