Presentasi Kasus

Seorang Anak Perempuan 15 bulan dengan Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan Sedang, Hipokalemia, Bronkopneumonia, Tuberculosis Paru dan Gizi BurukPresentasi KasusPriscilla Sari 406127014

Pembimbingdr. Ernie Setyawati, Sp.A, M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT PENYAKIT INFEKSI SULIANTI SAROSO PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOVEMBER 2014IDENTITAS PASIENNama : An. SJenis Kelamin : PerempuanUmur: 15 bulanAgama: IslamAlamat: Jalan Ancol Selatan RT 04/02 No. 15Pendidikan : Belum Sekolah

IDENTITAS ORANG TUANama Ayah : Tn. SUmur : 42 tahunPekerjaan : Buruh Pendidikan terakhir : SMPAgama : IslamSuku bangsa : Jawa

Nama Ibu : Ny. YUmur : 35 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan terakhir : SDAgama : IslamSuku bangsa : JawaHubungan dengan orang tua : anak kandung.

ANAMNESATanggal masuk rumah sakit : 7 Oktober 2014, jam 01.30 WIBTanggal pemeriksaan : 7 Oktober 2014, jam 14.00 WIBDiambil dari: Alloanamnesis (Ibu os)

Keluhan Utama : BAB cair dan muntah >5x/hari sejak 1 hari SMRSKeluhan Tambahan : Demam dan batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke IGD RSPI Sulianti Saroso dengan keluhan BAB cair > 5x / hari sejak 1 hari SMRS. BAB cair > ampas, darah (-), lendir (-), warna kekuningan, + 30 cc setiap kali BAB. Muntah > 5x / hari sejak 2 hari SMRS. Muntah berisi makanan, berwarna kekuningan, darah (-), banyaknya + 20 cc setiap kali muntah. Batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS. Dahak sulit dikeluarkan. Pasien sering batuk sebelumnya, namun batuk hilang timbul. Pasien tidak pilek dan tidak merasa sesak nafas.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGDemam naik turun sejak 1 minggu SMRS. Demam naik perlahan-lahan. Suhu tertinggi yang diukur di rumah 39,5C. Ibu pasien sempat memberikan obat penurun demam (Paracetamol), demam turun 3-4 jam, kembali demam. Kejang (-).Pasien tampak kehausan, sering minum air putih, namun tidak mau minum susu ataupun makan. Banyaknya air putih yang diminum dalam sehari sekitar 1 liter. BAK tidak sebanyak biasanya, warna kuning. Pasien mengalami penurunan berat badan. Berat badan sebelum sakit 6,7 kg, ditimbang 1 minggu yang lalu (sebelum sakit). Saat ini berat badannya turun menjadi 6,1 kg. Ibu pasien mengakui anaknya sering sakit-sakitan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUKejang: disangkalAsma : disangkalAlergi makanan: disangkalAlergi obat: disangkalTB paru : diakui sedang menjalani pengobatan bulan kelima dengan menggunakan FDC INH 50 mg / Rifampisin 75 mg

RIWAYAT KELUARGAPasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien bernama Tn. S berusia 42 tahun, pekerjaan buruh harian. Ibu pasien bernama Ny. Y berusia 35 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga. Kakak pasien berusia 12 tahun. Pasien dan keluarga intinya tinggal bersama dengan saudara-saudara ibu pasien dan keluarganya (15 orang tinggal dalam satu rumah). Rumah mereka berada di kawasan pemukiman kumuh di daerah pinggir kali dan tidak memiliki sistem ventilasi yang baik.

RIWAYAT KELUARGADi dalam rumah, pasien merupakan orang ketiga yang telah menjalani pengobatan TB paru. Riwayat kontak dengan penderita TB (+), yaitu paman pasien, pernah menjalani pengobatan TB pada tahun lalu, namun tidak diketahui apakah sudah dinyatakan sembuh atau belum oleh dokter setelah menjalani pengobatan tersebut. Hingga saat ini, paman pasien masih sering batuk-batuk. Paman pasien tidak tinggal serumah dengan pasien, namun paman sering berkunjung untuk bermain dengan pasien dan keponakan lainnya setiap hari. Riwayat paparan asap rokok (+) dari ayah dan paman pasien.

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINANKehamilanIbu pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan, tidak mengalami kelainan atau gangguan selama kehamilan.KelahiranTempat kelahiran: Rumah SakitPenolong persalinan: Dokter Sp. OGCara persalinan: Sectio CesariaMasa gestasi: Cukup bulanIndikasi SC: CPD (panggul sempit)

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINANKeadaan bayiBerat badan lahir: 3200 gramPanjang badan lahir: 47 cmLingkar kepala: Tidak tahuLangsung menangis: Langsung menangisNilai APGAR: Tidak tahuKelainan bawaan: Tidak ada

RIWAYAT IMUNISASI DASARPasien telah mendapatkan imunisasi :BCG: + Hepatitis B: +DPT: tidak pernahPolio: + Campak: tidak pernahIbu pasien mengaku bahwa anaknya belum diimunisasi dasar secara lengkap.

RIWAYAT PERTUMBUHANIbu pasien mengaku bahwa pertumbuhan dan perkembangan anaknya kurang baik dan lebih lambat daripada anak sebayanya. Saat ini pasien baru dapat duduk secara mandiri, dan belum dapat berdiri ataupun berjalan. Pasien sudah dapat mengambil dan memegang barang atau makanannya sendiri, sudah dapat minum dari gelas, dan mulai dapat berkata-kata pa..pa..ma..ma..

RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama : 8 bulanGangguan perkembangan mental dan emosi : tidak adaPsikomotor:Tengkurap: 12 bulanDuduk: 15 bulanBerdiri: belum dapatBerjalan: belum dapatBerbicara: belum dapatMembaca dan menulis: belum dapat

RIWAYAT MAKANANPasien mengkonsumsi ASI sejak lahir hingga usia 2 bulan, namun dicampur dengan susu formula. Hingga sekarang ini, pasien masih mengkonsumsi susu formula SGM Ananda 2. Secara bertahap os mengkonsumsi buah/ biskuit, bubur susu, nasi tim disertai sayur dan lauk hingga kini.Biasanya pasien minum susu SGM Ananda 2 sebanyak 6 kali dalam sehari, + 90 cc setiap kali menyusu. Disamping itu, pasien juga mengkonsumsi 2-3 kali sehari makanan dengan menu : nasi tim dengan sup sayur dan telur / tahu / tempe atau dengan daging ayam / ikan (hanya 2x dalam seminggu). Sekali makan hanya 1/4 mangkok. Pasien jarang mengkonsumsi buah-buahan. Ibu pasien lebih sering membeli makanan untuk keluarganya di warteg daripada memasaknya sendiri, dikarenakan tidak cukup biaya untuk masak sekaligus untuk seisi keluarganya.

RIWAYAT MAKANANUmur (bln)ASISusu FormulaBuah/BiskuitBubur SusuNasi Tim0-22-44-66-99-1212-15Makanan yang dikonsumsi sekarang :Jenis makananFrekuensiNasi2-3x/hariSayurSeringDagingKadang-kadangIkanKadang-kadangTelurSeringTempeSeringTahuSeringSusuSetiap hariPEMERIKSAAN FISISTanggal 07 Oktober 2014 pukul 14.30 WIBPemeriksaan umumKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisTinggi badan: 75 cmBerat badan : 6,1 kgLingkar kepala : 46 cmLingkar lengan atas: 12 cmSuhu: 38,9 C Nadi: 112 x/mntPernafasan: 52 x/mntPemeriksaan FisisKepalaBentuk normal, ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut merah jagung, distribusi tidak merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan, ubun-ubun besar sudah menutup.MataKonjungtiva tidak anemis, tidak hiperemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor diameter 3 mm, reflek cahaya +/+. Mata cekung +/+TelingaBentuk normal, liang telinga lapang, tidak terlihat sekret, tidak terlihat serumen ataupun luka pasca trauma, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tarik aurikuler, kelenjar getah bening pre dan retroauriculer tidak teraba membesar.

HidungBentuk normal, sekret (-), tidak ada septum deviasi , pernapasan cuping hidung (-).TenggorokFaring tidak hiperemis, Tonsil : T1-T1 tenang,tidak hiperemis.MulutMukosa bibir kering (+), tampak perioral sianosis (-), lidah kotor (-).LeherTrakea di tengah, kelenjar thyroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening submandibular, cervical, supra-infraclavicular tidak teraba membesar.DadaBentuk normal. Terdapat retraksi otot-otot subcostal. Tidak terdapat retraksi supraclavicula dan intercostal.Paru - paruInspeksi : Simetris dalam diam dan pergerakan nafasPalpasi: Stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuatPerkusi: Sonor, batas paru hepar ICS VI midclavicular line dextraAuskultasi: Vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing +/+JantungInspeksi: Tampak pulsasi ictus cordis di ictus cordis midclavicula line sinistraPalpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicular line sinistraPerkusi: Redup, batas jantung kanan ICS IV garis parasternal dextra, batas jantung kiri ICS IV garis midclavicularis sinistraAuskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

Perut Inspeksi: Tampak rataPalpasiHati: Tidak terabaLimpa: Tidak terabaGinjal: Ballotemen (-)Nyeri tekan (-) di seluruh kudaran abdomenPerkusi: Hipertimpani, tanda cairan bebas (-)Auskultasi: Bising usus (+), meningkatEkstremitas: akral hangatTulang belakang Bentuk normal, tidak skoliosis, tidak lordosis, tidak kifosisKulitTurgor menurun, tampak keriput, CRT 5x sehari sejak 1 hari SMRS, ampas (+), warna kekuningan, + 30 cc setiap kali BAB. Muntah berisi makanan, warna kekuningan, > 5x / hari sejak 2 hari SMRS, + 20 cc setiap kali muntah. Demam turun naik, naik secara perlahan, tidak membaik dengan obat penurun demam disertai batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS. Nafsu makan dan minum susu berkurang, tampak kehausan. Intake air putih 1 liter / hari. BAK kurang, warna kuning.

PEMERIKSAAN FISISKU tampak sakit sedang, Kesadaran compos mentis PB : 75 cm, BB : 6,1 kg, LiLA : 12 cm, LK : 46 cmN : 112x/menit. RR : 52 x / menit. S : 38,9CRambut merah jagung, distribusi tidak merataMata tampak cekungMukosa bibir keringRetraksi otot subcostal pada dinding thoraxPulmo Vesikuler +/+, Ronkhi +/+, Wheezing +/+Abdomen datar, hipertimpani, BU meningkatTurgor kulit menurun, kulit keriput

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah : leukosit 14,200/uLPemeriksaan elektrolit : kalium 3,14 mEq/L

DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDINGDiagnosa : Gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedang, Hipokalemia, Bronkopneumonia, TB paru dalam pengobatan dan Gizi Buruk

Diagnosa banding : (untuk Bronkopneumonia)Bronkiolitis, Asma

TERAPIMedikamentosaInfus RL loading 60 cc secepatnya dilanjutkan dengan RL 50 cc / jamKCl 3 x 150 mg per oralCefotaxime 3 x 250 mg IVSanmol 3 x 1/2 cthZircum 1 x 1 cthNebulizer dengan ventolin 0,6 cc + NaCl 2,5 cc sebanyak 3x sehariLanjutkan terapi OAT INH 50 mg / Rifampisin 75 mgNon medikamentosaKonsul ke bagian gizi

PROGNOSAAd vitam : bonamAd functionam: dubiaAd sanationam: dubia

RIWAYAT RAWAT INAP07/10/1408/10/14SBAB cair (+) 4x, ampas < air, lendir (-), darah (-), warna kekuningan. Muntah (-). Demam (). Batuk (+).Kadang-kadang sesak. Bunyi nafas seperti mendengkur. Nafsu makan dan minum masih berkurang. Tampak kehausan.BAB cair (+) 2x, ampas < air, warna kekuningan. Mual (+) jika diberi minum susu LLM. Muntah (-). Demam (-). Batuk (+). Sesak nafas (). Bunyi nafas seperti mendengkur. Nafsu makan dan minum sudah lebih baik. OKU: TSS, CMBB : 6,1 kgSuhu: 37,80C Nadi:112x/menitRR: 52x/menit Kepala: normosefali, UUB datar, rambut merah jagung, tidak mudah dicabutMata: KA -/-, SI -/-, mata cekung +/+Hidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-)Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-)Mulut: bibir kering (+)Leher: pembesaran KGB (-)Thorax: retraksi subcostal (+)Paru: vesikuler +/+, wh +/+, rh +/+Jantung: BJ I dan II N, G (-), M(-)Abdomen: rata, supel, hipertimpani, BU Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detikKulit: turgor kulit , keriputKU: TSS, CMBB : 6,21 kgSuhu: 370C Nadi:114x/menitRR: 54x/menit Kepala: normosefali, UUB datar, rambut merah jagung, tidak mudah dicabutMata: KA -/-, SI -/-, mata cekung /Hidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-)Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-)Mulut: mukosa bibir lembabLeher: pembesaran KGB (-)Thorax: retraksi subcostal (+)Paru: vesikuler +/+, wh +/+, rh +/+Jantung: BJ I dan II N, G (-), M(-)Abdomen: rata, supel, hipertimpani, BU Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detikKulit: turgor kulit , keriput07/10/1408/10/14AGEADRSHipokalemia BronkopneumoniaTB paru dalam pengobatanGizi burukGEA terehidrasiHipokalemia perbaikanBronkopneumoniaTB paru dalam pengobatanGizi buruk dalam terapi giziP- Infus RL loading 60 cc secepatnya dilanjutkan dengan RL 50 cc / jam-Cefotaxime 3 x 250mg IV-Sanmol 3 x 1/2 cth-Zircum 1 x 1 cth- KCl oral 3 x 150 mg-Nebulizer : ventolin 0,6 cc + NaCl 2,5 cc 3x sehari-Lanjutkan terapi OAT INH 50 mg / Rifampisin 75 mg Terapi gizi :-Diet bubur bayi rendah serat dengan lauk protein cincang-Susu LLM 4 x 60 kkal-Biskuit todler 3 x 1 keping (cokelat & keju)-Minyak zaitun 3-4 x 1 sdt-Extra telur 2 x 1 butir-Infus KaEN 3B 25 cc / jam-Cefotaxime 3 x 250mg IV-Sanmol 3 x 1/2 cth prn-Zircum 1 x 1 cth-KCl oral 3 x 150 mg -Nebulizer : combivent 0,6 cc + NaCl 2,5 cc 3x sehari-Lanjutkan terapi OAT INH 50mg / Rifampisin 75 mg-Asam folat 5 mgTerapi gizi: -Diet bubur bayi rendah serat dengan lauk protein cincang 1/4 porsi-Buah pisang 1 buah-Susu SGM2 yang diencerkan 3 x 30 kkal / 1 x 60 kkal -Biskuit todler 3 x 1 keping (cokelat & keju)-Minyak zaitun 3-4 x 1 sdt-Extra telur 2 x 1 butir09/10/1410/10/14SBAB lunak 3x, ampas > air, warna kekuningan. Muntah (-). Demam (-). Batuk berkurang. Tidak tampak sesak. Nafsu makan minum baik.BAB lunak 2x, ampas > air, warna kekuningan. Muntah (-). Demam (-). Batuk berkurang. Tidak tampak sesak. Nafsu makan dan minum baik.OKU: TSS, CMBB : 6,43 kgSuhu: 37,10C Nadi: 120x/menitRR: 54x/menit Kepala: normosefali, UUB datar, rambut merah jagung, tidak mudah dicabutMata: KA -/-, SI -/-, mata cekung /Hidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-)Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-)Mulut: mukosa bibir lembabLeher: pembesaran KGB (-)Thorax: retraksi subcostal ()Paru: vesikuler +/+, wh /, rh /Jantung: BJ I dan II N, G (-), M(-)Abdomen: rata, supel, timpani, BU +Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detikKulit: turgor kulit masih agak , keriputKU: TSS, CMBB : 6,5 kgSuhu: 36,50C Nadi: 112x/menitRR: 52x/menit Kepala: normosefali, UUB datar, rambut merah jagung, tidak mudah dicabutMata: KA -/-, SI -/-, mata cekung -/-Hidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-)Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-)Mulut: mukosa bibir lembabLeher: pembesaran KGB (-)Thorax: retraksi subcostal ()Paru: vesikuler +/+, wh /, rh /Jantung: BJ I dan II N, G (-), M(-)Abdomen: rata, supel, timpani, BU +Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detikKulit: turgor kulit membaik, keriput09/10/1410/10/14AGEA terehidrasiHipokalemia perbaikanBronkopneumonia perbaikanTB paru dalam pengobatanGizi buruk dalam terapi gizi perbaikanGEA terehidrasiHipokalemia perbaikanBronkopneumonia perbaikanTB paru dalam pengobatanGizi buruk dalam terapi gizi perbaikanP-Infus KaEN 3B 25 cc / jam-Cefotaxime 3 x 250mg IV-Sanmol 3 x 1/2 cth prn-Zircum 1 x 1 cth-KCl oral 3 x 150 mg -Nebulizer : combivent 0,6 cc + NaCl 2,5 cc 3x sehari-Lanjutkan terapi OAT -Asam folat 1 mgTerapi gizi : -Diet bubur bayi rendah serat dengan lauk protein cincang 1/4 porsi-Buah pisang 1 buah-Susu SGM2 3 x 60 kkal dan 2 x 30 kkal-Biskuit todler 3x 1 keping (cokelat & keju)-Minyak zaitun 3 x 1 sdt-Extra telur 2 x 1 butir-Infus KaEN 3B 25 cc / jam stop-Zircum 1 x 1 cth -Lanjutkan terapi OAT -Asam folat 1 mg-Nebulizer : combivent 0,6 cc + NaCl 2,5 cc 3x sehari stopTerapi gizi : -Diet bubur bayi rendah serat dengan lauk protein cincang 1/4 porsi-Sari buah 1 gelas-Susu SGM2 5 x 90 kkal (dalam 60 cc)-Biskuit todler 3x 1 keping (cokelat & keju)-Minyak zaitun 3 x 1 sdtBoleh pulang ANALISIS KASUSBerdasarkan anamnesa pasien mengalami BAB cair > 5x / hari, air > ampas, + 30 cc setiap kali BAB, sejak 1 hari SMRS. Pasien juga muntah berisi makanan > 5x / hari, banyaknya + 20 cc setiap kali muntah, sejak 2 hari SMRS. Pasien tampak kehausan, sering minum air putih, namun tidak mau minum susu ataupun makan. Banyaknya air putih yang diminum dalam sehari sekitar 1 liter. BAK tidak sebanyak biasanya, warna kuning. Pasien mengalami penurunan BB (dari 6,7 kg menjadi 6,1 kg ) sebanyak 8,95 %. Diketahui bahwa pasien mengalami Gastroenteritis Akut Dehidrasi Ringan Sedang. Disesuaikan dengan klinisnya, pasien mengalami cekung pada kedua matanya, mukosa bibir kering dan turgor kulit menurun serta tampak keriput. Jika dibandingkan dengan teori, anamnesa dan pemeriksaan fisik yang ditemukan sesuai dengan teori. Pada GE akut, terjadi BAB > 3 kali perhari, disertai dengan perubahan konsistensi tinja menjadi cair, dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 1 minggu. Untuk menentukan derajat dehidrasi, maka perlu diketahui apakah terjadi penurunan berat badan dan tanda-tanda dehidrasi lainnya. Pada GE dengan dehidrasi ringan sedang, terjadi penurunan BB sebanyak 5-10%.

Berdasarkan teori, terdapat 5 pilar tata laksana diare, yaitu : Rehidrasi Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turutASI dan makanan tetap diberikanAntibiotik selektifEdukasi pada orang tua

Terapi GEADRS yang diberikan untuk pasien ini berupa infus Infus RL loading 60 cc secepatnya dilanjutkan dengan RL 50 cc / jam. Loading cairan RL dilakukan utnuk mengatasi dehidrasi yang terjadi pada pasien in, dengan perhitungan 10 cc / kg BB. Lalu dilanjutkan dengan pemberian cairan infus RL 50 cc / jam. Hal ini sesuai dengan teori, pemberian cairan pada GEADRS : pada anak < 10 kg diberikan RL 200 cc / kgBB / 24 jam 1200cc / 24 jam 50 cc / jam 17 tetes per menit.Pada pasien ini, juga diberikan terapi zinc (sediaan zircum kid syrup 1 x 1 cth). Di dalam 1 cth 5 ml zircum kid mengandung 20 mg zinc sulfat monohidrat. Hal ini sesuai dengan teori, bahwa terapi zinc diberikan pada pasien diare berguna untuk mengurangi lama dan beratnya diare, sehingga mengurangi risiko terjadinya dehidrasi. Zinc juga berfungsi untuk mengembalikan nafsu makan anak. Zinc termasuk mikronutrien yang berperan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dari usus. Dosis zinc pada anak dibawah 6 bulan : 1 x 10 mg, sedangkan untuk anak diatas 6 bulan : 1 x 20 mg. Diberikan selama 10-14 hari berturut-turut.

Berdasarkan teori, ASI dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang. Pada kasus, pasien sudah tidak mengkonsumsi ASI. Pasien mengkonsumsi susu formula SGM Ananda 2. Dianjurkan untuk diganti dengan LLM (Low Lactose Milk), agar villi-villi usus dapat lebih mudah mengabsorpsi susu, meskipun pasien tidak mengalami intoleransi laktosa. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase penyembuhan. Perbaikan nafsu makan didapatkan pada pasien setelah 2 hari dilakukan terapi.Hipokalemia merupakan salah satu komplikasi yang dapat terjadi pada GE. Pada pasien ini, terjadi hipokalemia : 3, 14 mEq/L termasuk hipokalemia ringan (2,5 3,5 mEq/L). Untuk koreksi hipokalemia ringan diberikan KCl peroral 75 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis. Maka pada pasien, koreksi KCl oral : 6 x 75 mg / hari 450 mg / hari dibagi 3 dosis 3 x 150 mg. Bila terdapat hipokalemia berat ( > 2,5 mEq/L) diberikan KCl drip sebesar 0,4 x K x BB + 2mEq/ kgBB dalam 4 jam pertama, dilanjutkan dengan 0,4 x K x BB + 1/6 x 2mEq x BB dalam 20 jam berikutnya.

Berdasarkan anamnesa, pasien juga batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS. Dahak sulit dikeluarkan. Pasien sering batuk sebelumnya, namun batuk hilang timbul. Pasien juga mengalami demam yang naik turun sejak 1 minggu SMRS. Pasien sedang menjalani pengobatan TB paru bulan kelima. Disesuaikan dengan pemeriksaan fisik, terdapat retraksi otot-otot subcostal pada dinding thorax yang disertai dengan wheezing dan ronkhi pada kedua paru. Berdasarkan teori, TB paru pada anak jarang menimbulkan gejala batuk. Gejala yang dominan muncul pada anak dengan TB paru adalah demam. Temuan demam pada pasien TB berkisar 40-80%. Demam biasanya tidak tinggi dan hilang-timbul dalam jangka waktu yang cukup lama. Manifestasi sistemik lainnya berupa anoreksia, berat badan tidak naik (turun, tetap, atau naik, tetapi tidak sesuai dengan grafik tumbuh), dan malaise (letih, lesu, kemah dan lelah).

Pada sebagian besar kasus TB paru pada anak, tidak ada manifestasi repiratorik yang menonjol. Batuk kronik merupakan gejala tersering pada TB dewasa, tetapi pada anak bukan merupakan gejala utama. Gejala batuk berulang pada anak, lebih sering disebabkan oleh asma. Fokus primer TB paru anak umumnya terdapat di daerah parenkim yang tidak memiliki reseptor batuk. Akan tetapi, gejala batuk pada TB anak dapat timbul bila limfadenitis regional menekan bronkus sehingga merangsang reseptor batuk secara kronik. Selain itu, batuk berulang dapat timbul karena anak dengan TB mengalami penurunan imunitas tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi respiratori akut berulang.Pada kasus ini, sesuai dengan teori, pasien mengalami batuk yang tidak terlalu sering dan demam yang naik turun sejak 1 minggu SMRS. Namun suhu tubuh tertinggi yang diukur adalah 39,5C. Demam tinggi ini mungkin juga disebabkan karena pasien sedang mengalami infeksi akut pada saluran pernafasan dan saluran pencernaan yang disertai dengan dehidrasi. Batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS dapat merupakan manifestasi dari infeksi saluran respiratorik (bronkopneumoni) karena imunitas yang rendah pada pasien ini. Kecurigaan terhadap penyakit asma, dapat disingkirkan saat ini, karena secara klinis tidak sesak nafas dan tidak terdapat riwayat asma sebelumnya.Nafas cepat merupakan gejala utama pada infeksi saluran pernafasan bawah, terutama pada bronkopneumonia dan bronkiolitis. Terdapat takipneu jika : RR > 50x / menit untuk anak usia 2 bulan 1 tahun atau RR > 40x / menit untuk anak usia 1-5 tahun. Bronkopneumonia merupakan inflamasi pada parenkim paru dan bronkus, yang beermanifestasi sebagai bercak-bercak konsolidasi merata di seluruh lapang paru. Bronkopneumonia biasanya disebabkan oleh bakteri Streptococcus pneumoniae. Sedangkan bronkiolitis merupakan inflamasi yang terjadi pada bronkiol, biasanya disebabkan oleh virus, yang paling sering adalah Respiratory Synctial Virus. Penegakan diagnosis bronkopneumonia dan bronkiolitis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Tabel perbandingan bronkopneumonia dan bronkiolitis terhadap kasusBronkopneumoniaBronkiolitisKasusBatuk Batuk kering, dilanjutkan dengan batuk berdahak, bahkan bisa sampai batuk berdarahBatuk kering disertai dengan bunyi mengiBatuk berdahak. Dahak sulit dikeluarkan. Nafas seperti mendengkurPilek (-)(+)(-)Sesak nafas (+)(+)(-)Demam(+)(+)(+)Pola nafasTakipneu Takipneu Takipneu Dinding thoraxRetraksi subcostal Retraksi subcostal, intercostal, dan supraclaviculaTampak hiperinflasi Retraksi subcostalTampak simetrisBunyi nafasRonkhi Wheezing Rhonki +/+Wheezing +/+Berdasarkan tabel perbandingan diatas, tanda dan gejala yang dialami oleh pasien saat ini, lebih cendrung ke arah bronkopneumonia. Menurut teori, terapi yang harus diberikan pada pasien dengan bronkopneumonia antara lain : terapi oksigen, terapi inhalasi dan terapi antibiotik. Terapi oksigen diberikan jika pasien mengalami sesak nafas atau saturasi oksigen < 92%. Terapi inhalasi diberikan dengan 2 agonis dan/atau NaCl, berfungsi untuk memperbaiki mucocilliary clearance. Sedangkan terapi antibiotik perlu diberikan karena sebagian besar bronkopneumonia disebabkan oleh bakteri. Antibiotik dapat diberikan secara oral atupun intravena. Pada pasien diberikan cefotaxime 3 x 250 mg IV. Berdasarkan teori, cefotaxime pada pasien anak dengan bronkopneumonia usia > 1 tahun diberikan 50-100 mg / kg BB / hari terbagi dalam 2-4 dosis 300 600 mg / hari dibagi 3 dosis 3 x 100 200 mg / hari.Berat badan pasien juga tidak kunjung naik, bahkan mengalami naik turun sejak sebelum terapi TB paru. Hal ini berkaitan dengan anoreksia yang disebabkan oleh kuman M. Tuberculosis yang dapat mengeluarkan toksin cachexin sehingga menyebabkan nafsu makan anak berkurang. Bila hal ini berkelanjutan, dapat menyebabkan komplikasi berupa malnutrisi pada anak. Dan bila masalah ini tidak teratasi, dapat terjadi gagal pertumbuhan dan perkembangan pada anak, yang dapat berakibat fatal. Berat badan dan panjang badan anak harus diukur secara berkala, untuk mengantisipasi terjadinya malnutrisi serta mengetahui tanda-tanda apabila terjadi gagal tumbuh secara dini.

Berdasarkan teori, malnutrisi energi protein di diagnosis berdasarkan : Terlihat sangat kurus Edema nutrisional, simetrisBB/TB < - 3 SDLingkar lengan atas < 11,5cmAtau diagnosis ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran antropometri. Anak didiagnosis gizi buruk apabila:BB/TB < -3 SD atau -3SD atau marasmik-kwashiorkor: BB/TB 6 bulan belum pernah mendapat vaksin. Pada kasus ini, telah diberikan Cefotaxim 3 x 250 mg. Dan dianjurkan untuk melakukan vaksin campak setelah anak sembuh.

Langkah keenam : penanganan defisiensi zat mikroZat besi diberikan saat anak memiliki nafsu makan yang baik dan mulai bertambah berat badannya (biasanya dimulai pada minggu kedua). Perbaiki defisiensi zat mikro lainnya dengan : MultivitaminAsam folat 5 mg pada hari pertama, selanjutnya 1 mg / hariSeng 2 mg / kgBB/ hariTembaga 0,3 mg / kgBB / hariFerosulfat 3 mg / kg BB / hariVitamin A diberikan per oral pada hari pertama

Dosis vitamin AUmurDosis (IU) -2SD dianggap telah sembuh. BB yang sesuai dengan PB adalah diatas 7,7 kg. BB sebelum pulang 6,5 kg. TB 75 cm. Perhitungan kenaikan BB : (6500-6100) : 4 hari 100 gram per hari baik. Pemberian makanan dan minuman yang sesuai dengan kebutuhannya dapat menjadi modal bagi anak untuk mencapai proses tumbuh kejarnya.

Penilaian kenaikan berat badan:Kurang: < 5 g/kgBB/hariCukup: 510 g/kgBB/hariBaik: > 10 g/kgBB/hari

Thank You