Presentazione standard di PowerPoint · al sito di emergenza, la pulizia/disinfezione della cute è...
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Gli accessi vascolari: prevenzione
delle complicanze alla luce
dell’EMB Fanetti Michele
Inf. Area Intensiva AOU Senese Le Scotte
Le infezioni batteriemiche correlate a catetere (CR-BSI), associate
all’impianto ed alla gestione dei cateteri venosi centrali, sono tra le
complicanze iatrogene potenzialmente più pericolose
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
CVP
Corti / Lunghi
CVC Non tunnellizato
Midline PICC
CV Periferici CV Centrali
Accessi Vascolari Breve - Medio Termine
Groshong Punta «chiusa»
Hickman Punta «aperta»
Broviac Punta «aperta»
Port
CVC cuffiati e tunnellizzati Impiantabili
Nei pazienti in cui è richiesto un accesso venoso a lungo-termine, usare un dispositivo per accesso venoso centrale tunnellizzato-cuffiato oppure un port. Classe A
Accessi Vascolari Lungo Termine
Periferico o Centrale: Cosa dicono le linee guida?
Sono consentite per via periferica soltanto le seguente infusioni: • Soluzioni con pH >5 e < 9 • Farmaci con osmolarità < 500-600 mOsm/L • Soluzioni nutrizionali con osmolarità < 800-900 mOsm/L • Farmaci non vescicanti e non flebitogeni Una via centrale è comunque preferibile: • se si prevede necessità di misurazione della PVC • se si prevede di utilizzare la via per prelievi ematici ripetuti (cfr. RCN 2010, INS 2011)
Periferico VS Centrale
CVP CVC
Complicanze legate al mantenimento in
sede del CVC (o tardive)
- meccaniche
- infettive
Complicanze legate alla manovra di
inserzione
Basso rischio di infezione,
raramente sono associati a
complicanze infettive sistemiche
(batteriemie)
Compolicanze meccaniche locali
(flebiti, infiltrazione, stravasi)
FORMAZIONE OPERATORI SANITARI E PAZIENTI
Gli operatori sanitari che assistono i pazienti con cateteri vascolari devono essere
ADDESTRATI all’utilizzo di tali dispositivi e VALUTATI nella loro competenza in proposito
Prima della dimissione, i pazienti con catetere intravascolare ed i loro caregivers dovrebbero essere edotti
sulle tecniche per prevenire le infezioni e sulla gestione corretta del dispositivo
Le mani dovrebbero essere decontaminate con gel a base alcolica o con sapone liquido ed acqua nel caso in cui siano sporche o potenzialmente contaminate con sangue o fluidi biologici
NORME GENERALI DI ASEPSI
Non indossare
• bracciali
• anelli
Mantenere le unghie corte!
La tecnica antisettica va adottata durante l’inserzione, la gestione di qualunque dispositivo intravascolare ed ogni volta che si somministrano soluzioni o farmaci per via endovenosa
NORME GENERALI DI ASEPSI
Venipuntura
30% porte d’accesso alle linee infusionali provenienti dalle mani dell’operatore 65%
cute adiacente al sito d’emergenza, contaminano il catetere al momento dell’impianto
Microrganismi più frequentemente implicati nelle CR-BSI:
• Staphylococcus epidermidis
• S. aureus
• Candida
• Enterococchi
5% disseminazione di germi provenienti da focolaio da altra regione
ANTISEPSI CUTANEA
Causa della maggior parte delle CR-BSI
Attivo Ampio spettro
Gram+ Gram- Funghi
Rapidità
Residuo
48 ore
Inattivazione da materiale
organico
Iodopovidone (PVP-I)
+++ + ++
Clorexidina +++ ++ ++
Isopropanolo (IPA) +++ +++ ++
Iodopovidone in IPA +++ +++ ++
Clorexidina in IPA +++ +++ ++
forte
scarsa
forte
forte
scarsa
Dal momento che il rischio di infezione aumenta con la densità dei microrganismi attorno al sito di emergenza, la pulizia/disinfezione della cute è una delle misure più importanti per
prevenire le infezioni
ANTISEPSI CUTANEA
ANTISEPSI CUTANEA
EPIC 2014
! La clorexidina è un antisettico potenzialmente allergenico che è presente in molti prodotti e che è ampiamente utilizzato nelle
pratiche assistenziali per l’antisepsi cutanea.. Documentare le ipersensibilità riscontrate in quanto le successive
esposizioni potrebbero portare ad anafilassi !
ANTISEPSI CUTANEA
Medicazione precoce: subito dopo l’impianto del catetere ed eseguita con garza e cerotto in quanto la sede di inserzione tende a sanguinare
Medicazione tardiva: dopo le prime 24h ed essere rinnovata dopo 7gg se il sito non sanguina o siera, altrimenti utilizzare garza e cerotto da sostituire ogni 24-48h per valutare l’exit site
Trasparente Traspirante Impermeabile Sterile
TIPO DI MEDICAZIONE
Nursing Best practice Guideline. Assessment and device selection for vascular access. Registered Nurses Association of Ontario 2004.
TIPO DI MEDICAZIONE
Medicazione precoce: subito dopo l’impianto del catetere ed eseguita con garza e cerotto in quanto la sede di inserzione tende a sanguinare
Medicazione tardiva: dopo le prime 24h ed essere rinnovata dopo 7gg se il sito non sanguina o siera, altrimenti utilizzare garza e cerotto da sostituire ogni 24-48h per valutare l’exit site
VALUTAZIONE SITO DI INSERZIONE
CICC:
ogni 24h
Agocannule:
ogni 4 ore
ogni 2 ore in caso di pz con deficit cognitivi, critici e pediatrici
Visual Exit-site Score (VES)
Ramritu P, Halton K, Collignon P, et al. A systematic review comparing the relative effectiveness of antimicrobial- coated catheters in intensive care units. Am J Infect Control. 2008;36:104-17.
VALUTAZIONE SITO DI INSERZIONE
Medicazione semipermeabile in
poliuretano STANDARD
Medicazione semipermeabile in
poliuretano RINFORZATA (TNT)
Medicazione semipermeabile in
poliuretano rinforzata con rilascio di
CLOREXIDINA al 2%
POSIZIONE • Cateteri Venosi Periferici
• Cateteri Venosi Centrali
• Cateteri Venosi Periferici
• Cateteri Venosi Centrali (ALL)
Cateteri Venosi Centrali:
• Breve Termine
• Tunnellizzati
• PICC
TEMPO < 4 giorni 7 giorni 7 giorni
SETTING
Pronto Soccorso
Day Hospital
Blocco Operatorio
Degenze
Domicilio
Day Hospital
Degenze
Terapia Intensiva
Onco/Ematologia
Dialisi
VALUTAZIONE SITO DI INSERZIONE
Medicazioni a rilascio continuo di clorexidina riducono il rischio di contaminazione extraluminale.
Premere leggermente sul gel, se questo non si deforma o non si muove, la medicazione può rimanere ancora in sede.
Se il gel si deforma e si muove sotto le dita, si raccomanda di cambiare la medicazione. La medicazione rigonfia, con sangue o fluidi deve essere cambiata per garantire la visibilità del sito.
Come posso capire se l’integrità del tampone in gel è compromessa?
VALUTAZIONE SITO DI INSERZIONE
• E’ bene evitare SEMPRE l’impiego di cerotti e suture, poiché non rappresentano un’efficace alternativa agli ESD.
• I cerotti non sterili possono
essere contaminati da batteri patogeni e le SUTURE SONO DA EVITARE perché associate a rischio di punture accidentali e CR-BSI
INS 2016
ENGINEERED STABILIZATION DEVICES
ENGINEERED STABILIZATION DEVICES
ENGINEERED STABILIZATION DEVICES
ENGINEERED STABILIZATION DEVICES
ENGINEERED STABILIZATION DEVICES
Non sottovalutare il rischio di lesioni cutanee associate all’edesivo medico (medical related skin injury – MARSI*). • Valutare la cute quando si cambia il dispositivo • Prevedere il rischio potenziale dovuto all’età,
movimento dell’articolazione ed edema • Applicare soluzioni protettive • Non utilizzare benzoina
Non tentare MAI di reinserire nella vena un catetere che si sia dislocato!
SKIN STRIPPING (strappo della pelle):
Rimozione di uno o più strati dello strato corneo dopo la rimozione di adesivo medicale; la pelle può apparire lucida
LESIONI O VESCICHE DA TRAZIONE:
separazione dell’epidermide dal derma a causa della distensione della pelle sotto un adesivo inflessibile; le bolle si sviluppano solitamente al bordo dell’adesivo
FOLLICOLITE: reazione infiammatoria del follicolo pilifero causata dalla rasatura o intrappolamento di batteri; appare come una piccola elevazione infiammata della pelle che circonda il follicolo pilifero
SKIN TEAR (ferite a lembo): Ferita causata da taglio, attrito e/o forza che consegue la separazione degli strati della pelle; può essere a pieno spessore o parziale
MACERAZIONE: Ammorbidimento e rottura della pelle a seguito di esposizione prolungata all’umidità; aumenta la suscettibilità al danno; la pelle appare rugosa di colore bianco/grigio
DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO:
Rara risposta immunologica all’adesivo; tipicamente appare come un’area di dermatite eritematosa, vescicolare, pruriginosa; può persistere fino ad una settimana dopo la rimozione dell’allergene
DERMATITE IRRITANTE DA CONTATTO:
Reazione che va dall’eritema e desquamazione a ustioni necrotiche da danni non immunologici causati da sostanze chimiche irritanti a contatto con la pelle; la zona può apparire gonfia e arrossata
*MARSI
Tipi di MARSI
*MARSI
*MARSI
*MARSI
PREVENZIONE: • Selezionare l’adesivo adeguato • Preparare adeguatamente la cute • Applicare il cerotto nel modo
adeguato • Rimuovere il cerotto nel modo
adeguato
*MARSI
NEEDLEFREE CONNECTORS
Proteggere il personale da punture accidentali
Potenziale contaminazione microbica intraluminale, per questo prima del suo utilizzo disinfettarlo manualmente rispettando i tempi di azione dell’antisettico (da 5 a 60secondi)
Port protectors: disinfezione passiva del connettore senza ago attraverso alcol isopropilico contenente nel cappuccio.
! Monouso
Preferire prolunghe e rubinetti dotati di connettori già integrato nel dispositivo stesso
La valvola interna può generare pressioni positiva, neutra o negativa.
• da sostituire ogni 96 ore o comunque quando viene deconnesso
• quando visibilmente sporco
• prima di eseguire prelievi per emocolture
NEEDLEFREE CONNECTORS
Interporre prolunga tra agocannula e connettore Utilizzabili nelle ic? O solo i intermittenti?! Da evitare durante ic veloci!
FLUSH E LOCK Dopo la somministrazione di un farmaco in bolo lavare il lume alla stessa velocità del farmaco. Il flush ha lo scopo di eliminare ogni residuo di farmaco dal lume.
Eseguire il lavaggio del catetere iniettando un quantitativo di NaCl pari ad almeno il doppio del volume interno del sistema (preferibilmente 5cc in periferica 10cc in CICC)
Prima di ogni infusione (aspirando prima)
Dopo ogni infusione
Al momento della chiusura del catetere
L’utilizzo di siringhe monodose preriempite riducono il rischio di infezioni e tempo di preparazione
Non utilizzare sacche o flaconi di NaCl per ottenere soluzioni di lavaggio
FARMACI INCOMPATIBILI CON NaCl flush con G5% e lock con NaCl, mai con acqua sterile.
Non lavare utilizzando siringhe piccole che esercitano pressioni elevate
Se si trova resistenza all’infusione o aspirazione non forzare ma cercare la causa!
FLUSH
tecnica pulsante iniettando piccoli quantitativi (0.5-1cc) di soluzione e mai fino a fine corsa dello stantuffo
SEQUENZA
FLUSH
LAVAGGIO PULSATO STOP and GO
INS 2016
FLUSH
CLAMPAGGIO
DECONNESSIONE
AGOCANNULE
NaCl da ripetere ogni 24h
CICC
NaCl, no evidenze per eparina tranne che per PICC domiciliari (10UIcc)
Lock: volume pari al catetere+circuito
+20%
EMODIAILISI ed AFERESI
Eparina 1000UIcc o citrato 4%
CATETERI ARTERIOSI
NaCl o eparina 1UIcc
LOCK
Lock PROFILATTICI TERAPEUTICI con soluzioni antimicrobiche
Pz con CICC a lungo termie
Pz con CR-BSI recidivanti
pz ad alto rischio infettivo
particolari UO
LOCK
INTERVENTI SESTEMATICI PER RIDURRE LE INFEZIONI CORRELATE A CATETERE
Elemento essenziale per erogare cure di qualità è essere certi che i pazienti ricevano un’assistenza basata sulle evidenze scientifiche.
Un piccolo numero di studi ha studiato l’utilizzo di bundle come approccio ideale per ridurre le CR-BSI ed ha stimolato una serie di studi sia individuali che istituzionali che hanno riportato risultati di qualità ottenuti grazie all’uso di poche pratiche evidence-based per la prevenzione di CR-BSI.
Gli audit ed i feedback sono uno strumento essenziale per qualunque intervento migliorativo della qualità perché promuovono un continuo effetto Hawthorne e permettono allo staff di mantenere la vigilanza e sostenere il miglioramento.
Gli accessi vascolari: prevenzione
delle complicanze alla luce
dell’EMB Inf. Area Intensiva AOU Senese Le Scotte
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