Presus Tht l

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT THT NO.RM :

ANAMNESISNama : Ny. Sugiyati Ruang : Cempaka

Umur : 44 Tahun Kelas : II

Nama Lengkap : Ny.Sugiyati

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 44 tahun

Agama : Islam

Alamat : Mungseng Temanggung

Tanggal Masuk : 15 Agustus 2014

Diagnosis Masuk : Sinusitis maxillaris dextra

Dokter yang merawat :dr. Pramono, Sp. THT-KL Dokter Muda : Lenny. S

ANAMNESAAutoanamnesa dengan pasienKeluhan Utama : pilek di hidung kanan dirasakan sejak kurang lebih 1 bulanKeluhan tambahan : cairan seperti nanah dan bau busuk dari hidung sebelah kanan, sering

mengeluarkan air mata.Riwayat Penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan piek di hidung kanan sudah dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan tidak kunjung sembuh. Cairan yang keluar dari pilek tersebut berwana kuning berbau dan amis. Pasien juga mengeluh sering mengeluarkan air mata. Sebelumnya sebulan yang lalu pasien demam dan pilek. Kemudian pasien mencoba memeriksakannya ke puskesmas, demam mereda namun pileknya belum sembuh sampai sekarang. Hidung kadang terasa buntu, os juga sering merasakan nyeri diatas mata kanan dan pipi kanan kadang nyeri dirasa menjalar sampai telinga kiri dan seluruh kepala sampai leher. Os mengatakan keluhan lebih sering muncul saat kecapean dan saat pagi hari atau menjelang sore hari cairan kadang-kadang keluar dari hidung. Gangguan penciuman (-), Gigi lubang (+) kanan dan kiri bawah, gigi kanan atas akhir-akhir ini mulai terasa sering nyeri, keluhan keluar cairan dari telinga (-), batuk (+) kadang-kadang, nyeri tenggorokan (-), nyeri telan (-), demam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat keluhan serupa disangkal sebelumnyaRiwayat demam (+), batuk (-), pilek (+) 1 bulan sebelum masuk rumah sakitRiwayat trauma kepala/ muka/ kemasukan benda asing disangkalRiwayat penyakit alergi makanan maupun obat disangkal, os mengatakan setiap musim dingin batuk dan pilek kadang muncul tp cepat sembuhnya, os sejak 17 tahun yang lalu sering mengeluh

RM.01.



sesak nafas saat kecapean dan tidak pernah diperiksakan ke dokter tetapi os selalu rutin mengkonsumsi obat asmasoho yang dibeli di warung, os minum ½ tab setiap sesak nafasnya kambuh.Riwayat operasi atau mondok sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat gejala yang sama pada anggota keluarga disangkalRiwayat asma atau alergi dalam keluarga disangkal.

Anamnesis Sistem Sistem saraf : demam (-), pusing (-), penurunan kesadaran (-) Sistem respirasi : batuk (-), pilek (+), sesak nafas (-) Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Sistem gastrointestinal: mual(-), muntah (-), BAB cair (-), lendir(-), darah (-) Sistem urogenital: keluhan BAK (-) Sistem muskuloskeletal: nyeri otot (-), kelemahan gerak (-) Sistem integlumentum: gatal-gatal (-)

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis :

1. Kesan umum : cukup, kesadaran : compos mentis

2. Tanda utama :

Nadi : 80 X/menit, isi dan tegangan cukup

RR : 20 X/menit, regular, pola nafas normal

Suhu : 36.5 0c

Tekanan darah : 130/90 mmHg

BB : 69 kg

KEPALA Bentuk : mesocephal, rambut hitam, tipis, lurus, tidak mudah dicabut

Wajah : simetris, pucat (-), edema (-)

Mata : simetris, conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/- , discharge -/-, pupil isokhor,

reflek cahaya +/+

Hidung : simetris, deformitas -/-, deviasi septum-/-, dischargr -/-, epistaksis -/-, rinoskopi

anterior : vestibulum nasi dbn, septum nasal dbn, konka nasal dbn, meatus sinus maxillaries media

dextra tampak ada secret mukopurulen (+), mukosa nasal db,rinoskopi posterior : post nasal drip (-/-).

RM.02.



Telinga : tanda deformitas (-/-), tanda radang (-/-), discharge (-/-), canalis akusticus

eksternus (lapang/lapang), membran timpani: cone of light (+/+), edema (-/-), tanda perdangan (-/-),

perforasi (-/-).

Mulut : trismus (-), bibir sianosis (-), mukosa pucat (-), mukosa lembap (+), gusi edema

(-), radang (-), nyeri (-), lidah tremor (-).

Gigi-geligi : karies dentis (+), maloklusi (-)

Tenggorokan : arkus anterior dan posterior dbn, tonsil (T1-T1), kripte dbn, permukaan rata,

hiperemis (-), orofaring dbn

Leher : kelenjar limfonodi kanan-kiri tak teraba, kelenjar tiroid tak teraba.

THORAK

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V

Perkusi : batas kanan atas : SIC II linea parasternal kanan

batas kanan bawah : SIC IV linea parasternal kanan

batas kiri atas : SIC II linea parasternal kiri

batas kiri bawah : SIC V linea midklavikularis kiri

Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)

Kesimpulan: konfigurasi dan suara jantung dalam batas normal

Paru-paru

Depan (kanan, kiri)

Inspeksi : Simetris

Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak

Perkusi : Sonor

Auskultasi : vesikuler

Belakang (kanan, kiri)

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Tidak ada ketinggalan gerak

Perkusi : Sonor

Auskultasi : vesikuler

RM.03.



Kesimpulan : paru-paru dalam batas normal.

ABDOMEN

Inspeksi : datar

Auskultasi : peristaltik (+) dbn

Perkusi : timpani (+)

Palpasi : nyeri tekan (-), turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba membesar

Kesimpulan: abdomen dalam batas normal

EKSTREMITAS

Akral hangat pada keempat ekstremitas (+), perfusi jaringan baik, edema kaki (-)

tungkai Lengan

kanan kiri kanan kiri

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus Normal Normal Normal Normal

Kekuatan Cukup Cukup Cukup Cukup

Klonus (-) (-) (-) (-)

Reflek fisiologis (+)

Reflek Patologis (-)

Meningeal Sign (-)

Sensibilitas (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah : Nilai Rujukan Hb : 10 -15 g/dl Angka leukosit : 9 – 12 x 10³/ul Angka eritrosit : 4 – 5,30 x 106 /ul MCH : 27 -32 pg LED 1 jam : 0 – 15 mm

2 jam : 7 – 20 mm Hitung jenis leukosit :

Eosinofil 1-4 %

RM.04.



Basofil 0-1 %Netrofil stab 2-5 %Netrofil segmen 50-70 %Limfosit 20-40 %Monosit 1-6 %

Urin

Kimia glukosa : (-)

Kesimpulan : Urin dalam batas normal

FOTO RONTGEN

Rontgen Sinus para nasal Water’s/ lat view kondisi cukup

Kesan : Opasitas sinus maxillaries dextra, osteodestruksi (-) sesuai gambaran sinusitis

Tanda-tanda rhinitis, tak ada deviasi septim nasi

Rontgen Thorax

Kesan : corakan bronchovasculer dalam batas normal, kedua sinus costophrenicus lancip, kedua

diaphragm licin, CTR<0.5, system tulang baik.

DIAGNOSA BANDING

1.Sinusitis maxillaris dextra

2.Sinusitis etmoidalis anterior dextra

3.Sinusitis Frontalis

DIAGNOSA KERJA

Sinusitis Maxillaris Dextra

RM.05.



RENCANA TERAPI :

Medikamentosa

Rencana Operasi dengan FESS ( Konsul dr.Sp.An untuk dilakukan general Anastesi)

Terapi Pro Operasi:

Terapi Post Operasi

Edukatif : memberitahu kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien serta memberi

pengertian mengenai terapi yang akan dijalani pasien.

PROGNOSIS

Vitam : dubia at bonam

Sanam : dubia at bonam

Fungsionam : dubia at bonam

RM.06.



PEMBAHASANAnatomi hidung dan sinus paranasal

1. Anatomi hidungHidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah :

Pangkal hidung (bridge) Dorsum nasi Puncak hidung Ala nasi Kolumela Lubang hidung (nares anterior)

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung.Kerangka tulang terdiri dari :

Tulang hidung (os nasalis) Prosesus frontalis os maksila dan Prosesus nasalis os frontalis

Sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak dibagian bawah hidung, yaitu

Sepasang kartilago nasalis lateralis superior, Sepasang kartilago nasalis lateralis inferior (kartilago ala mayor) Beberapa pasang kartilago ala minor dan tepi anterior kartilago septum

Pada dinding lateral terdapat : 4 buah konka : konka inferior, media, superior, suprema (rudimenter) Kartilago nasalis lateralis superior Sepasang kartilago nasalis lateralis inferior (kartilago ala mayor) Beberapa pasang kartilago ala minor Tepi anterior kartilago septum

Diantara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus.Tergantung dari letak meatus, ada tiga meatus yaitu

Meatus inferior terletak diantara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Terdapat muara (ostium) duktus nasolakrimalis

Meatus medius terletak diantara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Terdapat muara sinus frontalis, maxilla, dan sinus etmoidalis anterior

Meatus superior yang merupakan ruang diantara konka superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid.

2. Anatomi sinus paranasal

RM.07.



Ada delapan sinus paranasal, empat buah pada masing-masing sisi hidung, yaitu sinus frontal kanan dan kiri mulai terbentuk sejak bulan ke4 fetus, sinus etmoid kanan dan kiri (anterior dan posterior), sinus maxilla kanan dan kiri (antrium highmore) dan sinus sfenoid kanan dan kiri.Fungsi sinus paranasal adalah untuk membentuk pertumbuhan wajah, sebagai pengatur udara, peringan cranium, resonansi suara, produksi mukus.

Sinus maxilla merupakan sinus paranasal yang terbesar, saat lahir sinus maxilla bervolume 6-8ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksimal yaitu 15 ml saat dewasa. Sinus maxilla berbentu segitiga. Dinding posterionya adalah permukaan infra temporal maxilla, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya adalah prosesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maxilla berada di superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid.

Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maxilla adalah dasar dari anatomi sinus maxilla sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas premolar (P1 dan P2), mular (M1 dan M2), kadang gigi taring (C), dan gigi molar M3. Bahkan akar-akar gigi tersebut dapat menonjol ke dalam sinus, sehingga infeksi gigi geligi mudah naik keatas menyebabkan sinusitis. Sinusitis maxilla dapat menimbulkan komplikasi orbita. Ostium sinus maxilla terletak lebih tinggi dari dasar sinus sehingga drainase kurang baik dan drainase harus melewati infundibulum yang sempit. Infundibulum adalah bagian dari sinus etmoid anterior dan pembengkakan akibat radang atau alergi dapat menghalangi drainase sinus maxilla dan menyebabkan sinusitis.

Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu meatus medius ada muara saluran dari sinus maxilla, sinus frontal, dan sinus etmoid anterior daerah ini rumit dan sempit dan dinamkan komplek ostio meatal (KOM), terdiri dari infundibulum etmoid yang terdapat dibelakang prosesus unsinatus, resesus frontalis, bula etmoid, dan sel-sel etmoid anterior dengan ostiumnya dan ostium sinus maxilla.Seperti pada mukosa hidung didalam sinus terdapat mukosa bersilia dan palut lendir diatasnya.didalam sinus silia bergerak secara teratur untuk mengalirkan lendir menuju ostium. Pada dinding lateral hidung terdapat 2 aliran transport mukosiliar dari sinus-lendir yang berasal dari kelompok sinus anterior yang bergabung di infundibulum etmoid dialirkan ke nasofaring didepan muara tuba eustachius. Lendir yang berasal dari kelompok sinus posterior bergabung di resesus sphenoetmoidalis, dialirkan ke nasofaring di postero superior muara tuba. Inilah sebab pada sinusitis didapati sektet pasca nasal ( post nasal drip) tetapi belum tentu ada sekret di hidung.

3. DefinisiSinusitis maxillaris merupakan suatu peradangan pada sinus paranasalis secara anatomi pada sinus maxilla.

4. Etiologi dan faktor predisposisiPenyebab sinusitis maxillaris dapat virus, bakteri, dan jamur. Menurut gluckman kuman penyebab sinusitis tersering adalah streptoccocus pneumoniae dan haemophilus influenzae yang

RM.08.



ditemukan pada 70% kasus. Pada sinusitis kronik, faktor predisposisi lebih berperan, tetapi umumnya bakteri yang ada lebih condong kearah bakteri gram negatif dan anaerob.Dapat disebabkan rinitis akut, infeksi faring, seperti faringitis, tonsilitis akut, adenoiditis. Berenang dan menyelam, trauma (dapat menyebabkan perdarahan mukosa sinus paranasal) dan barotrauma ( dapat menyebabkan nekrosis mukosa). Sinusitis maksilaris dapat disebabkan juga oleh periodontitis atau abses apikal gigi (infeksi gigi rahang atas M1, M2, M3 serta P1 dan P2) penyakit gigi bertanggung jawab pada 10% kasus sinusitis.Faktor predisposisi sinusitis maxillaris adalah obstruksi mekanik seperti deviasi septum, benda asing dihidung, tumor atau polip, rinitis alergi, rinitis kronis, polusi lingkungan, dan udara dingin atau kering.Sinusitis dentogen

Sinusitis dentogen merupakan penyebab penting sinusitis kronis. Dasar sinus maxilla adalah prosesus alveolar tempat akar gigi rahang atas, sehingga rongga sinus maxilla hanya terpisah oleh tulang tipis dengan akar gigi. Bahkan kadang-kadang tanpa tulang pembatas. Infeksi gigi rahang atas seperti infeksi apikal akar gigi atau inflamasi jaringan periodontal mudah menyebar secara langsung ke sinus, atau melalui pembuluh darah dan limfe. Harus curiga adanya sinusitis dentogen pada sinusitis maxilla kronis yang mengenai satu sisi dengan ingus purulen dan nafas bau busuk. Untuk mengobati sinusitisnya gigi yang terinfeksi harus dicabut dan dirawat dan pemberian antibiotik yang mencakup bakteri anaerob. Seringkali juga dilakukan irigasi sinus maxilla.Sinusitis jamur

Sinusitis jamur adalah infeksi jamur pada sinus paranasal, suatu keadaan yang tak jarang ditemukan. Angka kejadiannya meningkat dengan meningkatnya pemakaian antibiotik, kortikosteroid

5. KlasifikasiKlasifikasi sinusitis berdasarkan gejala klinis berguna dalam penatalaksanaan pasien. Secara kasar sinusitis akut merupakan suatu proses infeksi di dalam sinus yang berlangsung dari satu hari sampai 4 minggu, sinusitis sub akut bila berlangsung dari 4 minggu sampai 3 bulan, dan sinusitis kronik bila berlangsung lebih dari 3 bulan. Perubahan epitel pada fase akut dan sub akut biasanya reversibel. Perubahan tak reversibel timbul setelah 3 bulan (sinusitis kronik).

TINJAUAN PUSTAKA

RM.09.



RM.010.

Presus Tht l

Documents

Transcript of Presus Tht l