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Puerperio patológico
Constanza Vergara Kindermann
Internado de Ginecología y Obstetricia
Marzo, 2015
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CONTEXTO
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Introducción
Fin del parto Recuperación anatómica y fisiológica (6-8 semanas)
InmediatoDía 1 TempranoDía 2 a 7
Tardío>7
días
Overview of postpartum care, Pamela Berens, MD; Uptodate 2015
Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición
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IntroducciónPrimeras 48 horas postparto son el momento más
crítico para la madre y el RN. La ACOG recomienda para autorizar alta :(Antes de 48 hrs en PV y 96 hrs en PC)
Signos vitales normales
Micción adecuada
Tolerancia a la alimentación
Loquios normales
Control adecuado del dolor
Sin evidencia de infección
Habilidad para deambular y cuidar del RN
Estabilidad emocionalOverview of postpartum care, Pamela Berens, MD;
Uptodate 2015
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IntroducciónProblemas tempranos
• DOLOREntuertosPerinealLactanciaCongestión mamaria
• Micción dificultosaRetención urinaria
• Loquios de mal olor• Incontinencia
urinaria o anal
Problemas tardíos
• Dispareunia• Salud mental
depresión post parto
• Retención hídrica
Overview of postpartum care, Pamela Berens, MD; Uptodate 2015
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IntroducciónMORTALIDAD MATERNA EN CHILEEnfermedades maternas concurrentes
(26,7%) Hipertensión arterial (24,4%)Aborto (8,8%) Embolia obstétrica (4,9%) Hemorragia posparto (4,6%) Embarazo Ectópico (4,6%) Sepsis puerperal (3,7%) .
El cambio del perfil epidemiológico de la mortalidad materna en Chile dificultará el cumplimiento del 5° objetivo del Milenio, Enrique Donoso S., Jorge A. Carvajal
C.
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REVISIÓN DE PATOLOGÍAS
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Hipertensión postpartoPE se resuelve espontáneamente en 16
± 9,5 días. *12 semanas.En el puerperio inmediato puede haber
PA mayores a las pre/intraparto.◦ Administración de volumen.◦ Pérdida de la vasodilatación.◦ Movilización de LEC.◦ Administración de AINEs.
HTA = PE o Sd.HELLP
¡SOSPECHAR!Management of hypertension in pregnant and
postpartum women, Phyllis August; Uptodate 2015
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Hipertensión postpartoManejo: Iniciar antihipertensivo si PA sistólica es
persisitentemente >140mmHg al momento del alta
Se recomienda EVITAR el uso de METILDOPA por el riesgo de depresión postparto.
Detener uso de fármacos posterior a 3 semanas y monitorizar PA.
Management of hypertension in pregnant and postpartum women, Phyllis August; Uptodate 2015
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Patologías febriles en el puerperioSe excluyen las primeras 24
horasDiagnóstico diferencial:
Infección de herida
operatoria
ITU
Mastitis/absceso mamario
Endometritis
Overview of postpartum care, Pamela Berens, MD; Uptodate 2015
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Endometritis postpartoInfección de la
cavidad uterina, por invasión ascendente de microorganismos.
Ocurre durante trabajo de parto y parto.
85% se presenta la primera semana postparto.
• POLIMICROBIANO: 2 o 3 aerobios o anaerobios del tracto genital.
• Cocáceas G+ anaeróbicas: Peptococcus, Peptostreptococcus
• Cocáceas G+ aeróbicas: Streptococcus A y B
• Bacteroides fragilis y melaninogenicus
• Enterobacterias y bacilos G-: E.coli, Proteus
MICROBIOLOGÍA
Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate 2015
Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición
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Endometritis postparto
Enfermedad
Virulencia del patógeno
Inoculación (cantidad)
Mecanismos de defensa del
hospedero
Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate 2015
Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición
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FR endometritisPARTO CESÁREA
Con profilaxis antibiótica, frecuencia:
11% Posterior a inicio de trabajo de parto
1.7% Electiva
Vaginosis bacterianaFR incluso para
cesarizadasFlora 100-1000x
Corioamnionitis
RPM Múltiples tactos vaginales
Revisión manual de placenta
Diabetes mellitus Parto prematuroParto postérmino VIH
Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate 2015
Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición
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Cuadro clínico endometritisFiebre postpartoTaquicardiaDolor en hemiabdomen inferiorUtero sensibleSubinvolución uterina, sangrado excesivo*Loquio purulento o de mal olor
Fiebre postparto sin evidencia de otra etiología posterior a anamnesis y examen físico.
Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate 2015
Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición
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Tratamiento endometritisNo depende del tipo de partoATB IV hasta mejora clínica o
24 horas afebril Si hubo bacteremia puede completarse 7 días con ATB VO.
ATB VO es opción oral en puérperas de parto vaginal con manifestaciones leves.
Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate 2015
Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta ediciónAntibiotic regimens for postpartum endometritis,
Mackeen A.
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Tratamiento endometritis
Alternativas
Ampicilina-Sulbactam 3gr IV cada 6 horas
De elección
CLINDAMICINA 900mg EV cada 8 horas + GENTAMICINA 5mg/kg/día o 1,5mg/kg EV cada 8
horas90-97% de éxito
Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate 2015
Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta ediciónAntibiotic regimens for postpartum endometritis,
Mackeen A.
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Prevención endometritisProfilaxis antibiótica en parto cesárea 15-25 minutos previo a incisión.
Profilaxis antibiótica en parto vaginal * VIH, revisión manual de placenta.
Tratar a mujeres con vaginosis bacteriana sintomática en embarazo avanzado.
Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate 2015
Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición
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Mastitis puerperalInflamación localizada de la mama
Clínica: Mama indurada, enrojecida, con área sensible, FIEBRE >38,5ºC,malestar general, linfadenopatía.
• Grietas del pezón• Lactancia infrecuente, deficiente.• Sobreproducción de leche• Compresión del pecho• Destete precoz• Ducto bloqueado
Resultado de congestión prolongada o drenaje deficiente.
Common problems of breastfeeding and weaning, Jeanne Spencer, MD; Uptodate 2015
Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición
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Tratamiento mastitisAntiinflamatorios, frío local. Reforzar lactanciaTratamiento antibiótico empírico
cubriendo S.aureus (etiología 40-75%) por 10-14 díasCloxacilina 500mg VO cada 6 horas.Clindamicina 300mg VO cada 6 horas.
Si no mejora en 48-72 horas sospechar ABSCESO
Common problems of breastfeeding and weaning, Jeanne Spencer, MD; Uptodate 2015
Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición
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Absceso mamario Colección localizada de material purulento en el tejido
mamario, generalmente posterior a mastitis. Incidencia 0,1%
Cuadro clínico similar a mastitis pero con masa palpable, fluctuante, sensible.
US para diagnóstico diferencial y eventualmente guiar drenaje.
Common problems of breastfeeding and weaning, Jeanne Spencer, MD; Uptodate 2015
Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición
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Hemorragia postpartoEMERGENCIA OBSTÉTRICA Incidencia estimada 1-5%.
Clínicamente sangrado que genera síntomas o signos de hipovolemia.
Clásicamente pérdida >500ml en PV o >1000ml en PC o disminución 10% de la Hb anteparto.
Primaria: Ocurre dentro de las 24 horas posteriores al parto.
Secundaria:Sangrado anormal o excesivo que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (6 semanas).
Mujer con antecedente de hemorragia postparto tiene hasta 10-15% riesgo de recurrencia.
Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate 2015
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Etiología hemorragia postparto
HEMOSTASIA
COAGULACIÓNTROMBOCITOPENIA
CONTRACCIÓN ATONÍA
SEPARACIÓN DE LA PLACENTA
ACRETISMO
TRAUMA
80%
Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate 2015
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Etiología hemorragia postpartoTardíaCausas más frecuentes:
◦ Restos ovulares
◦ Endometritis
◦ Enfermedad trofoblástica gestacional *Sangrado prolongado, nuevo o aumento del sangrado.
◦ Descartar un nuevo embarazo
USTV puede tener un rol diagnóstico
Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate 2015
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FR hemorragia postpartoAsociación significativa con hemorragia en
estudio de 666 casos: : ●Restos de placenta(OR 3.5, 95% CI 2.1-5.8) ●Falla del descenso durante el parto(OR 3.4, 95% CI
2.4-4.7) ●Placenta acreta(OR 3.3, 95% CI 1.7-6.4) ●Laceraciones (OR 2.4, 95% CI 2.0-2.8) ●Parto instrumental(OR 2.3, 95% CI 1.6-3.4) ●Macrosomía fetal(eg, >4000 g) (OR 1.9, 95% CI
1.6-2.4) ●SHE(OR 1.7, 95% CI 1.2-2.1) ●Inducción de trabajo de parto(OR 1.4, 95% CI 1.1-
1.7) ●Aceleración ocitócica (OR 1.4, 95% CI 1.2-1.7)
Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate 2015
![Page 25: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/25.jpg)
Prevención hemorragia postpartoMANEJO ACTIVO DEL
ALUMBRAMIENTO.Administración de OXITOCINA (10UI
im o 10-20 en 500 cc de SF)clampeo y sección precoz del cordón umbilicaltracción suave y controlada.
Masaje uterino tras alumbramiento.
Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate 2015Manual de Obstetricia y Ginecología. PUC, Quinta edición 2014.
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Manejo hemorragia postpartoNotificar la situación (Obstetra, anestesista, banco de sangre, entre otros)
Iniciar masaje uterino o compresión manual
Administración de oxígeno por mascarilla, evaluación de vía aérea.Instalación de vías venosas + Resucitación con fluídos (cristaloides)Transfusión si no mejora hemodinámicamente con 2-3l de cristaloides y continua el sangrado.
Drogas uterotónicas para revertir atonía
Inspeccionar buscando laceraciones para reparar, revisión manual/instrumental.
Tamponamiento de cavidad uterina: Balón o compresas
Ligadura/embolización de arterias uterinas
Histerectomía como último recursoOverview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate 2015
![Page 27: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/27.jpg)
Manejo hemorragia postparto
Fármaco Dosis
Oxitocina 10 U im ó 10-40 U/l en dilución
*PG E1 (Misoprostol) *400-600 μg vo o vía rectal.
Metilergonovina (Methergin) 0,25 mg im ó 0,125 mg iv cada 52-4 horas (máx.3 dosis)
PG F2 alfa (Carboprost, Hemabate)
250μg im cada 15 minutos (máx. 8 dosis)
Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate 2015Manual de Obstetricia y Ginecología. PUC, Quinta edición 2014.
![Page 28: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/28.jpg)
Esquema de manejo diagnóstico
Programa nacional salud de la mujer, guía perinatal 2014, Enero 2014 .
![Page 29: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/29.jpg)
A PROPÓSITO DEL TEMA
![Page 30: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/31.jpg)
Revisión de 20 trabajos (10806 mujeres) Profilaxis con oxitocina disminuye el RR de hemorragia postparto
(RR 0.53) y la necesidad de terapia con uterotónicos (RR 0,56).
Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage (Review)
![Page 32: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/32.jpg)
Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage (Review)Oxitocina profiláctica a cualquier dosis
disminuye el riesgo de hemorragia postparto.
Para máximo beneficio: oxitocina 10 UI en bolo IV o , si no es posible, IM.
Se requieren más estudios para evaluar la dosis efectiva, tiempo y método de administración.
![Page 33: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/33.jpg)
Referencias El cambio del perfil epidemiológico de la mortalidad materna en
Chile dificultará el cumplimiento del 5° objetivo del Milenio, Enrique Donoso S., Jorge A. Carvajal C. Rev Med Chile 2012; 140: 1253-1262.
Management of hypertension in pregnant and postpartum women, Phyllis August, MD, MPH; Uptodade 2015
Regímenes de antibióticos para la endometritis postparto 2007, La Colaboración Cochrane. Publicada por John Wiley & Sons, Ltd.
Programa nacional salud de la mujer, Guía perinatal 2014. Overview of postpartum care, Pamela Berens, MD; Uptodade 2015 Obstetricia, Alfredo Pérez Sánchez, Cuarta edición Postpartum endometritis, Katherine T Chn, MDm MPH; Uptodate
2015 Overview of postpartum hemorrhage, Michael A Belfort; Uptodate
2015 Common problems of breastfeeding and weaning, Jeanne Spencer,
MD; Uptodate 2015 Manual de Obstetricia y Ginecología. PUC, Quinta edición 2014.
![Page 34: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/34.jpg)
PREGUNTASPreguntas
![Page 35: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/35.jpg)
El manejo típico de mastitis puerperal incluye cuál de los siguientes aspectos:a) Cese de la lactancia del RNb) Solicitar ecografíac) Cese de la extracción manual de leched) Calor locale) Antibioterapia por 10 a 14 días
![Page 36: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/36.jpg)
El manejo típico de mastitis puerperal incluye cuál de los siguientes aspectos:a) Cese de la lactancia del RNb) Solicitar ecografíac) Cese de la extracción manual de leched) Calor locale) Antibioterapia por 10 a 14 días
![Page 37: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/37.jpg)
Cuál de los siguientes es el criterio màs importante para diagnosticar endometritis postparto:a) Sensibilidad uterinab) Fiebrec) Loquios de mal olord) Leucocitosise) Compromiso de estado general
![Page 38: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/38.jpg)
Cuál de los siguientes es el criterio màs importante para diagnosticar endometritis postparto:a) Sensibilidad uterinab) Fiebrec) Loquios de mal olord) Leucocitosise) Compromiso de estado general
![Page 39: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/39.jpg)
Cuál de las siguientes condiciones NO aumenta el riesgo de endometritis:a) Revisión manualb) Parto vaginalc) Diabetes Mellitusd) Múltiples tactos vaginalese) Vaginosis bacteriana
![Page 40: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/40.jpg)
Cuál de las siguientes condiciones NO aumenta el riesgo de endometritis:a) Revisión manualb) Parto vaginalc) Diabetes Mellitusd) Múltiples tactos vaginalese) Vaginosis bacteriana
![Page 41: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/41.jpg)
Primípara de 19 años, de 36 horas postparto cesárea por falla del descenso. Se queja de dolor abdominal y en los signos vitales destaca temperatura de 38ºC. Cuál de los siguientes corresponde al pilar del manejo de la probable condición de esta paciente :a) Frío localb) Antibioterapia de amplio espectroc) Antipiréticosd) Antibioterapia de amplio espectro, poniendo
énfasis en cubrir S.aureus, etiología en el 40-75% de los casos.
e) Analgésicos
![Page 42: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/42.jpg)
Primípara de 19 años, de 36 horas postparto cesárea por falla del descenso. Se queja de dolor abdominal y en los signos vitales destaca temperatura de 38ºC. Cuál de los siguientes corresponde al pilar del manejo de la probable condición de esta paciente :a) Frío localb) Antibioterapia de amplio espectroc) Antipiréticosd) Antibioterapia de amplio espectro, poniendo
énfasis en cubrir S.aureus, etiología en el 40-75% de los casos.
e) Analgésicos
![Page 43: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/43.jpg)
Primípara de 32 años, con DMG mal controlada, refiere palpitaciones posterior al parto vaginal ocurrido hace 1 hora. En el monitor se evidencia FC 115 por minuto, pero normotensa. Usted sospecha hemorragia postparto. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable?a) Laceración del canal del partob) Endometritis c) Inercia uterinad) Coagulopatía adquiridae) Restos placentarios
![Page 44: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/44.jpg)
Primípara de 32 años, con DMG mal controlada, refiere palpitaciones posterior al parto vaginal ocurrido hace 1 hora. En el monitor se evidencia FC 115 por minuto, pero normotensa. Usted sospecha hemorragia postparto. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable?a) Laceración del canal del partob) Endometritis c) Inercia uterinad) Coagulopatía adquiridae) Restos placentarios
![Page 45: presentación_puerpero_patológico](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062518/55cf9161550346f57b8d11c8/html5/thumbnails/45.jpg)