Presentasi kasus congestive heart failure
-
Upload
letta-samudra -
Category
Data & Analytics
-
view
820 -
download
1
Transcript of Presentasi kasus congestive heart failure
PRESENTASI KASUS Congestive Heart Failure
Letta Kusuma Samudra
1061050084
FK UKI
Identitas Pasien
• Nama : Ny. T
• Jenis kelamin : Wanita
• Umur : 43 tahun
• Alamat : Jl kamp,pulo
• Pekerjaan :Ibu rumah tangga
• Status : Menikah
• Agama : Islam
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 3 jam yang lalu
sebelum masuk RS. Sesak yang dirasakan terus menerus, sesak dirasakan
seperti tertimpa beban berat. Awalnya sesak yang dirasakan pasien ini
setelah melakukan aktivitas yaitu menyuci pakaian, dan berjalan kaki
dari rumah ke warung (± 60m). Sesak akan berkurang saat pasien
dengan posisi setegah duduk,saat tidur pasien sering terbangun karena
batuk – batuk, batuk ini dirasakan sebelum pasien mengeluh sesak.
Pasien mengaku batuk berdahak berwarna putih, tanpa darah. Pasien biasa
menggunakan 3 bantal agar bisa tidur nyaman. Pasien juga mengeluh
sesak apabila melakukan aktivitas ringan – berat. Pasien memang sering
mengalami sesak nafas dan di diagnosis mengalami pembengkakan
jantung pada bulan januari 2014. Pasien juga mengeluhkan sering merasa
pusing, mual (+), muntah (+). Riwayat hipertensi yang tidak terkontrol
sejak ± 6 bulan yang lalu.
• Aletgi (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama ada
• Riwayat Hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu, Tidak terkontrol
• Riwayat sakit jantung sebelumnya ada
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat penyakit pernapasan (asthma) disangkal
• Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat penyakit Hipertensi dalam keluargadengan keluhan yang sama dialami olehayahnya pasien
Riwayat Kebiasaan Pribadi
• Pasien jarang berolahraga
• Pasien gemar mengkonsumsi makanan berlemak (gorengan, daging )
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) kemerahan (tangan kanan) (-) kuning/ikterus
(-) bengkak(tangan kanan) (+) sianosis/pucat
Kepala
(-) trauma (+) pusing
(-) sinkop (-) nyeri pada sinus
Mata
(-) nyeri (-) sekret (-) radang
(-) ikterus (-) konjungtiva pucat
Telinga
(-) nyeri (-) gang. Pendengaran (-) tinitus
(-) sekret (-) kehilangan pendengaran
Hidung
(-) trauma (-) pilek (-) gang. penciuman
(-) sekret (-) epistaksis (-) nyeri
Mulut
(+) bibir kering (-) lidah (-) gusi
(-) gang. Pengecapan (-) selaput
Tenggorokan
(-) nyeri tenggorokan (-) perubahan suara
Leher
(-) benjolan (-) nyeri leher
Dada (jantung/paru)
(-) nyeri dada (+) sesak nafas (-) batuk
(+) berdebar (-) batuk darah
Abdomen
(-) kembung (+) mual
(-) muntah darah (-) benjolan
(-) susah menelan (+) muntah
(-) tinja dempul (-) mencret
(-) tinja darah (-) nyeri
(-) membesar (-) tinja seperti teh
Saluran Kemih
(-) disuria (-) kencing nanah
(-) poliuria (-) oliguria (-) kencing batu
(-) anuria (-) hematuria (-) retensi urin
Ekstremitas
(-)edema (-) nyeri sendi
(-) sianosis (+) pucat
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• TD:140/100 mmHg
• Nadi:100x/menit
• RR:34x/menit
• Suhu:37 c
• Kepala
– Mata
• Conjungtiva Anemis : -/-
• Sklera Ikterik : -/-
• Lidah : tidak kotor
– KGB:tidak membesar
– JVP : 5+3cmH2O
• Thorak– Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
– Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
– Perkusi : Sonor di kedua paru
– Auskultasi : VesikularRh +, wh –
BJ I&II reguler
murmur - , gallop +
• Abdomen:– Inspeksi : Perut tidak tampak membucit
– Auskultasi : BU + 5x/menit
– Palpasi : supel ,Nyeri tekan + pada epigastrium
– Perkusi : Timpani , Nyeri ketok –, pekak alih pekak sisi -
• Ekstremitas:– Akral hangat
– Edema (-)
– CRT < 2”
Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Elektrolit
Natrium 142 mmol/L 136-145
Kalsium 4.5 ribu/Ul 3.5-5.1
Clorida 106 mmol/L 99-111
•AGD DAN ELEKTROLIT 27 Mei 2014
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13.7 g/dl 12-14
Leukosit 7.8 ribu/ul 5-10
Hematokrit 41.1 % 37-43
Trombosit 141 ribu/ul 150-400
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Gula darah sewaktu 112 mg/dl <200
Ureum, Kreatinin
darah
Ureum darah 37mg/dl 15-45
Kreatinin darah 0.73mg/dl 0.60-0.90
Hematologi
AGD DAN ELEKTROLIT 28 Mei 2014
Jenis Pemeriksaan sil Nilai Rujukan
Elektrolit
Natrium 141 mmol/L 136-145
Kalsium 4.7 ribu/Ul 3.5-5.1
Clorida 105 mmol/L 99-111
• ElektrokardiografEKG : irama sinus, axis normal, HR 75 x/m, Gel P normal, PR int 0,12 dtk, QRS komp 0,06 dtk, ST-T change (-)
• Kesan : Normal
Ringkasan