Presentazione Incident Reporting
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Clinical Risk Management
LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
NELLE STRUTTURE SANITARIE
L’INCIDENT REPORTING
Paccone Gregorio
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La situazione attuale
Il paziente entra in una struttura per curarsi e si
aspetta:
Di essere guarito
Di essere assistito
Di essere ascoltato
In sostanza è soddisfatto se riceve prestazioni sicure, appropriate e di qualità
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La situazione attuale
Invece, alcune volte, può essere vittima di errori e
disservizi organizzativi quali ad esempio:
- Prescrizione errata di un farmaco
- Intervento in parte corpo sbagliata
- Caduta accidentale
- Infezione contratta durante la degenza
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La lista dei possibili errori è, purtroppo, molto lunga
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La situazione attuale
5° Rapporto (AGENAS 2014) sul monitoraggio degli Eventi
Sentinella segnalati dalle strutture del SSN, validati da Regioni e Ministero della
Salute, dal settembre 2005 al dicembre 2012.
In sette anni negli ospedali italiani si sono verificati:
- 471 cadute che hanno portato a morte o gravi danni per il paziente;
- 295 suicidi o tentati suicidi dei pazienti;
- 159 volte sono stati ritenuti strumenti o altro materiale all’interno del sito
chirurgico;
- 135 casi di morte o grave danno conseguente all’intervento chirurgico;
- 26 interventi chirurgici nella parte del corpo sbagliata;
- 16 procedure eseguite su paziente sbagliato;
- 79 casi di morte o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia
farmacologica;
- 55 casi di morte materna o malattia grave correlata al travaglio o al parto.
Alcuni dati (sottostimati) su cui riflettere
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La situazione attuale
Ma cosa dicono le recenti
norme in materia?
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La recente legge Gelli
i diciotto articoli delle “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona
assistita nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le
professioni sanitarie”, diventano legge, la n. 24 dell’8 marzo 2017.
Art 1 - Comma 3Alle attività di prevenzione del rischio messe in atto dalle strutture sanitarie e sociosanitarie,pubbliche e private, è tenuto a concorrere tutto il personale, compresi i liberi professionisti chevi operano in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale.
Colpa grave
GELLI: (art.6) Qualora l'evento si è verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusaquando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite epubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinicoassistenziali, ………………….
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OBBLIGHI GENERATI DALLE NUOVE REGOLE
DELL’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
Nelle diverse Regioni e Province autonome è in corso Il processo di adeguamento
ai nuovi requisiti nazionali di accreditamento. Tutti i sistemi di accreditamento
regionali dovranno infatti uniformarsi ai contenuti del Disciplinare tecnico” (Intesa 20
dicembre 2012)
In particolare per la gestione del rischio clinico il disciplinare tecnico prevede che:
La Direzione deve definire, formalizzare e diffondere:
-un sistema per l’identificazione, la segnalazione e l’analisi di: near miss, eventi
avversi ed eventi sentinella;
-modalità e procedure per la comunicazione agli utenti e/o familiari degli eventi
avversi, la gestione dell’impatto di un evento avverso sugli operatori.
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Cosa avviene oggi
Ma come si comportano gli operatori di alcune
strutture in caso di errore?
«non vedo, non sento, non parlo»
“… L’unico peccato imperdonabile
è nascondere l’errore.” K.R. Popper
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Cosa avviene oggi
E allora il paziente arrabbiato, molte volte,
con l’aiuto di un avvocato
attiva un contenzioso che, comunque, nel 90%
dei casi non ha nessun seguito
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Cosa fare per cambiare
Cosa fare allora per cambiare?
la gestione del rischio clinico e l’incident reporting sono una delle risposte per il
cambiamento in sanità e per il miglioramento delle cure (sicurezza,
appropriatezza, qualità)
La tua
segnalazione ci
aiuterà a migliorare
Segnala gli errori
che avvengono
nel tuo reparto
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Cosa fare per cambiare
Quali sono gli errori che devono essere segnalati?
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Alcuni richiami…
Definizione di RISCHIO CLINICO
Il Rischio Clinico è la probabilità che un paziente sia
vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “
danno o disagio imputabile, anche se in modo
involontario, alle cure mediche prestate durante il
periodo di degenza, che causa un prolungamento del
periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni
di salute o la morte” (Kohn, 1999)
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Alcuni richiami…
Definizione di INCIDENT REPORTING
L'incident reporting è la segnalazione spontanea e volontaria
(anche dove obbligatoria) degli degli eventi avversi e dei problemi
organizzativi. Le segnalazioni archiviate costituiscono la base dati
che può essere utilizzata come una delle fonti per mappare e
analizzare i rischi all'interno della struttura sanitaria.
I sistemi di Incident Reporting sono caratterizzati dalla “volontarietà”della segnalazione. Questo elemento è generalmente consideratoindispensabile unitamente al fatto che le informazioni rimanganoconfidenziali e non siano previste azioni punitive nei confronti deiresponsabili.
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Alcuni richiami…
Definizione di EVENTI AVVERSI
Evento inatteso correlato al processo assistenziale e
che comporta un danno al paziente, non intenzionale e
indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere
prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso
attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”
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Alcuni richiami…
Definizioni di EVENTI SENTINELLA
Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo
di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare
morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di
fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.
Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta
perché, da parte dell’organizzazione, si renda opportuna:
a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o
riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito;
b) l’implementazione di adeguate misure correttive.
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Alcuni richiami…
Definizione di NEAR MISS (o EVENTO EVITATO)
Errore che ha la potenzialità di causare un evento
avverso che non si verifica per caso fortuito o perché
intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il
paziente.
![Page 17: Presentazione Incident Reporting](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051007/5a665c867f8b9ac10a8b4b01/html5/thumbnails/17.jpg)
Come e cosa fare per correggere le cause degli errori e
migliorare?
Prendere in carico tutte le segnalazioni, utilizzare le tecniche e le metodologie di
analisi più attuali (RCA, audit, ecc.) decidere, attuare e monitorare l’efficacia delle
conseguenti azioni correttive e di miglioramento
Work flow logico del processo di gestione del rischio clinico
![Page 18: Presentazione Incident Reporting](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051007/5a665c867f8b9ac10a8b4b01/html5/thumbnails/18.jpg)
Come e cosa fare per correggere le cause degli errori e
migliorare?
IL PAZIENTE E’ SODDISFATTO E RIACQUISTA LA
FIDUCIA VERSO IL SERVIZIO SANITARIO,
L’AVVOCATO E’ TRISTE PERCHE’NON GUADAGNA
PIU’, IL DIRETTORE DELLA STRUTTURA E’
CONTENTO PERCHE’ STA RISPARMIANDO E POTRA’
COMPRARE NUOVI MACCHINARI E ASSUMERE
ALTRE PERSONE E FORMARE GLI OPERATORI
Risultato di una buona gestione del RISCHIO CLINICO