TOTALNA ARTROPLASTIKA

KOLENA KOD PACIJENATA SA

REUMATOIDNIM ARTRITISOM

Institut za ortopedsko hirurške bolesti ˝BANJICA˝-Beograd

B.Gluščević, B.Kraljević, V.Jovanović, P. Stošić, D.Milosavljević, R. Radivojević

Totalna artroplastika kolena je postala izuzetno uspešna procedura u pogledu redukcije bola i vraćanja funkcije kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom. Kod ovih pacijenata sa trikompartmentalnom sekundarnom artrozom, erozijama, nestabilnošću, gubitkom pokreta, kombinovanih sa izuzetno teškim kretanjem i otežanim izvodjenjem svakodnevnih aktivnosti,totalna artroplastika kolena nalazi svoju punu primenu.

Svrha ove studije je da prikažemo naše iskustvo sa totalnom artroplastikom kolena kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom, koristeći uglavnom implantate sa zadnjom stabilizacijom, zamenom zadnjeg ukrštenog ligamenta i sa posebnim osvrtom na komplikacije kod ovih pacijenata.

  

MATERIJAL I METODE U periodu od marta 1995 godine do

oktobra 2007 godine smo ugradili 185 totalnih endoproteza kolena kod 150 pacijenata, koji su kao primarnu dijagnozu imali reumatoidni artritis.Bilo je 127 žena i 23 muškarca. Prosečna starost u vreme operacije je bila 55 godina( raspon od 21 do 74 godine).Prosečno vreme praćenja je bilo 6,2 godine.Kod 35 pacijenata su ugradjene obostrano totalne endoproteze.Sve su radjene posebno, prosečno godinu dana nakon ugradnje prve endoproteze.

Od ukupnog broja pacijenata 22 su umrla(30 kolena),tako da oni nisu procenjivani.Osim toga, na kontrolne preglede se nisu javljala 23 pacijenta(25 kolena), tako da je ukupan broj pacijenata koji je procenjivan klinički, radiografski i subjektivno bio 105, a broj kolena 130.

Od implantata su korištene uglavnom,totalne kondilarne endoproteze(Howmedica), Insall-Burstein, Nex Gen LPS i manji broj drugih proizvodjača, a sve su bile sa zadnjom stabilizacijom.Sve endoproteze su ugradjene uz fiksaciju cementom.Skoro sve procedure su izvedene kroz medijalnu parapatelarnu artrotomiju.

Resekcija tibije je pravljena sa nagibom od 7º, koristeći ekstramedularni vodič.Femoralna komponenta je uglavnom bila adekvatna. Mekotkivni balans je radjen u 25º kolena. Sinovijektomija je izvodjena skoro u svim slučajevima.

Sa fizikalnom terapijom se otpočinjalo drugog postoperativnog dana, uz neposredni pun oslonac na operisanu nogu.Antibiotici su dati svim pacijentima u trajanju od 3 dana, a za tromboembolijsku profilaksu je korišten fraxarin i davan u trajanju od 4 nedelje.

Slika 1. Radiografija napravljena 7 godina nakon operacije, pokazuje dobru fiksaciju i adekvatnu

poziciju.

Klinička procena je vršena preoperativno, zatim postoperativno za 3 meseca pa za 6 i nakon toga jednom godišnje.Tom prilikom je klinički utvrdjivana mediolateralna i anteroposteriorna stabilnost,obim pokreta, mišićna snaga, postojanje kontraktura, bola, beležena mogućnost hoda, koju dužinu pacijent može da predje, penjanje uz i niz stepenice,utvrdjivano eventualno postojanje deformiteta i na taj način smo kompletirali evaluacioni list Hospital for Special Surgery knee.

Radiografska procena je vršena preoperativno, postoperativno za 3 i 6 meseci i nakon toga jednom godišnje.Radjen je AP snimak u stojećoj poziciji, lateralni snimak i Merchantov snimak.Radiografski smo procenjivali veličinu i poziciju komponenti, postojanje radiolucentnih linija i osteolize.Pozicija femoralne komponente je odredjivana merenjem ugla izmedju distalnih kondilarnih površina i dijafize femura na anteroposteriornom i lateralnom snimku.

Isto tako, pozicija tibijalne komponente je odredjivana merenjem ugla izmedju izmedju površine platoa i dijafize tibije na anteroposteriornom i lateralnom snimku.Pozicija patelarne komponente je odredjivana merenjem ugla izmedju presečene površine čašice i medijalnog i lateralnog prednjeg produžetka trohlearnog žleba na Merchantovom snimku.Medijalno ili lateralno pomeranje patelarne komponente iz trohlearnog žleba, je beleženo kao veličina patelarne putanje.

Veličinu tibijalne komponente smo procenjivali na osnovu toga da li je u liniji sa presečenom tibijalnom površinom, što je noramalno,

zatim da li prelazi ivicu kosti, što ukazuje na veću komponentu i na kraju ukoliko ne doseže do ivice kosti to je ukazivalo da je manja

komponenta postavljena.

Hospital for Special Surgery score

Revizije su uradjene kod 6(4.4%) kolena.Kod 2 kolena radilo se o poremećaju kliznog puta čašice, a u jednom slučaju patelarna komponenta se odvojila bez traume nakon 2 godine.Kod 20 kolena došlo je do usporenog zarastanja rane i nakon adekvatnog tretmana došlo je do zarastanja bez daljih komplikacija.Kod 12 kolena radilo se o produženoj seroznoj secernaciji,koja je tretirana imobilizacijom i redovnim previjanjem, unutar sedam dana kod svih pacijenata je došlo do smirenja stanja.

Kod sedam pacijenata radilo se o površnoj mekotkivnoj nekrozi,širine do 3cm i oni su tretirani sekundranim šavom i negom rane, u jednom slučaju mekotkivni defekt je bio veći i izvršena je obrada rane, debridman i postavljen je kožni transplantat pune debljine.Kod tri kolena dokazana je infekcija , klinički, laboratorijski i radiografski, lečenje je sprovedeno, ekstrakcijom, primenom antibiotika i prosečno nakon 6 meseci ugradjene su totalne endoproteze i do sada nijedno koleno nije pokazalo znake infekcije. U sva tri slučaja bakterijski agens je bio stafilokokus aureus.

Nije bilo revizija za aseptično razlabavljenje niti za nestabilnosti.Kod 6 kolena došlo je do razvoja neurološkog poremećaja u vidu lezije n. Peroneusa:Kod 4 pacijenta radilo se o senzornom deficitu u medjuprostoru izmedju prvog i drugog prsta stopala, kod dva pacijenta je zabeležen motorni deficit peroneus longusa.Nakon rehabilitacije posle tri meseca neurološki poremećaji su sanirani u potpunosti.

Od 7 (5.1%) tromboembolijskih komplikacija sve su rešene bez posledica neoperativno.Sve su bile tromboze u potkolenici.

Kompletiranje radiografskih nalaza je bilo moguće za 110 kolena od 135 ukupnih sa minimalnim periodom praćenja od 5 godina,a prosečno trajanje radiografskog praćenja je 6,2 godine. U vreme poslednjeg praćenja radi procene rezultata, femoralna komponenta je bila prosečno u 5º valgusa( od 1ºdo 8º) i 2º fleksije( od 3º ekstenzije i 8º fleksije).

Tibijalna komponenta je bila prosečno u 1º varusa (od 6ºvarusa do 3ºvalgusa), a prosečan zadnji nagib je iznosio 8º (od 0º do 12º)Tibijalna komponenta je bila prevelika u 5 kolena i manja u 3 kolena. Patelarna komponenta je imala prosečno lmm lateralne dislokacije(od 5 mm medijalne dislokacije do 8mm lateralne dislokacije) i 4º lateralnog nagiba( od 0º do 17º lateralnog nagiba)

Ni u jednom kolenu nije vidjeno kompletiranje radiolucentnih linija oko bilo koje komponente, a sve vidljive prave radiolucentne linije su bile manje širine od 2mm, a parcijalne radiolucentne linije koje su bile vidljive nisu proglašene za progresivne.Radiografski nije vidjeno razlabavljenje ni kod jedne komponente, niti je bilo migracije i sleganja, izuzimajući one slučajeve gde je radjena revizija.

DISKUSIJAReumatoidni artritis je oboljenje koje je često progresivno i zahvata više zglobova,, što sve otežava hod i upotrebu pomagala za hod. Trenutno najšire prihvaćeni testovi za evaluaciju rezultata uglavnom su više fokusirani na ishod lečenja samo kolena.Ovo je jedan od razloga zašto su rezultati totalne artroplastike kolena kod obolelih od reumatoidnog artritisa uglavnom lošiji od rezultata kod totalne artroplastike kolena zbog primarne artroze.

Mnoge studije ,medjutim, prikazuju dobre rezultate i u ovoj grupi pacijenata, ali glavni problem ostaje nešto veći stepen komplikacija.Ukupan broj komplikacija u našoj studiji je bio 29%kolena.Medjutim, treba naglasiti da smo svega u 6(4.4%) slučajeva morali operativno da intervenišemo, a ostali pacijenti su nakon tri meseca bili bez komplikacija.

Relativno veliki problem sa zarastanjem rane objašnjavamo činjenicom da je skoro 80% pacijenata je uzimalo steroide koji smanjuju fibroblastnu proliferaciju,koja je neophodna za zarstanje rane.Drugi razlog takodje može biti uzimanje metotrexata perioperativno.Bridges i saradnici su utvrdili povećanu prevalencu infekcije kod pacijenata koji su uzimali metotrexat u odnosu na grupu koja je prestala uzimati metotrexat najmanje mesec dana pre operacije.

Osim toga uzeli smo u obzir i medijalni parapatelarni pristup,koji ostavlja veliki lateralni kožni flap,a i to je verovatno dodatni razlog za usporeno zarastanje.Relativno veliki procenat lezija (4.4%)n. peroneusa u odnosu na dostupne serije gde je procenat lezija od 0,5% (Mont i sar.) do 7%, u našoj studiji se može objasniti velikim angularnim i fleksionim deformitetima koji su postojali preoperativno kod ovih kolena.

Stepen infekcije od 2,2% nije veći od drugih prikazanih serija kod ove grupe pacijenata.Procenat komplikacija u poredjenju sa drugim serijama u pogledu problema sa patelarnom komponentom je nizak(2.%).Druge serije pokazuju procenat od 5% do 50% komplikacija sa patelarnom komponentom.

ZAKLJUČAK

Totalna artroplastika kolena kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom je tehnički kompleksna i izazovna procedura, što zbog ekstenzivne fibroze, mekotkivne kontrakture, lošeg kvaliteta kosti, tako i zbog stalne opasnosti za nastanak infekcije i razlabavljenja kod ovih imunosupriminiranih pacijenata.

Ipak , može se reći da se ugradnjom totalne endoproteze kolena kod ovih pacijenata dobijaju zadovoljavajući klinički i radiografski rezultati.Totalnom artroplastikom kolena se eliminiše bol, smanjuje ili potpuno otklanja deformitet i dramatično se poboljšava funkcionalni status i kvalitet života pacijenata sa reumatoidnim artritisom.