No RM. 764765PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NO: 002/VIII/FOR/2014

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kembaran melalui suratnya tanggal 9 Agustus 2014 Nomor Polisi R/001/VII/2014/Reskrim yang ditanda tangani oleh Aji Pangestu, Pangkat AKP, NRP 198630200156 dan diterima tanggal 9 Agustus 2014, jam 22.36 WIB, maka dengan ini saya dr. David Santoso sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 9 Agustus 2014, jam 22.36 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Priyanto Budi, usia 24 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam, alamat Pliken 2/8 Kembaran mengalami kecelakaan lalu lintas ketika mengendarai sepeda motor----------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-----------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:---------------------------

Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------

1. Jenis kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------2. Umur : 24 tahun---------------------------------------------------------------------------------------3. Kronologis : Pasien mengalami kecelakaan pada tanggal 9 Agustus 2014 sekitar pukul 22.00 di daerah UMP. Menurut keterangan pasien, pasien mengendarai sepeda motor kemudian menabrak sepeda motor yang hendak menyebrang . Pasien langsung di bawa ke RSMS. Pada pukul 22. 36 di sampai di Rumah Sakit Margono dan dilakukan pemeriksaan fisik dan penanganan terhadap pasien. -------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 15 Juli 2014 pukul 09.00:---------------------Keadaan Umum:------------------------------------------------------------------------------------------1. Kesadaran : Gelisah (E4M6V5)---------------------------------------------------------------------2. Denyut nadi : tujuh puluh delapan kali per menit -------------------------------------------3. Pernafasan : Dua puluh dua kali per menit---------------------------------------------------------4. Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa -------------5. Suhu : Tiga puluh enam koma satu derajat celsius------------------------------------------------Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian luar:------------------------------------------------------------1. Kepala : ----------------------------------------------------------------------------------------------------a. Daerah berambut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul---------------------b. Wajah : Terdapat luka tertutup di mata sebelah kiri, batas tidak tegas, tepi tidak rata,dasar luka berwarna kemerahan -------------------------------------------------------------c. Mata : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul -----------------------------------d. Hidung : . Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ------------------------------e. Telinga : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul----------------------------f. Mulut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul------------------------------2. Leher : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.------------------------------------3. Bahu :-------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Bahu kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.-------------------------b. Bahu kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ----------------------------4. Dada : Tidak terdapat tanda trauma tumpul maupun tajam-----------------------------------5. Punggung : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ---------------------------------6. Pinggang : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul.---------------------------------7. Perut : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul. -------------------------------------8. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------

a. Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------1) Kiri : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ---------------------------------2) Kanan : Terdapat luka tertutup dipunggung rangan kanan ukuran 2x1 cm, batas tidak tegas, tepi tidak rata, dasar luka berwarna merah-putih ------------------------------b. Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------------1) Kanan : Tidak terdapat tanda trauma tajam maupun tumpul ----------------------------2) Kiri : Terdapat luka tertutup 2 cm dari punggung kaki kiri 5 cm ke arah tubuh dari batas bawah kuku jari kedua kaki kiri ukuran 2x2 cm tepi tidak rata batas tidak tegas dasar luka warna merah------------------------------------------------------------------------ Kesimpulan --------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan orang tersebut dapat kami simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki bernama Prakoso Budi, berusia dua puluh empat tahun, warna kulit sawo matang, ini maka dapat disimpulkan bahwa terdapat luka lecet di mata sebalah kiri, luka lecet di punggung tangan kanan, luka lecet pada punggung kaki kiri. Luka tersebut dapat menimbulkan keterbatasan aktivitas selama 1-2 hari.------------------------------------------------------------------

F. PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter---------------------------------------------------

Purwokerto, 9 Agustus 2014

Dokter Yang Memeriksa,

dr. David SantosoNIP.18.08.1991.2009

Lampiran