KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD ARJAWINANGUN

UNIVERSITAS YARSI

JUNI 2015

PRESENTASI KASUSSYOK HIPOVOLEMIK

Pembimbing: Dr. Sibli, Sp.PD.

Oleh:

DEWI RAHMITA SARI (1102011078)

SYOK : Sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan

sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh.

Keadekuatan aliran darah ke jaringan membutuhkan 3 komponen :–Pompa jantung yang adekuat–Sistem sirkulasi yang efektif–Volume darah adekuat

Syok Kardiogenik

Syok Distributif

Syok Obstruktif

Syok Hipovolemik

Diunduh dari : www.intranet.tdmu.edu.ua

1. Syok HipovolemikSyok hipovolemik disebabkan oleh tidak cukupnya volume sirkulasi, seperti akibat perdarahan dan kehilangan cairan tubuh lain.

Perdarahan Kehilangan plasma Kehilangan cairan ekstrasel

Hematom subkapsular hati Luka bakar Muntah

Aneurisma aorta pecah Pankreatitis Diare

Perdarahan gastrointestinal Deskuamasi Kulit Dehidrasi

Sindrom dumping Terapi diuretik yang sangat agresif

Diabetes insipidus

Insufisiensi adrenal

Cairan intraseluler (CIS) : 40% BBCairan ekstraseluler (CES) : plasma (5%BB)

intersisial (15%) BB

PENYEBAB SYOK HIPOVOLEMIK

Perdarahan

Diare akut dehidrasi berat

Luka bakar luas

Demam berdarah dengue

Penurunan volume Sel Darah Merah dan/ plasma darah

Manifestasi Klinik

Kesadaran menurunCapillary refill time > 2detikAkral dinginFrekuensi nadi meningkat (takikardi

>90x/mnt), isi dan tegangan lemahFrekuensi nafas <7 atau >29x/mnt Urin output <0,5 cc/KgBB/jamHipotensi

Manajemen syok hipovolemik

Pastikan jalan napas dan pernapasan (PaO2 >80 mmHg)

Pasien dalam posisi kaki lebih tinggi dan lakukan resusitai cairan segera (vena perifer, vena sentral)

Cairan Ringer laktat, bolus 2-4 L dlm 20-30 mnt

Nilai tanda vital, kesadaran, perfusi perifer, urin output, AGD

Tahap 1 •Mengatasi kedaruratan dehdirasi, yaitu syok hipovolemik.•Cairan kristaloid isotonik (RL/NaCl 0,9% 20 l/kgBB)iran

Tahap 2 •Mengatasi defisit, pemberian cairan pemeliharaan dan penggantian kehilangan cairan (urin, feses, IWL)•IWL :400-500 ml/m2•Kebutuhan cairan : BB<10 kg= 100ml/kgBB, BB10-20 kg= 1000+50 ml/kgBB BB>20kg=150+20ml/kgBB

Dehidrasi IsotonikKondisi isonatremia

(defisit natriumdikoreksi dgn mengganti defisit cairan +

cairan pemeliharaan dextrose 5% dalam NaCl 0,4-0,9%, K 20

mEq/L

Dehidrasi HipotonikCairan pengganti Intravaskuler NaCl

0,9% atau RL 20ml/KgBB sampai

perfusi jaringan tercapai

Defisit Na=(target Na-jmlh Na saat

tersebut)x volume distribusixBB)

Dehidrasi HipertonikCairan pengganti Intravaskuler NaCl 0,9% 20ml/KgBB atau RL sampai perfusi jaringan

tercapai

Kebutuhan air dan elektrolit setiap hari :DewasaAir : 30-35 ml/kg, kenaikan suhu tubuh 1

derajat Celsius ditambah 10-15%Na+ : 1,5 mEq/kg (100 mEq/hari atau 5,9

g)K+ : 1 mEq/kg (60 mEq/hari atau 4,5 g)

Insensible water loss (baik melalui kulit ataupun traktus respiratorius) = ±15 ml/kgBB/hari

Produksi urine Dewasa = >0,5-1 ml/kg/jam

Perhitungan Cairan Rumatan (Bed Rest/tirah baring) :

o Volume : 30-40 ml/kgBB/hario Natrium : 2-4 mEq/kgBB/hario Kalium : 1-3 mEq/kgBB/hario Kalori : 25-30 Kcal/kgBB/hari- Diberikan dengan kecepatan rata-

rata 80 ml/jam (BB = 50 kg)

JENIS CAIRANAda dua jenis cairan pengganti cairan tubuh :1. Cairan kristaloid : merupakan cairan yang

mengandung partikel dengan berat molekul (BM) rendah (<8000 Dalton), dengan atau tanpa glukosa.Tekanan onkotik rendah, sehingga cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstraseluler.

a. Ringer Lactate (RL) :cairan paling fisiologis jika sejumlah volume besar diperlukan.Komposisi : Na+ 130, K+ 4, Cl- 109, Ca++ 3, Lactate- 28Indikasi : sebagai replacement therapy, seperti : Syok hipovolemik, Diare, Trauma, Luka bakar

b. Ringer AcetateKomposisi : Na+ 130, K+ 4, Cl- 109, Ca++ 3, Acetate - 28Indikasi : digunakan sebagai terapi pengganti cairan pada pasien dengan gangguan hepar, karena metabolisme asetat terjadi di otot, berbeda dengan laktat yang dimetabolisme di hati (hepar).

c. NaCl physiologic (0,9% saline)Komposisi : Na+ 154 Cl- 154Digunakan sebagai cairan resusitasi (Replacement Therapy)

terutama untuk kasus : Kadar Na+ rendah Keadaan dimana RL tidak cocok digunakan, misalnya pada

alkalosis, retensi kalium. Cairan pilihan untuk trauma kapitis Dipakai untuk mengencerkan darah merah sebelum transfuseKekurangan : Tidak mengandung HCO3- Tidak mengandung K+ Kadar Na+ dan Cl- relatif tinggi sehingga dapat terjadi acidosis

hyperchloremia, acidosis dilutional dan hypernatremia.

 d. Hartmann’s solution- Non-ionik

e. Dextrose 5% dan 10%

2. Cairan Koloid : merupakan cairan yang mengandung zat dengan BM tinggi (>8000 Dalton), contoh protein.Tekanan onkotik tinggi, sehingga sebagian besar akan tetap tinggal di ruang intravaskuler.

Contoh:o Plasma Protein fraction: plasmanato Albumino Blood product : Fresh Frozen Plasma

(FFP), Red Blood Cells Concentration, Cryoprecipitate

o Koloid sintetik : dextran, hetastarch, gelatin

2. Syok Kardiogenik

Penurunan Pompa Jantung

Gangguan Struktur

stenosis atau regurgitasi,

ruptur septal

Disfungsi sistolikinfark miokard, kardiomiopati,

hipertensi pulmonal

Disritmia

bradiaritmia, takiaritmia

Disfungsi diastolik

hipertropi ventrikel,

kardiomiopati

Manifestasi Klinik

•TD<80-90mmHg >1jam tidak respon dengan pemberian cairan•Tanda-tanda hipoperfusi/ indeks kardiak<2,2 l/menit per m2 dan tekanan baji kapiler paru>18 mmHg.•Denyut jantung meningkat•Terdapat suara gallop/ murmur

Pemeriksaan Penunjang

•EKG•Foto Rontgen•Ekokardiografi•Pemantauan hemodinamik•Saturasi oksigen

Bila TDS > 100 mmHg : vasodilator (nitrogliserin)

Bila TDS 70-100 mmHg tanpa disertai gejala/tanda syok : inotropik (dobutamine)

Bila TDS 70-100 mmHg disertai gejala/tanda syok: vasopressor (dopamine)

Bila TDS < 70 mmHg disertai gejala/tanda syok: vasopressor kuat (norepinefrin)

3. Syok ObstruktifAkibat obstruksi mekanis aliran darah di

luar jantung, sehingga terjadi gangguan pengisian diastolik ventrikel kanan akibat kompresi/penekanan pada jantung.

Etiologi:–Tamponade jantung–Tension pneumothorax–Emboli paru–Obstruksi mekanis a.Pulmonalis–Hipertensi Pulmonal

Tatalaksana

O2, cairan, tirah baring posisi

Trendelenburg, dan pemberian zat

inotropik

Ventilasi mekanis tekanan + dihindari dapat menurunkan aliran balik vena

Perikardiosintesis

Hemodinamika tdk stabil (darah dlm di

kantung perikardium membeku)

Torakotomi/pericardial window,

perikardiodesis

4. Syok DistributifTerjadi akibat kesalahan distribusi

aliran dan volume darah. Penurunan systemic vascular resistance (SVR) sehingga terjadi penurunan preload.

• Sepsis: Infeksi (pneumonia, peritonitis, prosedur invasif

Sepsis

• cedera medula spinalis, anastesi spinal, depresi pusat vasomotor

Neurogenik

• reaksi hipersensitivitas (alergik)

Anafilaktik

a. Syok Septik

SIRS

• Suhu >38ºC/ <36ºC• Frekuensi jantung >90x/mnt• Frekuensi napas >20x/mnt/

PaCO2 <32X/mnt• Leukosit darah

>12.000/mm³/<4.000/mm³ atau batang >10%

SEPSIS •Terbukti infeksi bakteri + Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

SEPSIS BERAT •Terbukti adanya sepsis yang disertai MOD (Multi Organ Dysfunction)•Hipotensi, asidosis metabolik, oliguria, hipoksemia, trombositopenia.

SYOK SEPSIS •Sepsis berat + hipotensi nyata +MOD+ Butuh cairan secepatnya (menetap setelah manajemen cairan)

TatalaksanaResusitasi cairan dalam jumlah banyak : 6 –10 L

kristaloid dan 2 –4 L koloid pada 6 jam pertama untuk mencapai taget CVP 8 –12 mmHg.

Setelah CVP tercapai 8 –12 mmHgMAP < 60 mmHg :beri agen vasoaktif (dopamin).SaO2 < 70% :transfusi PRC untuk mencapai Ht

30% > 70% : obat inotropik*Mulai antibiotik spektrum luas dalam 1 jam

pertamaKultur (darah, eksudat, urine, sputum) untuk

antibiotik spesifik

*Inotropik diturunkan bila MAP<65mmHg / frekuensi jantung >120x/mnt

b. Syok Neurogenika.syok neurogenik juga disebut sinkope. Syok

neurogenik terjadi karena reaksi vasovagal berlebihanyang mengakibatkan vasodilatasi menyeluruh di regio splanknikus sehingga perdarahan otak berkurang.

b.Reaksi vasovagal umumnya disebabkan oleh suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut, atau nyeri.

c.Syok neurogenik pada trauma terjadi karena hilangnya sympathetic tone, misalnya pada cedera tulang belakang atau cedera batang otak. Hipotensi pada pasien cedera tulang belakang disertaidengan oxygen delivery yang cukup karena curah jantung tinggi meskipun TD rendah.

d. Cedera syaraf tulang belakang mengakibatkan hipotensi karena hilangnya tonus simpatis kapiler.

Tatalaksana :Stabilisasi spinal (misal cervical collar)

: mencegah bertambahnya kerusakan spinal cord

Vasopressor (phenilephrine): mempertahankan TD dan perfusi organ

Atropine: mengatasi bradikardia Hati-hati pemberian cairan karena

hipotensi bukan akibat kehilangan cairan

Pantau hipotermia akibat disfungsi hipotalamus

Methylprednisolone: cegah kerusakan sekunder spinal cord akibat pelepasan mediator kimia

c. Syok Anafilaktik

Gejala anafilaksis timbul segera setelah pasien terpajan oleh alergen/faktor pencetus lainnya.

Gejala yang timbul dapat ringan seperti pruritus/urtikaria.

Gejala utama adalah obstruksi saluran napas.

TatalaksanaEpinephrine : vasokonstriksi

perifer, bronkhodilatasi dan menekan efek histamine

Diphenhydramine(Benadryl) :memblok pelepasan histamin akibat reaksi alergi

Pertahankan keadekuatan airway:•Bronkodilator•Intubasi endotrakeal atau

krikotiroidotomi (jika perlu)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SUsia : 72 TahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Ujung

SemiStatus :

MenikahPekerjaan : PetaniMasuk RS : 18

Mei 2015Keluar RS : 21

Mei 2015

II. ANAMNESA

Keluhan Utama :Penurunan kesadaran

Riwayar Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan kesadaran menurun, BAB cair, ampas(+), darah(-), lendir (-) sejak 3 hari SMRS, memberat sejak 1 hari SMRS >10X/hari, disertai lemas mual dan muntah 3x/hari.

Kebiasaan :Makan siang setelah

bekerja di sawah tidak cuci tangan

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (-)Diabetes Melitus (-)Penyakit ginjal (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis :

Kesadaran : SomnolenTekanan Darah : 70/50 mmHgNadi : 120x/ menit (lemah)RR : 24 x/ menitSuhu : 37oCBerat Badan : 50 KgTinggi Badan : 160 cmStatus Gizi / BMI : normal / 19,5GCS : M3V5M6 (ringan)

Keadaan Spesifik

Kepala Normocephal, rambut hitam distribusi merata dan tidak mudah rontok.

MataEksopthalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), conjunctiva palpebra anemis (-/-) pada kedua mata, sklera ikterik (-/-) pada kedua mata, pupil isokhor, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (-/-) normal, injeksi konjungtiva (-/-).

Hidung Normoseptal , mukosa hidung lembab (+/+), hiperemis (-/-), epistaksis (-/-), pernapasan cuping hidung (-), rhinore (-/-)

TelingaNormotia, meatus akustikus normal (+/+), lubang telinga cukup bersih, debris (-/-), serumen (-/-) , nyeri tekan proc. Mastoideus (-/-), membran timpani intake.

Mulut Mukosa bibir kering, lidah deviasi (-), caries dentis (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-),stomatitis (-), atropi papil (-), sianosis (-).

LeherPembesaran KGB (-)

DadaParu-paruInspeksi : bentuk dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetrisPalpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), krepitasi (-), fremitus taktil dan vocal kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor di kedua lapang paruAuskultasi : vesikuler (+/+), bronkial (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)JantungInspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra. Perkusi : batas atas jantung atas ICS 2 linea parasternalis sinistra, batas kanan ICS 5 linea sternalis dextra,

batas kiri jantung ICS 5 linea midclavicula sinistra.Auskultasi : Bunyi Jantung I II (reguler), Murmur (-), Gallop (-)

Dada

AbdomenInspeksi : Tampak datarPalpasi : Nyeri tekan (+), massa (-)Perkusi : Tympani pada seluruh kuadran abdomen

Daerah redup hepar 8 cmAuskultasi : Bising Usus (+)

Ekstremitas

Ekstremitas superior : akral dingin, nyeri (-), edema (-).

Ekstremitas inferior : akral dingin, nyeri (+), edema (-).

Urin: Pekat dan jumlah menurun

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLAB RESULT UNIT NORMAL

Darah Rutin

WBC 9,67 103/uL 5.2-12.4

RBC 4,05 106/uL 4,2-5,4

HGB 13,6 g/dL 12-16

HCT 37,2 % 37-47

MCV 92 Fl 81-99

MCH 33,6 Pg 27-31

MCHC 36,5 g/dL 33-37

RDW 12,8 % 11,5-14,5

PLT 218 103/ul 150-450

Neutrophil 76,4 % 40-74

Limfosit 14,8 % 19-48

Monosit 4,2 % 3,4-9

Eosinophil 2,6 % 0-7

Basophil 0,6 % 0-1,5

Luc 1,5 % 0-4

Tanggal :18 MEI 2015

ResumePasien laki-laki usia 72 tahun datang

dengan penurunan kesadaran,BAB cair 10x/hari, mual, dan muntah.

Kesadaran somnolen; TD 70/50 mmHg;

Nadi120x/ menit (lemah),akral dingin; RR24 x/ menit; Mukosa bibir dan lidah kering; terdapat nyeri tekan abdomen; Urin pekat; RBC 4,05; Neutrophil 76,4; Na 135.

Syok Hipovolemik

Atas Dasar : Kesadaran menurun, takikardi (nadi 120x), hipotensi(70/50), akral dingin, muntah, diare.

Assessment : Syok HipovolemikPlanning :DiagnosisUrin outputTekanan darahTekanan nadi

Terapi FarmakologiRL

Terapi Non FarmakolgiDC dipasang untuk monitor urin

Gastro Enteritis akut (dengan dehidrasi berat)

Atas Dasar : BAB cair >10x/ hari, mukosa bibir kering, nyeri tekan abdomen (+), mual, muntah 3x

Assessment: Gastro Enteritis Akut dgn dehidrasi beratPlanning :DiagnosisKadar elektrolit serumPemeriksaan tinja.

Terapi FarmakologiAttapulgiteCiprofloxacinMetronidazoleOndansentronRanitidin

Terapi Non Farmakolgi

Diet mengandung kalori, karbohidrat, protein, lemak

Tanggal : 19 Mei 2015

No.

Pemeriksaan

Hasil Metode Nilai Normal

Satuan

Kimia KlinikElektrolit

1 Natrium 135 ISE 136-145 mmol/L

2 Kalium 3,7 ISE 3,5-5,1 mmol/L

3 Clorida 103 ISE 97-111 mmol/L

TANGGAL SUBJEKTIF & OBJEKTIF

ASSESMENT & PLANNING

19 Juni 201407. 00WIB

S : Somnolen, BAB cair (+)5x/ hari, BAK sedikit dan pekat mual (+), muntah(-)O: TD : 80/60 mmHg P : 101x/menitR : 30 x/menit S : 36,3 -C

A :Syok Hipovolemik e.c Gastroenteritis akutP : RL Transamin Metronidazole Ranitidin Ciprofloxacin Diatab Ketorolak

20 Juni 201407.00WIB

S : CM, BAB cair (+)1x/hari, mual(-), muntah(-)O: TD : 100/80 mmHg P : 98x/menitR : 20 x/menit S : 36,5 -C

A :Syok Hipovolemik e.c Gastroenteritis akut

P : Bed Rest RL Transamin Metronidazole Ranitidin Ciprofloxacin Diatab Ketorolak

TANGGAL SUBJEKTIF & OBJEKTIF

ASSESMENT & PLANNING

21 Juni 201407. 00WIB

S : CM, BAB cair (-)O: TD : 110/80 mmHg P : 90x/menitR : 20 x/menit S : 36,3 -C

A :Syok Hipovolemik e.c Gastroenteritis akut

P : RL Transamin Metronidazole Ranitidin Ciprofloxacin Diatab Ketorolak

PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad

bonamQuo ad sanationam : dubia ad

bonam

DAFTAR PUSTAKA

Cherkas, D. (2011). Traumatic hemorrhagic shock: Advances in fluid Management. Emergency Medicine Practice, 13, 11, 1-20.

Garrtson, S & Malberti, S. (2007). Understanding hypovoleamic, cardiogenic and septic shock. Nursing Standard, 50,21, 46-55.

Hand, H (2001). Shock. Nursing Standard, 15, 48, 45-52.

Jordan, K.S. (2000). Emergency Nursing Core Curriculum. USA: Emergency Nurses Association.

Leksana, Eri.(2015). Strategi terapi cairan pada dehidrasi. CDK-224 Vol.42(1) Hal: 70-73.

Lewis, S. L., Heitkemper, M. M., & Dirksen, S. R., O’Brien, P. G., & Bucher, L. (2007). Medical surgical nursing: Assesment and management of clinical Problems. Vol. 2. 7th Ed. St.Louis: Mosby Elsevier.

McSwain & Frame (2003). PHTLS, Basic and advanced prehospital trauma life support. 5th Ed. USA: Mosby.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2005). Brunner & suddarth’s textbook of medical surgical nursing. Philadelphia: Lippincott.

Sole, et al (2006). Introduction to critical care nursing. 4th Ed. St. Louis: Elsevier.

Wijaya, Ika P. Syok Hipovolemik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid III. Editor Sudoyo AW, dkk. Interna Publishing, Jakarta. 2009. Hal : 183 – 184.