Presentasi Kasus

P R E S E N T A S I B O K O N G

Oleh :

Suryani Rosida, S. Ked

Lusiana Rahmayanti, S. Ked

Rahmita, S. Ked

Adhi MP Pulungan, S. Ked

Herliana Boru Sembiring, S. Ked

Pendewal, S. Ked

Prasbe Agoes, S. Ked

Pembimbing :

Dr. H. M. Hatta Ansyori , SpOG(K)

BAGIAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RSMH PALEMBANG

2008

1

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus dengan judul

Presentasi Bokong

1. Suryani Rosida, S. Ked

2. Lusiana Rahmayanti, S. Ked

3. Rahmita, S. Ked

4. Adhi MP Pulungan, S. Ked

5. Herliana Boru Sembiring, S. Ked

6. Pendewal, S. Ked

7. Prasbe Agoes, S. Ked

Pembimbing:

Dr. H. M. Hatta Ansyori , SpOG(K)

Telah dipresentasikan dan diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian

Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSMH

Palembang.

Palembang, Juli 2008

Pembimbing,

Dr. H. M. Hatta Ansyori , SpOG(K)

2

3

BAB I

REKAM MEDIS

IDENTIFIKASI

Nama : Ny. Ngatmi

Umur : 31 tahun

Alamat :

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

MRS : 26 Juli 2008

ANAMNESIS

Anamnesis Umum

Riwayat Obstetri: G1P0A0 Hamil aterm inpartu

Riwayat Kehamilan Lalu

Preeklampsi-eklampsia/hiperemesis :

perdarahan post partum :

Penyakit-penyakit lain :

Riwayat kehamilan sekarang

Haid :

Lamanya :

Banyaknya :

HPHT :

Taksiran persalinan :

Lama hamil :

Nafsu makan :

Miksi :

4

Defekasi :

Gerakan anak dirasakan :

Periksa hamil :

Riwayat Persalinan

Dikirim oleh :

His mulai sejak tanggal :

Darah lendir sejak tanggal :

Rasa mengedan sejak tanggal :

Ketuban belum / sudah pecah :

Riwayat Perkawinan :

Riwayat Sosial ekonomi :

Riwayat gizi :

Anamnesis Khusus

Keluhan Utama

Riwayat Perjalanan Persalinan

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum :

Kesadaran :

Tekanan darah :

Nadi :

Frekuensi pernafasan :

5

Suhu :

Berat badan :

Tinggi badan :

Konjunctiva palpebra pucat :

Sklera ikterik :

Gizi :

Payudara hiperpigmentasi :

Jantung :

Paru-paru :

Hati dan lien :

Edema pretibia :

Varises :

Refleks fisiologis :

Refleks patologis : .

Status Obstetri

Pemeriksaan luar:

Tanggal

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

His :

DJJ :

TBJ :

6

Pemeriksaan dalam vagina :

Tanggal

a. Vaginal toucher

b. Pemeriksaan panggul

DIAGNOSA KERJA

PROGNOSIS

Ibu :

Anak :

PENATALAKSANAAN

Follow Up

Keluhan :

Status present :

KU : Sense :

TD : N :

7

T : RR :

Status Obstetrikus:

Pemeriksaan Luar:

Pemeriksaan Dalam Vagina:

Diagnosa:

Penatalaksanaan:

8

LAPORAN PERSALINAN

Tanggal pukul WIB tampak parturien ingin mengejan kuat. Pada

pemeriksaan didapatkan :

D/:

T/:

Pukul WIB

Pukul WIB

Pukul WIB

9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Letak Sungsang

Keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan

bokong berada di bagian bawah cavum uteri. Dikenal beberapa jenis yaitu :

1. Presentasi Bokong

2. Presentasi Bokong kaki sempurna

3. Presentasi Bokong kaki tidak sempurna

4. Presentasi Kaki

Letak sunsang ditemukan sekitar 2-4%, Greenhill melaporkan 4-4,5%

Holland 2-3%, sedangkan Rumah Sakit dr. Pirngadi Medan terdapat 4,4 % dan

Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung terdapat 4,6%

Etiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan lebih kurang 32 minggu, jumlah air

ketuban yang banyak sehingga memungkinkan bagi janin untuk bergerak dengan

leluasa. Janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala, letak lintang atau letak

sungsang. Namun pada kehamilan triwulan ketiga seiring dengan berkembangnya

janin semakin besar sehingga air ketuban relatif berkurang, bokong akan dipaksa

untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uterus. Dengan demikian dapat

dimengerti mengapa pada kehamilan kurang bulan presentasi bokong lebih sering

terjadi, sedangkan pada hamil cukup bulan dapat dipengaruhi beberapa faktor antara

lain : multiparitas, hamil kembar, hidramion, hidrosefalus, plasenta previa dan

panggul sempit.

Prognosis

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi

dibandingkan pada letak kepala. Pada beberapa rumah sakit di Semarang, Bandung

dan Medan didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 16,8% dan

29,4%. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan

10

persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam

tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan

panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul, serta akibat retraksi uterus

yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Komplikasi lain

yang dapat terjadi yaitu luka dan perdarahan pada kepala akibat kompresi dan

dekompresi yang terjadi dengan cepat.

Penatalaksanaan

Mengingat bahayanya persalinan letak sungsang sebaiknya persalinan ini

dihindari. Untuk itu pada pemeriksaan antenatal dan dijumpai letak sungsang maka

sebaiknya dilakukan versi luar sehingga menjadi presentasi kepala. Versi luar

sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34-38 minggu. Dengan memperhatikan

indikasi dan kontraindikasinya. Sebelumnya diperiksa denyut jantung janin dalam

keadaan baik, apabila bokong telah turun, dipastikan apakah bokong dapat

dikeluarkan atau tidak dari rongga panggul, jika bokong tidak dapat dikeluarkan

maka versi luar tidak ada gunanya.

Pada persalinan letak sungsang dibutuhkan kesabaran dan ketelitian. Selama

terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahya yang mengancam

kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan

mempercepat kelahiran janin. Dilakukan pemeriksaan ada tidaknya tanda-tanda

untuk dilakukan seksio sesarea, antara lain kesempitan panggul, plasenta previa, atau

ada tumor pada jalan lahir. Jika tidak didapatkan kelainan dan diperkirakan dapat

dilahirkan pervaginam maka dilakukan pengawasan kemajuan persalinan.

Untuk melahirkan presentasi bokong ada beberapa cara :

1.Persalinan pervaginam

a. Persalinan Spontan secara Bracht

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri

b. Manual Aid (Ekstraksi Partial)

Janin dilahirkan sebagian oleh kekuatan ibu dan selanjutnya dibantu dengan

tenaga penolong

c. Ekstraksi Total

Janin dilahirkan sepenuhnya dengan kekuatan penolong

11

2. Persalinan pervaginam

Ada beberapa tahapan dalam persalinan dengan presentasi bokong, yaitu:

1. Fase lambat: yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat. Disebut fase

lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian janin

yang tidak berbahaya.

2. Fase cepat: yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut

fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas

panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oeh karena itu fase ini

harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan.

3. Fase lambat:yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.

Disebut fase cepat lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang

bertekanan tinggi, ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga

kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya

perdarahan intrakranial.

Memimpin persalinan dengan metode spontan Bracht. Cara ini merupakan cara

yang paling mendekati persalinan fisiologis sehingga mengurangi trauma pada janin

dan mengurangi kemungkinan infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke dalam

jalan lahir.

Adapun teknik persalinan spontan bracht yang dilakukan pada janin yaitu dengan cara:

segera setelah bokong lahir bokong dicekam secara Bracht yaitu kedua ibu jari

penolong sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari-jari lain memegang

daerah panggul.

Melonggarkan tali pusat saat tali pusat lahir dengan jari

Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula inferior tampak di

bawah simphisis, dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin

didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan, hanya disesaikan dengan lahirnya

badan bayi. Dorongan Kristeler pada fundus uteri dimulai bersamaan dengan

tindakan hiperlordosis.

Letakkan bayi di atas perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan

jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong

Selanjutnya bayi didekatkan pada ibu untuk menyusui

12

anak lahir sampai pusat tak maju lagi, metode Bracht dinyatakan gagal dan

bahu dapat dilahirkan secara klasik, Muler atau Lovset serta kepala bayi secara

Mauriceau

Untuk melahirkan bahu terdapat bebrapa metode antara lain :

1. Cara Klasik

- prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan

lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada diruangan

yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang

berada dibawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka

lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar

gelang bahu lalu kearah belakang dan kemudian lengan belakang

dilahirkan.

- kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada

pergelangan kakinya dan dielevasi keatas sejauh mungkin, sehingga

perut janin mendekati perut ibu.

- bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan

lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampa

pada fossa cubiti kemudian lengan dengan gerakan seolah-olah lengan

bawah mengusap muka janin

- untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada kaki janin diganti dengan

tangan kiri penolong, dan ditarik curam kebawah sehingga punggung

janin mendekati punggung ibu.

- dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan

- tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar

menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu lalu kearah

belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.

2. Cara Muller

- melahirkan bahu depan dulu dengan ekstraksi lalu melahirkan bahu dan

lengan belakang.

- bokong dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari diletakkan

sejajar spina sakralis dan jari telunjuk pada krista iliaka serta jari lain

13

memegang paha depan. Janin ditarik securam mungkin untuk

melahirkan bahu depan sampai bahu depan tampak dibawah simfisis,

dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya.

- setelah bahu depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secra

femuro-pelviks diangkat keatas, sehingga bahu belakang lahir. Bila tidak

lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dikait dan dilahrirkan.

Cara muller ini memiliki keuntungan karena tangan penolong tidak

masuk jauh kedalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi dapat

diminimalisir.

3. Cara Lovset

- Prinsip persalinan Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah

lingkaran bolak-balik sambil melakukan traksi curam ke bawah sehingga

bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir di simfisis. Hal

ini disebabkan adanya inklinasi antar pintu panggul atas dengan sumbu

panggul dan bentuk kelengkungan panggul yang kelengkungan yang

depan lebih pendek dari yang belakang, sehingga bahu belakang selalu

berada lebih rendah dari bahu depan.

Melahirkan kepala dengan cara Mauriceau (Veit-Smellie) dengan cara :

- Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam

jalan lahir dan jari tengah dimasukkan kedalam mulut serta jari telunjuk

dan jari keempat mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain

mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah

penolong seolah-olah janin dalam posisi menunggan kuda. Jari telunjuk

dan jari ketiga yang lain memegang leher dari arah punggung.

- Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah disertai

dengan asisten melakukan ekspresi kristeller. Lalu berturut-turut lahir

dagu, muka, dahi dan ubun-ubun besar maka lahirlah kepala janin.

14

Penyulit

1. Sufokasi

Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim

sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin.

Keadaan ini menimbulkan rangsangan bayi untuk bernapas, sehingga darah,

mukosa, cairan amnion dan mekonium teraspirasi yang dapat menimbulkan

sufokasi. Keluarnya sebagian badan janin juga merangsang janin untuk

bernapas.

2.Asfiksia Fetalis

Bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk ke panggul.

3.Kerusakan jaringan otak

Trauma pada otak janin dapat terjadi karena panggul sempit, servik yang belum

terbuka lengkap, kepala janin yang lahir secara mendadak sehingga

dekompresii

4. Fraktur pada tulang-tulang janin

Kerusakan dapat berupa :

- Fraktur tulang-tulang kepala

- Fraktur tulang humerus ketika menarik lengan

- Fraktur tulang klavikula ketika melahirkan bahu

- Paralisis brachialis

- Fraktur femur

- Dislokasi bahu

- Dislokasi panggul

- Hematoma oto-otot

Mengingat faktor penyulit pada persalinan pervaginam maka perlu dievaluasi

dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin pervaginam. Jika

memutuskan untuk menolong persalinan pervaginam penolong dituntu memiliki

ketrampilan yang baik. Cara ekstraksi total merupakan cara persalinan dengan resiko

3 x lebih besar dari persalinan spontan. Kematian perinatal pada presentasi bokong

lebih besar 5 x dibandingkan presentasi kepala.

.

15

Forcep=untuk after coming head.= kelan forcep, mirip dengan kelan forcep.

Bokong pervaginam=Hodge IV

1. Spontan bracht=

Klo tali pusat sdh d dpn vulva= kepala sdah mask PAP, hati-hati jepitan tali

pusat. Lepaskan kaki. Lepaskan bayi, biarkan menggantung, supaya kepala tidak

defleksi. Ikuti jalan kelahiran bayi.

2 partial; lahirkan bahu; angulus scapula sdh di bawah simfisis. Klasik, muller,

lovset.

mauriceau ; jari di fossa canina. Tangan kanan narik curam ke bawah sampai

subocciput lahir, tarik kepala ke arah perut ibu.

16

BAB III

PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

17

BAB IV

ANALISA KASUS

Pada tanggal 01 Oktober 2007, Ny. A berusia 22 tahun, alamat dalam kota,

berkebangsaan Indonesia, pekerjaan ibu rumah tangga, datang ke RSMH dengan

keluhan mau melahirkan dengan anak sungsang. Lebih kurang 7 jam sebelum masuk

rumah sakit, os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang, hilang timbul,

makin lama makin kuat dan sering. Riwayat keluar darah lendir (+) 5 jam yang lalu,

riwayat keluar air-air (-). Os berobat ke bidan dan diketahui anak sungsang sehingga

dirujuk ke rumah sakit. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih

banyak dirasakan.

Os menikah satu kali dan lamanya 1 tahun. Os menars pada usia 13 tahun,

dengan siklus teratur, 28 hari, lamanya 7 hari. Hari pertama haid terakhir tanggal 29

Desember 2006. Riwayat penyakit yang pernah diderita tidak ada. Riwayat operasi

tidak ada,riwayat abortus tidak ada. Riwayat sosial ekonomi cukup.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran kompos

mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/m, respirasi 20 x/m, suhu 36,8◦C,

dan keadaan organ lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan luar obstetri

didapatkan tinggi fundus uteri 3 jari dibawah procesus xipoideus (32 cm), letak janin

memanjang, punggung kanan, bagian terbawah bokong yang ditandai dengan tidak

dapat dirabanya bagian yang keras dan bulat, yakni kepala pada bagian bawah uterus,

dan kepala teraba di fundus uteri. Detak jantung janin 140 kali/menit teratur, his dua

kali dalam 10 menit lamanya 30 detik kualitas sedang, taksiran berat janin 2800

gram. Pada pemeriksaan dalam obstetri didapatkan portio dengan konsistensi lunak,

posisi medial, pendataran 100%, pembukaan lengkap (10 cm), terbawah bokong,

penurunan di atas spina ischiadika, penunjuk sacrum belakang. Nilai Zatuchni

Andros 4. Pada pemeriksaan panggul didapatkan promontorium tidak teraba, KD

>13cm, linea innominata teraba 1/3-1/3, sakrum konkaf, spina iskiadika tidak

menonjol, arkus pubis >90%, dinding samping lurus, kesan panggul luas. Pada

pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan hasil dalam batas normal.

18

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik-obstetri dan pemeriksaan penunjang,

pasien ini didiagnosa dengan G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten, janin

tunggal hidup presentasi bokong murni.

Prognosis ibu dan anak adalah dubia mengingat angka kematian bayi pada

persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Sebab

kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan

yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak.

Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul

pada waktu kepala memasuki rongga panggul, serta akibat retraksi uterus yang dapat

menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Komplikasi lain yang dapat

terjadi yaitu luka dan perdarahan pada kepala akibat kompresi dan dekompresi yang

terjadi dengan cepat.

Dari penilaian didapatkan skor Zatuchni Andros adalah 4 sehingga pada

penatalaksanaannya penatalaksanaannya pasien ini direncanakan partus pervaginam

dengan reevaluasi menggunakan partograf WHO untuk menilai kemajuan persalinan.

Persalinan dimulai pada tanggal 01-10-2007 pukul 11.40 WIB tampak

parturien ingin mengejan kuat. Pada pemeriksaan dalam didapatkan portio tidak

dapat dinilai, pembukaan lengkap, ketuban (-), bagian terbawah janin adalah bokong,

penurunan 2/5 dibawah spina ischiadica, maka diputuskan untuk melakukan

persalinan dengan pervaginam.

Pukul 11.45 WIB Bokong tampak di vulva. Ketika ibu mengedan kuat,

dilakukan episiotomi mediolateral 3 cm. Bokong lahir spontan dengan tenaga

mengedan, tali pusat dikendorkan, ibu dipimpin mengedan 3 kali, scapula tidak

tampak dibawah simfisis diputuskan untuk melakukan ekstraksi partial dengan cara

lovset untuk melahirkan bahu, kepala dilahirkan secara mauriceau.

Pukul 11.50 WIB lahir bayi perempuan berturut-turut dagu, hidung, dahi, dan

kepala dengan BB 2550 gram dan PB 46 cm. APGAR Score 8/9 FT AGA.

Pukul 11.56 WIB plasenta lahir lengkap, BP: 500 gr, PTP: 50 cm, diameter

18 x 19 cm. Setelah diyakini tidak didapatkan perpanjangan luka episiotomi. Luka

epsiotomi dijahit secara jelujur dan terputus dengan chromic catgut 2-0.

19

BAB IV

KESIMPULAN

1. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaaan luar, inspekulo, pemeriksaaan penunjang.

2. Berdasarkan dari hasil perhitungan Zatuchni-Andros Score (4) yang setelah

direevaluasi mengalami kemajuan, primigravida muda, berat janin sedang

2550 gram, kesan panggul yang luas, maka penatalaksanaan pada kasus ini

sudah tepat yaitu persalinan pervaginam.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin A.B. Modul “safe motherhood” dalam Kurikulum Inti Pendidikan

Dokter di Indonesia. 1997

2. Angsar M.D Persalinan Sungsang dalam Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi

pertama. Yayasan Bina Pustaka, 2000. Jakarta.

3. Mortooesodo S. Distosia karena Kelainan Letak serta Bentuk Janin dalam

Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka, 1999. Jakarta.

21