STATUS PASIEN NEUROLOGI

I. Identitas Pasien Nama: Tn. S Jenis kelamin: Laki - laki Usia: 72 tahun Agama: Islam Suku bangsa: Jawa Pendidikan: SMP Pekerjaan: - Alamat:Jalan Lebak Sari RT. 11 RW. 05 Tanjung Barat Status pernikahan: Menikah Status sosial: Baik Status ekonomi: Menengah kebawah Cekat tangan: Kanan Tanggal masuk Rumah Sakit : 30 April 2013 Tanggal pemeriksaan: 30 April 3 Mei 2013

II. Anamnesa

Keluhan UtamaLemah tangan dan tungkai kanan

Keluhan TambahanLemas, pasien muntah muntah sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit Polri, muntah berisi cairan dan ampas makanan, muntah tidak menyemprot.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang pada tanggal 30 November 2014 ke bangsal Nuri RS Sukanto dengan keluhan utama lemah pada tangan dan tungkai sebelah kanan. Mulut pasien tiba-tiba mencong ke kanan, bicara pelo dan menjadi susah berjalan. Menurut keluarga pasien, pasien sedang duduk - duduk pada saat serangan tersebut. Terdapat nyeri kepala yang sangat hebat disertai dengan muntah muntah sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit Polri, muntah berisi ampas makanan dan tidak menyemprot. Keluarga pasien pun mengaku pada saat serangan tidak terdapat penurunan kesadaran. Menurut keluarga pasien, tidak terdapat demam, batuk, kejang, muntah, penurunan kesadaran, maupun riwayat trauma kepala.Buang air kecil normal, buang air besar hanya 1 minggu 1 kali.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak memiliki riwayat penyakit, pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Riwayat Penyakit KeluargaAdik kandung pasien mengalami hal yang serupa dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan / Pola HidupPasien merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan tidak terdapat alergi obat apapun. Pola makan teratur dengan nafsu makan normal serta jarang berolahraga.

III. Pemeriksaan FisikStatus Generalis Kesadaran: Compos Mentis Keadaan umum: Tampak sakit sedang Tekanan darah: 160/100 mmHg Nadi: 88 kali/menit Pernapasan: 20 kali/menit Suhu: 36,5C

KepalaNormosefali tanpa tanda trauma, distribusi rambut merata MataKonjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Pupil : 3mm / 3mm, isokorRefleks cahaya langsung dan tidak langsung ++/++ TelingaBentuk normal, tidak ada luka, perdarahan ataupun cairanSerumen -/-, hiperemis -/- HidungBentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada luka dan perdarahan Mulutterdapat deviasi bibir , mukosa rongga mulut merah tanpa massa, leukoplakia atau lesi lain. Hygiene baik, tidak ada fasikulasi dan tremor lidah, ditemukan adanya deviasi lidah Leher Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. ThoraxInspeksi simetris dalam keadaan statis/dinamisPalpasi fremitus normal, kanan = kiriPerkusi sonor pada kedua lapang paruAuskultasi Jantung: S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)Paru: bunyi vesikuler, wheezing (-), ronchi (-) Abdomen Hepar tidak terabaLien tidak terabaBising usus (+) normal 6-10 kali/menitTidak terdapat nyeri tekan ataupun nyeri lepas, tidak ada tahanan, tidak teraba massa. Punggung Tidak terdapat luka dan deformitas. Ekstremitas atasAkral hangat, bentuk normal, tidak terdapat deformitas, cyanosis, bekas luka maupun benjolan, capillary refill time < 2 detik Ekstremitas bawah Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat deformitas, cyanosis, bekas luka maupun benjolan. Capillary refill time < 2 detik

Status Neurologis GCS : (E4, M6, V5) Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk: (-) Laseque: (+) Kernique: (+) Brudzinski I: (-) Brudzinski II: (-) Brudzinski III: (-) Brudzinski IV: (-)

Saraf Kranialis Nerve I (Olfaktorius) Dalam batas normal, pasien dapat merasakan wewangian

Nerve II (Opticus) Visus Normal / normal Lapang pandang Normal / normal Refleks cahaya langsung dan tidak langsung ++/++

Nerve III (Okulomotor), IV (Troklearis), VI (Abdusen) Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis. Pupil bulat, isokor : 3mm / 3mm Pergerakan kedua bola mata normal. Tidak terdapat nistagmus di kedua bola mata.

Nerve V (trigeminal) Sensorik V1 : dbnV2: dbnV3: dbn Refleks kornea: Normal. Motorik Menggigit : dbnMembuka rahang : dbn

Nerve VII (Facial) Sensorik Pengecapan 2/3 anterior lidah : Tidak dapat dinilai karena tidak dilakukan Motorik Mengangkat alis : SimetrisMengembung pipi : Asimetris,Mencucu : Asimetris, Meringis : Asimetris, tertinggal

Nerve VIII (Vestibulocochlear) Gesekkan jari AD/AS: Kanan dan kiri terdengar sama Detik jamAD/AS : Kanan dan kiri terdengar sama

Nerve IX (Glosofaringeal) Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior lidah dalam batas normal. Motorik: Refleks menelan baik.

Nerve X (Vagus) Tidak terdapat disfonia maupun disfagia. Refleks muntah: (+) Arkus faring: Simetris. Letak uvula: Di tengah.

Nerve XI (Asesorius) Mengangkat bahu: Memalingkan kepala: Baik.

Nerve XII (Hipoglosus) Deviasi lidah: (+) Atrofi/fasikulasi/tremor lidah : (-) / (-) / (-) Artikulasi: Bicara kurang jelas karena pasien pelo Pemeriksaan MotorikMassa otot: LokasiKananKiri

Ekstremitas AtasEutrofiEutrofi

Ekstremitas BawahEutrofiEutrofi

Tonus: LokasiKananKiri

Ekstremitas AtasNormotonusNormotonus

Ekstremitas BawahNormotonusNormotonus

Kekuatan:LokasiKananKiri

Lengan Atas34

Lengan Bawah34

Tangan34

Jari Tangan34

Tungkai Atas13

Tungkai Bawah13

Kaki13

Jari Kaki13

Refleks Fisiologis Ekstremitas Atas Biceps dextra/sinistra: normal (++) / normal (++) Triceps dextra/sinistra: normal (++) / normal (++)

Ekstremitas Bawah Patella dextra/sinistra: Normal (++) / normal (++) Achilles dextra/sinistra: Normal (++) / normal (++)

Refleks Patologis Ekstremitas Atas Hoffman trommer dextra/sinistra: - / - Ekstremitas Bawah Babinski dextra/sinistra : + / - Schaefer dextra/sinistra : - / - Chaddock dextra/sinistra : -/ - Oppenheim dextra/sinistra : - / - Gordon dextra/sinistra : + / - Klonus Patella: - / - Achilles: - / - Pemeriksaan Sensoris Ekstremitas Atas Raba: Kanan dan kiri teraba sama Nyeri: Kanan dan kiri terasa sama Getar: Tidak diperiksa. Suhu: Tidak diperiksa. Propioseptif : Tidak dapat dinilai karena pasien tidak kooperatif Diskriminasi dua titik: Tidak dapat dinilai karena pasien tidak kooperatif Ekstremitas Bawah Raba: kanan dan kiri teraba sama Nyeri: Kanan dan kiri terasa sama Getar: Tidak diperiksa. Suhu: Tidak diperiksa. Propioseptif: Diskriminasi dua titik : Tidak dapat dinilai karena pasien tidak kooperatif Otonom BAB: Normal BAK: Normal Berkeringat: Normal Fungsi Luhur Memori : Tidak dapat dinilai karena pasien tidak kooperatif Kognitif: Tidak dapat dinilai karena pasien tidak kooperatif Bahasa: Tidak dapat dinilai karena pasien tidak kooperatif

Pemeriksaan Koordinasi Disdiadokinesia: Tidak dapat dinilai karena tidak dilakukan Tes telunjuk hidung: Tidak dapat dinilai karena tidak dilakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan LaboratoriumParameterHasilNilai RujukanSatuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin32,212 14g/dl

Leukosit13.4005.000 10.000U/l

Laju Endap Darah106< 20mm/jam

Hematokrit3837-43%

Trombosit311.000150.000-400.000/ul

Eritrosit-4 5juta/ul

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Basofil-0 1%

Eosinofil-1 3%

Batang-2 6%

Segmen-50 70%

Limfosit-20 40%

Monosit-2 8%

KIMIA KLINIK

SGOT/AST 16,5< 31U/L

SGPT/ALT 15,6< 31U/L

Kolesterol Total285< 200mg/dL

Trigliserida187< 200mg/dL

Protein Total6,86,0 8,7g/dl

Albumin3,83,5 5,2g/dl

Globulin32,5 3,1g/dl

Bilirubin total0,38 220 mmHg, diastolik > 120 mmHg. Batas penurunan TD maksi-mal 20-25%. Stabilisasi hemodinamik dengan pemberian cairan kristaloid atau koloid; Brain - Bila didapatkan kenaikan TIK maka diberikan manitol, posisi kepala 20-30 derajat. Aktivitas metabolisme otak harus diturunkan (mengatasi hipertermia, agitasi, kejang, nyeri, bila ada); Bladder - mengosongkan kandung kemih yang penuh, sebaiknya dengan kateterisasi intermiten; Bowel - Perhatikan kebutuhan cairan dan kalori, hindari obstipasi, jika terdapat kesulitan menelan pasang NGT. Nutrisi oral hanya boleh diberikan bila fungsi menelan baik.)

Farmakologisa. stroke iskemikreperfusi : trombolisis penghilang sumbatan akibat strokert-PA 0,9 mg/kgBB maksimal 90 mg (10% diberikan bolus & sisanya infus kontinyu dalam 60 menit); pemberian harus kurang dari 3 jam onset. Hemorheologi memperbaiki aliran darah, mengurangi viskositaspentoxifilin 15 mg/kgBB/hari, Naftidroufuril 600 mg/hari IV selama 10 hari dilanjutkan oral 300 mg/hari.Antikoagulan: untuk pasien stroke yang beresiko emboli otak Heparin 1000 u/jam, cek aPTT 6 jam kemudian, hari ketiga oral LMWH 2 x 0,4cc subkutan, cek trombosit hari ke-1 dan ke-3 Warfarin 8 mg hari ke-1, 6 mg hari ke-2, cek INRAnti agregasi trombosit:Aspirin 80 120 mg/hari, Clopidogrel 1x75 mg, Cilostazol 2x50 mg, Ticlopidin 2x250 mg Neuroproteksi:Citicoline: 500-2000 mg.hari selama 14 hari meningkatkan oksigen ke otak, memperbaiki membrane sel, dan menghasilkan asetilkolin untuk fungsi kognitif.Piracetam: bolus 12 gr/hari, minggu kelima oral 2x2,4 gr mencegah hipoksia dan memperbaiki integritas sel.Cerebrosilin: 30-50 cc selama 21 hari protein otak penghambat caspase yang berfungsi dalam apoptosis, inflamasi dan nekrosis.

b. stroke hemoragikKonservatifPIS: anti pendarahan: epsilon aminocaproat 30-36 gr/hari, asam traneksamat 6x1 gr untuk mencegah lisis bekuan darah. Diberikan pula agen neuroproteksi dan antikoagulan.PSA: bed rest total 3 minggu, morphine 15 mg IM pada pasien sadar untuk menghilangkan nyeri, nimodipine 60-90 md oral tiap 4 jam selama 21 hari atau 15-30 mg/kg/jam selama 7 hari, baru dilanjutkan oral 360 mg/hari selama 14 hari untuk mencegah terjadinya vasospasme global.OperatifIndikasi: - pendarahan > 30 cc / diameter > 3cm pada fossa posterior - GCS >7 - pendarahan cerebellum - pendarahan ventricular / terjadi hydrocephalus - letak lobar/kortikal dengan peningkatan TIK atau ancaman herniasi

PembahasanBerdasarkan definisi stroke, maka pasien ini dapat digolongkan ke dalam kategori stroke, sebab : Terdapat gangguan fungsi cerebral pada pasien ini Berlangsung dengan cepat : pada pasien ini , gejala yang dirasakan muncul mendadak Gejala tetap ada lebih dari 24 jam Tanpa ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskuler Pasien ini memiliki beberapa faktor resiko untuk terjadinya suatu stroke, yakni: usia yang relatif tua (51 tahun), adanya hipertensi, adanya diabetes, adanya hiperkolesterol, gaya hidup yang kurang olahraga. Adanya riwayat stroke sebelumnyajuga menjadi salah satu faktor yang harus diperhatikan.

Apabila kita menggunakan Siriraj Score pada pasien ini, maka akan dapat ditemukan :

No.Gejala/TandaPenilaianIndekSkor

1Kesadaran(3) Kompos Mentis(4) Mengantuk (5) Semi koma/komax 2,5+3

2Muntah(2) Tidak(3) Yax 2+2

3Nyeri Kepala(2) Tidak(3) Yax 2+3

4Tekanan DarahDiastolikx 10%+9

5Ateroma: DM Angina PektorisKlaudikasio Intermiten(2) Tidak (3) Yax (-3)-9

6Konstanta -12-12

Hasil SSS-4

Bila SSS > 1 : Stroke Hemoragik SSS < -1 : Stroke Non Hemoragik.HASIL : kasus ini merupakan salah satu kasus yang memelukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis

DAFTAR PUSTAKA

1. Duus, Peter. 2006. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Jakarta: EGC.2. Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology cetakan keenam editor Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. 2007. Hal: 81-115. 3. Chung, Chin-Sang. Neurovascular Disorder in Textbook of Clinical Neurology editor Christopher G. Goetz. W.B Saunders Company: 1999. Hal: 10-34. D. Adams. Victors. Cerebrovasculer diseases in Principles of Neurology 8th Edition. McGraw-Hill Proffesional. 2005. Hal: 660-675. Ginsberg L. Stroke. Dalam Neurologi. Edisi 8. Erlangga. Jakarta. 20076. Goetz Christopher G. 2007. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 3rd ed. Philadelphia : Saunders. 7. Harsono. 2008. Buku Ajar Neurologi Klinis. Jakarta: PERDOSSI. 8. LY, Hung, Wang PY, Wang Y, Chia LG. Clinical distinction between acute hemorrhagic and acute ischemic stroke by Siriraj stroke score [online]. Tersedia pada: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7780882. Diunduh pada: 7 April 20129. Ropper AH, Brown RH. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and Victors Priciples of Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill. 2005. 10. Rumantir CU. 2007. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 11. Snell, Richard S. 2006. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran . Jakarta : EGC. 12. Wibowo, Samekto. Gofir, Abdul. Farmakoterapi stroke prevensi primer dan prevensi sekunder dalam Farmakoterapi dalam Neurologi. Penerbit Salemba Medika. Hal: 53-73.