28.1.200528.1.2005

Předčasný porodPředčasný porod

V. Unzeitig, L.Hruban, P.Janků, R.GerychováV. Unzeitig, L.Hruban, P.Janků, R.GerychováGynekologicko - porodnická klinika LF MU a FN BrnoGynekologicko - porodnická klinika LF MU a FN Brno

28.1.200528.1.2005

Definice předčasného porodu:Definice předčasného porodu:Plody narozené před dokončením 37.t.g. nebo vážící méně než 2500g ve Plody narozené před dokončením 37.t.g. nebo vážící méně než 2500g ve vztahu k délce gestace (definice dle WHO)vztahu k délce gestace (definice dle WHO) * * nezralost … nezralost … < 2500g< 2500g * * těžká nezralosttěžká nezralost … … << 1500g 1500g * * extrémní nezralostextrémní nezralost …… < < 1000g 1000g * kritická nezralost … * kritická nezralost … < 500g< 500g

Incidence předčasných porodůIncidence předčasných porodů ve vyspělých zemích cca 7 % (5 – 10 %)ve vyspělých zemích cca 7 % (5 – 10 %) přes veškeré snahy o snížení zůstává posledních 20 let stabilnípřes veškeré snahy o snížení zůstává posledních 20 let stabilní

Počínající předčasný porodPočínající předčasný porod A. prokazatelné děložní kontrakce v intervalu 10 min. a méně, spolu s A. prokazatelné děložní kontrakce v intervalu 10 min. a méně, spolu s odtokem plodové vodyodtokem plodové vody B. prokazatelné zkrácení hrdla děložního na méně než 1 cm, spolu s B. prokazatelné zkrácení hrdla děložního na méně než 1 cm, spolu s

jeho dilatací více jak 2 cmjeho dilatací více jak 2 cm

28.1.200528.1.2005

Příčiny předčasného porodu 1Příčiny předčasného porodu 1 předčasný porod jako výsledný děj s celou řadou možných předčasný porod jako výsledný děj s celou řadou možných

vyvolávajících faktorůvyvolávajících faktorů časté kombinace více příčinných faktorů časté kombinace více příčinných faktorů 30 %30 % předčasných porodů začíná porušením plodových obalů předčasných porodů začíná porušením plodových obalů

a a odtokem plodové vody odtokem plodové vody (komplikace, ne příčina !)(komplikace, ne příčina !)

Přímé příčiny předčasného porodu:Přímé příčiny předčasného porodu: * poruchy uložení a funkce placenty … 30 – 50 %* poruchy uložení a funkce placenty … 30 – 50 % * intrauterinní infekce … 20 – 38 %* intrauterinní infekce … 20 – 38 % * imunologické příčiny … 20 – 30 %* imunologické příčiny … 20 – 30 % * inkompetence hrdla děložního … 8 – 16 %* inkompetence hrdla děložního … 8 – 16 % * děložní anomálie … 6 – 14 % * děložní anomálie … 6 – 14 % * choroby matky … 6 – 10 %* choroby matky … 6 – 10 % * trauma a chir. zákroky … 4 – 8 % * trauma a chir. zákroky … 4 – 8 % * anomálie plodu … 4 – 6 % * anomálie plodu … 4 – 6 % * vícečetné těhotenství … 6 – 8 %* vícečetné těhotenství … 6 – 8 % * neobjasněné příčiny … 4 – 10 % * neobjasněné příčiny … 4 – 10 %

28.1.200528.1.2005

Příčiny předčasného porodu 2Příčiny předčasného porodu 2Nepřímé příčiny předčasného porodu:Nepřímé příčiny předčasného porodu: * * zatížená porodnická anamnézazatížená porodnická anamnéza * mateřská tělesná charakteristika* mateřská tělesná charakteristika * věk těhotné* věk těhotné * sociální a ekonomické faktory* sociální a ekonomické faktory * profesní rizika* profesní rizika

* vlivy zevního prostředí* vlivy zevního prostředí

snaha o vytvoření snaha o vytvoření skórovacích schématskórovacích schémat k určení individuálního rizika k určení individuálního rizika a vyselektování ohrožené skupiny těhotných s nutností léčby a vyselektování ohrožené skupiny těhotných s nutností léčby (socioekonomický status, anamneza, životní styl, komplikace v minulé (socioekonomický status, anamneza, životní styl, komplikace v minulé graviditě, průběh stávající gravidity) graviditě, průběh stávající gravidity)

- pozitivní prediktivní hodnota max. 20 % - pozitivní prediktivní hodnota max. 20 % - 80 % takto vyselektovaných těhotných léčeno a hospitalizováno - 80 % takto vyselektovaných těhotných léčeno a hospitalizováno zbytečně !! zbytečně !!

28.1.200528.1.2005

Hrozící předčasný porodHrozící předčasný porod obtížné stanovení diagnozyobtížné stanovení diagnozy * stanovení diagnozy ve více než 50 % falešně pozitivní* stanovení diagnozy ve více než 50 % falešně pozitivní * naopak častý nezdar stanovení včasné diagnozy* naopak častý nezdar stanovení včasné diagnozy

diagnostika se opírá o záchyt diagnostika se opírá o záchyt progrese nálezuprogrese nálezu na děložním hrdle a na děložním hrdle a přítomnost přítomnost děložních kontrakcíděložních kontrakcí

33 % žen s děložními kontrakcemi může být bezpečně propuštěna po 48 hodinách hospitalizace bez nutnosti další léčby (Kragt and Keirse, 1989)

50 % žen přicházejících s děložními kontrakcemi nevyžaduje aplikaci tokolytik

(Amon and Petrie, 1988)

Pouze u 18 – 20 % žen s hrozícím předčasným porodem je nutná dlouhodobá léčba tokolytiky (Gonik and Creasy, 1986)

28.1.200528.1.2005

Diagnostika Diagnostika hrozícího předčasného poroduhrozícího předčasného porodu1. Palpační vaginální vyšetření1. Palpační vaginální vyšetření - orientační charakter, zatíženo individuální chybou- orientační charakter, zatíženo individuální chybou - nutnost posouzení v časovém odstupu (pravidelné kontroly)- nutnost posouzení v časovém odstupu (pravidelné kontroly) - zohlednění individuálních anatomických odchylek, parity …- zohlednění individuálních anatomických odchylek, parity … - zvýšené riziko infekce či předčasného odtoku PV - zvýšené riziko infekce či předčasného odtoku PV nebylo klinickými nebylo klinickými

studiemi potvrzenostudiemi potvrzeno

2. Transvaginální UZ cervikometrie2. Transvaginální UZ cervikometrie - objektivní diagnostika zkrácení čípku a otevření vnitřní - objektivní diagnostika zkrácení čípku a otevření vnitřní branky (tvorba „nálevky“ – tzv. funneling)branky (tvorba „nálevky“ – tzv. funneling) - průměrná délka hrdla 32 – 46 mm - průměrná délka hrdla 32 – 46 mm - orientační posouzení funkčnosti hrdla Valsalvovým manévrem- orientační posouzení funkčnosti hrdla Valsalvovým manévrem

Známky insuficience hrdla a zýšeného rizika předčasného porodu:Známky insuficience hrdla a zýšeného rizika předčasného porodu: délka čípku délka čípku < < 20 mm v kterékoliv fázi gravidity 20 mm v kterékoliv fázi gravidity poměr délky „nálevky“ a celkové délky hrdla větší než 25 % (riziko předčasného poměr délky „nálevky“ a celkové délky hrdla větší než 25 % (riziko předčasného

porodu cca 30 %)porodu cca 30 %) > 30 > 30 % zkrácení hrdla a změna charakteru „nálevky“ při „stress testu“ (kašel, % zkrácení hrdla a změna charakteru „nálevky“ při „stress testu“ (kašel,

Valsalvův manévr, tlak na fundus, posturální zátěž)Valsalvův manévr, tlak na fundus, posturální zátěž)

28.1.200528.1.2005

Diagnostika 2Diagnostika 23. Monitorování děložních kontrakcí3. Monitorování děložních kontrakcí - subjektivní údaj těhotné je málo validní (záměna s pohyby, - subjektivní údaj těhotné je málo validní (záměna s pohyby, nedostatečné posouzení síly, frekvence i délky)nedostatečné posouzení síly, frekvence i délky) - - do 10 kontrakcí / 24 hod.do 10 kontrakcí / 24 hod. nemají děložní stahy otevírací efekt, nemají děložní stahy otevírací efekt, podstatné je především podstatné je především uklidnit těhotnouuklidnit těhotnou - pokusy o home-monitoring děložních kontrakcí u žen se zvýšeným - pokusy o home-monitoring děložních kontrakcí u žen se zvýšeným rizikem předčasného porodu se ukázali jako neefektivní rizikem předčasného porodu se ukázali jako neefektivní

4. Biochemické markery4. Biochemické markery - nárůst hladiny jako reakce na zvýšenou děložní aktivitu a změny - nárůst hladiny jako reakce na zvýšenou děložní aktivitu a změny děložního hrdla (fetální fibronektin, estriol ve slinách, placentární děložního hrdla (fetální fibronektin, estriol ve slinách, placentární CRH, zánětlivé cytokiny…)CRH, zánětlivé cytokiny…) - málo využívané pro svou - málo využívané pro svou nízkou senzitivitu i specificitunízkou senzitivitu i specificitu, ideální , ideální marker je stále hledánmarker je stále hledán

28.1.200528.1.2005

Diagnostika 3Diagnostika 35. Bakteriologické vyšetření z hrdla a pochvy5. Bakteriologické vyšetření z hrdla a pochvy - mezi 20. – 24.t.g.- mezi 20. – 24.t.g. - stanovení - stanovení bakteriální vaginozybakteriální vaginozy - perorální ATB terapie účinnější než vaginální- perorální ATB terapie účinnější než vaginální (metronidazol p.o. versus klindamycin vag.crm.)(metronidazol p.o. versus klindamycin vag.crm.)

6. Bakteriologické vyšetření moči6. Bakteriologické vyšetření moči - stanovení - stanovení asymptomatické bakteriurieasymptomatické bakteriurie - perorální ATB terapie- perorální ATB terapie

28.1.200528.1.2005

Management Management hrozícího předčasného poroduhrozícího předčasného porodu

1. Stanovení gestačního stáří1. Stanovení gestačního stáří - UZ z I.trimestru (pokud není k dispozici - dle data posledních menzes)- UZ z I.trimestru (pokud není k dispozici - dle data posledních menzes)2. UZ vyšetření2. UZ vyšetření - počet plodů, poloha, váhový odhad, VVV plodu, - počet plodů, poloha, váhový odhad, VVV plodu, množství plod.vody, uložení placentymnožství plod.vody, uložení placenty3. Vyloučení infekce3. Vyloučení infekce - kultivace z hrdla a pochvy, kultivace ze středního proudu moči, - kultivace z hrdla a pochvy, kultivace ze středního proudu moči, krevní obraz, CRPkrevní obraz, CRP4. Vyloučení odtoku plodové vody4. Vyloučení odtoku plodové vody

28.1.200528.1.2005

TokolýzaTokolýza23+1 až 33+6 23+1 až 33+6

Beta2-sympatomimetika (Gynipral, Partusisten)Beta2-sympatomimetika (Gynipral, Partusisten) - zajištění 72 hod. nutných k indukci plicní zralosti plodu při:- zajištění 72 hod. nutných k indukci plicní zralosti plodu při: * prokázané kontrakční činnosti a zkrácení čípku* prokázané kontrakční činnosti a zkrácení čípku * při odtoku plod.vody a kontrakční činnosti* při odtoku plod.vody a kontrakční činnosti

Antagonisté oxytocinových receptorů (Tractocil)Antagonisté oxytocinových receptorů (Tractocil) - pacientky s kardiologickým onemocněním nebo DM ( po 30.t.g. při - pacientky s kardiologickým onemocněním nebo DM ( po 30.t.g. při zachované plodové vodě )zachované plodové vodě )

MgSO4 MgSO4 - při objektivně nepotvrzené kontrakční činnosti- při objektivně nepotvrzené kontrakční činnosti

28.1.200528.1.2005

KortikoidyKortikoidy23+1 až 33+623+1 až 33+6

betametazon betametazon ((DiprophosDiprophos)) - 2 x 14 mg (2 amp.) i.m., po 24 hodinách další 2 amp. i.m.- 2 x 14 mg (2 amp.) i.m., po 24 hodinách další 2 amp. i.m. dexametazondexametazon - 8 mg i.m. á 12 hod. (celkem 4x)- 8 mg i.m. á 12 hod. (celkem 4x)

! ! ! D o p o r u č e n p o u z e 1 c y k l u s ! ! !! ! ! D o p o r u č e n p o u z e 1 c y k l u s ! ! !

Pozitiva :Pozitiva :- redukce respiračního dystress syndromu, neonatálního - redukce respiračního dystress syndromu, neonatálního intraventrikulárního krvácení, nekrotizující enterokolitídy, intraventrikulárního krvácení, nekrotizující enterokolitídy, Negativa :Negativa : - riziko růstové retardace (při opakovaných dávkách), narušení vývoje a zrání - riziko růstové retardace (při opakovaných dávkách), narušení vývoje a zrání mozku (akcelerace stárnutí ?, menší obvod hlavy)mozku (akcelerace stárnutí ?, menší obvod hlavy)

28.1.200528.1.2005

AntibiotikaAntibiotikaIndikace k celkovému podání ATB u předčasného porodu :Indikace k celkovému podání ATB u předčasného porodu :

předčasný odtok plodové vodypředčasný odtok plodové vody klinické známky infekčního zánětlivého procesuklinické známky infekčního zánětlivého procesu pozitivní SAG v pochvě v případě hrozícího předčasného porodu pozitivní SAG v pochvě v případě hrozícího předčasného porodu pozitivní SAG v průběhu předčasného porodupozitivní SAG v průběhu předčasného porodu

NENE antibiotika pouze z indikace předčasný porod ! ! ! antibiotika pouze z indikace předčasný porod ! ! !

Negativa :Negativa :- střevní dysmikrobie u novorozenců (ATB déle jak 3 dny)- střevní dysmikrobie u novorozenců (ATB déle jak 3 dny)- vznik a udržování polyresistentních mikrobiálních kmenů- vznik a udržování polyresistentních mikrobiálních kmenů

28.1.200528.1.2005

Předčasný odtok plodové vodyPředčasný odtok plodové vodyNení-li přítomna Není-li přítomna infekceinfekce, , krváceníkrvácení matky a matky a hypoxiehypoxie plodu : plodu :

23+1 až 27+623+1 až 27+6 individuální přístupindividuální přístup antibiotika i.v. 5 – 7 dní ( Augmentin 1,2 g á 8 hod. )antibiotika i.v. 5 – 7 dní ( Augmentin 1,2 g á 8 hod. ) kortikoidy ( maturace plic plodu )kortikoidy ( maturace plic plodu ) ukončení gravidity ihned po vzestupu zánětlivých markerůukončení gravidity ihned po vzestupu zánětlivých markerů

28+0 až 33+628+0 až 33+6 aktivní přístupaktivní přístup antibiotika i.v. do ukončení těhotenství ( Augmentin 1,2 g á 8 hod. )antibiotika i.v. do ukončení těhotenství ( Augmentin 1,2 g á 8 hod. ) kortikoidy ( maturace plic plodu )kortikoidy ( maturace plic plodu ) ukončení těhotenství po 3 dnech od odtoku nebo při známkách infekceukončení těhotenství po 3 dnech od odtoku nebo při známkách infekce

po 34. týdnu graviditypo 34. týdnu gravidity antibiotika i.v. do ukončení gravidity ( Ampicilin )antibiotika i.v. do ukončení gravidity ( Ampicilin ) ukončení těhotenství po 24 hodinách od odtoku nebo zn. infekceukončení těhotenství po 24 hodinách od odtoku nebo zn. infekce

28.1.200528.1.2005

Císařský řez Císařský řez před 24. týdnem graviditypřed 24. týdnem gravidity pouze z indikace matkypouze z indikace matky

po 24. týdnu graviditypo 24. týdnu gravidity konec pánevní s odhadem váhy 700 g - 1500 g konec pánevní s odhadem váhy 700 g - 1500 g dvojčata s odhadem váhy do 1500 gdvojčata s odhadem váhy do 1500 g další indikace :další indikace : * potvrzená chorioamniitída * potvrzená chorioamniitída * krvácení matky* krvácení matky * hypoxie plodu * hypoxie plodu

Negativa :Negativa :- porodní traumatismus plodu- porodní traumatismus plodu- technická náročnost ( nerozvinutý dolní segment )- technická náročnost ( nerozvinutý dolní segment )

28.1.200528.1.2005

Vaginální vedení předčasného Vaginální vedení předčasného poroduporodu

epidurální analgezieepidurální analgezie dostatek spasmolytikdostatek spasmolytik parciální tokolýza při nadměrné kontrakční činnostiparciální tokolýza při nadměrné kontrakční činnosti epiziotomie pouze dle potřebyepiziotomie pouze dle potřeby neonatolog informován s předstihem a vždy přítomen u porodu neonatolog informován s předstihem a vždy přítomen u porodu