Presentación de PowerPoint 22-CURSO...Hipertensión arterial desde los 50 años. Prediabetes desde...

Curso Andino-4Erradicando el riesgo cardiovascularUna vision holística y contemporánea para Médicos Latino Americanos

Evento patrocinado por Pfizer ColombiaProfesor titular: Dr. Enrique C. Morales-Villegas

Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México

el CIC

Pfizer. Declaración de derechos de autor y responsabilidad educativa

Esta presentación fue elaborada por el Doctor

Enrique C. Morales Villegas, a quien pertenecen

todos los derechos de autor. La información

contenida representa la opinión del autor según

su experiencia en esta materia.

La Bibliografía incluida, corresponde a las

referencias que sirvieron como base para el

desarrollo de la presentación.

Este material medico-científico tiene fines

meramente educativos, y va dirigido

exclusivamente a profesionales de la salud. Ni el

Autor ni Pfizer S.A.S. en calidad de patrocinador

u organizador del evento en el que se desarrolla

esta presentación, se responsabilizan por el uso

de la información proporcionada.

Diabetes mellitus tipo 2. Del gluco al cardiocentrismo en 12 años

a) Prevención y reversión. Dos realidades.b) Diabetes tipo 2. Riesgo más allá de la glucosa.c) Evidencia y Guías para comprimir el riesgo. La Cardio Diabetología.d) Nuevas evidencias emergentes. Hacia la cerebro-cardio-reno protección. e) Ejercicio de individualización. Caso clínico 4.


Nuestro programa. Tema 4. 22 octubre 2020

el CICPara Vivir Más y Mejor

Enrique C. Morales-Villegas

Cardiólogo

Director -el CIC-

www.academiaelcic.com

elcicags

Colaboraciones con Big Pharma:. Abbott (C,C)

. Amgen (C,C)

. AsoFarma (C)

. Boehringer Ingelheim (C,I)

. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)

. Janssen-Cilag (I)

. Kowa (I)

. Eli Lilly (I)

. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)

. Novartis (C,I)

. Novo Nordisk (C,C,I, NL SELECT)

. Pfizer (C,C,I)

. Roche (I)

. Sanfer (C)

. Sanofi (I)

. Servier (I)

. Takeda (C,C,I)

. Theracos (I)

Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica, Aguascalientes, México.

el CIC

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https://twitter.com/elcicags

https://www.youtube.com/channel/UCYU0qd7n4EZx3uvz8JOOJIQ

https://www.sciforschenonline.org/journals/heart/JHH154.php

https://www.sciforschenonline.org/journals/heart/article-data/JHH154/JHH154.pdf



Preámbulo


el CIC

Qué Visión de la DM2 practicas día a día y hacia que Visión quisieras

migrar…?


Visión obscura

Visión luminosa

Visión brillante


Visión obscuraSiglo XX

Ceguera

Stroke

Infarto

Diálisis

Amputación

Muerte


Riesgo de Muerte

Individuos de 35 a 59 años con DM2 vs sin DM2

Mexico City Study

181614121086420

Enfermedad

Renal

≥20

31.1

Jesus Alegre-Diaz et al

N Engl J Med. 2016; 375:1961-1971

4.6

4.6

Enfermedad

Cardiovascular

Enfermedad

Cerebrovascular

! Un diagnóstico tardío y por ende un tratamiento inoportuno, glucocéntrico

e insuficiente te conducen al lado obscuro

de la DM2 ¡


Visión luminosaPrimer decenio Siglo XXI


Ceguera

Stroke

Infarto

Diálisis

Amputación

Muerte

-90-80-70-60-50-40-30-20-100 -100

- 46%

- 59%

Peter Gaede et al.

N Engl J Med. 2008; 358:580-591

Steno 2 Trial. DinamarcaSeguimiento a 13.3 años

“Multifactorial, Tarjetead and Intensified Intervention”

Reducción del Riesgo Relativo en Porcentaje

Muerte total y muerte cardiovascular

PAS

PAD

HbA1c

CT

TG

<130 mmHg

<80 mmHg

<6.5%

<175 mg/dL

<150 mg/dL

Metas

Muerte, IAM, Stroke

1 1.1 1.2 1.3 1.40.6 0.7 0.8 0.9

I

0.84PASD

HbA1c

C-LDL

Tabaco

Albuminuria

<140/80 mmHg

<7.0%

<100 mg/dL

Negativo

Negativa

Métricas

Registro Sueco

Hazard Ratio

Intervalo de Confianza 05-95%Aidin Rawshani et al.

N Engl J Med. 2018. online August 16

Riesgo Menor en DM

S

0.95M

1.06

Riesgo Mayor en DM

! Un diagnóstico oportuno y por ende un tratamiento

oportuno, holístico y suficiente te conducen al

lado luminoso de la DM2 ¡


Visión brillante2020


! En el 2020, el desarrollo de nuevas moléculas

permite comprimir sobre el SOC el riesgo cerebro,

cardio, renal de los individuos con DM2 ¡


2008ECV

ICC

ERC

Morbimortalidad:. ↓ Infarto miocárdico

. ↓ Infarto cerebral

. ↓ Muerte cardiovascular

. ↓ Hospitalización por ICC

. ↓ Progresión ERC

2020

Empagliflozina 2015

Liraglutida 2016

Semaglutida 2017

Dulaglutida 2019

Canagliflozina 2017-19

Dapagliflozina 2018-19

Cardio Diabetología

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020

A1c

Incapacidad:. ↓ Retinopatía

. ↓ Nefropatía

. ↓ Neuropatía

Insulina

Metformina

Sulfonilureas

Glitazonas

Qué Visión de la DM2 practicas día a día y hacia que Visión quisieras

migrar…?


El Arte MédicoLa individualización basada en la clínica y la ciencia


Manos a la obra. Ejercicio de individualización

el CIC



Historia Clínica y Exploración: Datos positivos.

Empleado federal de 58 años.Hermana de 50 años con DM2 e IAM tx con ACP a los 40 años.Sedentario con alimentación alta en grasa y carbohidratos. Fumo diario 5 cigarros de los 30 a los 50 años.Hipertensión arterial desde los 50 años.Prediabetes desde los 54 años. Asintomático, acude a valoración médica para optimizar su tratamiento médico, quiere prevenir una “embolia”.

el CIC



Exploración Física: Datos positivos.

Talla 1.74cm, peso 88kg, IMC 29.13kg/m2

Presión arterial 152/88mmHg, pulso 72xmin: en tratamientoObesidad central: relación cintura/cadera 1.10Fundoscopia: compresión en cruces arteriovenosos

el CIC



Laboratorio y Gabinete: Exámenes disponibles

. Glucosa de ayuno 120mg/dL con A1c 6.3%

. Creatinina 1.1mg/dL con CKD-EPI 73.6mL/min/1.73m2

. Ácido úrico 8.0mg/dL

. CT 214, C-HDL 28, C-LDL 142, TG 220mg/dL

. Examen de orina: Proteínas negativo

el CIC



Tratamiento vigente:

1.- Hoja con dieta de 1,800kcal2.- Recomendación de “hacer ejercicio” 30 minutos diario3.- Aspirina 100mg 1 cada tercer día4.- Losartan 50mg 1 diario en la noche5.- Metformina 850mg 1 diario en la noche

el CIC

Riesgo Global

Hipercolesterolemia

Hipertensión

Hiperglucemia

Aspirina

Muerte Prematura

Morales-Villegas E. Cardio Prevención Primaria. 1ª Edición 2015

Gestión de Riesgo en Prevención Primaria

Identificar-Analizar

Actuar-Monitorear-Controlar

Reducir el Riesgo

. Polled Cohort Equation:18.7%: Intermedio. Muerte cardiovascular. Infarto miocárdico. Stroke

http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus

Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020

Estimación del riesgo cardiovascular. Estimación algorítmica para conectar con la estrategia terapéutica

el CIC

http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/

Lim

ítro

feIntermedio Alto

Guía AHA-ACC 2018Pooled Cohort Equation

0 5.0 7.5 20

Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennet G et al.

2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 2013.

Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary Prevention of

Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi:

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005

Bajo

Incrementadores

Índice de Calcio Coronario

19%

1. Historia familiar de ECA precoz2. C-LDL ≥160 mg/dL o C no-HDL ≥190 mg/dL3. Síndrome metabólico4. TFGe 15-60 ml/min/1.73m25. Enfermedad inflamatoria crónica vg. A.R6. Menopausia precoz o alteraciones en embarazo7. Origen sudasíatico8. TGL ≥175, apo-B ≥130 y/o Lp“a” ≥50 mg/dL9. PCR ≥2 mg/L10. ITB <0.9

Índice de Calcio Coronario

0 UA 1-99 UA ≥100 UA

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005

. SCORE: 8%: Alto. Muerte cardiovascular

https://www.heartscore.org


Estimación del riesgo cardiovascular. Estimación algorítmica para conectar con la estrategia terapéutica

el CIC

https://www.heartscore.org/

Muy Alto

Infarto miocárdicoAngina inestableAngina estableInfarto cerebralHemorragia cerebralIsquemia transitoriaE Arterial PeriféricaRevascularización:. Carotidea. Coronaria. Periférica

Muy Alto

AterosclerosisTAC o USG ≥50%:. Carotidea. Coronaria. Periférica

Diabetes mellitus 1-2:. Microangiopatía o. ≥3 factores de riesgo

Diabetes mellitus 1: . ≥20 años de evolución

ERC IV-VHCF:. ECA o . ≥1 factores de riesgo

SCORE ≥10%

Alto

C Total ≥310 mg/dLC LDL ≥190 mg/dLPA ≥180/≥110 mmHgDiabetes mellitus 1-2:. ≥10 años de evolución. Sin microangiopatía . <3 factores de riesgo

ERC IIIHCF:. Sin ECA. Sin factor de riesgo

SCORE ≥5% y <10%

Intermedio

Diabetes mellitus 2:. <50 años edad y. <10 años de evolución. Sin microangiopatía. Sin factores de riesgo

Diabetes mellitus 1: . <35 años edad

SCORE ≥1 y <5%

Bajo

SCORE <1%

Grupos de Riesgo. Guía ESC-EAS 2019Riesgo estimado con SCORE

www.heartscore.org

Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid

modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of

Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.

doi:10.1093/eurheartj/ehz455

8%

http://www.heartscore.org/

Indecisión tx

RCV 40-75 años-LDL 70-189mg

Riesgo <5%

EVS

Incrementadores

Riesgo 5-7.4%

EVS

EIM

Incrementadores:. Hx ECA precoz

. LDL >160mg

. Sx. Metabólico

. ERC III-IV

. Enfermedad Inflamatoria Crónica

. Hx menopausia precoz

. Hx preclampsia-DMG

. Origen sudasiatico

. TGL ≥175mg

. PCR ≥2mg/L

Lp”a”: ≥50mg/dL

. ≥Apo B >130mg/dL

. ITB <0.9

Incrementadores

Riesgo 7.5-19%

EVS

EIMNNT 40/NNH 100

Riesgo ≥20%

EVS

EIANNT 10/NNH 30

ICaCoronario:

. 0: estatina no

. <100: estatina

. >100: estatina

No útil ICaC:. Hx ECA precoz

. Tabaquismo

. Diabetes

. Enfermedad Inflamatoria Crónica

. Tratamiento con Estatina

Prevención Primaria en No HCS, No DM

Intolerancia

LOR I

LOR IIa

LOR IIb

EIM + Ezetimibe

EIM + Resina SB

Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the

management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical

Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;---:---

C-LDL<55mg

C-LDL55-69mg

C-LDL70-99mg

C-LDL100-115mg

C-LDL116-189mg

C-LDL≥190mg

SCORE

<1%

SCORE

1-<5%-RI

SCORE

5-<10%-RA

SCORE

>10%-RMA

Intervención en PP Guiada por Riesgo Total y C-LDL

Estilo de vida sano

Estilo de vida sano y considerar fármacos

Estilo de vida sano y fármacos





Riesgo basal

C-LDL Basal

ICC-USG

Tratamiento Fármacos NoSi

EIA-DMT

Meta SiNo

Ezetimibe

Meta SiNo

I-PCSK9

<55

<70

<100

<116

Riesgo Muy Alto

Riesgo Alto

Riesgo Intermedio

Riesgo Bajo

Meta

de C

-LD

L m

g/dL

ECA clínica-RCT

“ECA” subclínica

DM1 >20 años

DM2 DOB

ERC IV-V

HF MFR

SCORE ≥10%

Algoritmo General de Tratamiento Farmacológico





PAS: 130-139

PAD: 080-089

PAS: ≥140

PAD: ≥090

RC

V-P

CE

<10

%R

CV

-PC

E ≥

10

%

HTA: Grado I

RCV: <10%Meta: <130/<80

Tx: Estilo vida

HTA: Grado II

RCV: <10%Meta: <130/<80

Tx: Fármacos

HTA: Grado I

RCV: ≥10%Meta:

<130/<80

Tx: Fármacos

HTA: Grado II

RCV: ≥10%Meta: <130/<80

Tx: Fármacos

Representación gráfica de las

recomendaciones terapéuticas de

la Guía ACC/AHA 2017.

Individuos con HA-I y riesgo

<10% son candidatos a

tratamiento NO farmacológico;

individuos con HA-I y riesgo

≥10% e individuos con HA-II con

cualquier nivel de riesgo son

candidatos a tratamiento

farmacológico; en todos la meta

es <130/80 mmHg. Las

estrategias terapéuticas se basan

en la brecha terapéutica y el

perfil clínico.

130 AHA-ACC = 120 SPRINT

10% PCE = 15% Framingham

Guía AHA/ACC 2017

Hipertensión Arterial

RC

V-P

CE

≥10

%R

CV

-PC

E <

10

%

PAS: 130-139

PAD: 080-089

PAS: ≥140

PAD: ≥090

el CIC

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al.

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection,

Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults, Journal of the American College of Cardiology (2017), doi:

10.1016/j.jacc.2017.11.006.

PAS: 140-159

PAD: 090-099

PAS: ≥160

PAD: ≥100

Edad

< 6

5 a

ños

Edad

≥ 6

5 a

ños

HTA: Grado I

Meta 1:

<140/<80

Meta 2:

<130/<80

Tx: Fármacos

HTA: Grado II-III

Meta 1:

<140/<80

Meta 2:

<130/<80

Tx: Fármacos

HTA: Grado I

Meta1:

130-139

70-79

Tx: Fármacos

HTA: Grado II-III

Meta 1:

130-139

70-79

Tx: Fármacos

Representación gráfica de las

recomendaciones terapéuticas de

la Guía ESC/ESH 2018. En

individuos <65 años se

recomienda una meta inicial

<140/80 mmHg y si es tolerada

<130/<80mmHg, especialmente

si el riesgo es alto o muy alto. En

individuos ≥65 años se

recomienda una meta entre 130 y

139 y 70 y 79 mmHg y no menor

de 120/70 mmHg.

Guía ESC/ESH 2018

Hipertensión Arterial

el CIC

Williams B, Mancia G et al.

2018 ESc-ESH High Blood Pressure Guidelines. European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Diagnóstico


el CIC

GA, HbA1c y GPCUn continuo con puntos de corte necesarios

1005.7140

1256.5200

Normal Pre Diabetes Diabetes

Enrique C Morales Villegas. Cardio Diabetología. 2020

el CIC

Prevención


el CIC

“Pre-Diabetes”Un buen momento para actuar

1005.7140

1256.5200


Pre


el CIC

Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med, 2002;346:393-403

Pre

Pre

Pre

Pre

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Pre DiabetesGA: 100-125 mg/dL

GP: 140-199 mg/dL

el CIC

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Pre

DM

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DM

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DM

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DM

Pre

Diabetes. Desarrollo a 3 años

. 29 de 100


Brazo control. Recomendaciones

médicas convencionales

el CIC

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Pre

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Pre

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DM

Pre

DM

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DM

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DM

Pre

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DM

Pre


. 22 de 100

. RRR 31%

. NNT 14


Brazo MTF. Recomendaciones médicas

convencionales más

. Metformina 850-1700mg

el CIC

Pre

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DM

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DM

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DM

Pre

DM

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DM

Pre

Pre

Pre

Pre


. 14 de 100

. RRR 58%

. NNT 7


Brazo MEVe. Recomendaciones médicas

estructuradas y

supervisadas por Nutrición

y Activación

el CIC

Comparada con las recomendaciones convencionales o con metformina, la modificación orientada en alimentación sana y ejercicio es la mejor estrategia para prevenir la evolución de prediabetes hacia diabetes


Pre

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DM

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DM

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DM

Pre

Pre

Pre

Pre

Metformina:. 1,500mg


Nuestro caso:

MEVe. Recomendaciones médicas

estructuradas y

supervisadas por Nutrición

y Activación

el CIC

Reversión


el CIC

Diabetes tipo 2En fases tempranas, aún un buen momento

1005.7140

1256.5200


DM2


el CIC

DIRECT Program. Lancet. 2017; 391:541-551

DM

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DM

Diabetes. 20-65 años

. Diagnóstico ≤6 años

. IMC 27-45 kg/m2

. Interrupción de Fx

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DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM

el CIC


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Remisión

4%

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DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM

Brazo control. Evolución natural

Rem

Rem

Rem

Rem

DM

DMel CIC


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Brazo MEVe. Plan estructurado ↓ Peso

. Alimentación ↓ peso

. Activación física

Remisión

46%. 00%: Con aumento

. 07%: 0-5kg pérdida

. 34%: 5-10kg pérdida

. 57%: 10-15 kg pérdida

. 86%: >15 kg pérdida

Rem

Rem

Rem Rem Rem

Rem Rem

Rem Rem

Rem Rem

Rem

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Rem Rem

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Rem

Rem

RemRem

el CIC

Comparada con la evolución natural, la modificación orientada en alimentación sana y activación física es la mejor estrategia para reducir de peso y revertir la evolución de la Diabetes Mellitus


DM2Más allá de la glucosa


el CIC

Insulina

Hipotálamo-Activación. Saciedad

Hígado-Inhibición. Gluconeogénesis

Endotelio-Activación. Vasodilatación

Músculo-Activación. Glucogenogénesis

T. Adiposo-Activación. Lipogénesis

Morales-Villegas E. Cardio Diabetología. Edición 2020 (www.academiaelcic.com)


InsulinaGLP1






Cel. Beta-Activación. Secreción Insulina

Cel. Alfa-Inhibición. Secreción Glucagón


Estómago-Retardo. V. Gástrico



InsulinaGLP1

SGLT

Microbiota






Cel. Beta-Activación. Secreción Insulina

Cel. Alfa-Inhibición. Secreción Glucagón


Estómago-Retardo. V. Gástrico

Intestino-Absorción. Glucosa-Sodio

Riñón-Absorción. Glucosa-Sodio

Intestino-Eubiosis. Nutrientes



Hotamisligil GS. Inflammation and metabolic disease. Nature. 2006; 444; 860-866.

Filogenéticamente la biología nunca anticipó ambientes con exceso crónico de sustratos energéticos y por ende no desarrolló mecanismos metabólicos para su compensación. Esta maladaptación para el manejo del exceso exógeno de energía = enfermedad.

Hombre Moderno

Obesidad humana

Autocrino

Tejido Adiposo

Adipocito-Monocito

“Cross Talk”

Amplificación

Expanción sistémica

Parácrino

Sistema KuppferEndócrino

Todos los Tejidos

Estroma específico

Insulino Resistencia

Hotamisligil GS. Inflammation, Metaflammation and immunometabolism disorders. Nature. 2017;542:177-185

www.metaflammation.org (462 referencias)

Metainflamación

http://www.metaflammation.org/

Insulina

Hipotálamo-Inhibición. Saciedad → Obesidad

Hígado-Activación. Gluconeogénesis → Hiperglucemia

Endotelio-Inhibición. Vasodilatación → Disfunción endotelial

Músculo-Inhibición. Glucogenogénesis → Hiperglucemia

T. Adiposo-Inhibición. Lipogénesis → Hiperlipidemia



InsulinaGLP1

Hipotálamo-Inhibición. Obesidad

Hígado-Activación. Hiperglucemia

Endotelio-Inhibición. Disfunción endotelial

Músculo-Inhibición. Hiperglucemia

T. Adiposo-Inhibición. Hiperlipidemia

Cel. Beta-Inhibición. S. Insulina → Hiperglucemia

Cel. Alfa-Activación. S. Glucagon → Hiperglucemia

Hipotálamo-Inhibición. Saciedad → Obesidad

Estómago-Rapidez. V. Gástrico → Obesidad



InsulinaGLP1

SGLT

Microbiota





T. Adiposo-Inhibición. Dislipidemia

Cel. Beta-Inhibición. Hiperglucemia

Cel. Alfa-Activación. Hiperglucemia


Estómago-Rapidez. Obesidad

Intestino- >Absorción. Hiperglucemia-Hipernatremia

Riñón- >Absorción. Hiperglucemia-Hipernatremia

Intestino-Disbiosis. Obesidad




InsulinaGLP1

SGLT

Microbiota





T. Adiposo-Inhibición. Dislipidemia

Cel. Beta-Inhibición. Hiperglucemia

Cel. Alfa-Activación. Hiperglucemia


Estómago-Rapidez. Obesidad

Intestino-Absorción. Hiperglucemia-Hipernatremia

Riñón-Absorción. Hiperglucemia-Hipernatremia

Intestino-Disbiosis. Obesidad

Célula β


Hotamisligil GS. Inflammation and metabolic disease. Nature. 2006; 444; 860-866.

La Metainflamación es un estado de inflamación metabólica, subclínica, crónica, resultado de un estado mal adaptativo y por ende patológico con fallo en los ejes anabólicos insulínico, incretínico, etc, con múltiples subrogados conocidos como factores de riesgo cardiometabólico = enfermedad cardiovascular

Hombre moderno

Metainflamación

0 1-2 SM 0 1-2 SM

5

4

3

2

1

6

1.4

3.9

♂

3.3

5.9

♀

No de criterios de Síndrome Metabólico

Incre

men

to d

e i

nfa

rtos a

8 a

ños

The Framingham Study

Síndrome Metabólico. Consecuencia no Causa

SXM, DMT2 y ECA…uno no causa los otros. Todos son momentos de un constructo patológico de origen inmunometabólico

Morales-Villegas EC. Curr Hypertens Rev. 2013; 9:1-15.

el CIC

Evidencia y GuíasControl glucémico y mucho más; la nueva era…la Cardio Diabetología


el CIC

2008

Cardio Diabetología

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020

A1c

Incapacidad:. ↓ Retinopatía

. ↓ Nefropatía

. ↓ Neuropatía

Insulina

Metformina

Sulfonilureas

Glitazonas

el CIC

Inclusión:

. DM2 A1c ≥7%

. Riesgo ECA

. ECA

SoC

Tratamiento en el seguimiento ≥2 años:

. SoC DM2 con HbA1c Δ<0.3%

. SoC Riesgo ECA

. SoC ECA

SoC + Placebo

SoC + Activo

Producto en Investigacion

Placebo

Adjudicados por CIA:

. Muerte Cardiovascular

. Infarto Miocárdico

. Stroke

MACE H.R e I.C 5-95%

3-MACE

Diseño de un CVOT en DM2

2008

U.S Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation

and Research -CDER-. December 2008

1.3 1.81.0

No-Inferior

Seguro

Inferior -condicionado- Inferior -rechazado-Superior

Protector

H.R e Intervalo de Confianza: 0.05-0.95 para 3-MACE

U.S Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation

and Research -CDER-. December 2008

Interpretación de un CVOT en DM2

2008

2013

SA

VO

R-T

IMI 53

Saxaglipti

na

2015

ELIX

A

Lix

isen

ati

da

2015

EM

PA

-RE

G

Em

pagli

flozin

a

2017

EX

CS

EL

Exen

ati

da

2017

CA

NV

AS

Can

agli

flozin

a

2016

LE

AD

ER

Lir

aglu

tida

2017

SU

ST

AIN

6

Sem

aglu

tida

2013

EX

AM

INE

Alo

glipti

na

2015

TE

CO

S

Sit

aglipti

na

Primeros 13 CVOT en DM2 de 2013 a 2018

2018

HA

RM

ON

Y

Alb

iglu

tida

2018

CA

RM

ELIN

A

Lin

aglipti

na

DE

CLA

RE

-TIM

I 58

Dapagli

flozin

a2018

2017

DE

VO

TE

Insu

lin

a d

eglu

dec

No-Inferior o Seguro Superior o Protector

Morales-Villegas EC. Journal of Heart Health. 2020; 6 (1):1-9. Open Access

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

el CIC

2019

CR

ED

EN

CE

-ER

C

Can

agli

flozin

a

2019

PIO

NN

ER

6

Sem

aglu

tida o

ral

2019

RE

WIN

D

Dula

glu

tida

2019

CA

RO

LIN

A

Lin

aglipti

na

No-Inferior o Seguro Superior o Protector

2019

DA

PA

-Heart

Fail

ure

Dapagli

flozin

a

La saga de 7 CVOTs en DM2 en el 2019-julio 2020

2020

VE

RTIS

*

Ert

ugliflozin

a

2020

DA

PA

-Kid

ney*

Dapagli

flozin

aMorales-Villegas EC. Journal of Heart Health. 2020; 6 (1):1-9. Open Access

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

*Aún no publicado

el CIC

18 CVOT

157,505 Morales-Villegas EC. Journal of Heart Health. 2020; 6 (1):1-9. Open Access

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

el CIC

480,784

Paciente-AñoMorales-Villegas EC. Journal of Heart Health. 2020; 6 (1):1-9. Open Access

dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

el CIC

I.DPP4. Resumen

I.SGLT2. Resumen

AR-GLP1. Resumen

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetologia. 2a Edición 2020

el CIC

Inhibidores DPP4Resumen

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetologia. 2a Edición 2020

el CIC

5 CVOT


dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

el CIC

0.7

Protector Seguro

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3

H.R e I.C

0.60.5

Saxagliptina

Alogliptina

1.00: 0.89-1.12

0.96: 0.76-1.16

0.98: 0.89-1.09Sitagliptina

Linagliptina vs pbo 1.02: 0.89-1.17

0.98: 0.84-1.14Linagliptina vs gmp

3 o 4-MACE H.R e I.C 05-95%

Inhibidores DPP4 en una imagenEstudios SAVOR, EXAMINE, TECOS, CAROLINA, CARMELINA

Scirica BM et al. N Engl J Med. 2013; 369:1317-1326

White WB et al. N Engl J Med. 2013; 369:1327-1335

Green JB et al. N Engl J Med. 2015; 373:232-242

Rosenstock J et al. JAMA. 2018; on line November 9

Rosenstock J et al. JAMA. doi:10.1001/jama.2019.13772

el CIC

…los I-DPP4 son moléculas

seguras para el control glucémico

que no incrementan ni reducen el

riesgo cerebral, cardiaco* o renal

de los individuos con DM2

Conclusión sobre los inhibidores DPP4…

* Saxagliptina incrementó 27% el riesgo relativo de hospitalización por insuficiencia cardiaca


dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

el CIC

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2a Edicion 2020

Inhibidores SGLT2Resumen

el CIC

5 CVOT


dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

el CIC

0.7

Protector Seguro

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3

H.R e I.C

0.60.5

Empagliflozina

Canagliflozina

Dapagliflozina

. 3 MACE: no-inferior

. 2 MACE: superior

0.86: 0.77-0.99

0.86: 0.75-0.97

0.93: 0.84-1.03

0.83: 0.73-0.95

Inhibidores SGLT2 en dos imágenesEstudios EMPA-REG, CANVAS, DECLARE

2 o 3-MACE H.R con 05-95% I.C

Zinman B et al. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128

Neal B et al. N Engl J Med. 2017; 377:644-657

Wiviott S et al. N Engl J Med. 2018; on line November 10

2 MACE: Hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular

el CIC

4-MARE H.R con 05-95% I.C

0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.30.60.5

Canagliflozina

. 4 MARE en ERC

Dapagliflozina

. 2 MACE en IC-FER

0.70: 0.59-0.82

0.74: 0.65-0.85

2-MACE H.R con 05-95% I.C

Inhibidores SGLT2 en 2 imágenesEstudios CREDENCE, DAPA-HF

Perkovik V et al. N Engl J Med. 2019; on line April 14

McMurray JJV et al. N Engl J Med. 2019; on line September 19

4 MARE: evolución a ERC-V, duplicación creatinina, muerte renal o cardiovascular

2 MACE: hospitalización/atención en emergencias con tx I.V por insuficiencia cardiaca o

muerte cardiovascular

el CIC

…los inhibidores SGLT2 reducen*

en diferentes magnitudes el riesgo

cerebral, cardiaco y renal de los

individuos con DM2

Conclusión sobre los inhibidores SGLT2…

* Ertugliflozina en el CVOT VERTIS no reportó superioridad en el objetivo primario -MACE-

* Dapagliflozina en el CVOT Dapa-Kidney reportó superioridad en el objetivo primario -MARE-


dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

el CIC

Agonistas R-GLP1La importancia del diseño

Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2a Edición 2020

el CIC

7 CVOT


dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

el CIC

0.7

Protector Seguro

0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3

H.R con I.C

0.60.5

Lixisenatida

Liraglutida

Semaglutida

Exenatida LAR

1.02: 0.89-1.17

0.87: 0.78-0.97

0.74: 0.58-0.95

0.91: 0.83-1.00

Dulaglutida 0.88: 0.79-0.99

3 or 4 MACE H.R with 05-95 C.I

Agonistas del Receptor GLP1 en una imagen

Holman RR et al. N Engl J Med. 2017; 377:1228-1239

Pfeffer MA et al. N Engl J Med. 2015; 373:2247-2257

Marso SP et al. N Engl J Med. 2016; 375:311-322

Marso SP et al. N Engl J Med. 2016; 375:1834-1844

Gerstein H et al. www.thelancet.com.

el CIC

http://www.thelancet.com/

…entre los AR-GLP1 hay

diferencias; los análogos* reducen

el riesgo cerebral, cardiaco y renal

en individuos con DM2; no así los

derivados de exendina-4

Conclusión sobre los agonistas del R-GLP1…


dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

* Liraglutida, Semaglutida y Dulaglutidael CIC

I-SGLT2

Riesgo muerte

. ICC y/o ERC

AR-GLP1

Riesgo muerte

. ECA - SICA

DM2

+

Riesgo

CCR

Factores riesgo-Aterosclerosis-Infarto-ICC-Muerte Prematura

Cuadro conceptual para seleccionar AR-GLP1 vs I-SGLT2

Morales-Villegas E and Scirica BM. SF J Diabetes and Endocrinology. 2017; 1(2):1-15

el CIC

Guías 2020


el CIC

Guías en DM2. Evolución 2018-2020


dx:doi.org/1016966/2379-769X.154

el CIC

MTF

ECV*

ICC* ERC*

Obe Hipo

DM

DM

DM

DM

DM

Perfiles de riesgo en DM2Consenso ADA-EASD 2018

Davies MJ, D, Alessio D, Fradkin J et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the

American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetología.

https://doi.org/10-1007/s00125-018-4729-5

ECV*: Alto riesgo de o ECV

ERC*: Alto riesgo de o ERC

ICC*: Alto riesgo de o ICC

Obe: Obesidad principal problema

Hipo: Hipoglicemia principal problemael CIC

Perfiles y Estrategias en DM2Standards of Care ADA 2020. Metformina 1a línea con HbA1c < 7%

Obe Hipo

AR-GLP1. Liraglutida

. Semaglutida

. Dulaglutida

y/o

I-SGLT2. Empagliflozina

. Canagliflozina

. Dapagliflozina

I-DPP4

Insulina basal

Glitazona

Sulfonilurea


. Canagliflozina

. Dapagliflozina

y/o


. Semaglutida

. Dulaglutida

I-DPP4

Insulina basal

Glitazona

Sulfonilurea


. Canagliflozina

. Dapagliflozina

y/o


. Semaglutida

. Dulaglutida

I-DPP4 -saxa-

Insulina basal

Glitazona

Sulfonilurea

AR-GLP1. Semaglutida

. Liraglutida

. Dulaglutida

. Exenatida

. Lixisenatida

y/o


. Canagliflozina

. Dapagliflozina

I-DPP4

Insulina basal

Sulfonilurea

Glitazona

I-DPP4

AR-GLP1

I-SGLT2

GlitazonaInsulina basal

Sulfonilurea

DM DM

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020

Independie

nte

de H

bA

1c

A1c

A1c

ECV* ICC* ERC*

DM DMDM

SintomáticoAsintomático

Insulinización2/3 Fármacos

A1c <7.5%

AR-GLP1 y/o

I-SGLT2

I-DPP4

TZD

SU/GLN

Insulina basal

Colesevelam

Bromocriptina

I-AG

Monoterapia

A1c 7.5-9.0%

2/3 Fármacos

AR-GLP1 y/o

I-SGLT2

I-DPP4

TZD

I-AG

SU/GLN

Endocrine Practice. 2020. 29-1:January 1st

Independiente

de HbA1c

AR-GLP1 y/o

I-SGLT2

I-DPP4

TZD

SU/GLN

Insulina basal

Colesevelam

Bromocriptina

I-AG

A1c >9.0%

AR-GLP1 y/o

I-SGLT2

I-DPP4

TZD

SU/GLN

Colesevelam

Bromocriptina

I-AG

Perfiles y Estrategias en DM2AACE/ACE Consenso 2020. Metformina 1ª línea con HbA1c < 6.5%

ICC*ERC*ICC*ECV* ERC*ICC*ECV* ECV* ERC*

AR-GLP1 o I-SGLT2

I-SGLT2 o AR-GLP1

I-DPP4

Insulina basal

Pioglitazona

Sulfonilurea

I-DPP4

AR-GLP1

I-SGLT2

Pioglitazona

Insulina basal

SulfonilureaA1c

RMA RI RBRA

DM DM DM DM

Perfiles y Estrategias en DM2 tratados con MTFGuía ESC-EASD 2019

A1c

Independiente

de HbA1c

Cosentino F, Grant PJ et al. 2019 ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes, and Cardiovascular Diseases Developed in

Collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019; 00:1-69.

RMA: Riesgo muy alto. RA: Riesgo alto. RI: Riesgo intermedio. RB: Riesgo bajo*

AR-GLP1 o I-SGLT2

Metformina

I-SGLT2 o AR-GLP1

I-DPP4

Insulina basal

Pioglitazona

Sulfonilurea

Metformina

I-DPP4

AR-GLP1

I-SGLT2

Pioglitazona

Insulina basal

Sulfonilurea

A1c

RMA RI RBRA

DM DM DM DM

A1c

Independiente

de HbA1c

Cosentino F, Grant PJ et al. 2019 ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes, and Cardiovascular Diseases Developed in

Collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019; 00:1-69.

Perfiles y Estrategias en DM2 vírgenes a MTFGuía ESC-EASD 2019

RMA: Riesgo muy alto. RA: Riesgo alto. RI: Riesgo intermedio. RB: Riesgo bajo*

Enrique C. Morales-Villegas

Cardiólogo

Director -el CIC-


elcicags

Colaboraciones con Big Pharma:. Abbott (C,C)

. Amgen (C,C)

. AsoFarma (C)

. Boehringer Ingelheim (C,I)

. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)

. Janssen-Cilag (I)

. Kowa (I)

. Eli Lilly (I)

. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)

. Novartis (C,I)

. Novo Nordisk (C,C,I, NL SELECT)

. Pfizer (C,C,I)

. Roche (I)

. Sanfer (C)

. Sanofi (I)

. Servier (I)

. Takeda (C,C,I)

. Theracos (I)

Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica, Aguascalientes, México.

el CIC


https://twitter.com/elcicags

https://www.youtube.com/channel/UCYU0qd7n4EZx3uvz8JOOJIQ

https://www.sciforschenonline.org/journals/heart/JHH154.phphttps://www.sciforschenonline.org/journals/heart/article-data/JHH154/JHH154.pdf



El enfoque holístico del Médico Latinoamericano contemporáneo

a) Ejercicio de individualización final integral. Caso clínico 5.b) Jerarquizando la compresión del riesgo. A quien, cuándo y cómo empiezo ?c) Evidencia y Guías para la compresión holística del riesgo global.d) Aspirina. Un complemento aún necesario en el 2020 ?


Nuestro programa. Tema 5. 29 octubre 2020

el CIC

Curso Andino-4Erradicando el riesgo cardiovascularUna vision holística y contemporánea para Médicos Latino Americanos

Evento patrocinado por Pfizer ColombiaProfesor titular: Dr. Enrique C. Morales-Villegas


el CIC

Presentación de PowerPoint 22-CURSO...Hipertensión arterial desde los 50 años. Prediabetes desde...

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