+ WRAP UP SKENARIO 3

Kelompok B-11Ketua : Sasadara Pramudita

1102012262Sekretaris : Rizal Fadhlurrahman

1102012250Anggota : Muhammad Faisal Alim

1102012171 Nabilah Fajriah Barsah

1102012187 Nindi Trisiawany 1102012194 Robiah Al Adawiyah

1102012256 Siti Farhanah Aulia 1102012279 Siti Rafiqah Fajri 1102012282

  TIDAK DAPAT BUANG AIR KECIL

+SKENARIO

TIDAK DAPAT BUANG AIR KECIL

Seorang laki-laki usia 26 tahun datang ke ugs dengan keluhan tidak dapat buang air kecil sejak 5 jam yang lalusetelah terjatuh di jalan saat bersepeda. Pasien juga mengeluh nyeri perut bawahnya dan terdapat darah keluar dari kemaluannya.

Pemeriksan fisik

Airway : bebas, Breathing : frekuensi nafas 20x/menit, Circulation : tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit

Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis.

Status Urologikus

Costo vertebra angle : jejas (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), ballottement (-)

Suprasimfisis : jejas (-), nyeri tekan (+), buli buli teraba penuh

Genital Eksterna : meatal bleeding (+), butterfly hematom (+)

 Pemeriksaan Rectal toucher: Tonus spingter ani baik, ampula rekti tidak kolaps, mukocilin, tidak teraba massa, prostat: tidak ada nodul, konsistensi kenyal, permukaan rata. Sarung tangan: feses (-), darah (-), lender (-).

Dilakukan pemeriksaan penunjang uretrografi retrograde dan hasilnya didapatkan disrupsi komplit

+ LI I MEMAHAMI DAN MENJELASKAN RUPTUR URETRA ANTERIOR DAN POSTERIOR

1.1 DEFINISI

Ruptur uretra merupakan trauma uretra yang terjadi karena jejas yangmengakibatkan memar dinding dengan atau tanpa robekan mukosa baik parsial ataupuntotal.Ruptur uretra dibagi berdasarkan

anatomi yaitu ruptur uretra anterior dan ruptur uretra posterior dengan etiologi yang berbeda diantara keduanya (Sjamjuhidajat, Wim DeJong. 2004).

+1.2 Klasifikasi

Berdasarkan anatomi, ruptur uretra dibagi atas :

a. Ruptur Uretra Anterior

B.Ruptur Uretra Posterior

+Klasifikasi menurut American Association for the Surgery of Trauma (AAST) :

+Klasifikasi Trauma Uretra Berdasarkan Uretrografi Menurut Goldman:

+1.3 Etiologi

RUPTUR URETRA ANTERIOR

• Biasanya tipe straddle injury yang disebabkan oleh pukulan benda tumpul terhadap perineum, seperti setang sepeda atau bagian atas pagar

• trauma iatrogenik dari kateterisasi, atau masuk benda asing. Cedera uretra iatrogenik akibat instrumentasi sejauh ini merupakan penyebab paling umum dari trauma uretra

+RUPTUR URETRA POSTERIOR

Cedera uretra posterior terjadi dengan fraktur pelvis, yang biasanya

disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas jalan, crush injury, atau jatuh dari

ketinggian

+1.4 Patofisiologi

Ruptur Urethra Anterior

Uretra anterior terbungkus dalam corpus spongiosum penis. Sedangkan corpus spongiosum bersamaan dengan corpora cavernosum dibungkus oleh fascia buck dan fascia colles.

Apabila terjadi ruptur uretra beserta corpus spongiosum, darah dan urine keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun apabila robek terjadi hingga ke fascia buck, ekstravasasi darah dan urin dapat menjalar hingga ke scrotum atau ke dinding abdomen dengan gambaran seperti kupu-kupu sehingga sering disebut butterfly hematoma (Rosesntein et al, 2006).

+

Mekanisme trauma tumpul pada uretra anterior. A) Ilustrasi Straddle injury dimana uretra terjepit diantara tulang pelvis dengan benda tumpul. B.) trauma uretra anterior hingga terjadi robekan pada fascia buck, menyebabkan perdarahan meluas ke fascia colles (Rosesntein et al, 2006) 

+Ruptur Urethra Posterior

Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis, menyebabkan robekan uretra pars prostato membranasea. Fraktur pelvis dan pembuluh darah yang berada di dalam kavum pelvis menyebabkan hematoma yang luas di cavum retzius sehingga apabila ligamentum pubo prostatikum ikut robek, maka prostat dan vesica urinaria akan terangkat ke atas (Rosesntein et al, 2006)

+1.5 Manifestasi klinis

 RUPTUR URETRA ANTERIOR

Terdapat darah di ujung penis Kesulitan dalam mengeluarkan

urin Gross hematuria Terdapat hematom disekitar

ruptur Penile swelling Butterfly Hematom

 RUPTUR URETRA POSTERIOR

Blood at the meatus, gross hematuria, and perineal or scrotal bruising.

triad of blood at the meatus inability to urinate palpably full bladder (urethral

disruption) High-riding prostate

+1.6 DiagnosisRuptur Urethra Anterior

Riwayat jatuh dari tempat yang tinggi dan terkena daerah perineum atau riwayat instrumentasi disertai adanya darah menetes dari uretra yang merupakan gejala penting.

Nyeri daerah perineum dan kadang-kadang ada hematom perineal.

Retensio urin bisa terjadi dan dapat diatasi dengan sistostomi suprapubik untuk sementara, sambil menunggu diagnose pasti. Pemasangan kateter uretra merupakan kontraindikasi.

Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis, jika fasia Buck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen disebut butterfly hematoma

Dengan pemeriksaan uretrografi retrograd, gambaran ruptur uretra berupa adanya ekstravasasi kontras di pars bulbosa. Namun pada keadaan kontusio uretra, biasanya tidak menunjukan adanya ekstravasasi kontras

+Ruptur Urethra Posterior

Perdarahan peruretram adalah gejala yang paling penting dari ruptur uretra dan sering merupakan satusatunya gejala, yang merupakan indikasi untuk membuat urethrogram retrograde. Kateterisasi merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan infeksi prostatika dan perivesika hematom serta dapat menyebabkan laserasi yang parsial menjadi total.

Retensi urin

Pada pemeriksaan rectal touché didapatkan prostat mengapung (floating prostate) akibat rupture total dari urethra pars membranacea oleh karena terputusnya ligament puboprostatika

Tipe Ruptur Uretra Posterior

+Pemeriksaan Uretrografi Retrogarde

Uretrografi retrograde dimulai dengan posisi pasien tepat di atas meja x-ray. Pasien harus terlentang dengan panggul diangkat 30o– 45o miring terhadap bidang horizontal. Paha yang berada paling dekat dengan meja ditekuk 90o, sedangkan paha di bagian atas dibiarkan lurus. Posisi ini memungkinkan jelas visualisasi dari seluruh uretra, dan mencegah tulang panggul dari menutupi setiap ekstravasasi. Sebuah scout film harus diperoleh untuk mengkonfirmasi posisi yang benar sebelum urethrografi.

+ • Gambar dari uretrografi ascending, pasien laki-laki, dengan fraktur pelvis , panah menunjukkan uretra posterior yang teregang tetapi masih intak (Goldmann tipe 1) tanpa adanya ekstravasasi kontras.

• Gambar dari uretrografi ascending, terlihat area dari ekstravasasi kontras (panah putih), yang menunjukkan adanya trauma pada uretra posterior dengan diafragma urogenital intak (panah hitam). Ini menunjukkan Goldman tipe II.

+

• Gambar dari uretrografi ascending (a) dan uretrografi descending dengan kateter suprapubik (b), pasien laki-laki setelah fiksasi pelvis dari trauma akibat kecelakaan lalu lintas, menunjukkan transeksi uretra posterior yang meluas ke diafragma urogenital ke uretra anterior (panah gambar a), dengan ekstravasasi kontras ke ekstraperitoneal ( panah hitam pada gambar b). Karena leher vesika urinaria masih intak (panah putih pada gambar b) maka trauma ini di klasifikasikan sebagai goldmann tipe III. Dasar dari vesika urinaria terangkat karena hematoma pada pelvis.

 

+ • Sistogram menunjukkan pasien dengan fraktur pelvis setelah kecelakaan lalu lintas menunjukkan ekstravasasi bahan kontras yang meluas ke vesika urinaria (panah) mengelilingi uretra proksimal. Ini menunjukkan Goldman tipe IVa

• Gambar Laki-laki 54 tahun, setelah straddle injury. Sistouretrogram menunjukkan ekstravasasi di uretra bulbaris (Goldmann tipe V, panah

 

+1.7 PenatalaksaanRUPTUR URETRA ANTERIOR

Contusion A small-gauge urethral catheter for one week

Partial Rupture of Anterior Urethra No urethral catheterization Majority can be managed by suprapubic urinary diversion for

one week Penetrating partial disruption (e.g., knife, gunshot wound),

primary (immediate) repair.

Complete Rupture of Anterior Urethra patient is unstable a suprapubic catheter. patient is stable, the urethra may either be immediately

repaired or a suprapubic catheter

Penetrating Anterior Urethral Injuries generally managed by surgical debridement and repair

+RUPTUR URETRA POSTERIOR

Management: Stretch injury (type I) and incomplete urethral tears (type II)

are best treated by stenting with a urethral catheter.

Type III Patient is at varying risk of urethral stricture, urinary

incontinence, and erectile dysfunction (ED) Initial management with suprapubic cystotomy and

attempting primary repair at 7 to 10 days after injury.

+Emergency Syok dan pendarahan harus diatasi, serta pemberian antibiotik

dan obat-obat analgesik. Pasien dengan kontusio atau laserasi dan masih dapat kencing, tidak perlu menggunakan alat-alat atau manipulasi tapi jika tidak bisa kencing dan tidak ada ekstravasasi pada uretrosistogram, pemasangan kateter harus dilakukan dengan lubrikan yang adekuat.

Bila ruptur uretra posterior tidak disertai cedera intraabdomen dan organ lain, cukup dilakukan sistotomi. Reparasi uretra dilakukan 2-3 hari kemudian dengan melakukan anastomosis ujung ke ujung, dan pemasangan kateter silicon selama 3 minggu.

+

+1.8 Komplikasi

Komplikasi pada ruptur uretra posterior: Striktur, impotensi, dan inkotinensia urin merupakan komplikasi rupture prostatomembranosa paling berat yang disebabkan trauma pada sistem urinaria. Striktur yang mengikuti perbaikan primer dan anastomosis terjadi sekitar 50% dari kasus.Jika dilakukan sistotomi suprapubik, dengan pendekatan “delayed repair” maka insidens striktur dapat dikurangi sampai sekitar 5%.Insidens impotensi setelah “primary repair”, sekitar 30-80% (rata-rata sekitar 50%).Hal ini dapat dikurangi hingga 30-35% dengan drainase suprapubik pada rekontruksi uretra tertunda. Jumlah pasien yang mengalami inkotinensia urin <2 % biasanya bersamaan dengan fraktur tulang sakrum yang berat dan cedera nervus S2-4

+1.9 Prognosis

Prognosis pada pasien dengan ruptur uretra ketika penanganan awal baik dan tepat akan lebih baik. Ruptur uretra anterior mempunyai prognosis yang lebih baik ketika diketahui tidak menimbulkan striktur uretra karena apabila terjadi infeksi dapat membaik dengan terapi yang tepat. Sedangkan pada ruptur uretra posterior ketika disertai dengan komplikasi yang berat maka prognosis akan lebih buruk

+