Presentasi Kasus

Dibuat oleh: Dr. Paulus Sulistiono

Identitas

• Nama : Ny. J• Umur : 80 tahun • Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Bakti Negara • Tgl masuk : 14 Juni 2012

Anamnesa

• Keluhan utama : Nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu

• Keluhan tambahan :-

Riwayat penyakit sekarang

Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluhkan nyerikepala hebat, nyeri terasa seperti terikat dengan kuatpada bagian kepala. Pasien baru saat ini merasakannyeri yang seperti ini. Sebelumnya pasien tidak pernahmerasakan sakit seperti ini, hanya beberapakali sakit kepala terasa di satu sisi kepala. Keluhandisertai rasa tidak enak pada leher bagian belakang

Riwayat penyakit sekarang…

Pasien sebelumnya sudah mencoba menghilangkanNyeri dengan meminum obat dari warung(paracetamol) ,tapi pasien tidak merasakan adanyaperubahan.

Pasien tidak merasakan adanya demam, pusingberputar, sesak napas, dan nyeri dada.

Pasien juga tidak mengeluhkan gangguan buang airKecil.

Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat hipertensi 3 tahun yang lalu (tidak berobat secara teratur)

• Riwayat diabetes melitus disangkal• Riwayat asma disangkal• Riwayat konsumsi obat-obatan disangkal• Riwayat konsumsi minuman beralkohol

disangkal

Riwayat keluarga

• Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan fisik

• Keadaan umum : tampak sakit ringan• Kesadaran : compos mentis• Tanda-tanda vital : –Tekanan darah : 220/140 mmhg–Nadi : 78 X/menit (teratur, kuat,

penuh)– Laju pernapasan : 20 X/menit–Suhu : 36,7 C

Pemeriksaan fisik

• Kepala : tidak ada deformitas, normocephali– Mata : konjungtiva ananemis, sklera tidak

ikterik, refleks cahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm

– Hidung : septum nasi di tengah, sekret -/-– Telinga : membran timpani intak, serumen +/+,

sekret -/-– Mulut : mukosa oral basah

Pemeriksaan fisik• Leher : Trakea di tengah, tidak terdapat

pembesaran KGB• Thorax :– Paru : I : Simetris dalam keadaan statis dinamis

P: Stem fremitus kiri=kanan P: Sonor pada kedua lapangan paru,

BPH ICS V linea midklavikularis dextra

A: Bunyi napas vesikuler, rh -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan fisik

• Jantung:– I: ictus cordis tidak terlihat– P: ictus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra– P:• Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra• Batas kanan: ICS V linea sternalis dextra• Batas kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra

– A: BJ 1 dan 2 reguler, gallop -, murmur -

Pemeriksaan fisik

• Abdomen:– I: cembung, venektasi –– P: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan -– P: nyeri ketok -– A: Bising usus +

Pemeriksaan fisik

• Pinggang: nyeri ketok CVA -/-• Genitalia: tidak diperiksa• Ekstremitas: akral hangat, capillary refill time

<2”

Resume

Pasien datang sejak 2 hari yang lalu dengan cephalgia berat,nyeri dirasakan seperti terikat, terkadang terasa di satu sisikepala. Keluhan disertai dengan rasa tidak enak pada leherbagian belakang.

Pasien tidak mengeluhkan demam,pusing berputar, sesaknapas, nyeri dada, dan gangguan buang air kecil.

Resume

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran : Compos mentis• Tanda-tanda vital : – Tekanan darah : 220/140 mmhg– Nadi : 78 X/menit (teratur, kuat,

penuh)– Laju pernapasan : 20 X/menit– Suhu : 36,7 C

Resume

• Mata : dalam batas normal• Thorax :– Paru dalam batas normal– Jantung kesan kardiomegali +

• Abdomen dalam batas normal• Ekstremitas dalam batas normal

Diagnosis

–Hipertensi Urgensi

Saran pemeriksaan

• Rontgen thorax• EKG

Tatalaksana

• Edukasi untuk memperbanyak frekuensi pemeriksaan tekanan darah

• Hidrochlorothiazide 1x 25 mg PO• Captopril 2x 25 mg PO

Prognosis

• Quo ad vitam : Dubia ad bonam • Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam• Quo ad sanationam : Dubia ad malam