Presentatie Scholing Stroke Vpk
-
Upload
cva-zorgketen-leeuwarden -
Category
Health & Medicine
-
view
1.743 -
download
0
description
Transcript of Presentatie Scholing Stroke Vpk
11
Mario PietersmaMario Pietersma
22
Duur 55 minutenDuur 55 minuten Indeling: Indeling:
• De ketenDe keten• Activiteiten in de keten LeeuwardenActiviteiten in de keten Leeuwarden• Voorbeelden uit de keten LeeuwardenVoorbeelden uit de keten Leeuwarden• CasusbesprekingenCasusbesprekingen
Doelstelling presentatie: de keten Doelstelling presentatie: de keten Leeuwarden als een voorbeeld leren Leeuwarden als een voorbeeld leren kennenkennen
33
Doelstelling van de CVA-Doelstelling van de CVA-ZorgketenZorgketen
Optimaliseren van de kwaliteit van Optimaliseren van de kwaliteit van
zorgverlening aan CVA patiënten en hun zorgverlening aan CVA patiënten en hun
partner/mantelzorg.partner/mantelzorg.
44
Hoe wordt doelstelling bereikt?Hoe wordt doelstelling bereikt?
door zorg te bieden die:door zorg te bieden die: aansluit op de hulpvraag aansluit op de hulpvraag uitgevoerd door deskundige medewerkers uitgevoerd door deskundige medewerkers die zich op verschillende plaatsen in de die zich op verschillende plaatsen in de
CVA-Zorgketen bevinden CVA-Zorgketen bevinden waarbij sprake is van een goede waarbij sprake is van een goede
onderlinge afstemming en samenwerkingonderlinge afstemming en samenwerking
55
ParticipantenParticipanten
Huisartsen RHV Friesland-noord
Zorggroep Noorderbreedte
StichtingPalet
ZorgverzekeraarDe Friesland
Revalidatie Friesland
Thuiszorg Het Friese Land
66
CVA zorgketenCVA zorgketen
Ziekenhuis
CVA herstel afdeling inverpleeghuizen
Revalidatie Friesland
Huis
Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd
poliklinisch trajectterug naar herkomst
Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd
Huisarts
77
Activiteiten in de keten Activiteiten in de keten Leeuwarden Leeuwarden
88
Overlegmomenten binnen de ketenOverlegmomenten binnen de keten
overlegoverleg wiewie frequentiefrequentie
stuurgroepstuurgroep Hoger managementHoger management 2 x per jaar2 x per jaar
CVA KetengroepCVA Ketengroep Uitvoerend Uitvoerend managementmanagement
6 x per jaar6 x per jaar
Zorgcoördinatoren en Zorgcoördinatoren en verpleegkundigenverpleegkundigen
2 x per jaar2 x per jaar
MDO Stroke unitMDO Stroke unit Alle disciplines in Alle disciplines in ziekenhuisziekenhuis
1 x per week1 x per week
Beleids MDO’s Beleids MDO’s ziekenhuis, ziekenhuis, verpleeghuizen, verpleeghuizen, revalidatie Frieslandrevalidatie Friesland
Alle disciplines van Alle disciplines van instellingeninstellingen
Verschilt per instellingVerschilt per instelling
thuiszorgthuiszorg Management en Management en verpleegkundigen verpleegkundigen
2 tot 3 x per jaar2 tot 3 x per jaar
99
Overlegmomenten buiten de ketenOverlegmomenten buiten de keten
overlegoverleg wiewie frequentiefrequentie
ketenbegeleidersketenbegeleiders Uitvoerend Uitvoerend management van de 5 management van de 5 Friese ziekenhuizenFriese ziekenhuizen
2x per jaar2x per jaar
CVA-verpleegkundigenCVA-verpleegkundigen CVA-verpleegkundigen CVA-verpleegkundigen van 5 Friese van 5 Friese ziekenhuizenziekenhuizen
6x per jaar6x per jaar
Ketenbegeleiders en Ketenbegeleiders en CVA-verpleegkundigenCVA-verpleegkundigen
Zie bovenZie boven 1 x per jaar1 x per jaar
1010
De CVA-Zorgketen in De CVA-Zorgketen in vogelvluchtvogelvlucht
Patiënt krijgt CVAPatiënt krijgt CVA Patiënt gaat naar het ziekenhuisPatiënt gaat naar het ziekenhuis CT hersenenCT hersenen Opname op stroke unitOpname op stroke unit De eerste 48 uur bewaakt men de patiënt m.b.v. De eerste 48 uur bewaakt men de patiënt m.b.v.
apparatuurapparatuur Er wordt zo snel mogelijk begonnen met het Er wordt zo snel mogelijk begonnen met het
revalidatieprocesrevalidatieproces Patiënt wordt elke week besproken tijdens het Patiënt wordt elke week besproken tijdens het
MDO (CVA-verpleegkundige is hierbij aanwezig)MDO (CVA-verpleegkundige is hierbij aanwezig)
1111
Ontslag uit het ziekenhuis, de Ontslag uit het ziekenhuis, de mogelijkheden:mogelijkheden:
RevalidatiecentrumRevalidatiecentrum CVA herstel afdeling verpleeghuisCVA herstel afdeling verpleeghuis Thuis, eventueel met thuiszorgThuis, eventueel met thuiszorg Verblijfsplaats verpleeghuis of Verblijfsplaats verpleeghuis of
verzorgingshuis verzorgingshuis
1212
CVA-verpleegkundigeCVA-verpleegkundige
Zorgbemiddeling Zorgbemiddeling
26 CVA- herstelbedden26 CVA- herstelbedden
12 12 Bornia HerneBornia Herne
8 8 De BattingDe Batting
66 ParkhoveParkhove
(6 (6 Berchhiem, hoort bij keten Berchhiem, hoort bij keten Drachten)Drachten)
1313
Oplossingen door CVA-ketenOplossingen door CVA-keten
Snelle overplaatsingSnelle overplaatsing continuïteit in behandelingcontinuïteit in behandeling complete overdrachtcomplete overdracht sneller starten revalidatieprocessneller starten revalidatieproces bundelen deskundigheidbundelen deskundigheid optimaal functiehersteloptimaal functieherstel
1414
Patiënt (weer) thuis Patiënt (weer) thuis
‘‘nazorg’ gesprek op poli door CVA-verpleegkundige nazorg’ gesprek op poli door CVA-verpleegkundige (3 weken na ontslag) en na 1,5 jaar (op wens van (3 weken na ontslag) en na 1,5 jaar (op wens van patiënt)patiënt)
huisarts vlak na ontslag en na zes maanden bij huisarts vlak na ontslag en na zes maanden bij patiënt en partner langs (psychosociale problemen)patiënt en partner langs (psychosociale problemen)
Thuiszorg Het Friese Land huisbezoek (na 3 Thuiszorg Het Friese Land huisbezoek (na 3 maand en na 9 maand) maand en na 9 maand)
CVA-caféCVA-café
1515
CVA-verpleegkundigeCVA-verpleegkundige
Registeren en bijhouden van patiëntenstromen Registeren en bijhouden van patiëntenstromen binnen de zorgketenbinnen de zorgketen
Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, familie, hulpverleners binnen de CVA-familie, hulpverleners binnen de CVA-ZorgketenZorgketen
Contacten onderhouden metContacten onderhouden met
hulpverleners en managers binnen de hulpverleners en managers binnen de zorgketenzorgketen
1616
Voorbeelden uit de keten Voorbeelden uit de keten LeeuwardenLeeuwarden
1717
Ligduur op de Stroke-Unit MCL ILigduur op de Stroke-Unit MCL I
ligduur op stroke per diagnose
0
5
10
15
20
2002 2003 2004 2005 2006
jaar
ligd
uu
r in
da
ge
n
infarct bloeding TIA overige diagnoses
1818
Ligduur op de Stroke-Unit MCL Ligduur op de Stroke-Unit MCL IIII
ligduur op stroke na infarct
02468
1012141618
2002 2003 2004 2005 2006jaar
lig
du
ur
in d
agen
0
50
100
150
200
250
300
aan
tal
pat
ien
ten
gemiddeldeligduuraantalpatienten
ligduur op stroke na bloeding
0
5
10
15
20
2002 2003 2004 2005 2006jaar
ligd
uu
r in
dag
en
0
10
20
30
40
50
60
aan
tal p
atie
nte
n
gemiddeldeligduur
aantalpatienten
ligduur op stroke na TIA
012345678
2002 2003 2004 2005 2006jaar
ligd
uu
r in
dag
en
0
20
40
60
80
100
120
140
aan
tal p
atie
nte
n
gemiddelde ligduuraantalpatienten
ligduur op stroke na overige diagnoses
0
5
10
15
20
2002 2003 2004 2005 2006jaar
ligd
uu
r in
dag
en
0
10
20
30
40
50
60
aan
tal p
atie
nte
n
gemiddeldeligduuraantalpatienten
1919
Functioneel herstelFunctioneel herstel
Tabel 1: Van ziekenhuis direct naar huis: bij infarct
Jaar Barthel bij Zh opname
Barthel bij Zh ontslag
Barthel bij 3 maand
N Ø N Ø N Ø
2003 - - - - 60 19,1
2004 24 16,6 13 19 53 18,8
2005 86 15,9 24 18,5 50 18,6
2006 109 15,6 46 18,8 53 18,8
2020
Functioneel herstel IIFunctioneel herstel II
Tabel 2: Van ziekenhuis naar huis: bij TIA
Jaar Barthel bij Zh opname
Barthel bij Zh ontslag
Barthel bij 3 maand
N Ø N Ø N Ø
2003 - - - - 22 18,9
2004 11 18,7 5 20 30 19,3
2005 55 17,9 6 19,8 37 19,5
2006 55 18,2 73 19,8 43 18,6
2121
Ligduur op CVA-herstel (CHA)Ligduur op CVA-herstel (CHA)
ligduur op CHA per diagnose
0
20
40
60
80
100
120
140
2002 2003 2004 2005 2006
jaar
lig
du
ur
in d
ag
en
infarct bloeding overige diagnoses
2222
Functioneel herstel na CHAFunctioneel herstel na CHA
Tabel 3: Van ziekenhuis naar CVA-herstel
Jaar Barthel bij Zh opname
Barthel bij Zh ontslag
Barthel bij CHA opname
Barthel bij CHA ontslag
Barthel bij 3 maand
N Ø N Ø N Ø N Ø N Ø
2003- - - - 36 8,3 42 12,0 26 16,8
200414 3,9 3 4,7 82 7,5 75 10,9 24 16,5
200548 5,8 15 7,9 55 7,5 41 10,3 9 18,7
200674 5,6 31 6,9 70 8,8 74 8,7 21 17,4
2323
Hoe beslis jij? Hoe beslis jij?
2424
Casus ICasus I
Mw. Jorritsma is 86 jaar oud, weduwe en woont in Grou Mw. Jorritsma is 86 jaar oud, weduwe en woont in Grou in seniorenappartementin seniorenappartement
Mw. heeft een CVA infarct links gehad met duidelijk Mw. heeft een CVA infarct links gehad met duidelijk krachtverlies en afasiekrachtverlies en afasie
Mw. heeft weinig sociale contacten buiten GrouMw. heeft weinig sociale contacten buiten Grou Mw. is goedgekeurd voor CVA-herstel in het Mw. is goedgekeurd voor CVA-herstel in het
verpleeghuisverpleeghuis Probleem: Mw. wil revalideren in Grou, maar Nij Probleem: Mw. wil revalideren in Grou, maar Nij
Friesmahiem heeft geen CVA-herstelFriesmahiem heeft geen CVA-herstel Oplossing: Oplossing:
2525
Casus IICasus II Dhr Eizinga is 76 jaar oud, woont samen met echtgenote Dhr Eizinga is 76 jaar oud, woont samen met echtgenote
in Stiens in eengezinshuisin Stiens in eengezinshuis Dhr heeft een CVA infarct links gehad met krachtverlies Dhr heeft een CVA infarct links gehad met krachtverlies
(MRC 4) en vermindert ziekte-inzicht(MRC 4) en vermindert ziekte-inzicht Dhr is na 2 maand CVA-herstel weer naar huis toe Dhr is na 2 maand CVA-herstel weer naar huis toe
gegaangegaan Tijdens AIV-gesprek geven dhr en mw. aan dat alles goed Tijdens AIV-gesprek geven dhr en mw. aan dat alles goed
gaat, wel blijkt dat dhr aandacht niet goed bij gesprek kan gaat, wel blijkt dat dhr aandacht niet goed bij gesprek kan houden en ook vergeet dhr regelmatig dingenhouden en ook vergeet dhr regelmatig dingen
Probleem: Wijkverpleegkundige signaleert duidelijk dat Probleem: Wijkverpleegkundige signaleert duidelijk dat dhr cognitieve problemen heeft, maar noch mw noch dhr dhr cognitieve problemen heeft, maar noch mw noch dhr zien dit als een probleem en willen hier geen hulp bijzien dit als een probleem en willen hier geen hulp bij
OplossingOplossing
2626
Casus IIICasus III
Mw. Wiersma is 62 jaar, woont samen met echtgenoot in Mw. Wiersma is 62 jaar, woont samen met echtgenoot in Leeuwarden in een flatwoningLeeuwarden in een flatwoning
Mw. heeft een TIA gehad en heeft geen zichtbaar uitvalMw. heeft een TIA gehad en heeft geen zichtbaar uitval Probleem: Mw. zegt haar afspraak voor de nazorgpoli af Probleem: Mw. zegt haar afspraak voor de nazorgpoli af
omdat zij vindt dat het goed met haar gaat omdat zij vindt dat het goed met haar gaat Oplossing:Oplossing:
2727
Casus IVCasus IV
Dhr Boersma is 63 jaar, woont in Harlingen, is getrouwd Dhr Boersma is 63 jaar, woont in Harlingen, is getrouwd en heeft een echtgenote die gehandicapt isen heeft een echtgenote die gehandicapt is
Dhr en mw. wonen in een aangepast eengezinshuisDhr en mw. wonen in een aangepast eengezinshuis Dhr heeft een CVA infarct rechts gehad en heeft Dhr heeft een CVA infarct rechts gehad en heeft
krachtverlies linker arm en been (MRC 3)krachtverlies linker arm en been (MRC 3) Dhr is goedgekeurd voor klinische revalidatie in Dhr is goedgekeurd voor klinische revalidatie in
Beetsterzwaag Beetsterzwaag Probleem: dhr wil niet naar RF voor revalidatie omdat Probleem: dhr wil niet naar RF voor revalidatie omdat
zijn vrouw daar moeilijk/niet kan komenzijn vrouw daar moeilijk/niet kan komen Oplossing:Oplossing:
2828
Heb jij nog voorbeelden? Heb jij nog voorbeelden?
2929
Bedankt voor jullie aandachtBedankt voor jullie aandacht