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PrevencióndeinfeccionesenpacientessometidosaECMO
Dr.Sebastian BravoMoralesIntensivista11/08/2017
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Conflictosdeinteres
• Ninguno
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Rutadenavegacion• Introduccion• Indiciaciones enadultos• Configuraciones• Componentes• Infecciones• Recomendaciones
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Introducción• ECMO(extracorporealmembraneoxygenation)• Derivadadelosprimerossistemasdepulmónycorazónartificialesdescritospor
Gibbon1 yempleadosporprimeravezencirugíacardiovascularen1956.• Afinalesde1969fuecuandoestossistemassemodificaronparapodermantenerde
formaprolongadalasfuncionesvitales.• Hilletal2 en1971aplicaronporprimeravezlaECMOaunadulto.(SDRA)
1. GibbonJHJr.ApplicationofamechanicalHeartandLungapparatusincardiacsurgery.MinnMed1954;37:171.
2. HillJD,O'BrienTG,MurrayJJ,DontignyL,BramsonML,OsbornJJ,etal.Prolongedextracorporealoxygenationforacutepost-traumaticrespiratoryfailure(shock-lungsyndrome).UseoftheBramsonMembraneLung.NEnglJMed1972;286:629-34.
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Introducción• Bartlettetal3 comunicaronenmayode1975elprimerreciénnacidoquesobrevivió
graciasalusodeECMO.(HTTPN)• Inicialmentelasindicacionesselimitabanalapatologíarespiratoriagraveenlaedad
neonatal,hastaqueamediadosde1980seadaptaronlossistemasparasuaplicaciónenpacientespediátricosy,finalmente,enladécadade1990enadultos.
• En1989:FormaciónderegistrodelaELSO(ExtracorporealLifeSupportOrganization).
3. BartlettRH,GazzanigaAB,JefferiesMR. Extracorporealmembraneoxygenation(ECMO)cardiopulmonarysupportininfancy.TransAmSocArtifInternOrgans1976;22:80-93.
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• Así,seentiendeporECMOunaformadesoporteprolongado,perotemporal,delasfuncionescardiorrespiratoriasenpacientesconenfermedadrespiratoriaocardiorrespiratoriareversible.
Introducción
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Indicacionesenadultos.• Pacientesenfallapulmonarocardiacacatastrófica,queconsoporteconvencionaltenganunasobrevidaestimadademenosdel20%.4
• Laindicaciónpuedeserdivididaenfallarespiratoriaycardíaca,omixtas,comoeselsíndromecardiopulmonarporHantaVirus.5
4HaileD.OptimalTimeforInitiatingExtracorporealMembraneOxygenation.SeminarsinCardiothoracicandVascularAnesthesia.V13(4).September2009146-153.5Dietl C.ExtracorporealmembraneoxygenationsupportimprovessurvivalofpatientswithsevereHantaviruscardiopulmonarysyndrome. TheJournalofThoracicandCardiovascularSurgeryVol135(3)579-584.
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• Esimportantetenerencuentalarecuperabilidaddelenfermoparanorealizarmaniobrasfútiles(quedesgraciadamentenoesunafronterasiempreclara)6
• AunqueelinstalarunECMOpuedeservistotambiéncomounpuenteparalatomadedecisionesyasíobservarlacondicióndelpacienteysusprobabilidadesdesobrevivirenunperiodode24a48horas7 yevitarconelsoportequeexistaunmayordañodeórganosmientrassereevalúa.
6 HaileD.OptimalTimeforInitiatingExtracorporealMembraneOxygenation.SeminarsinCardiothoracicandVascularAnesthesia. V13(4).September2009146-153.7 JohnR.ExperiencewiththeLevitronix CentriMag circulatorysupportsystemasabridgetodecisioninpatientswithrefractoryacutecardiogenicshockandmultisystemorganfailure.JThorac Cardiovasc Surg 2007;134:351-3.
Indicacionesenadultos.
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IndicacionesECMO• Fallarespiratoria:
– Síndromededistrés respiratorio– Fallarespiratorianeonatal(aspiraciónmeconial,hipertensiónpulmonarpersistente,herniadiafragmática)
– Síndromedereperfusión posttrasplantepulmonar– Crisisbronquialobstructivaseveraintratable– Trauma.Elmayornumerodecasosylasmejorestasasdesobrevidasehancomunicadoenreciénnacidosconfallarespiratoria.8
8 ECMOandECMOMobile.Mechanical Cardiopulmonary Support [REV.MED.CLIN.CONDES- 2011;22(3)377-387]
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IndicacionesECMO• fallacardiaca:
– suusoreportaenelregistrointernacionalunasobrevidade:39%(enneonatosyadultos)y48%,(enpediátricos)(9).
– Lasindicacionescardiacasmáscomunesson(10,11):• falladesalidadeCEC(sindrome postcardiotomia)• PostIAM• Secundariaamiocarditis• Miocardiopatias descompensadas• PuenteaasistenciaventricularoTx cardiaco• EnRCP
9.DatosdeRegistroELSO.Enero2011.ECLSRegistry Report InternationalSummary Extracorporeal Life Support Organization.10 Kitamura M.Current strategy oftemporary circulatory support for severe cardiacfailure after operation.AnnThorac Surg.1999;68(2):662-665.11Magovern GJJr.Extracorporeal membrane oxygenation for adult cardiac support:the Alleghenyexperience.AnnThorac Surg.1999;68(2):655-661.
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Tipos deconfiguraciones
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ComponentesdelSistemaECMO
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ComponentesdelSistemaECMO• Cánulas:
– Cánuladedrenajevenosa:recogesangrenooxigenada.Lasangresedrenadesdelaaurículaderechaatravésdelacanulacióndelavenafemoral.
– Cánuladeretorno:devuelvesangreoxigenadaalpaciente.Sereinfundemediantelacanulacióndelaarteriafemoralcomúnipsilateralaldrenajevenoso,ocomosegundaopciónatravésdelaarteriaaxilarosubclavia.
– EnelcasodeECMOVenoVenososeretornaatravesdeunacanulayugular
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Canulas
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ComponentesdelSistemaECMO• Bombacentrífuga:generaunflujodesangredependientedelavelocidaddelabomba,laprecargaylaposcarga.
• Oxigenador:dondeserealizaelintercambiogaseosomedianteunamembranaenlaqueentranencontactounafaselíquida(lasangredelpaciente)yunagaseosa(mezcladeaireyO2
procedentesdelmezclador).
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Bomba
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Oxigenador
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ComponentesdelSistemaECMO• Mezclador:estedispositivopermiteregularlaproporcióndeoxígeno/aire(FiO2)yelflujodeestamezcladegasesqueentraenlafasegaseosadeloxigenador.
• Consola:permiteelcontrolhemodinámicodelsistemayreflejalosparámetrosdetectadosporlossensoresimplantadosenelcircuito.
• Calentador:permiteregularlatemperaturadelcircuito
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CONSOLARPM FLUJO
ALARMAS REGULADORDERPM
ON/OFF
MENU
BATERIAEMERG.
CARGADEBATERIA
SILENCIO
CORRIENTEEXTERNA
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ECMOysobrevida
8 ECMOandECMOMobile.Mechanical Cardiopulmonary Support [REV.MED.CLIN.CONDES- 2011;22(3)377-387]
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Infecciones
• Diversosautoresseñalan,unánimemente,comounadelascomplicacionesadversasmásfrecuentesenlospacientessometidosaterapiaECMOlainfección.12,13
• Estoestárelacionadoconquelacanulacióndelosvasosinterrumpelabarreraprotectoradelapielyproporcionaunportaldeentradaparalospatógenos.
12 O'NeillJM,Schutze GE,Heulitt MJ,SimpsonPM,TaylorBJ.Nosocomialinfections during extracorporeal membrane oxygenation.Intensive CareMed.2001;27(8):1247-1253.13 SchmidtM,Brechot N,HaririS,Guiguet M,Luyt CE,Makri R,etal.Nosocomialinfections inadult cardiogenic shockpatients supported byvenoarterial extracorporeal membrane oxygenation.Clin Infect Dis.2012;55(12):1633-1641.
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Infecciones• Estospacientessuelenestarsometidosaotrastécnicasinvasivascomointubaciónorotraqueal(TOT),cateterurinariopermanente(CUP)ycatétervenosocentral(CVC).12,13
• Pacientesanticoaguladosconheparina:evitarlaformacióndetrombosenelsistema→↑riesgodesangrado→necesidadderealizarcuracionesentodoslospuntosdeinserciónvariasvecesporturno↑elriesgodeinfeccionesporlamanipulación.
12 O'NeillJM,Schutze GE,Heulitt MJ,SimpsonPM,TaylorBJ.Nosocomialinfections during extracorporeal membrane oxygenation.Intensive Care Med.2001;27(8):1247-1253.13 SchmidtM,Brechot N,HaririS,Guiguet M,Luyt CE,Makri R,etal.Nosocomialinfections inadult cardiogenic shockpatients supported byvenoarterial extracorporeal membrane oxygenation.Clin Infect Dis.2012;55(12):1633-1641.
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Infecciones→ELSO• Enelgruponeonatal,elmayornúmerodeinfeccionesreportadasStaphylococo coagulasa negativo.
• Enelgrupopediátricoyadulto:pseudomonas,staph Aureus ycandida albicans,condiferentesincidencias.
• Terapiaempirica paraestosmicroorganismos• LamortalidadentodoslospacientesconECMOconinfeccionesreportadasoscilóentre56- 68%,conelORmásaltoparalamortalidadenlosgruposneonatales
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Infecciones→ELSO
• Sorprendentealtaincidenciadecandida enestospacientes,• Altamortalidadasociadaalainfeccion porestemicroorganismo
• Aumentaríndicedesospechadeinfeccion porlevadurasenestosenfermosydisminuirelumbralparainiciareltratamientoantimicóticoenestospacientes.
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Infecciones→ELSO
• Profilaxisantibiótica• Extensasrevisionesydiscusiónenlaliteratura + opiniónunánimedeexpertosenenfermedadesinfecciosas:nohaydatosqueapoyenelusorutinariodeantibióticosparapacientesquerecibenECMO.
• Prácticacomúndeantibióticos"profilácticos"continuos,probablementesóloaumentanelriesgodecepasresistentes,asícomoelsobrecrecimiento potencialdelevaduras.
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Infecciones→ELSO
• Medidasdeprevencion• Manejoadecuadodelcircuito• Pautasestándarparaprevenirlaneumoníaasociadaalventilador,incluyendo:– Elevacióndelacabezadelacama– Aseocavidadoral– tratamientomédicodeRGE
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Infecciones→ELSO
• Medidasdeprevencion• Losprotocolosdedescontaminaciónoralygastrointestinaldebenserusadoscuandoseaapropiado.
• Siemprequeseaposible,sedebeutilizarnutriciónenteraltempranaycompletaparaayudaramantenerlamucosaintestinal,prevenirlatranslocación.
• Evitarelusodesoporteparenteralysusriesgosinherentesdeinfección
• Eliminarusodeaccesoscentralesinecesarios
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Infecciones→ELSO• Usodehemocultivos"derutina",cultivosde"vigilancia"deorinayesputo→prácticabastantecomúnentrelosprogramasdeECMO,
• Nohaypruebasqueexistealgúnbeneficioparaestapráctica,yprobablementesólounafuentedegastos.
• Variosestudiosretrospectivoshanexaminadoestacuestiónylamayoríanopudodemostrarningúnbeneficioparaestapráctica
• TomadecultivosenpacienteconECMOsólocuandoexisteunasospechaclínicasignificativadeInfecciónlocalizadaosistémica
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Algomasdeevidencia…
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• 36pacientesdesarrollaron46infecciones– 24ITS(18sinneumonia,6conneumonia)– 23NAVM(17singermenidentificado)– 5ITUCUP
• 30,1casospor1000dias ECMO
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• Enterobacterias responsablesen16infeccionesylosagentesmascomunesaisladosenNAVM(56%)– Enterobacter cloacae (4casos)– Serratia species (3casos)– Klebsiella pneumonia (3casos)– Escherichia coli (3casos)– Enterobacter aerogenes (1caso).
• Otrosbacilosgram negativosy(MRSA)fueronresponsablesde6(26%)y 5(22%)episodiosdeNAVMrespectivamente.
• ITUCUP→ bacilosgram negativos (Enterobacterias in4casosyPseudomona aeruginosa in1caso).
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Alaluzdelaevidencia
• Lomasimportanteparece→tiempodeestadia enECMO.• Amayortiempo→mayorposibilidaddedesarrollarinfecciones.
• Estarmasatentosconpacientesnefropatas• Sisepuedeevitarsuuso:EVITEusarlo• Intentardesteteprecoz
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Resumiendo
• ECMOunaformadesoportetemporal,delasfuncionescardiorrespiratoriasenpacientesconenfermedadrespiratoriaocardiorrespiratoriareversible
• ConfiguracionVVoVA• Diferentescomponentes• Haidoaumentandolasobrevidadeestetipopacientesconelcorrerdelosaños.
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Resumiendo
• Infeccionescomplicacion frecuente• Aumentamortalidadenformasignificativa• Microorganismosresponsablesenadultos:pseudomonas,staph Aureus ycandida albicans.
• Profilaxisantibiotica norecomendada.• Precacuciones estandar enNAVM.• Noesutil latomadecultivosdevigilancia
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• Fallarenaldebaseyduracion deECMOseasocianamayormortalidad.
• Mejorformadeprevenir:utilizarmedidasalternativasaECMO,medidasgeneralesdetodopacientedeUPC.
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Gracias