Terjemahan Jurnal

PREDIKTOR DAN SIGNIFIKANSI KLINIS

DARI MARGIN CONE POSITIF PADA PASIEN

CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA III

Presentan :

dr. Gusfrizer

Counterpart :

dr. Bagus Faridian

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

RSUP DOKTER KARIADI

SEMARANG

2014

Prediktor Dan Signifikansi Klinis Dari Margin Cone Positif

Pada Pasien Cervical Intraepithelial Neoplasia III

Latar Belakang

Konisasi saat ini banyak diterapkan untuk diagnosis dan pengobatan cervical

intraepithelial neoplasia (CIN). Terdapat kontroversi mengenai faktor-faktor mana

yang paling prediktif dari margin cone positif dan signifikansi klinis untuk hal

tersebut. Kami melakukan penelitian ini untuk mengidentifikasi faktor-faktor

prediktif dan untuk mengevaluasi signifikansi klinis dari margin cone positif pada

pasien CIN III.

Metode

Sebuah review retrospektif dilakukan pada 207 pasien yang telah menjalani

konisasi karena CIN III dari Januari 2003 sampai Desember 2005 di Peking Union

Medical College Hospital. Dari jumlah tersebut, 67 menjalani histerektomi di

kemudian hari. Analisis univariat dan multivariat digunakan untuk menentukan

faktor-faktor prediktif untuk margin cone positif, dan untuk membandingkan hasil

patologis konisasi dengan histerektomi di kemudian hari.

Hasil

Seratus lima puluh satu (72,9 %) wanita diketahui bebas margin dari CIN I atau

yang lebih buruk, 37 (17,9 %) memiliki lesi CIN di dekat margin dan 19 (9,2 %)

memiliki keterlibatan margin. Sebanyak 56 kasus (27,1 %) memiliki margin cone

positif (didefinisikan sebagai keberadaan CIN pada atau dekat dengan tepi

spesimen cone). Analisis univariat menunjukkan bahwa paritas, grade sitologi,

multi-kuadran dari CIN III dengan punch biopsi, keterlibatan kelenjar, serta

kedalaman konisasi merupakan faktor berkorelasi signifikan dengan margin cone

positif (P < 0,05). Namun usia, graviditas, grade displasia dalam punch biopsi,

serta metode cone tidak berkorelasi secara signifikan (P > 0,05). Analisis

multivariat menunjukkan bahwa grade sitologi (OR = 1,92), kedalaman konisasi

(OR = 2,03), paritas (OR = 3,02) dan multi-kuadran dari CIN III (OR = 4.60)

adalah prediktor yang signifikan dengan peningkatan risiko margin positif.

Frekuensi residual CIN I atau yang lebih buruk dalam spesimen histerektomi

diketahui adalah 55,6 % (20/ 36) pada pasien dengan margin bebas, 71,4 %

(15/21) pada pasien dengan CIN yang muncul dekat dengan margin, dan 80,0 %

(8 / 10) pada pasien dengan keterlibatan margin. Frekuensi residual CIN III atau

lebih buruk diketahui masing-masing adalah 13,9 % (5 /36), 23,8 % (5/21) dan

50,0 % (5/10) dalam kelompok yang berbeda.

Kesimpulan

Grade sitologis, kedalaman konisasi, paritas dan multi-kuadran dari CIN III dalam

punch biopsi merupakan faktor peningkatan risiko yang signifikan dalam

memprediksi margin cone positif. Status margin pada konisasi tidak mengandung

arti untuk ada atau tidak adanya CIN, melainkan frekuensi yang bervariasi dari

residual CIN dalam spesimen histerektomi berikutnya. Mengingat fakta ini,

disarankan agar status margin konisasi menjadi marker pengganti yang berharga

untuk manajemen klinis CIN III.

PENDAHULUAN

Dalam beberapa tahun terakhir, peningkatan prevalensi cervical intraepithelial

neoplasia (CIN) telah diamati di seluruh dunia. Konisasi serviks, baik sebagai

prosedur diagnostik maupun terapeutik, telah digunakan selama lebih dari seratus

tahun dan dipopulerkan baru-baru ini dalam pengelolaan pasien dengan CIN.

Konisasi menunjukkan nilai khusus pada pasien yang lebih muda karena dapat

mempertahankan fungsi reproduksi. Perhatian besar telah difokuskan pada

kemungkinan eksisi komplit dari suatu lesi CIN oleh konisasi. Dalam studi ini,

kami mereview pasien yang menjalani konisasi serviks untuk CIN III atau yang

lebih buruk dengan tujuan untuk mengidentifikasi prediktor pra-operasi dari

margin cone positif dan mengevaluasi signifikansi margin cone positif dalam

pengelolaan CIN dengan analisis penyakit residual yang ada pada spesimen yang

diperoleh pada histerektomi berikutnya.

METODE

Perekrutan Pasien

Antara Januari 2003 dan Desember 2005, 240 pasien menjalani konisasi di

Departemen Obstetri dan Ginekologi, Peking Union Medical College Hospital.

Dari antara mereka, 33 dikeluarkan dari studi ini karena catatan medis yang tidak

lengkap (17 kasus) dan diagnosis preoperatif CIN II (16 kasus). Catatan medis

dari 207 pasien yang tersisa dengan CIN III atau lebih buruk secara retrospektif

direview untuk analisis. Diagnosis pra-operasi didasarkan pada hasil histologis

dari biopsi yang diarahakan dengan kolposkopi (punch biopsi). Usia rata-rata,

graviditas dan paritas dari 207 pasien masing-masing adalah 37 (kisaran 20-57)

tahun, 3 (kisaran 0-9) kali dan 1 (kisaran 0-5) waktu.

Prosedur diagnostik sebelum konisasi

Pemeriksaan pra-operasi mengikuti “teknik tiga langkah”, misalnya tes sitologi,

kolposkopi dengan punch biopsi dan diagnosis histologis. Dalam penelitian kami,

195 kasus menjalani tes sitologi ThinPrep (TCT), dan hasilnya dilaporkan sesuai

dengan Sistem Bethesda 2001. Sembilan pasien mendapat smear Papanicolaou

dan 3 yang tanpa pemeriksaan sitologi. Indikasi untuk kolposkopi mengikuti

pedoman konsensus 2001 untuk pengelolaan wanita dengan kelainan sitologi

serviks dengan modifikasi kecil : (1) TCT menunjukkan ASC-US dengan HPV

positif tipe risiko tinggi oleh Hybrid Capture 2 test. (2) 2 ulangan ASC-US pada

interval 3-6 bulan (3) TCT yang menunjukkan LSIL atau lebih tinggi dari LSIL

(4) Grade III dengan Pap smear. Dalam penelitian kami, 204 pasien menerima

kolposkopi dengan punch biopsi (98,5 %), dari 96 (47,1 %) dari mereka mendapat

kolposkopi di rumah sakit kami. Sebanyak 108 pasien (52,9 %) sisanya diperiksa

di rumah sakit lain. Tiga kasus menerima biopsi langsung tanpa kolposkopi

karena polip serviks, dua dari mereka diberi diagnosis patologis CIN III, dan yang

ketiga didiagnosis sebagai karsinoma in situ (CIS). Keseluruhan 207 pasien

memiliki hasil histologis sebelum konisasi. Slide patologis dari rumah sakit lain

dinilai oleh dua patolog senior rumah sakit kami. Kuadran serviks dibagi oleh dua

garis lurus melalui orificium serviks, satu baris adalah dari 1:30° sampai 7:30°

dari serviks, dan garis lainnya ditarik tegak lurus dengan baris pertama. Tiga atau

lebih kuadran yang terdapat CIN III atau CINIII pada kelenjar didefinisikan

sebagai keterlibatan multi-kuadran.

Konisasi dan patologi

Dua jenis konisasi dilakukan, 142 pasien (68,6 %) menjalani konisasi

electrosurgical needle, sedangkan 65 (31,4 %) menerima konisasi cold knife.

Untuk setiap metode, tepi ektoserviks dari cone terletak 0,5 cm di luar area negatif

yodium. Kedalaman cone bervariasi sesuai dengan usia pasien, keinginan

reproduksi, lokasi zona transformasional dan tujuan cone (diagnostik atau

terapeutik). Kedalaman cone ≤ 1,5 cm terlihat pada 46 pasien (22,2 %), 1,6-2,0

cm pada 89 pasien (43,0 %), 2,1-2,5 cm pada 61 pasien (29,5 %), ≥ 2,6 cm pada

pasien lainnya (5,3 %).

Spesimen segar ditandai dengan benang pada jam 12 untuk orientasi.

Spesimen disiapkan dan dievaluasi di departemen patologi, Peking Union Medical

College Hospital. Setelah pengukuran lebar dan kedalaman cone, spesimen itu

difiksasi dengan formalin 13 % selama 5 sampai 12 jam dan dipotong secara

radial dari arah jam 1-12. Laporan patologis dibuat dalam waktu 72 jam dan

meliputi informasi berikut : grade displasia (CIN I-CIN III, CIS, microinvasif dan

karsinoma invasif), lokasi lesi dan jumlah kuadran serviks yang terlibat,

keterlibatan kelenjar endoserviks, status marginal endoserviks dan ektoserviks,

serta lebar dan kedalaman spesimen cone.

Manajemen klinis berikut prosedur konisasi bergantung pada grade

displasia, status margin cone, keinginan reproduksi, usia pasien, serta kepatuhan

follow up. Pilihan manajemen postcone meliputi: follow up, re-konisasi,

histerektomi dan histerektomi radikal. Indikasi untuk histerektomi adalah : (1)

wanita post-menopause dengan CIN III atau CIS. (2) pasien dengan CIN III atau

lebih buruk dengan mioma besar atau penyakit uterus jinak lainnya, tanpa

keinginan reproduksi. (3) pasien dengan margin cone positif dan tanpa keinginan

reproduksi. (4) pasien dengan adenokarsinoma serviks in situ atau karsinoma

skuamosa mikroinvasif. Dalam kelompok studi kami, total 67 pasien menerima

histerektomi atau histerektomi radikal. Dari antara mereka, 48 pasien menerima

histerektomi total dengan laparoskopi, 5 histerektomi vaginal dengan laparoskopi,

10 histerektomi total abdominal dan 4 histerektomi radikal. Waktu rata-rata dari

histerektomi adalah 72 jam pasca-konisasi (kisaran 1-365 hari), 94,0 % (63/67)

pasien menerima histerektomi dalam 60 hari setelah konisasi. Di antara 140

pasien yang tidak menjalani histerektomi setelah konisasi, rekonisasi dilakukan

pada dua pasien yang memiliki margin cone positif tetapi dengan keinginan untuk

menjaga reproduksi. Sisa 138 pasien menerima follow up ketat (sitologi, tes HPV

dan kolposkopi) dengan jadwal interval 3-6 bulan dalam dua tahun awal dan

interval 6 bulan pada tahun ketiga setelah konisasi.

Analisis statistik

Data demografi (pasien usia, graviditas, paritas), hasil sitologi, parameter

patologis pada punch biopsi (grade penyakit, kuadran yang terlibat dengan CIN

III, keterlibatan kelenjar endoserviks) dan faktor operasi (metode dan kedalaman

cone) untuk semua pasien dengan CIN III dianalisis secara retrospektif. Margin

negatif didefinisikan sebagai tidak adanya CIN di tepi cone dan margin positif

dinilai oleh adanya CIN pada atau dekat dengan (≤ 0,1 cm) tepi cone. Awalnya,

kami menggunakan uji chi-square untuk analisis univariat. Setelah meng-

eksklusikan faktor yang tidak signifikan, analisis regresi logistik multivariabel

digunakan untuk menguji faktor-faktor yang tersisa, margin cone positif dan

negatif adalah variabel dependen. Akhirnya, empat faktor dinyatakan sebagai

signifikan dalam memprediksi margin positif. Sebuah model regresi dibangun

oleh empat faktor ini.

Hasil patologis cone dibandingkan dengan histerektomi berikutnya. Uji

chi-square digunakan untuk membandingkan residual CIN pada spesimen uterus

antara tiga kelompok pasien dengan berbagai status margin cone : 36 pasien

dengan margin yang bebas dari CIN, 21 pasien dengan CIN yang terjadi dekat

dengan margin dan 10 pasien dengan keterlibatan margin. Nilai P two-tailed <

0,05 dianggap signifikan secara statistik. Untuk semua analisis statistik, paket

statistik untuk sains sosial untuk windows 11.5 (SPSS11.5) digunakan.

HASIL

Studi histologi dari 207 spesimen cone mengungkapkan bahwa terdapat 5 kasus

(2,4 %) dengan CIN I, 30 kasus (14,5 %) dengan CIN II, 120 kasus (58,0 %)

dengan CIN III, 37 kasus (17,9 %) dengan karsinoma serviks in situ, 12 kasus (5,8

%) dengan karsinoma mikroinvasif dan 3 kasus (1,4 %) dengan karsinoma invasif.

Dari 207 pasien, 151 (72,9 %) memiliki margin cone bebas dari CIN, 37 (17,9 %)

memiliki lesi CIN dekat dengan margin (≤ 0.1cm margin) dan 19 (9,2 %)

memiliki keterlibatan margin oleh CIN I atau kondisi yang lebih buruk. Frekuensi

margin positif adalah 27,1 % (56/ 207). Sebuah margin endoserviks positif

muncul pada 43 kasus (76,8 %, 43/56), dimana 14 memiliki keterlibatan margin

dan 29 memiliki CIN dekat dengan margin. Margin ektoserviks yang positif

muncul pada 10 kasus (17,9 %, 10/ 56), dimana 2 memiliki keterlibatan marginal

dan 8 memiliki CIN yang muncul dekat dengan margin. Selain itu, ada 3 kasus

(5,4 %, 3/ 56) dimana baik margin endoserviks dan ektoserviks terdapat CIN.

Dalam Tabel 1, kami menguji apakah ada hubungan antara status margin

cone positif dan berbagai faktor dengan analisis chi-square univariat. Kami

menemukan bahwa usia, graviditas, grade penyakit dengan punch biopsi dan

metode konisasi tidak signifikan berkorelasi dengan margin cone positif (P >

0,05), sedangkan paritas, grade sitologi, jumlah kuadran yang terdapat CIN III,

keterlibatan kelenjar multi-kuadran dan kedalaman cone memiliki korelasi yang

signifikan dengan cone margin positif (P < 0,05). Dalam Tabel 1, 6 kasus ASC-H

diklasifikasikan ke dalam kelompok HSIL, dimana 3 kasus memiliki margin cone

positif. Sebanyak 12 kasus yang tidak memiliki hasil TCT dikeluarkan dari

analisis korelasi antara hasil sitologi dan margin cone positif. Kami selanjutnya

menganalisis korelasi faktor operatif untuk margin cone positif, dan menemukan

bahwa kedalaman cone adalah prediktor signifikan untuk margin endoserviks

positif, namun lebar cone tidak signifikan secara statistik (data tidak ditampilkan)

dalam memprediksi margin ektoserviks yang positif (P > 0,05). Kesimpulan yang

terakhir ini didasarkan pada kenyataan bahwa margin ektoserviks positif terlihat

pada 9 dari 143 kasus (6,3 %) dengan lebar cone ≤ 2,5 cm, dan 4 dari 64 kasus

(6,3 %) dengan cone lebar ≥ 2,6 cm.

Meskipun lima faktor berkorelasi baik dengan margin cone positif dengan

analisis univariat, efek terintegrasi dari faktor-faktor ini mungkin lebih bernilai

dalam memprediksi margin cone positif. Tabel 2 menguraikan hasil analisis

regresi logistik multivariabel dari kelima faktor tersebut. Empat faktor, misalnya

paritas, hasil sitologi, multi-kuadran CIN III dan kedalaman cone memiliki nilai

prediktif yang signifikan. Keterlibatan kelenjar endoserviks multi-kuadran juga

bernilai, tetapi faktor ini tidak termasuk dalam model regresi logistik

multivariabel karena korelasi yang tinggi dengan multi-kuadran CIN III (r = 0,91,

P <0,01). Pada Tabel 2, masing-masing faktor yang signifikan dibagi lagi menjadi

2-4 kategori, kategori yang paling berkorelasi dengan margin positif terpilih

sebagai referensi. Setiap kategori lain memiliki koefisien B regresi parsial dan

odds rationya sendiri, yang mencerminkan sejauh mana hubungan kausal antara

kategori dan margin positif. OR untuk grade sitologi, kedalaman cone, paritas dan

multi-kuadran CIN III masing-masing adalah 1.92, 2.03, 3.02, dan 4.60, sehingga

menunjukkan peningkatan risiko untuk margin positif.

Dari 207 pasien yang menjalani konisasi, 67 menjalani histerektomi

berikutnya, meliputi 36 kasus dengan margin bebas, 21 kasus dengan margin

dekat dengan CIN dan 10 kasus dengan keterlibatan margin. Tabel 3

menunjukkan perbandingan histologis status margin cone yang berbeda dengan

spesimen histerektomi. Insiden residual CIN I atau yang lebih buruk dalam

spesimen histerektomi untuk 67 kasus adalah 64,2% (43/67), residual CIN III atau

yang lebih buruk adalah 22,4% (15/67). Selain itu, kami menemukan bahwa

kejadian residual CIN I atau yang lebih buruk adalah 55,6% (20/36) pada

kelompok margin bebas, 71,4% (15/21) pada kelompok dengan CIN dekat dengan

margin dan 80,0% (10/8) pada kelompok dengan keterlibatan marginal. Insiden

residual CIN III atau yang lebih buruk masing-masing adalah 13,9% (5/36),

23,8% (5/21) dan 50% (5/10). Frekuensi residual CIN III atau yang lebih buruk

pada kelompok bebas margin secara statistik lebih rendah dari dua kelompok

lainnya (P <0,05). Namun, perbedaan yang signifikan tidak ditemukan antara dua

kelompok terakhir (P> 0,05). Lima pasien dalam kelompok margin bebas

diketahui memiliki CIN III atau lebih buruk dalam spesimen histerektomi

berikutnya, diman 3 diantaranya terbukti memiliki ≥ 3 kuadran dari CIN III pada

punch biopsi atau spesimen cone. Satu pasien memiliki polip serviks dengan

diagnosis histologis karsinoma skuamosa in situ dan pasien lain dicurigai

karsinoma in situ oleh TCT dan didiagnosis sebagai karsinoma mikroinvasif oleh

patologi spesimen cone, dalam kasus terakhir, kedalaman cone adalah <1 cm.

PEMBAHASAN

Menurut guideline konsensus tahun 2006 untuk pengelolaan wanita dengan

neoplasia serviks intraepithelial atau adenokarsinoma in situ, manajemen eksisi,

seperti konisasi, adalah metode yang dapat diterima untuk diagnosis histologis

CIN III, di bawah kondisi kolposkopi yang memuaskan atau pun yang tidak

memuaskan. Baik sebagai prosedur diagnostik maupun terapeutik, konisasi

menyediakan pendekatan yang masuk akal untuk pengelolaan klinis, terutama

bagi wanita yang masih muda atau ingin mempertahankan fungsi kesuburan.

Meskipun indikasi dan nilai konisasi telah dijelaskan sebelumnya, belum

diketahui apakah metode ini dapat digunakan untuk eksisi lengkap pada CIN, dan

faktor-faktor yang diketahui sebelum operasi apa yang akan digunakan dalam

memprediksi kemungkinan eksisi komplit. Faktor-faktor prediktif yang kami

identifikasi dalam artikel ini mungkin berguna untuk memperkirakan

kemungkinan eksisi komplit CIN sebelum konisasi dan dapat berfungsi sebagai

panduan selama operasi dalam menilai lebar dan kedalaman cone. Faktor-faktor

ini juga menyediakan referensi penting untuk mempersiapkan rencana follow up

yang sesuai.

Metode eksisi yang menyediakan spesimen jaringan untuk patologi yang

mencakup prosedur loop electrosurgical excisional (LEEP), konisasi electro-

surgical needle, konisasi laser atau cold-knife cone (CKC), semua modalitas ini

memiliki manfaat yang setara dalam mengangkat CIN dan mengurangi risiko

kanker serviks di masa depan. Prediktor preoperatif untuk margin positif dari

berbagai jenis konisasi dibahas dalam beberapa penelitian baru-baru ini dan

merupakan subjek dari beberapa kontroversi. Misalnya, bukti karsinoma invasif

pada spesimen LEEP atau sitologi, kurang dari 1 cm kedalaman cone, serta post-

menopause adalah prediktor yang signifikan untuk keterlibatan margin cone.

Paritas dianggap penting sebagai prediktor dan visibilitas junction skuamosa-

kolumnar berbanding terbalik dengan margin endocervical positif. Hasil

penelitian kami menunjukkan bahwa grade sitologi, kedalaman cone, paritas, serta

multi-kuadran CIN III pada punch biopsi adalah prediktor yang signifikan dengan

peningkatan risiko untuk margin positif. Sedangkan usia, gravitasi, keparahan

penyakit spesimen dari punch biopsi dan metode cone eksisi bukanlah suatu

determinan yang signifikan. Oleh karena itu, temuan ini berbeda dengan

penelitian lain.

Lesi CIN ditandai dengan perkembangan multi-fokus dan multi-step

dengan tingkat progresivitas yang lambat. Lesi yang berbeda pada satu servikss

dapat menunjukkan perluasan keparahan yang bervariasi, dan dapat disebabkan

oleh berbagai jenis infeksi HPV memiliki periode durasi yang berbeda. Multi-

kuadrant CIN dan keterlibatan kelenjar multi-kuadran umumnya timbul dalam

waktu lama dan infeksi HPV yang parah, oleh karena itu menunjukkan frekuensi

tinggi dari margin positif. Wanita dengan lebih banyak paritas lebih cenderung

memiliki margin positif, karena diduga terjadi progresi pesat selama kehamilan

dan persalinan. Hasil sitologi high grade umumnya pararel dengan lesi high grade

secara histologis dan karena itu bernilai penting dalam memprediksi margin

positif. Adapun untuk konisasi, beberapa peneliti menyarankan bahwa angka 1,5

cm masih diterima, sementara yang lain berpikir bahwa 2,0 cm sampai 2,5 cm

mungkin lebih tepat. Kami merekomendasikan bahwa kedalaman konisasi

disesuaikan dengan kondisi pasien. Kedalaman peningkatan konisasi akan

menghasilkan eksisi memuaskan bagi wanita menopause atau wanita dengan hasil

kolposkopi yang tidak memuaskan karena lesi CIN mungkin terletak lebih dalam

ke kanalis serviks pada kondisi ini. Dalam penelitian kami, grade displasia pada

punch biopsi dikonfirmasi tidak menjadi faktor yang signifikan secara statistik,

meskipun frekuensi margin cone positif meningkat seiring grade displasia yang

meningkat. Korelasi ini mungkin dihasilkan karena kumpulan sampel karsinoma

mikroinvasif yang digunakan dalam penelitian kami tidak cukup besar untuk

mencapai hasil yang signifikan secara statistik. Sebuah laporan baru-baru ini

menemukan bahwa margin cone positif juga terkait dengan pelatihan dokter

bedah. Studi lain menunjukkan bahwa beban HPV berisiko tinggi adalah faktor

risiko untuk memprediksi displasia residual atau rekuren. Nilai beban HPV risiko

tinggi dalam memprediksi margin cone positif tidak dapat dikonfirmasi oleh

penelitian ini karena studi kami adalah jenis studi retrospektif dan data yang

terbatas. Hubungan antara beban HPV risiko tinggi dan margin cone positif perlu

dikonfirmasi oleh penelitian yang lebih acak dan prospektif.

Hubungan dari status margin positif dan CIN residual atau rekuren telah

menjadi perhatian besar. Sejumlah penelitian mengungkapkan angka kesembuhan

sebesar 42 %-68 % pasca-konisasi meskipun didapatkan keterlibatan marginal.

Penelitian sebelumnya mencatat bahwa 5 dari 19 kasus (26,3 %) dengan

keterlibatan margin cone tidak menemukan CIN dalam spesimen yang diperoleh

setelah histerektomi berikutnya. Moore et al menemukan residual CIN di 32 %

spesimen histerektomi yang memiliki margin cone negatif, dan kanker invasif

sesekali diidentifikasi pada pasien tersebut. Fakta-fakta di atas menunjukkan

bahwa status margin tidak selalu berkorelasi dengan ada atau tidak adanya CIN

dalam spesimen histerektomi berikutnya. Dalam penelitian ini, frekuensi residu

CIN berangsur-angsur meningkat pada kelompok dengan status margin yang

berbeda : 55,6 % pada pasien dengan margin bebas, dibandingkan dengan 71,4 %

pada pasien dengan CIN di dekat dengan margin dan 80,0 % pada pasien dengan

keterlibatan margin. Data kami menunjukkan bahwa status margin cone

mencerminkan frekuensi variabel residual CIN pada pasien yang menjalani

histerektomi berikutnya. Hasil ini mungkin adalah nilai sebenarnya dari status

margin cone sebagai indikator pengganti untuk pengelolaan CIN.

Meskipun status CIN yang dekat dengan margin sering ditemukan oleh

dokter, signifikansinya sebagai indikator residual CIN dalam spesimen

histerektomi berikutnya masih kontroversial. Studi kami menunjukkan bahwa

frekuensi residual CIN berada dalam posisi intermediet antara status margin bebas

dan keterlibatan margin, dan tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan

dengan status keterlibatan margin dengan uji chi-square (P > 0,05). Hasil ini

menjelaskan mengapa pasien dengan CIN yang dekat dengan margin dimasukkan

ke dalam kelompok margin positif dalam analisis kami. Karena status margin

cone yang berbeda merepresentasikan frekuensi yang bervariasi dari residual CIN,

follow up ketat diperlukan untuk pasien tanpa histerektomi berikutnya setelah

konisasi terlepas dari status margin cone yang ada. Reich et al mengevaluasi

outcome rata-rata 19 tahun masa follow up untuk 390 pasien dengan dengan

keterlibatan margin setelah konisasi cold-knife, 84 (21,5 %) memiliki karsinoma

persisten atau CIN III rekuren atau invasif, dimana 53 (63,1 %) didiagnosis dalam

waktu 1 tahun setelah konisasi. Temuan ini memperkuat pentingnya follow up

secara cermat, terutama selama tahun pertama.

Penelitian ini mendorong kami untuk mengidentifikasi empat faktor risiko

yang secara statistik bernilai dalam memprediksi margin positif sebelum konisasi

untuk pasien CIN III. Kesimpulan ini akan memungkinkan dokter untuk

memperkirakan outcome bedah sebelum konisasi, dan untuk menjawab

pertanyaan tentang eksisi lengkap dari lesi CIN oleh konisasi. Kami me-

nyimpulkan bahwa status margin cone tidak mengandung arti ada atau tidak

adanya CIN, melainkan mengindikasikan frekuensi dari residual CIN yang

bervariasi dalam spesimen histerektomi berikutnya. Mengingat fakta ini, kami

tetep mempertahankan bahwa status margin cone merupakan faktor pengganti

yang bermakna bagi manajemen klinis CIN III. Oleh karena itu disimpulkan

bahwa gabungan dari empat faktor prediktif, status margin cone, serta beban HPV

berisiko tinggi akan sangat bernilai dalam memprediksi displasia residual,

persisten dan rekuren setelah konisasi. Studi klinis tambahan diperlukan untuk

mendukung kesimpulan ini.

Table 1. Korelasi faktor-faktor klinis dan histologis dengan margin cone positif

untuk pasien CIN III

Faktor-faktor klinis dan histologis n Jumlah margin positif (%) Nilai P*

Usia (tahun)

20–29 23 4 (17.4) 0.714

30–39 101 28 (27.7)

40–49 71 21 (29.6)

≥50 12 3 (25.0)

Graviditas

≤3 kali 158 39 (24.7) 0.117

≥4 kali 49 17 (34.7)

Paritas

≤1 189 47 (24.9) 0.026‡

≥2 18 9 (50.0)

Sitologi

≤LSIL 76 14 (18.4) 0.045‡

≥HSIL 119 36 (30.3)

Pap smear grade III dan biopsi segera 12 (50.0)

Kuadran CIN III oleh punch biopsi 0.011‡

1 kuadran 55 9 (16.4)

2 kuadran 68 17 (25.0)

3 kuadran 48 17 (35.4)

4 kuadran 19 9 (47.4)

Tidak ada data 17 4 (23.5)

Grade penyakit oleh punch biopsi 0.381

CIN III/CIS 192 51 (26.6)

Karsinoma mikroinvasif 15 (33.3)

Kuadran dari keterlibatan kelenjar oleh punch biopsi

0-1 98 18 (18.4) 0.001‡

2 57 14 (24.6)

3 22 12 (54.5)

4 13 8 (61.5)

Tidak ada data 17 4 (23.5) 0.133

Metode konisasi

Konisasi Electrosurgical 142 43 (30.3)

Konisasi Cold-knife 65 13 (20.0) 0.046‡

Kedalaman konisasi (cm)

≤1.5 46 15 (32.6)†

≥1.6 161 31 (19.3)†

*: Univariate, chi-square test. †: persentase margin endocervical yang positif.

‡: signifikan secara statistik

Table 2. Faktor prediktif untuk margin cone positif dengan analis regresi logistik

multivariat

Faktor B (koefisien regresi

parsial)

Nilai P OR (95% CI)

Standar -2.419

Paritas

≤1 kali*

≥2 kali 1.279 0.018 3.020 (1.133–8.058)

Sitologi

≤LSIL*

≥HSIL 0.625 0.092 1.921 (0.954–3.866)

Kuadran CIN III oleh punch biopsi

1*

2 0.510 0.276 1.677 (0.704–3.995)

3 1.137 0.023 2.803 (1.109–7.086)

4 1.617 0.009 4.600 (1.457–14.520)

Kedalaman konisiasi (cm)

≥1.6*

≤1.5 0.804 0.038 2.029 (0.977–4.212)

*: sebagai kategori referensi

Table 3. Patologi margin cone vs spesimen histerektomi (n (%))

Status Margin Margin bebas

(n=151)

CIN di dekat

margin (n=37)

Keterlibatan

margin (n=19)

Total

(n=207)

Jumlah histerektomi 36 21 10 67

Patologi dari spesimen histerektomi

Tanpa penyakit 16 (44.4) 6 (28.6) 2 (20.0) 24 (35.8)

≥CIN I 20 (55.6) 15 (71.4) 8 (80.0) 43 (64.2)

CIN I 8 (22.2) 3 (14.3) 1 (1/10) 12 (17.9)

CIN II 7 (19.4) 7 (33.3) 2 (2/10) 16 (23.9)

CIN III/CIS 4 (11.1) 4 (19.0) 3 (3/10) 11 (16.4)

Karsinoma mikroinvasif dan

invasif

1 (1/36) 1 (1/21) 2 (2/10) 4 (5.9)