Preskas Neuro

49
BAB I STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. MH Umur : 41 tahun Alamat : Ie Masen, Banda Aceh Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Suku : Aceh Nomor CM : 0-84-65-83 Pekerjaan : Swasta Tanggal Pemeriksaan : 17 Januari 2015 ANAMNESA Keluhan Utama Kejang Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUDZA dengan keluhan kejang yang dirasakan pasien sekitar 2 jam sebelumnya. Kejang dirasakan selama 2 menit, timbul saat pasien sedang mengendarai sepeda motor sehingga menyebabkan pasien terjatuh dari motor. Pasien sempat pingsan sekitar 5 menit. Pasien juga mengeluhkan mual tapi tidak disertai dengan muntah. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat kejang sebelumnya disangkal 2. Riwayat trauma disangkal 1

description

njwief

Transcript of Preskas Neuro

BAB ISTATUS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama: Ny. MHUmur: 41 tahunAlamat: Ie Masen, Banda AcehAgama: IslamStatus Perkawinan: MenikahSuku: AcehNomor CM: 0-84-65-83Pekerjaan: SwastaTanggal Pemeriksaan: 17 Januari 2015

ANAMNESAKeluhan UtamaKejang Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUDZA dengan keluhan kejang yang dirasakan pasien sekitar 2 jam sebelumnya. Kejang dirasakan selama 2 menit, timbul saat pasien sedang mengendarai sepeda motor sehingga menyebabkan pasien terjatuh dari motor. Pasien sempat pingsan sekitar 5 menit. Pasien juga mengeluhkan mual tapi tidak disertai dengan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat kejang sebelumnya disangkal2. Riwayat trauma disangkal3. Riwayat Carcinoma Mammae dextra pada tahun 2010. Pasien didiagnosa menderita Carcinoma Mammae pada tahun 2010 dan menjalani kemoterapi. Pada tahun 2012, pasien menjalani operasi mastektomi mammae dextra.4. Riwayat Hipertensi disangkal5. Riwayat Diabetes Mellitus disangkal6. Riwayat Stroke disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga1. Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama dengan pasien2. Riwayat kejang disangkal.3. Riwayat Carcinoma Mammae disangkal4. Riwayat Hipertensi disangkal.5. Riwayat Diabetes Melitus disangkal.6. Riwayat Stroke disangkal.

Riwayat Pemakaian ObatPasien pernah menjalani kemoterapi untuk tata laksana Carcinoma Mammae yang dideritanya, tapi pasien tidak mengetahui obat apa yang digunakan.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : BaikKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 130/80 mmHgNadi: 84 x/menitSuhu: 36,8oCPernafasan: 20 x/menitBerat Badan: 63 kgTinggi Badan: 160 cmKeadaan Gizi: Normoweight (IMT 24,6 kg/m2)

KulitWarna: kuning langsatTurgor: CepatSianosis: Tidak dijumpaiIkterus: Tidak dijumpaiUdema: Tidak dijumpaiAnemia: Tidak dijumpaiSpider naevi: Tidak dijumpai

KepalaRambut: Hitam, sulit dicabutWajah: Simetris, udema (-), deformitas (-)Mata: Konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor, 3 mm/3 mmTelinga: Serumen (-/-)Hidung: Sekret (-/-)

MulutBibir: Simetris, bibir kering (-), mukosa kering (-), sianosis (-)Lidah: Dalam batas normalTonsil: T1-T1Faring: Dalam batas normal

LeherInspeksi: Simetris, retraksi (-)Palpasi: TVJ R-2cm H2O, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

ThoraxInspeksiStatis: Simetris, bentuk normochest.Dinamis: Pernafasan torakoabdominal, retraksi suprasternal (-),retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-)ParuInspeksi : Simetris saat statis dan dinamisPalpasi : sf Kanan sf KiriDepan normal normalBelakang normal normal

Perkusi:KananKiriDepanSonorSonorBelakangSonorSonor

Auskultasi:Kanan KiriDepan vesikuler vesikulerBelakang vesikuler vesikulerJantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS V, LMCSPerkusi: Batas-batas jantungAtas: ICS IIIKiri: ICS V, Linea MidClavicula SinistraKanan: Linea parasternal dextraAuskultasi: Bunyi Jantung I > Bunyi Jantung II, murmur tidakdijumpai, gallop tidak dijumpaiAbdomenInspeksi: Simetris, distensi tidak dijumpai, vena kolateral tidak dijumpaiPalpasi: Nyeri tekan tidak dijumpai, defans muscular tidak dijumpaiHepar: Tidak terabaLien: Tidak terabaGinjal: Ballotement (-)/(-)Perkusi: TimpaniAuskultasi : Peristaltik 4 x/menit, kesan normal

GenitaliaTidak diperiksa

AnusTidak diperiksa

Tulang BelakangBentuk : SimetrisDeformitas : Tidak Ada

Kelenjar Limfe Inguinal Pembesaran KGB: Tidak dilakukan

EkstremitasSuperiorInferiorKananKiriKananKiriSianosisnegatifnegatifnegatifnegatifOedema negatifnegatifnegatifnegatif

Status PsikiatriSikap dan tingkah laku : dalam batas normalPersepsi dan pola pikir : dalam batas normal

STATUS NEUROLOGISGCS : E4 M6 V5 = 15Pupil : Isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mmReflek Cahaya : langsung (+/+), tidak langsung (+/+)Tanda Rangsang Meningeal (TRM): Kaku Kuduk (-), Laseque Test (-), Kernig Sign (-)

Nervus CranialisKelompok OptikKananKiriNervus II (visual) Visus 6/66/6 Lapangan pandang normal normal Melihat warna buta warna (-) buta warna (-)

Nervus III (otonom) Ukuran3 mm3 mm Bentuk Pupilbulat bulat Reflek Cahayapositifpositif Nistagmusnegatif negatif Strabismusnegatif negatif

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler) Lateralpositifpositif Ataspositifpositif Bawahpositifpositif Medialpositifpositif Diplopianegatifnegatif

Kelompok MotorikNervus V (fungsi motorik) Membuka Mulut: baik Menggigit dan mengunyah: baikNervus VII (fungsi motorik) Mengerutkan dahi: baik Menutup Mata: baik Menggembungkan pipi: baik Memperlihatkan gigi: baik Sudut bibir: simetris

Nervus IX (fungsi motorik) Bicara: baik Reflek menelan: baik

Nervus XI (fungsi motorik) Mengangkat bahu: baik Memutar kepala: baik

Nervus XII (fungsi motorik) Artikulasi lingualis: baik Menjulurkan lidah: baik

Kelompok Sensoris Nervus I (fungsi penciuman): baikNervus V (fungsi sensasi wilayah): baikNervus VII (fungsi pengecapan): baikNervus VIII (fungsi pendengaran): baik

BadanMotorik Gerakan Respirasi: torakoabdominal Gerakan Columna Vertebralis: simetris Bentuk Columna Vertebralis: kesan simetrisSensibilitas Rasa Suhu: normal Rasa nyeri: normal Rasa Raba: normal

Anggota Gerak AtasMotorikKananKiri Pergerakanaktifaktif Kekuatan 55555555 TonuspositifpositifRefleksKananKiri Biscepspositifpositif Triscepspositifpositif

Anggota Gerak BawahMotorik KananKiri Pergerakanaktifaktif Kekuatan 55555555 TonuspositifpositifKananKiri Patellapositifpositif Achillespositifpositif Babinskinegatifnegatif Chaddoknegatifnegatif Gordon negatifnegatif Oppenheimnegatifnegatif

Sensibilitas Rasa Suhu: normal Rasa nyeri: normal Rasa Raba: normal

Gerakan Abnormal : tidak ditemukanFungsi Vegetatif Miksi : normal Defekasi : normal

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (10 Januari 2015)Hb: 12,8Eosinofil: 0 Ht: 38Basofil: 0Eritrosit: 4,4N.Segmen: 79Leukosit: 12,9Limfosit: 16Trombosit: 340Monosit: 5CT: 2K: 4,1BT: 7Cl: 107Na: 143GDS: 91

CT Scan Non Kontras

CT Scan Kontras

DIAGNOSADiagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan status neurologis1. Diagnosa Klinis: Epilepsi umum2. Diagnosa Etiologi : Tumor intracranial sekunder3. Diagnosa Topis: Massa di Lobus Parietal dextra4. Diagnosa Patologi:-5. Diagnosa banding:

TERAPINon farmakologis Konservatif : - Operatif : -

Farmakologis Inj. Dexametason 1 amp/8 jam Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam Inj. Diazepam 1 amp (K/P) Fenitoin 3 x 100 mg Gabapentin 2 x 300 mg

Edukasi 1. Penjelasan mengenai keadaan penyakit pasien2. Penjelasan mengenai tata laksana terhadap penyakit pasien3. Penjelasan mengenai prognosis pasien

PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad malamQuo ad functionam: dubia ad malam Quo ad sanactionam: dubia ad malam

IDENTITAS PASIENNama: Ny. MFUmur: 45 tahunAlamat: Ateuk Munjeng, Banda AcehAgama: IslamStatus Perkawinan: MenikahSuku: AcehNomor CM: 1-03-51-37Pekerjaan: SwastaTanggal Pemeriksaan: 17 Januari 2015

ANAMNESAKeluhan UtamaKejang Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUDZA dengan keluhan kejang dan etidak sadarkan diri sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Kejang tersebut timbul secara tiba tiba ketika pasien sedang beraktivitas. Keluarga pasien mengeluhkan bahwa pasien mengalami muntah setelah tidak sadarkan diri.

Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat kejang sebelumnya disangkal2. Riwayat trauma disangkal3. Riwayat Carcinoma Mammae sinistra pada tahun 2009. Pasien didiagnosa menderita Carcinoma Mammae pada tahun 2009. Pasien menjalani operasi mastektomi pada tahun 2010. Pasien mengeluhkan adanya benjolan baru di lokasi yang berbeda di payudara kirinya. Pasien telah menjalani kemoterapi sebanyak 6 siklus dalam setahun ini.4. Riwayat Hipertensi disangkal5. Riwayat Diabetes Mellitus disangkal6. Riwayat Stroke disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga1. Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama dengan pasien2. Riwayat kejang disangkal.3. Riwayat Carcinoma Mammae disangkal4. Riwayat Hipertensi disangkal.5. Riwayat Diabetes Melitus disangkal.6. Riwayat Stroke disangkal.

Riwayat Pemakaian ObatPasien pernah menjalani kemoterapi untuk tata laksana Carcinoma Mammae yang dideritanya sebanyak 6 siklus, tapi pasien tidak mengetahui obat apa yang digunakan.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : BurukKesadaran: E3 M4 VxTekanan Darah: 100/60 mmHgNadi: 72 x/menitSuhu: 37,4oCPernafasan: 22 x/menitBerat Badan: 69 kgTinggi Badan: 160 cmKeadaan Gizi: Pre Obese (IMT 26,9 kg/m2)

KulitWarna: kuning langsatTurgor: CepatSianosis: Tidak dijumpaiIkterus: Tidak dijumpaiUdema: Ekstremitas superior sinistra et dextraAnemia: Tidak dijumpaiSpider naevi: Tidak dijumpai

KepalaRambut: Hitam, sulit dicabutWajah: Simetris, udema (-), deformitas (-)Mata: Konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor, 3 mm/3 mmTelinga: Serumen (-/-)Hidung: Sekret (-/-)

MulutBibir: Simetris, bibir kering (+), mukosa kering (-), sianosis (-)Lidah: Dalam batas normalTonsil: T1-T1Faring: Dalam batas normal

LeherInspeksi: Simetris, retraksi (-)Palpasi: TVJ R-2cm H2O, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

ThoraxInspeksiStatis: Simetris, bentuk normochest.Dinamis: Pernafasan torakoabdominal, retraksi suprasternal (-),retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-)ParuInspeksi : Simetris saat statis dan dinamisPalpasi : sf Kanan sf KiriDepan normal normalBelakang normal normal

Perkusi:KananKiriDepanSonorSonorBelakangSonorSonor

Auskultasi:Kanan KiriDepan vesikuler vesikulerBelakang vesikuler vesikulerJantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS V, LMCSPerkusi: Batas-batas jantungAtas: ICS IIIKiri: ICS V, Linea MidClavicula SinistraKanan: Linea parasternal dextraAuskultasi: Bunyi Jantung I > Bunyi Jantung II, murmur tidakdijumpai, gallop tidak dijumpaiAbdomenInspeksi: Simetris, distensi tidak dijumpai, vena kolateral tidak dijumpaiPalpasi: Nyeri tekan tidak dijumpai, defans muscular tidak dijumpaiHepar: Tidak terabaLien: Tidak terabaGinjal: Ballotement (-)/(-)Perkusi: TimpaniAuskultasi : Peristaltik 4 x/menit, kesan normal

GenitaliaTidak diperiksa

AnusTidak diperiksa

Tulang BelakangBentuk : SimetrisDeformitas : Tidak Ada

Kelenjar Limfe Inguinal Pembesaran KGB: Tidak dilakukan

EkstremitasSuperiorInferiorKananKiriKananKiriSianosisnegatifnegatifnegatifnegatifOedema positifpositifnegatifnegatif

Status PsikiatriSikap dan tingkah laku : sulit dinilaiPersepsi dan pola pikir : sulit dinilai

STATUS NEUROLOGISGCS : E3 M4 Vx Pupil : Isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mmReflek Cahaya : langsung (+/+), tidak langsung (+/+)Tanda Rangsang Meningeal (TRM): Kaku Kuduk (-), Laseque Test (-), Kernig Sign (-)

Nervus CranialisKelompok OptikKananKiriNervus II (visual) Visus sdnsdn Lapangan pandang sdn sdn Melihat warna sdn sdn

Nervus III (otonom) Ukuran3 mm3 mm Bentuk Pupilbulat bulat Reflek Cahayapositifpositif Nistagmussdn sdn Strabismussdn sdn

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler) Lateralsdnsdn Atassdnsdn Bawahsdnsdn Medialsdnsdn Diplopiasdnsdn

Kelompok MotorikNervus V (fungsi motorik) Membuka Mulut: sulit dinilai Menggigit dan mengunyah: sulit dinilaiNervus VII (fungsi motorik) Mengerutkan dahi: sulit dinilai Menutup Mata: sulit dinilai Menggembungkan pipi: sulit dinilai Memperlihatkan gigi: sulit dinilai Sudut bibir: sulit dinilai

Nervus IX (fungsi motorik) Bicara: sulit dinilai Reflek menelan: sulit dinilai

Nervus XI (fungsi motorik) Mengangkat bahu: sulit dinilai Memutar kepala: sulit dinilai

Nervus XII (fungsi motorik) Artikulasi lingualis: sulit dinilai Menjulurkan lidah: sulit dinilai

Kelompok Sensoris Nervus I (fungsi penciuman): sulit dinilaiNervus V (fungsi sensasi wilayah): sulit dinilaiNervus VII (fungsi pengecapan): sulit dinilaiNervus VIII (fungsi pendengaran): sulit dinilai

BadanMotorik Gerakan Respirasi: torakoabdominal Gerakan Columna Vertebralis: simetris Bentuk Columna Vertebralis: kesan simetrisSensibilitas Rasa Suhu: sulit dinilai Rasa nyeri: sulit dinilai Rasa Raba: sulit dinilai

Anggota Gerak AtasMotorikKananKiri Pergerakanpasifpasif Kekuatan kesan paresekesan normal TonuspositifpositifRefleksKananKiri Biscepspositifpositif Triscepspositifpositif

Anggota Gerak BawahMotorik KananKiri Pergerakanaktifaktif Kekuatan kesan paresekesan normal TonuspositifpositifKananKiri Patellapositifpositif Achillespositifpositif Babinskinegatifnegatif Chaddoknegatifnegatif Gordon negatifnegatif Oppenheimnegatifnegatif

Sensibilitas Rasa Suhu: sulit dinilai Rasa nyeri: sulit dinilai Rasa Raba: sulit dinilai

Gerakan Abnormal : tidak ditemukanFungsi Vegetatif Miksi : kateter (+) Defekasi : popok (+)

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (10 Januari 2015)Hb: 12,3Eosinofil: 0 Ht: 37Basofil: 0Eritrosit: 4,1N.Segmen: 83Leukosit: 14,9Limfosit: 13Trombosit: 189Monosit: 4CT: 3K: 4,2BT: 9Cl: 105Na: 135GDS: 150

CT Scan Non Kontras

DIAGNOSADiagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan status neurologis1. Diagnosa Klinis: Epilepsi umum2. Diagnosa Etiologi : Tumor intracranial sekunder + hidrocephalus3. Diagnosa Topis: Massa di Lobus Frontotemporoparietooccipital dextra et sinistra4. Diagnosa Patologi:-5. Diagnosa banding:

TERAPINon farmakologis Konservatif : - Operatif : VP Shunt

Farmakologis Inj. Dexametason 1 amp/ 6 jam Inj. Ranitidin 1 amp/ 8 jam Inj. Alinamin F / 8 jam Inj. Meropenem 1 gr/ 12 jam Phenitoin via syringe pump 2,5cc / jam Gabapentin 3 x 300mg

Edukasi 1. Penjelasan mengenai keadaan penyakit pasien2. Penjelasan mengenai tata laksana terhadap penyakit pasien3. Penjelasan mengenai prognosis pasien

PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad malamQuo ad functionam: dubia ad malam Quo ad sanactionam: dubia ad malam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Anatomi OtakOtak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50%, glukosa yang ada di dalam darah arterial.(1)Otak diselimuti oleh selaput yang disebut selaput meninges. Selaput meninges terdiri dari 3 lapisan: (1)1. Lapisan durameter yaitu lapisan yang terdapat di paling luar dari otak dan bersifat tidak kenyal. Lapisan ini melekat langsung dengan tulang tengkorak. Berfungsi untuk melindungi jaringan-jaringan yang halus dari otak dan medula spinalis.2. Lapisan araknoid yaitu lapisan yang berada dibagian tengah dan terdiri dari lapisan yang berbentuk jaring laba-laba. Ruangan dalam lapisan ini disebut dengan ruang subaraknoid dan memiliki cairan yang disebut cairan serebrospinal. Lapisan ini berfungsi untuk melindungi otak dan medulla spinalis dari guncangan.3. Lapisan piameter yaitu lapisan yang terdapat paling dalam dari otak dan melebar langsung pada otak. Lapisan ini banyak memiliki pembuluh darah. Berfungsi untuk melindungi otak secara langsung.Otak terbagi kedalam lima kelompok utama, yaitu :(2)1. Telensefalon (endbrain), terdiri atas :Hemisfer serebri yang disusun oleh korteks serebri, sistem limbik, basal ganglia dimana basal ganglia disusun oleh nukleus kaudatum, nukleus klaustrum dan amigdala.2. Diensefalon (interbrain) yang terbagi menjadi epitalamus, thalamus, subtalamus, dan hipotalamus.3. Mesensefalon (midbrain) corpora quadrigemina yang memiliki dua kolikulus yaitu kolikulus superior dan kolikulus inferior dan terdiri dari tegmentum yang terdiri dari nukleus rubra dan substansia nigra.4. Metensefalon (afterbrain), pons dan medulla oblongata5. Cerebellum.

Fisiologi OtakAda dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi-fungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan serabut-serabut saraf ke target organ.(1)Otak dibagi menjadi beberapa bagian :1. CerebrumMerupakan bagian otak yang memenuhi sebagian besar dari otak kita yaitu 7/8 dari otak. Mempunyai 2 bagian belahan otak yaitu otak besar belahan kiri yang berfungsi mengatur kegiatan organ tubuh bagian kanan. Kemudian otak besar belahan kanan yang berfungsi mengatur kegiatan organ tubuh bagian kiri. Bagian korteks cerebrum berwarna kelabu yang banyak mengandung bedan sel saraf. Sedangkan bagian medulla berwarna putih yang banyak mengandung dendrite dan neurit. Bagian korteks dibagi menjadi 3 area yaitu area sensorik yang menerjemahkan impuls menjadi sensasi. Kedua adalah area motorik yang berfungsi mengendalikan koordinasi kegiatan otot rangka. Ketiga adalah area asosiasi yang berkaitan dengan ingatan, memori, kecerdasan, nalar/logika, kemauan. Mempunyai 4 macam lobus, yaitu :(1)a. Lobus parietal Lobus parietal merupakan lobus yang berada di bagian tengah serebrum. Lobus parietal bagian depan dibatasi oleh sulkus sentralis dan bagian belakang oleh garis yang ditarik dari sulkus parieto-oksipital ke ujung posterior sulkus lateralis (Sylvian). Daerah ini berfungsi untuk menerima impuls dari serabut saraf sensorik thalamus yang berkaitan dengan segala bentuk sensasi dan mengenali segala jenis rangsangan somatik.b. Lobus Frontal Lobus frontal merupakan bagian lobus yang ada di bagian paling depan dari serebrum. Lobus ini mencakup semua korteks anterior sulkus sentral dari Rolando. Pada daerah ini terdapat area motorik untuk mengontrol gerakan otot-otot, gerakan bola mata; area broca sebagai pusat bicara; dan area prefrontal (area asosiasi) yang mengontrol aktivitas intelektual.c. Lobus Temporal Lobus temporal berada di bagian bawah dan dipisahkan dari lobus oksipital oleh garis yang ditarik secara vertikal ke bawah dari ujung atas sulkus lateral. Lobus temporal berperan penting dalam kemampuan lobus temporal berada di bagian bawah dan dipisahkan dari lobus oksipital oleh garis yang ditarik secara vertikal ke bawah dari ujung atas sulkus lateral. Lobus temporal berperan penting dalam kemampuan.d. Lobus Oksipital Lobus oksipital berada di belakang lobus parietal dan lobus temporal. Lobus ini berhubungan dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata

2. MesencephalonMerupakan bagian otak yang terletak di depan cerebellum dan jembatan varol. Berfungsi sebagai pusat pengaturanan refleks mata, refleks penyempitan pupil mata dan pendengaran. 3. DiencephalonMerupakan bagian otak yang terletak dibagian atas dari batang otak dan di depan mesencephalon. Terdiri dari talamus yang berfungsi untuk pemancar bagi impuls yang sampai di otak dan medulla spinalis. Bagian yang kedua adalah hipotalamus yang berfungsi sebagai pusat pengaturan suhu tubuh, selera makan dan keseimbangan cairan tubuh, rasa lapar, seksualitas, watak, emosi. 4. CerebellumMerupakan bagian otak yang terletak di bagian belakang otak besar. Berfungsi sebagai pusat pengaturan koordinasi gerakan yang disadari dan keseimbangan tubuh seta posisi tubuh. Terdapat 2 bagian belahan yaitu belahan cerebellum bagian kiri dan belahan cerebellum bagian kanan yang dihubungkan dengan jembatan varoli yang berfungsi untuk menghantarkan impuls darim otak-otak belahan kiri dan kanan. 5. Medulla oblongataDisebut juga dengan sumsum lanjutan atau penghubung atau batang otak. Terletak langsung setelah otak dan menghubungkan dengan medulla spinalis, di depan cerebellum. Susunan korteksnya terdiri dari neeurit dan dendrite dengan warna putih dan bagian medulla terdiri dari badan sel saraf dengan warna kelabu. Berfungsi sebagai pusat pengaturan ritme respirasi, denyut jantung, penyempitan dan pelebaran pembuluh darah, tekanan darah, gerak alat pencernaan, menelan, batuk, bersin, sendawa. 6. Medulla spinalisDisebut dengan sumsum tulang belakang dan terletak di dalam ruas-ruas tulang belakang yaitu ruas tulang leher sampai dengan tulang pinggang yang kedua. Berfungsi sebagai pusat gerak refleks dan menghantarkan impuls dari organ ke otak dan dari otak ke organ tubuh.

Tumor Otak1. DefinisiTumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri, disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti ; kanker paru, payudara, prostate, ginjal dan lain-lain, disebut tumor otak sekunder.(3,4)Metastasis otak dapat terjadi pada 20-40% pasien dengan kanker. Tumor otak lebih sering berupa metastase dari organ lain (tumor otak sekunder). Tumor primer otak jarang mengalami metastase ke organ lain. Pada orang dewasa, tumor yang paling sering mengalami metastase ke otak adalah paru paru (50%), payudara (15-25%), melanoma (5-20%), gastrointestinal (6%), dan renal (11%). Tumor otak metastase mencapai otak melalui aliran darah (hematogen).(3) 2. EpidemiologiPenderita tumor otak lebih banyak pada laki-laki (60,74%) dibanding perempuan (39,26%) dengan kelompok usia terbanyak 51 sampai 60 tahun (31,85%); selebihnya terdiri dari berbagai kelompok usia yang bervariasi dari 3 bulan sampai usia 50 tahun. Dari 135 penderita tumor otak, hanya 100 penderita (74,1%) yang dioperasi dan lainnya (26,9%) tidak dilakukan operasi karena berbagai alasan, seperti; inoperable atau tumor metastase (sekunder). Lokasi tumor terbanyak berada di lobus parietalis (18,2%), sedangkan tumor-tumor lainnya tersebar di beberapa lobus otak, suprasellar, medulla spinalis, cerebellum, brainstem, cerebellopontine angle, dan multiple. Dari hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (PA), jenis tumor terbanyak yang dijumpai adalah; Meningioma (39,26%), sisanya terdiri dari berbagai jenis tumor dan lain-lain yang tak dapat ditentukan.(4)3. EtiologiPenyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu :(5) HerediterRiwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma, astrositoma, dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor familial yang jelas. Selain jenis-jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-buakti yang kuat untuk memikirkan adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada neoplasma. Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest)Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma. RadiasiJaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma. Pernah dilaporkan bahwa meningioma terjadi setelah timbulnya suatu radiasi. VirusBanyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat. Substansi-substansi KarsinogenikPenyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan.4. PatofisiologiOtak terletak dalam cavum cranii (rongga kepala) yang bersambung dengan medulla spinalis melalui foramen magnum dan dikelilingi oleh lapisan meningen yang terdiri dari duramater, arachnoid, dan piamater.(6) Didalam tengkorak kepala didapati 3 komponen yaitu ; 1) Parenkim otak (berat1200-1400 gram), terdiri dari 2 kompartemen; a) kompartemen intraseluler (ruang yang berada didalam neuron dan sel glia); b) kompartemen interseluler disebut juga interstitial / ekstraseluler (ruang yang terdapat antara neuron, sel-sel glia dan pembuluh darah). Pembatas antara parenkim otak dengan kompartemen likuor adalah Sawar Otak-Likuor (Brain-CSF Barrier). Sedangkan pembatas antara parenkim otak dengan isi pembuluh darah yang berfungsi untuk mencegah masuknya metabolit/ bahan toksik kedalam parenkim otak dan melindungi otak dari perubahan kimia darah agar neuron terlindung dari perubahan-perubahan ion adalah Sawar Darah-Otak (Blood-Brain Barrier). 2) Likuor cerebro spinalis (LCS) adalah cairan yang dihasilkan oleh pleksus khoroideus di ventrikel lateral III bervolume 40-140 ml, (70-80 persen) yang merupakan transudat plasma darah dan sisanya merupakan filtrasi langsung dari jaringan otak transependim dan transpial. LSS berfungsi untuk menopang dan bantalan bagi otak, batang otak serta medulla spinalis, juga bantalan terhadap trauma yang menimbulkan gaya akselerasi/deselerasi. Disamping itu LSS juga berfungsi untuk mengangkut bahan-bahan sisa metabolisme sel saraf, bahan-bahan toksik yang masuk ke otak lalu diekskresikan ke pembuluh darah. Komponen LCS pada pleksus khoroideus dengan komponen darah dibatasi Sawar Darah-Likwor (Blood-CSFBarrier).3) Komponen vaskuler yang terdiri dari pembuluh darah besar seperti arteri karotis interna dan Sirkulus willisi, pembuluh darah sedang dan arteriole yang merupakan pembuluh darah otak yang sangat berperan dalam autoregulasi dan berinteraksi dengan tekanan intra kranial serta dapat mengembang sampai 200-300 persen dari ukuran semula (50um) sehingga mampu menambah volume darah dari sekitar 150 ml hingga 400-900 persen.(6)

Kemampuan autoregulasi ini sifatnya regional yang artinya; setiap pembuluh darah otak mampu mengadakan reaksi yang berbeda antara satu kompartemen dengan lainnya. Mekanisme ini dapat berjalan normal sejauh tekanan arteri rata-rata berkisar antara 50-150 mm Hg dan tidak ada kondisi lain yang mempengaruhi mekanisme autoregulasi ini, seperti; trauma, iskhemi otak, atau pengaruh obat vasodilatansia. Dengan adanya sifat rigid dari tulang kranio-spinal yang menjadi pelindung susunan saraf pusat tersebut, membuat volume ruang kranio-spinal relatif tidak berubah. Akibat pembatasan volume ruang kranio-spinal tersebut, maka volume satu komponen SSP dengan lainnya perlu selalu menyeimbangkan diri agar volume total dari seluruh SSP tidak melebihi kapasitas volume ruangan.Konsep keseimbangan ini dikenal sebagai :(4) Doktrin Monro-Kellie yaitu; Vk = V darah + V lss + V parenkim. (Vk adalah volume total kranio-spinal). (Thapar.K,Rutka.JT,Law fr.ER, 1995)Apabila terjadi peningkatan volume dari salah satu dari ke tiga komponen tersebut (darah, LSS dan parenkim), maka tekanan intra kranial akan meninggi (tekanan normal 10-15 mmHg). Hal ini diakibatkan oleh adanya ; ketidakseimbangan antara volume intra kranial dengan isi kranium.(2)Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi volume total dari keseluruhan komponen intra kranial adalah;(6)a) Kecepatan terjadinya edema, Translokasi likuor serebro spinalis (LSS) dan posisi kepala. b) Tekanan darah arteri rata-rata (mean arterial blood pressure), Pa CO2, posisi kepala serta obat-obat yang mempengaruhi aliran darah otak. c) Kecepatan ekspansi dari Lesi Desak Ruang (LDR) atau Space Occupying Lesion (SOL).

Sejauh mana kelainan ini akan mengakibatkan ketidakseimbangan antara volume intra kranial dengan isi kranium, perlu mempertimbangkan faktor-faktor lain seperti;(1) Letak dan besarnya LDR; jika ditengah dekat system ventrikel dengan ukuran besar, akan lebih mudah mengakibatkan herniasi. Permasalahan Serta Penanggulangan Tumor Otak dan Sumsum Tulang Belakang Kemampuan kompensasi; jika anak-anak komplians kraniumnya lebih tinggi dari orang dewasa, sedangkan pada orang tua dimana otak telah atrofi, ruang subarakhnoid lebih lebar sehingga buffer ruang lebih besar.

Untuk dapat berlangsungnya fungsi otak, dibutuhkan Cerebral Perfusion Pressure/ CPP 80 mmHg, penurunan CPP < 50 mm Hg, membahayakan fungsi otak sehingga terjadi peninggian TIK. Reaksi tubuh dalam mempertahankan CPP adalah mekanisme kompensasi dengan meninggikan MAP (Mean Arterial Pressure), secara klinis, tampak hipertensi dan tachikardi. Bila mekanisme kompensasi gagal, maka timbul Cushing Reflex yaitu suatu keadaan yang ditandai dengan keadaan hipertensi dan brakhikardi (puls nadi lambat). Jika terus berlanjut, akan terjadi gangguan respirasi sampai kegagalan seluruh fungsi tubuh.(6)5. Gejala KlinisTumor otak merupakan penyakit yang sukar terdiagnosis secara dini, karena pada awalnya menunjukkan berbagai gejala yang menyesatkan dan meragukan tetapi umumnya berjalan progresif.Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa: Gejala serebral umumDapat berupa perubahan mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang dapat dirasakan oleh keluarga dekat penderita berupa: mudah tersinggung, emosi labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan spontanitas, mungkin ditemukan ansietas dan depresi. Gejala ini berjalan progresif dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus.1) Nyeri KepalaDiperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak dan 30% gejala awal tumor otak adalah nyeri kepala. Sedangkan gejala lanjut ditemukan 70% kasus. Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya bertambah berat pada malam hari dan pada saat bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial. Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak.(2,4)2) MuntahTerdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektil dan tidak disertai dengan mual.3) KejangBangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak bila: Bangkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25 tahun Mengalami post iktal paralisis Mengalami status epilepsi Resisten terhadap obat-obat epilepsi Bangkitan disertai dengan gejala peningkatan TIK lain Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada pasen meningioma, dan 25% pada glioblastoma.(5) Gejala Peninggian Tekanan Intra KanialBerupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan ditemukan papil udem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Selain itu dapat dijumpai parese N.VI akibat teregangnya N.VI oleh TIK.(6)6. Diagnosis dan Pemeriksaan PenunjangEvaluasi yang baik untuk pasien yang dicurigai menderita tumor otak memerlukan anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik yang tepat terutama pemeriksaan neurologi, dan pemeriksaan pencitraan neurologi yang tepat untuk mendiagnosisnya. Kenali gejala gejala umum yang timbul pada pasien. Gejala umum timbul karena peningkatan tekanan intrakranial atau akibat infiltrasi difus dari tumor. Gejala yang paling sering adalah sakit kepala, perubahan status mental, kejang, nyeri kepala hebat, papil edema, mual dan muntah.(4)Pencitraan memegang peranan sentral dalam diagnosis, karakterisasi, survailen, dan monitoring terapi tumor intrakranial. Meskipun beberapa massa intrakranial memiliki fitur radiologi yang cukup khas untuk memungkinkan diagnosis, pencitraan secara konvensional memiliki keterbatasan dalam membedakan tumor otak dari penyakit non-neoplastik lain yang dapat hadir sebagai space occupying lesions (SOL). Computerized Tomografi (CT-Scan) CT-Scan merupakan alat diagnostik yang penting dalam evaluasi pasien yang diduga menderita tumor otak. Sensitivitas CT-Scan untuk mendeteksi tumor yang berpenampang kurang dari 1 cm dan terletak pada basis kranil. Gambaran CT Scan pada tumor otak, umumnya tampak sebagai lesi abnormal berupa massa yang mendorong struktur otak di sekitarnya. Biasanya tumor otak dikelilingi jaringan udem yang terlihat jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi, perdarahan atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya yang hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila pada waktu pemeriksaan CT-Scan disertai dengan pemberian zat kontras.(7)Penilaian CT Scan pada tumor otak: Tanda proses desak ruang: Pendorongan struktur garis tengah Penekanan dan perubahan bentuk ventrikel Kelainan densitas pada lesi: hipodens hiperdens atau kombinasi kalsifikasi, perdarahan Udem perifokal

Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI lebih sensitif dalam mendeteksi massa yang berukuran kecil, memberikan visualisasi yang lebih detail terutama untuk daerah basis cranium, batang otak, dan fossa posterior. MRI juga lebih baik dalam memberikan gambaran lesi perdarahan, kistik, atau massa padat jaringan neoplasma intracranial. Penggunaan kontras gadolinium akan memperjelas gambaran lesi massa. Selain itu MRI juga berfungsi untuk memantau pengobatan dan hasil operasi.(7)7. TerapiPemilihan jenis terapi pada tumor otak tergantung pada beberapa faktor, antara lain: kondisi umum penderita tersedianya alat yang lengkap pengertian penderita dan keluarganya luasnya metastasis. Adapun terapi yang dilakukan, meliputi Terapi Steroid, pembedahan, radioterapi dan kemoterapi. Terapi SteroidKortikosteroid dapat membantu mengurangi sakit kepala dan perubahan kesadaran. Hal ini dianggap bahwa kortikosteroid (deksametason, prednison) menurunkan radang sekitar pusat metastase dan menurunkan edema sekitarnya. Obat-obat lain mencakup agen-agen osmotic (manitol, gliserol) untuk menurunkan cairan pada otak, yang ditunjukkan dengan penurunan TIK. Obat-obat anti kejang (penitoin) digunakan untuk mencegah dan mengobati kejang. Bila pasien mempunyai nyeri hebat, morfin dapat diinfuskan kedalam ruang epidural atau subaraknoid melalui jarum spinal dan kateter sedekat mungkin ke segmen spinal dimana nyeri dirasakan. Morfin dosis kecil diberikan pada interval yang ditentukan.(5)

PembedahanPembedahan dilaksanakan untuk menegakkan diagnosis histologik dan untuk mengurangi efek akibat massa tumor. Kecuali pada tipe-tipe tumor tertentu yang tidak dapat direseksi. Faktor yang perlu diperhatikan dalam menganalisa untung ruginya tindakan pembedahan yang dilakukan adalah:(4) Lokasi tumor adalah faktor utama, misalnya tumor yang letaknya pada kortek dominan, hipotalamus, batang otak, sinus karvenosus dan tumor otak intrinsik dari chiasma optikum tidak perlu dilakukan reseksi total. Tumor ganas mempunyai batas yang tidak jelas dan lebih luas dari pada apa yang terlihat dengan mata biasa. Bila reseksi total tidak dapat dilaksanakan, maka biasanya dilakukan pembuangan inkomplit untuk dekompresi. Tindakan ini seringkali dilaksanakan dengan cara Suction (penyedotan). Untuk tumor di fossa posterior, dilakukan splitting (pemisahan) korteks serebelum, biasanya vermis dan dilaksanakan suction untuk membersihkan tumor. Pembedahan pada meningoma biasanya sulit dilakukan karena sering terjadi perdarahan dan menyebabkan edema serebral. Pembedahan yang ideal pada tumor hipofisis dilakukan pengangkatan tumor beserta kapsulnya, namun pada kenyataannya kapsula tumor dibuka dan tumor dikuret atau disedot. Pembersihan atau pembuangan tumor ini sering inkomplit, tapi dekompresi chiasma dan nervus optikus dapat tercapai. Bila tumor menyebabkan hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel III atau akuaduktus maka biasnya dilakukan ventrikulosisternotomy dengan cara memasang tube dari ventrikel lateral ke sisterna magna.(8) Ukuran tumor dan jumlah tumor, analisis yang terliti dari pemeriksaan radiologi bisa memberikan gambaran apakah tumornya infiltratif atau berdiferensiasi baik sehingga sangat resektabilitas tumor. Status neurologis preoperative penderita merupakan faktor yang sangat penting pada penderita dengan defisit neurologis yang berat oleh karena tumor yang besar perlu tindakan dekompresi segera. Defisit neurologis oleh karena pertumbuhan infiltratif dari tumor biasanya permanen dan tidak reversibel setelah operasi, kecuali kalau kejadiannya baru. Reseksi yang agresif kadang-kadang menyebabkan defisit neurologis justru bertambah setelah penderita dioperasi. Jenis Tumor. Kalau tumor multipel maka perlu pemeriksaan neurologis klinis yang seksama untuk menentukan tumor yamg memberikan gejala yang lebih dominan untuk diangkat terlebih dahulu kalau tidak mungkin mengangkat tumor sekaligus. Kondisi umum dan umur penderita juga sangat menentukan strategi penanganan penderita RadioterapiTumor diterapi melalui radioterapi konvensional dengan radiasi total sebesar 5000-6000 cGy tiap fraksi dalam beberapa arah. Kegunaan dari radioterapi hiperfraksi ini didasarkan pada alasan bahwa sel-sel normal lebih mampu memperbaiki kerusakan subletal dibandingkan sel-sel tumor dengan dosis tersebut. Radioterapi akan lebih efisien jika dikombinasikan dengan kemoterapi intensif.(3) KemoterapiJika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan, kemoterapi tetap diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang beragam. Pada tumor-tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke batang otak, terapi tambahan berupa kemoterapi dan regimen radioterapi dapat membantu sebagai terapi paliatif.(3)8. Prognosis Berdasarkan data di Negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival) berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahun (10 years survival) berkisar 30-40%.(8) Terapi tumor otak di Indonesia secara umum prognosisnya masih buruk, berdasarkan tindakan operatif yang dilakukan padabeberapa rumah sakit di Jakarta. Meskipun diobati, hanya sekitar 25% penderita kanker otak yang bertahan hidup setelah 2 tahun. Prognosis yang lebih baik ditemukan pada astrositoma dan oligodendroglioma, dimana kanker biasanya tidak kambuh dalam waktu 3-5 tahun setelah pengobatan. Sekitar 50% penderita meduloblastoma yang diobati bertahan hidup lebih dari 5 tahun. Pengobatan untuk kanker otak lebih efektif dilakukan pada:(4)a. Penderita yang berusia dibawah 45 tahun. b. Penderita astrositoma anaplastik. c.Penderita yang sebagian atau hampir seluruh tumornya telah diangkat melalui pembedahan.

BAB IIIKESIMPULAN

Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Penderita tumor otak lebih banyak pada laki-laki (60,74%) dibanding perempuan (39,26%) dengan kelompok usia terbanyak 51 sampai 60 tahun (31,85%). Sifat ekspansif pada tumor otak menyebabkan penekanan dalam rongga intrakranium yang mengganggu fisiologis otak. Gejala klinis dapat timbul pada pasien tumor otak berupa nyeri kepala hebat, kejang, defisit neurologis, dan tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah CT-scan dan MRI. Penatalaksaan untuk kasus tumor otak adalah terapi steroid, pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi. Prognosis pada pasien tumor otak yang menjalani pembedahan lebih baik daripada pasien yang hanya mendapat terapi medikamentosa. Walaupun 25% pasien dengan reseksi total tumor, 10 tahun kemudian tumornya dapat residif kembali. Sedangkan pasien dengan reseksi tumor subtotal, angka kekambuhannya mencapai 61% dalam 10 tahun berikutnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Tumor Otak dalam Buku Ajar Neurologi Klinis edisi I, Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 1999 : 201 207 2. Hakim A.A. Tindakan Bedah pada Tumor Cerebellopontine Angle, Majalah Kedokteran Nusantara Vol. 38 No 3, 2005. 3. Hakim A.A. Permasalahan serta Penanggulangan Tumor Otak dan Sumsum Tulang Belakang. Repository USU.2008.4. National Center for Biotechnology Information, Brain Tumor Primary Adults, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0004485/ (diakses 22 Januari 2015).5. Mahar, M., Proses Neoplasmatik di Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar edisi 5, Dian Rakyat, Jakarta, 2000 : 390 4026. Price,Sylvia A.Tumor Sistem Saraf Pusat dalam Patofisiolosi edisi 6, EGC. Jakarta.2005. 1183-11897. Japardi, Iskandar. Gambaran CT SCAN Pada Tumor Otak Benigna. Access on www.usudigitallibrary.com. 22 Januari 2015.8. Harsono. 2008. Buku ajar neurologi klinis. Yogyakarta: Gajah Mada University Press.Hlm 201-207.

36