ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES

ASOCIADOS AL CUIDADO DE LA SALUD

ENFERMERA

ESPECIALISTA EN GERENCIA HOSPITALARIA

DOCENTE UNIVERSIDAD CATOLICA DE MANIZALES

Definición

Infección asociada a la atención de la salud (IAAS)

■ También denominada infección “hospitalaria” o

“nosocomial”

“una infección que tiene lugar en un paciente

durante su atención en un hospital u otro

establecimiento de atención sanitaria, que no estaba

presente o no se estaba incubando al momento de la

admisión. Incluye las infecciones adquiridas en lugar de

atención sanitaria que se presentan luego del alta, y las

infecciones ocupacionales entre los trabajadores de

la salud del establecimiento”

IAAS: la incidencia mundial

■ Las estimaciones se ven obstaculizadas por la escasa

disponibilidad de información confiable.

■ En muchos países se desconoce la incidencia de la

enfermedad tanto dentro como fuera de los

establecimientos de salud.

■ Ningún establecimiento de salud, ni país, ni sistema de

salud en el mundo puede afirmar haber solucionado el

problema.

Índices estimados de IAAS a nivel

mundial

■ En este momento, cientos de millones de personas en el

mundo padecen infecciones adquiridas en

establecimientos de salud.

■ En los modernos establecimientos de salud de países

desarrollados: 5 a 10% de los pacientes adquieren una o

más infecciones.

■ En los países en vías de desarrollo, el riesgo de IAAS es

2 a 20 veces superior que en los países desarrollados y

la proporción de los pacientes afectados por IAAS puede

superar el 25%.

Índices estimados de IAAS a nivel

mundial

■ En las unidades de terapia intensiva, las IAAS afectan

aproximadamente al 30% de los pacientes y la mortalidad

atribuida puede alcanzar el 44%.

El impacto de las IAAS IAAS generan:

•Agravamiento de enfermedades

•Prolongación de la estadía en un

establecimiento de salud

•Discapacidad a largo plazo

•Mayor número de muertes

•Aumentos de los costos

personales en los pacientes y sus

familias

•Aumento adicional en los costos

hospitalarios.

Manos sucias…

El costo humano

Infecciones Intrahospitalarias

¿porqué son tan peligrosas?

• La susceptibilidad para contraer una infección

hospitalaria está determinada más por el uso de

objetos externos (manos, catéter, sonda vesical) que por

enfermedades de base.

• Los microrganismos resistentes a múltiples fármacos

(MDR) son una de las causas principales de infecciones

nosocomiales y aquellos que generan mayor mortalidad y

morbilidad

Burke JP. New Engl J Med 2003;348:651-656.

Safdar N et al. Current Infect Dis Reports 2001;3:487-495.

Focos frecuentes de infección y sus

factores de riesgoINFECCIONES DEL TRACTO

RESPIRATORIO INFERIOR

Ventilación mecánica

Maniobras de aspiración

Tubo nasogástricoDepresores del sistema nervioso central

Antimicrobianos y antiácidos

Internación prolongada

Desnutrición

Edad avanzada

Cirugía

Inmunodeficiencia

13%

INFECCIONES INTRAVASCULARES

Catéter vascular

Edad neonatal

Cuidado críticoEnfermedad subyacente grave

Neutropenia

Inmunodeficiencia

Nuevas tecnologías invasivas

Falta de capacitación y supervisión

14%

INFECCIONES EN EL SITIO QUIRÚRGICO

Profilaxis antibiótica inadecuada

Incorrecta preparación quirúrgica de

la piel

Inadecuados cuidados de la heridaDuración de la intervención quirúrgica

Tipo de herida

Asepsia quirúrgica deficiente

Diabetes

Estado nutricional

Inmunodeficiencia

Falta de capacitación y supervisión17%

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Catéter urinario

Procedimientos urinarios invasivosEdad avanzada

Enfermedad subyacente grave

Urolitiasis

Embarazo

Diabetes

34%

Focos frecuentes de IAAS y

los factores de riesgo subyacentes

para la apariciónde infecciones

FALTA DE LAVADO MANOS

Prevención del IAAS

■ Se ha demostrado que las estrategias de prevención

convalidadas y estandarizadas reducen las IAAS.

■ Al menos el 50% de IAAS podrían ser prevenidas

■ La mayoría de las soluciones son simples, no requieren

recursos adicionales y pueden ser implementadas en

países desarrollados, en los países en vías de desarrollo

y en países de transición.

Educación

Programas de

Control

de Infecciones

Uso

Adecuado

de ATB

Microbiología

Decisión

políticaMicroorganismos

Resistentes

Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985

Estudio sobre la eficacia del control de infecciones

nosocomiales: estudio SENIC

– Más del 30% de las IAAS pueden prevenirse

Con control de

infecciones

-31%-35%-35%

-27%-32%

Sin control de

infecciones

14%9%

19%26%

18%

ITRI ISQ UTI IV Total

Cambio relativo en infecciones nosocomiales en un período de 5 años (1970-1975)

0

10

20

30

-40

-30

-20

-10

%

TRANSMISIÓN A TRAVÉS DE LAS

MANOS

– Las manos son el vehículo más común para transmitir microorganismos intrahospitalarios o asociados a la atención de la salud

– La transmisión de microorganismos asociados a la atención de la salud de un paciente a otro se produce a través de las manos de los trabajadores de la salud y comprende 5 pasos secuenciales

El garrotillo (El Lazarillo de Tormes) Francisco de Goya

Transmisión a través de las manos: Paso 1

Los microorganismos están presentes enla piel del paciente y en los objetos que lorodean

•Los microorganismos (S. aureus, P.mirabilis, Klebsiella spp. y Acinetobacterspp.) están presentes sobre áreas depiel sana de algunos pacientes: 100-1

millones de unidades formadoras decolonia (UFC)/cm2

•Cada día se diseminan cerca de 1millón de detritus celulares de la piel,conteniendo microorganismos viables

•El habitat del paciente(ropa de cama, mobiliario, objetos)comienza a contaminarse(especialmente Staphylococcus yEnterococcus spp.) con losmicroorganismos del paciente

Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

Transmisión a través de las manos: Paso 2

• Los enfermeros y médicos pueden

contaminar sus manos con 100 a

1000 UFC de Klebsiella spp. durante

las tareas habituales (registro de

pulso, medición de presión arterial o

toma de temperatura) 15% de los

trabajadores de salud que realizan

tareas en unidades de aislamiento

portan en promedio 10.000 UFC de S.

aureus en sus manos

Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

Por contacto directo o indirecto, las manos de los

trabajadores de la salud se contaminan con los

microorganismos del paciente

Transmisión a través de las manos: Paso 2

• En instituciones de salud, en

promedio, 29% de los enfermeros

portan S. Aureus en sus manos

(mediana: 3.800 UFC) y 17–30%

portan bacilos Gram negativos

(mediana: 3.400–38.000 CFU)

Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

Por contacto directo o indirecto, las manos de los

trabajadores de la salud se contaminan con los

microorganismos del paciente

Transmisión a través de las manos: Paso 3

Los microorganismos sobreviven y se multiplican en las manos de

los trabajadores de la salud

•Luego del contacto con los pacientes o con el ambiente

contaminado, los microorganismos pueden sobrevivir en las

manos por diferentes períodos de tiempo (2–60 minutos)

Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

Transmisión a través de las manos: Paso 4

• Una escasa cantidad de producto

y/o una insuficiente duración en la

acción de lavado trae consigo una

deficiente decontaminación de

manos.

• En ocasiones se han aislado

microorganismos de manos

luego del lavado con agua y jabón,

mientras que el frotado con

soluciones a base de alcohol ha

probado ser significativamente más

efectivo

Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

El lavado inadecuado tiene como resultado manos aún

contaminadas

Transmisión a través de las manos: Paso 5Transmisión cruzada de microorganismos entre el

paciente A y el paciente B a través de las manos del

trabajador de la salud

Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

Transmisión a través de las manos: Paso 5

•La manipulación de dispositivos invasivos con

manos contaminadas determina la transmisión de

microorganismos del paciente a otros sitios con

riesgo de infección

Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

5 etapas de la transmisión a través de

las manos

Los

microorganismos

presentes en la

piel del paciente y

en las superficies

que lo rodean

Transmisión de

los gérmenes

hacia las

manos del

trabajador de

la salud

Los gérmenes

sobreviven en

las manos

durante varios

minutos

La omisión del

lavado de

manos o

lavado

deficiente dan

por resultado

que las manos

sigan estando

contaminadas

Las manos

contaminadas

transmiten

gérmenes a

través del

contacto

directo con el

paciente o el

entorno

inmediato del

paciente

uno dos tres cuatro cinco

MIS 5 MOMENTOS DEL LAVADO DE

MANOS

Cómo frotarnos las manos con alcohol

Para reducir eficazmente el

desarrollo de microorganismos

en las manos, debemos realizar

el frotado de manos con

soluciones a base de alcohol

siguiendo los pasos señalados

en la ilustración.

Duración total del

procedimiento:

Sólo 20–30 segundos

Cómo lavarnos las manos

Para reducir eficazmente el

desarrollo de microorganimos

en las manos, el lavado de

manos debe durar al

menos 40–60 segundos

Y deberíamos realizarlo

siguiendo los pasos

indicados en la ilustración.

Higiene de manos y uso de

guantes

■ El uso de guantes no reemplaza el deber de lavarnos

las manos

■ El uso de guantes no evita la transmisión de

microorganismos de igual forma que lo hacemos con las

manos.

■ Sólo deberíamos usar guantes cuando sea indicado, su

uso inadecuado aumenta el riesgo de transmisión de

microorganismos

1Pittet and Boyce. Lancet Infectious Diseases 2001;2Pittet D, et al. Ann Intern Med 1999

Cumplimiento con el lavado de

manos■ El cumplimiento con el lavado de manos varía según los

establecimientos y los países, pero globalmente

representa menos del 40%1

■ Según lo informado por trabajadores de la salud, las

principales razones para el incumplimiento son2:

■ Demasiado trabajo

■ Irritación de la piel

■ Uso de guantes

■ No considerar el tema

Carrera contra el reloj =

principal obstáculo para el lavado de

manosUn adecuado lavado de

manos con agua y jabón

demanda 40–60 segundos

Tiempo promedio

generalmente adoptado por

los trabajadores de la salud

es: <10 segundos

Frotado de manos con

Alcohol: 20–30 segundos

Importancia del Laboratorio

de

Microbiología en las

Infecciones asociadas al

cuidado de la salud

Importancia del Dg Microbiológico

El Laboratorio de Microbiología juega

un papel fundamental a la hora de

brindar un diagnóstico etiológico,

además ayuda y orienta en la

terapéutica con los estudios de los

patrones de resistencia de las cepas

aisladas

Muestras para Microbiología

ADECUADAS

• Sitio estéril

• Previo uso de

antisépticos.

• Transporte adecuado

• Varias muestras ( 4 a 6 )

• En sitios contaminados

solicitar cultivos

cuantitativos x gramo de

tejido.

• Realizar orden adecuada

INADECUADOS

Hisopos.

Muestras de fistulas

Puntas de drenajes

Materiales de osteosíntesis (clavos, tornillos) etc.

Medios de transporte inadecuados.

Demora en llevar al laboratorio.

Posterior al uso de antisépticos

Definiciones

1. Contaminación: Presencia de

microorganismos que no se replican

en la herida.

2. Colonización: Presencia de

replicación de microorganismos

adherente a la herida sin injuria al

huésped.

3. Infección: Presencia de replicación

con injuria al huésped.

Microorganismos Multirresistentes( MDR)

• Staphylococcus aureus MeticilinoResistente. (MRSA).

• Bacilos Gram Negativos Fermentadores productores de BLEE.

• Pseudomona aeruginosamultirresistente

• Bacilos Gram Negativos NO Fermentadores multiresistente

Los factores de riesgo para las infecciones nosocomiales

• Hospitalización durante ≥ 2 días en los últimos 90 días.

• Asilos o Geriátricos

• Uso de antimicrobianos

• Diálisis en últimos 30 días

• Miembro de la familia con el patógenos multirresistentes

Los factores de riesgo para la infección con MDR

• Uso de antimicrobianos en últimos 90 días .

• Hospitalización actual durante ≥ 5 días

• Alta prevalencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad o en hospitales

• Inmunosupresión

Anton Y. Peleg, M.B., B.S., M.P.H., and David C. Hooper, M.D. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Infecciones por EB-BLEE+ :

Factores de Riesgo

• Tiempo de estadía hospitalaria (global y en

UCI)1,2

• Hospitalización previa2

• Severidad de la enfermedad1,2

• Intubación y ventilación mecánica prolongada1,2,3

• Cateterización urinaria o arterial prolongada1,2,3

• Exposición previa a antibióticos1,2,3

1. Bradford PA. Clin Microbiol Rev. 2001;14:933-951.

2. Graffunder EM, et al. J Antimicrob Chemother. 2005;56:139-145.

3. Peña C, et al. J Hosp Infect. 1997;35:9-16.

FACTORES DE RIESGO PARA PRESENCIA DEStaphylococcus aureus METICILINO RESISTENTE

(SAMR).

• Diabetes Mellitus.

• Insuficiencia renal crónica.

• Coma.

• Abuso de drogas endovenosas.

• Trauma de cráneo.

• Uso previo de corticoides.

• Neurocirugías.

• Unidades con alta prevalencia de SAMR.

Principales Infecciones Nosocomiales

• Infección urinaria asociada a

catéter vesical

• Neumonía secundaria a ARM

• Infección de Sitio Quirúrgico

• Sepsis por catéter venoso

central.

Infección urinaria asociada a catéter vesical

Clasificación

• Bacteriuria asintomática

relacionada a catéter vesical

• Infección urinaria

relacionada a catéter vesical

Infección urinaria relacionada a catéter vesical

Relacionada con sonda vesical permanente, cateterización

suprapúbica, o sondaje intermitente

Se define por la presencia de síntomas y signos compatibles

con infección del tracto urinario sin otra foco demostrable.

Cultivo con recuento de > 10.3 (ufc) / ml .

Bacteriuria asintomatica relacionada a catéter vesical

Relacionada con sonda vesical permanente, cateterización

suprapúbica, o sondaje intermitente

Se define por la ausencia de síntomas y signos compatibles

con infección del tracto urinario sin otra foco demostrable.

Cultivo con recuento de > 10.5 (ufc) / ml .

Infecciones asociadas a catéteres vasculares

Colonización del catéter: presencia de 1 a 14 unidades formadoras

de colonias (ufc) en el cultivo semicuantitativo de la punta del

catéter, o de menos de 1000 ufc en el cultivo cuantitativo, en

ausencia de signos de infección local o general.

Infección asociada a catéter: presencia de 15 o más ufc en el

cultivo semicuantitativo o más de 1000 ufc en el cultivo cuantitativo

de la punta del catéter, que es la responsable de una infección local

o general.

Bacteriemia asociada a catéter: presencia de 15 o más ufc en

cultivo semicuantitativo o más de 1000 ufc en cultivo cuantitativo del

segmento distal del catéter y aislamiento del mismo microorganismo

en los hemocultivos extraídos por venas periféricas.

Definicion

Acciones:

Use catéteres sólo cuando sean indispensables

Use el catéter correcto

Use protocolos para la inserción y el cuidado apropiados del catéter

Retire los catéteres cuando no sean indispensables

Próximamente se publicarán las Guías para prevenir bacteriemias causadas por catéteres

Enlace a: Urinary catheter infection prevention

Prevención de la infección

Paso 2: Retire los catéteres

Enlace a: New IV Guideline

12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados

Hecho: Los catéteres y otros dispositivos invasivos son la principal causa exógena de infecciones nosocomiales

Neumonía secundaria a ARM

NAV : Tiempo de internación.

NAV precoz.

• Aquella Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica que se desarrolle antes de cuatro días de estar en ventilación mecánica.

NAV tardía.

• Aquella Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica que se desarrolle luego de cuatro días de estar en ventilación mecánica.

Diagnostic Criteria and Management Guidelines

for Ventilator- Associated Pneumonia

• La presencia de un nuevo o progresivo infiltrado en la radiografía de tórax y dos de los siguientes tres características clínicas:

1. Temperatura> 38 ° C (100.4 ° F)

2. Leucocitosis o leucopenia

3. Secreciones purulentas respiratorias

4. Cultura respiratorias cuantitativos: 10./ 6 UFC / ml para aspirado traqueal10/ 4 UFC / ml para lavado broncoalveolar

10 /3 UFC / ml para de cepillo protegido

• Anton Y. Peleg, M.B., B.S., M.P.H., and David C. Hooper, M.D.

• N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Factores que influyen

Factores del

Huésped Cirugía Medicación Procedimientos

invasivos

Equipamiento

respiratorio

Colonización

OrofaríngeaColonización

Gástrica

Aspiración

Bacteriana

Defensas del Pulmón

Pneumonía

Bacteriemia Translocación

Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ)

Infecciones del sitio quirurgico (ISQ)

• Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son la

segunda causa más común de infecciones

nosocomiales después de infecciones del tracto

urinario

• 2% - 5% de pacientes con cirugía limpia

extraabdominal y hasta 20% de pacientes con

cirugías intraabdominales desarrollan una ISQ

• 500.000 pacientes en los Estados Unidos

anualmente se infectan con ISQ

Infection Control NEJM 2003, 348;651

Factores de riesgo para desarrollar una ISQ

• Varia de acuerdo al procedimiento operatorio y las

características clínicas especificas del paciente

• National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) :

• 1) clasificación de las heridas de los CDC (limpia, limpia-

contaminada , contaminada , infectada);

• 2) una operación de mayor duración, definida como la que

excede el percentilo 75º para un procedimiento dado;

• 3) las características médicas del paciente, determinadas por

un puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA)

de III, IV o V

Dres. Kirby JP, Mazuski JE Surg Clin North Am 2009; 89(2): 365-389

¿QUE HEMOS APRENDIDO DEL CONTROL DE

INFECCIONES?

PAQUETE DE MEDIDAS

CONCRETAS

PLAN DESEGURIDADINTEGRAL

LIDERESEN LA UCIS

COMPROMISO INSTITUCIONAL

ESTRATEGIAS

• Compromiso desde la Gerencia

• Contar con el Comité de Infecciones

Intrahospitalarias y de Farmacia

• Políticas claras institucionales sobre

elaboración y la adopción de guías y/o

protocolos.

• Educación continuada a todo el personal de la

institución en lo relacionado a las IAAS.

• Dar cumplimiento a las guías o manuales de Bioseguriad, PGIRHS, Esteriización y limpieza y desinfección.

• Rondas de Seguridad.

• Acompañamiento permanente al personal de la institución.

• Aplicación de listas de chequeo.

• Plan de mantenimiento preventivo estructurado tanto de la planta fisica como de equipos.

VIGILANCIA PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES INTRA-HOSPITALARIAS

Acciones Inmediatas

• Conformación de Comités de Control de IIH.

• Designación de personal para la vigilancia y

control de las IIH.

• Vigilancia activa y selectiva basada en factores

de riesgo asociados.

• Elaboración de planes de intervención para el

control de las IIH de mayor prevalencia.

"Cuando te comprometes profundamente con lo

que estás haciendo, cuando tus acciones son

gratas para ti y, al mismo tiempo, útiles para

otros, cuando no te cansas de buscar la dulce

satisfacción de tu vida y de tu trabajo, estás

haciendo aquello para lo que naciste“

Gary Zukav

GRACIAS