PROTOCOLO DEL MANEJO DE PACIENTES CON PSORIASISAlgoritmo general de tratamiento.

PsoriasisLeve

• Hidratación cutanea.• Corticoides Tópicos: (uso restringido en cara y

pliegues >50g/sem, no >4 sem)• Alquitrantes.• Ditranol.(nunca en cara, pliegues, formas

pustulosas o eritrodermia)• Análogos de la Vit D.(aumenta la eficacia UV y

minimiza efectos 2º corticoides)• Retinoides tópicos

PsoriasisModerada

• Fototerapia (+/- retinoides sistémicos en psoriasis crónica en placas) UVB-BE en P.Gota.

PsoriasisGrave

• Ciclosporina: (eritrodermia, P. inestable/resistente a Tx convencional). Vigilar TA y FG.

• Acitretino: (P. pustulosas y palmoplantar). Vigilar FH, PL, ACO 2 años tras inicio Tx.

• Metotrexato: (eritrodermia, P placa estable, Apso). Vigilar Hgma, FH, ACO 3 meses tras Tx.

• Otros tratamientos sistémicos.

TERAPIA BIOLOGICA

(solo si contraindica o no responde o

aparece efectos 2º con los anteriores)

PsoriasisLeve

PsoriasisGrave

PsoriasisModerada

• Hidratación cutanea.• Corticoides Tópicos: (uso restringido en cara y

pliegues >50g/sem, no >4 sem)• Alquitrantes.• Ditranol.(nunca en cara, pliegues, formas

pustulosas o eritrodermia)• Análogos de la Vit D.(aumenta la eficacia UV y

minimiza efectos 2º corticoides)• Retinoides tópicos

• Fototerapia (+/- retinoides sistémicos en psoriasis crónica en placas) UVB-BE en P.Gota.

• Ciclosporina: (eritrodermia, P. inestable/resistente a Tx convencional). Vigilar TA y FG.

• Acitretino: (P. pustulosas y palmoplantar). Vigilar FH, PL, ACO 2 años tras inicio Tx.

• Metotrexato: (eritrodermia, P placa estable, Apso). Vigilar Hgma, FH, ACO 3 meses tras Tx.

• Otros tratamientos sistémicos.

TERAPIA BIOLOGICA

(solo si contraindica o no responde o

aparece efectos 2º con los anteriores)

CLASIFICACION SEGÚN SU GRAVEDAD. (PASI)

P.LEVE: Psoriasis estable, en gota, en placas,

<10%SC -PASI <=2

CLASIFICACION SEGÚN SU GRAVEDAD. (PASI)

P. MODERADA. 10-25% SC- PASI >= 3 Y < 10

Excepto: Zonas incapacitantes. - Cara. - Manos y pies. - Genitales y pliegues. - No afectación articular.

CLASIFICACION SEGÚN SU GRAVEDAD. (PASI)

P. GRAVE. > 25% SC + Zonas incapacitantes. Apso + alteración movilidad. Psoriasis aguda: P. Pustulosa. Eritrodermia psoriasica.

PASI PASI : PSORIASIS AREA AND SEVERITY INDEX

El cuerpo está dividido en cuatro secciones: La cabeza (H): (10% de piel de una persona);

brazos (A) (20%); tronco (T) (30%); piernas (L) (40%)). Cada una de estas áreas se obtuvo por sí mismo, y luego las cuatro puntuaciones se combinan en el PASI final. Para cada sección, el porcentaje del área de la piel afectada, se estima y se transforma entonces en un grado 0 a 6:

PASI PASI : PSORIASIS AREA AND SEVERITY INDEX

0% del área implicada, grado: 0<10% del área involucrada, grado: 110-29% del área involucrada, grado: 230-49% del área involucrada, grado: 350-69% del área involucrada, grado: 470-89% del área involucrada, grado: 590-100% del área implicada, grado: 6

PASI PASI : PSORIASIS AREA AND SEVERITY INDEX

Dentro de cada zona, la gravedad se estima por tres signos clínicos: eritema (enrojecimiento), induración (espesor) y descamación (sarro). Parámetros de gravedad se miden en una escala de 0 a 4, de ninguno a máximo.

La suma de los tres parámetros de gravedad se calcula para cada sección de la piel, multiplicado por el área de puntuación para esa zona y multiplicada por el peso de la sección respectiva (0,1 para la cabeza, los brazos de 0,2, 0,3 y 0,4 para el cuerpo para las piernas).

Psoriasis Area Severity Index (PASI) Calculator - pasi.corti.li/

Un inconveniente del PASI es que le da la misma importancia al eritema, infiltración y descamación, cuando el primero aporta más información sobre el componente inflamatorio (que indica la "actividad", y a menudo los síntomas del paciente), y el último es modificable con el empleo de emolientes.

Otra limitación es su escasa sensibilidad, con un efecto "suelo" marcado (en general los PASI son inferiores a 40, y el índice es poco sensible por debajo de 12). La subjetividad de la medición, que depende del explorador, hace que sea poco reproducible.

PASI – Ventajas. la comparabilidad de las determinaciones. la buena correlación con otras medidas el haber sido validado en múltiples

ocasiones. la escasa (2%) variabilidad entre

observadores y el hecho de que sea relativamente fácil de realizar (pese a que no se emplee habitualmente en la práctica clínica).

CRIBADO DEL PACIENTE PSORIASICO

CRIBADO DEL PACIENTE PSORIASICO

HISTORIA CLÍNICA DETALLADA

TRATAMIENTO HABITUAL Y PREVIOS

DESCARTRA Apso.

EXPLORACION FÍSICA:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Hemograma:Bioquímica: PH - PL – FR.Orina – Prueba Embarazo.Serología: VIH – VHB y VHCANA.Mantoux – Rx Tórax

TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS.

No llega nunca a ser “curada” , sino sólo “controlada”

No se deben administrar corticoides sistémicos por que

pueden provocar Psoriasis Pustulosa

ESCALONES TERAPÉUTICOS PARA PSORIASIS MODERADA-GRAVE

Fototerapia

TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS.1.- T. TOPICOS.1.- T. TOPICOS.T.Tópico M. Acción E.Secund. Posología UV **

Combinacion Fototerapia

Comentario

Corticoide Tópico

Control de la inflamación

Atrofis, estrías, hipopigmentació

1-2/día x 2-4 sem2-3/sem

Aumenta eficacia PUVA – No UVB

Baja potencia cara/flexuras

Derivados Vit D

Normaliza proliferación y diferenciación queratinocitos

Irritación, quemazón, hipercalcemia

1-2/día x 6-8 sem1-2-/día

Sí, aplicar noche antes

Precaución en cara y pliegues

Ditranol Antiproliferativo queratinocitos

Irritación, olor, eritema, manchas en piel y ropa

Escalonamiento 4 sem. En fase aguda

Si No en pliegue/cara y formas pustulosas.

TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS.1.- T. TOPICOS.1.- T. TOPICOS.

T.Tópico M. Acción E.Secund. Posología UV **Combinacion Fototerapia

Comentario

Combinación Corticoide tópico + Calcipotriol

Control de la inflamación. Normaliza proliferación y diferenciación queratinocitos

Irritación, prurito

1/día x 4 sem.2-3/sem

Sí, aplicar noche antes

Minimiza los efectos secundarios de los corticoides top. Y prolonga la remisión.

Combinacion Corticoide tópico + Acido salicílico

Control de la inflamación. Aumenta la penetración de corticoides tópicos

Irritación, prurito, atrofia, salicilismo

1/día x 2-4 sem.

No Lesiones localizadas hiperqueratosicas, cuero cabelludo.

Retinoides

Normaliza proliferación y diferenciación queratinocitos

Irritación, prurito, quemazón, eritema

1/día x 6-12 sem.

Si Lesiones localizadas hiperqueratosicas

TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS.1.- T. SISTÉMICOS.1.- T. SISTÉMICOS.

ACITRETINA. METOTREXATO CICLOSPORINA

HyM postmenopáusicas25-50mg/día10-25mg/ día ó c/48h.Control: Hgma.Perfil hepático, renal y lipídico, test embarazo.Contraindicado:Absoluta: Embarazo, lactancia ,I. hepática.Relativas: Hipercolesterolemia, OH, alteraciones óseas, leucocitopenia, niños.

Mediana edad.5mg/sem VO ó SC.10-25 mg/sem– bajar a los 2 meses según respuesta.Control: Hgma, BQPerfil hepático, renal. Rx Tórax, aminoprocolágeno III, biosia hepática.Contraindicado:Absoluta: Embarazo, lactancia.

JovenesNo polimedicados.3-5 mg/Kg/día 3-4 mesesControl: Hgma. BQPerfil hepático, renal, lipídico, iones y Presion arterial.Contraindicado:Absoluta: HTA no controlada, IR, infecciones graves.

TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS.1.- T. BIOLOGICO.1.- T. BIOLOGICO.

Proteínas que imitan a proteínas naturales. Obtenidas mediante recombinación de ADN ¿Cómo actúa? Bloquea selectivamente, mecanismos

moleculares específicos implicados en patogenia de la psoriasis.

¿En que casos está indicado? Psoriasis en placa Moderada/severa que no

responde a tratamiento clásico o con efectos secundarios.

USTEKINUMABSTELARA

Nombre genérico: Ustekinumab. Nombre comercial: Stelara. Laboratorio: Janssen-Cilag International NV

Grupo terapéutico. Denominación: Inhibidores de la interleucina. Código ATC: L04AC.

Vía de administración: Subcutánea. Tipo de dispensación: Diagnóstico

Hospitalario. En cada comunidad autonómica se decidirá

el tipo de dispensación. Vía de registro: Centralizada (enero 2009).

Las interleucinas 12 y 23 tienen un importante papel en la fisiopatología de la psoriasis.

Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano IgG1, obtenido por tecnología de ADN recombinante, que se une con una elevada afinidad y especificidad a la subunidad p40 de las citoquinas IL-12 e IL-23. Ustekinumab impide que estas citoquinas se unan a su receptor (IL-12Rb1) expresado en la superficie de los linfocitos T CD4+ y los linfocitos Natural Killer (NK), con lo que inhibe la respuesta inmune mediada por IL-12 e IL-23.

ESCENARIOS CLINICOSPSORIASIS

RASH DE PIEL OSCURA

ESCENARIOS CLINICOSRASH EN NIÑOS

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LESIONES DE CRECIMIENTO EN EL ADULTO