1

44

CYCLE DE SPECIALISATION EN SANTE PUBLIQUE ET EN MANAGMENT DE

LA SANTE

FILIERE : SANTE DE FAMILLE ET SANTE COMMUNAUTAIRE

PROMOTION : (2015 – 2017)

Mémoire de fin d’études

ROYAUME DU MAROC

Ministère de la Santé

Ecole Nationale de Santé Publique

المملكة المغربيةⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ

وزارة الصحة

ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ

المدرسة الوطنية للصحة العموميةⵜⵉⵏⵎⵍ ⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ ⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ

PRATIQUES ET COMPETENCES DES MEDECINS

GENERALISTES DES ETABLISSEMENTS DE SOINS DE

SANTE PRIMAIRES EN SANTE MENTALE A LA

PREFECTURE DE MEKNES

- ELABORE PAR : DR ALAOUI ISMAILI HICHAM

- ENCADRE PAR : DR ASOUAB FATIMA

Juillet 2017

ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat

Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -

http://ensp.sante.gov.ma

i

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier sincèrement

- le directeur de l’ENSP, Mr Belalia Abdelmounaim pour tous ces efforts à

l’égard de notre formation à l’ENSP ;

- Je tiens à exprimer mes sincères remerciements à mon encadrante, Dr

Fatima Asouab pour sa disponibilité, son accompagnement, ses orientations

et son soutien ;

- Mr le docteur Mouden Mohamed et Mr le docteur Bouram Omar,

responsables du Service de la santé mentale et des maladies dégénératives

à la DELM, pour leur accompagnement et leurs conseils ;

- Mr le docteur TAYBI Karim, délégué du ministère de la santé à la

préfecture de Meknès et DR KOUCHOUAA Mohammed, médecin chef du

SRES pour leur accompagnement et leur encouragement ;

- Tous les psychiatres, médecins généralistes et infirmiers à Meknès, ayant

voulu répondre favorablement à cette étude ;

- Nos enseignants, ainsi que l'ensemble du personnel de l'E.N.S.P ; vous avez

fait preuve d’une bonne volonté et de beaucoup de sacrifices pour nous

assurer une solide formation.

- Mes remerciements s’adressent aussi à tous mes collègues de la 14ème

promotion pour tous les moments que nous avons passés ensemble.

- Tous ceux qui ont participé à ce travail.

ii

DEDICACE

À la mémoire de ma mère.

Un grand merci à mon épouse IKRAM et mes enfants WALID et RAYAN

pour leurs sacrifices, leur soutien et leurs encouragements.

À ma famille ainsi qu’à mes amis pour leur soutien inconditionnel.

Je dédie ce modeste travail.

iii

Résumés

iv

Résumé

Prérequis : Les troubles psychiatriques constituent un motif fréquent de consultation en

médecine générale. Leur prévalence, en première ligne, varie selon les études de 34 à 54 %. Au

Maroc, le rôle joué par le médecin généraliste ainsi que les difficultés qu’il rencontre dans la

prise en charge de ces troubles sont peu codifiés.

But : L’objectif de ce travail était d’évaluer les pratiques et les compétences des MG en santé

mentale à la préfecture de Meknès et d’en évaluer les insuffisances afin de Proposer dans la

limite du possible, des pistes d’amélioration et des recommandations pertinentes en mesure de

rehausser le rôle de MG des ESSP dans la filière de soins de santé mentale.

Méthodes : Il s’agit d’une étude descriptive, de nature quantitative et qualitative qui s’est

réalisée durant la période du 02 Février au 04 Mai 2017 :

Afin de réaliser nos objectifs, nous avons utilisé deux types d’outils pour la collecte des

données :

▪ Deux questionnaires testés, auto-administrés aux MG des ESSP, et aux usagers de la

consultation ambulatoire de santé mentale ;

▪ Des grilles d’entretien destinées aux psychiatres, et aux responsables préfectoraux et centraux.

Résultats : Le taux de réponse était de 80% pour les MG, et de 100% pour les malades ou leurs

entourages. La majorité des médecins généralistes qualifiaient de secondaire leur rôle dans la

prise en charge des troubles mentaux. Ils le limitent au dépistage des troubles mentaux chez les

patients et leur orientation au psychiatrie. Ce manque d’implication des médecins généralistes

dans le traitement et le suivi de patients ayant des troubles mentaux serait expliqué par une

insatisfaction en matière de la formation de base, par manque de formation continue reconnu

par ces derniers et rapporté aussi par les psychiatres, par le manque de collaboration avec les

services de santé mentale, par la désorganisation de la filière de santé mentale au niveau de la

préfecture et par le regard négatif de la société envers le MG ou le recours des patients au

psychiatrie en cas de problème mental est la règle principale.

Conclusion : L’évaluation des pratiques et des compétences en santé mentale des MG des

ESSP de la préfecture de Meknès a permis de relever une réticence dans la PEC des patients

atteints de troubles mentaux notamment en matière de la prescription des psychotropes, pour y

remédier à cette situation nous proposons cinq recommandations : Revoir l’enseignement

théorique et pratique de la psychiatrie au cours du cursus universitaire pour répondre au profil

de la population marocaine, Améliorer les compétences des MG en matière de santé mentale,

Information des MG des centres de santé sur les ressources disponibles et sur l’organisation de

v

la filière de santé mentale au niveau de la préfecture, Mise en place d’un système d’information

des prestations des ESSP en matière de santé mentale et la Promotion de la santé mentale et du

rôle du MG des ESSP dans la prise en charge de la santé mentale.

Mots clés : Santé mentale ––Trouble mental –– Evaluation –– Pratiques –– Compétences ––

Médecins généralistes.

vi

ملخــص

المتطلبات األساسية:

%43تشكل االضطرابات النفسية سببا متكررا في فحوصات الطب العام. وتتراوح نسبة انتشارها حسب الدراسات بين

في التكفل بمرضى هذه يواجههاالطبيب العام والصعوبات التي . في المغرب يصعب تحديد الدور الذي يلعبه %43و

االضطرابات.

الهدف:

، وتحديد النقائص مكناس، والية مستوى علىصحة العقلية في ال العام كفاءات الطبيبممارسات و تقييم إلى البحث هذا يصبو

بالجان األولية، في الصحية الرعاية بمؤسسات العام الطبيب دور تحسين بهدف مهمة بتوصيات الخروج أجل وذلك من

.العقلية الصحة برعاية المتعلق

:المنهجية

بهدف الوصول الى .7102 ماي 3 إلى فبراير 2 من الفترة خالل وكيفية، والتي أنجزت كمية وصفية، بدراسة األمر يتعلق

وهما: وسيلتين اهدافنا استعملن

.لنفسيةا الطبية األولية، ومرتفقي الفحوصات الصحية الرعاية مؤسسات أطباء على توزيعهما تم مجربين استطالعين ▪

وزارة الصحة العقلية المركزية ب والمسؤولون بمصلحةمقابالت مع األطباع النفسانيون، ومع المسؤولون المحليون بالوالية، ▪

الصحة.

النتائج:

وصفو األطباء أغلبية. ودويهم المرضى يخص فيما % 011و ،العامون األطباء يخص فيما %01 ل وصلت االستجابة نسبة

ههم إلىوتوجي المرضى لدى االضطرابات هذه عن الكشف في حددوه ،النفسية األمراض بمرضى التكفل في بالثانوي دورهم

فيما مونالعا األطباء يعانيه الذي النقص إلى التعامل في السلوك النفسية. ويرجح هذا األمراض في االختصاصي الطبيب

لمصالحا مع التنسيق نقص إلى يرجع النفس كما أطباء يؤكده الذي المعطى هوو ،والتكوين المستمر األساسي التكوين يخص

للتوجه لمرضىا لدى نزعة هناك أن بالوالية. كما النفسية الصحة قطاع يعرفه الذي الالتنظيمو ،العقلية لألمراض االستشفائية

.نفسي اضطراب حالة في االختصاصي للطبيب مباشرة

:خالصة

ىبمرض التكفل في تردد وجود إبراز من مكن مكناس بوالية في الصحة العقلية العامين كفاءة األطباءممارسات و تقييم

لنظريا التعليم توصيات: مراجعة خمس نقترح الوضع هذا إلصالح .األدوية وصف يخص فيما النفسية، خاصة االضطرابات

العقلية، لصحةا بأمراض التكفل في العام الطبيب كفاءات الطب، تحسين بكليات النفس أمراض علم يخص والتطبيقي فيما

لتسجيل المعلومات نظام وضعوالنفسية، العقلية الصحة يخص فيما بالعرض الصحي المتوفر بالوالية العامين األطباء إعالم

ي التكفلالعام ف ودور الطبيبالعقلية وتعزيز الصحة ،األولية الصحية الرعاية بمؤسسات النفسيةالصحة بخدماتالخاصة

بهده االضطرابات

.عامون اطباء – كفاءات – ممارسات – تقييم – عقلي اضطراب –ة العقلية الصح كلمات البحث:

vii

SUMMARY

Background : Psychiatric disorders are a frequent cause of consultation in general medicine.

Their prevalence, in primary care, vary according to studies between 34 to 54%. In Morocco,

the generalist practitioner role in the care of these troubles and the difficulties he faces are not

very well codified.

Aim : The objective of this work was to evaluate the practices and competencies of the generals

practitioners in mental health in the prefecture of Meknes, and to evaluate the gap to propose,

if possible, the improvement tracks and the pertinent recommandations to enhance the general

practitioner role in the care of mental troubles.

Methods : it’s a descriptive study, quantitative and qualitative, which was performed in the

period from 02 Februray to 04 May 2017.

To achieve our objectives, we used two types of tools to collect the data :

- Two questionnaires tested, self-adùinistrated to general practitioner in primary care, and

to users of ambulatory care of mental health.

- meetings with psychiatrists and provincial and regional health managers.

Results : the answer rate was 80% for the general practitioner, and 100% for the patients or

their entourage. Most of the generalist pratitioner described their role in taking care of mental

troubles as secondary. It’s limited to the detection of patients with mental troubles and reference

to the psychiatrist. This lack of implication of the generalist practitioners in the treatment and

the follow up of the patients with mental troubles, may be explaines by an insatisfaction in their

basic training, by the absence of collaboration with mental health services, by the

disorganization of the mental health care sectorin the province of Mecknes, and by the society

negative view of the generalist practitioner or of the patients consulting a psychiatrist in case

of mental troubles, which is the principal rule.

Conclusion : the assessment of the generalist practitioner practices and competences of mental

health in the préfecture of Meknes, allowed us to pick up a reticence in taking care of patients

with mental troubles, especially inthe prescription of psychotopes. To remedy this situation, we

propose five recommendations : to revise the théoritical and practical teaching of psychiatry in

the university course to respond to the moroccan population profile, improve the GP

compétences in mental health, inform the generalist practitioner in primary care about the

available ressources and the organization of the mental health care sector in the province, the

viii

implementation of an information system about the mental health performance in primary care,

and the promotion of the mental health and of the generalist practitioner role in primary care

in the care of mental health

Key–Words : Mental health – Mental disorder – Assessment – Practices – skills –– générals

practitioners.

ix

TABLE DES MATIERES

I - Introduction générale………………………………………………………………...…. 2

II - Problématique………………………………………………………………...…........... 6

1. Enoncé du problème……………………………………………………………….......... 6

2. Pertinence et justification………………..………………………………………..…..…. 8

III - Etat des connaissances…………………………………………………….…..…….... 11

1. Définition des concepts……………………………………………………….…….……11

2. Etat des lieux………………………………………………………….……………….....11

3. La notion de soins de santé primaires…………………………………………….….......24

4. Intégration de la santé mentale au niveau des ESSP……………………………………. 25

5. la médecine générale – Médecine de Famille………………………………………….... 28

6. Les compétences essentielles qui définissent la discipline……….………………………31

de la médecine générale.

IV - Modèle conceptuel…………………………………………………………...………….32

V - Objectifs de l’étude………………………………………………………………........... 34

1. Objectif principal de l’enquête……………………………………………………….........34

2. Objectifs secondaires…………………………………………………………….……...…34

VI – Questionnements d’intérêt pour l’étude…………………………………………...……35

VII - Matériel et méthodes………………………………………………………………..….37

1 . Lieu de l’étude………………………………………………………………………….....37

2. Design de l’étude……………………………………………………………………….....37

3. Population cible de l’étude et échantillonnage………………………………………..…..37

4. Définition des variables à l’étude………………………………………………………....39

5. Outils de collecte de données………………………………………………………..……39

6. Période de l’étude……………………………………………………………………...….39

7. Méthodes du traitement et d’analyse des données…………………………………..……39

8. Considérations éthiques…………………………………………………………………..39

9. Utilisation des résultats de l’étude………………………………………………….…….39

VIII – Résultats………………………………………………………………………..……..42

A - Résultats quantitatifs…………………………………………..………………….……...42

1. Situation personnelle et professionnelle………………………………………………..…42

2. Connaissances en santé mentale………………………………………………………..…45

3. Etat des lieux des troubles mentaux au niveau des ESSP………………………………....48

x

4. Pratique de la prise en charge des patients atteints de troubles…………………………….50

mentaux dans les ESSP.

5. Les relations des médecins des ESSP avec les services de santé mentale..……….………. 52

6. Perception de la population face au médecin du centre de santé……………………………56

en cas de trouble mental.

7. Les besoins des médecins des ESSP en matière de soins de santé mentale…………………56

8. Promotion de la santé mentale……………………………………………………………..59

9. Perception et attentes des malades ou de leurs entourage…………………………………59

des MG des ESSP en matière de la santé mentale.

B-Résultats qualitatifs……………………………………………………..………………….63

1. Opinions des professionnels spécialisés en santé mentale………………………………….63

2. Opinions des responsables centraux………………………………………………………..63

3. Opinions des responsables préfectoraux…………………………………………………... 64

IX – Discussion……………………………………………………………………………….67

X- Recommandations……………………………………………………………...………….72

XI – Conclusion……………………………………………………………………………….73

XII- Références bibliographiques……………………………………………………………..74

XIII - Annexes………………………………………………………………………………...82

xi

LISTE DES TABLEAUX

N° Intitulé du tableau Page

Tableau N°I Prévalence des maladies psychiatriques (ENPTM 2003-2006) 13 Tableau N°II Infrastructure hospitalière de psychiatrie, 2017, Maroc 13

Tableau N°III Répartition des ressources humaines de santé mentale par

spécialité, 2012, Maroc

15

Tableau N°IV Rapport de l’INSERM : Rôle de la famille dans

l’accompagnement des personnes présentant un trouble mental

21

Tableau N°V

Rôle du médecin généraliste dans la PEC des personnes atteintes

de troubles mentaux. [Journées de l’ouest de statistiques et

d’épidémiologie, Nantes 2011.]

29

xii

LISTE DES GRAPHIQUES

N° Intitulé du graphique Page Graphique n°1 Répartition des MG selon leur participation à l’enquête 42

Graphique n°2 Formation de base des MG 42

Graphique n°3 Répartition des médecins selon le sexe 43

Graphique n°4 Statut marital des médecins 43

Graphique n°5 Repartition des médecins par lieu d'exercice 43

Graphique n°6 Repartition des médecins par tranche d'âge 44

Graphique n°7 Répartition des MG selon l'ancienneté dans la fonction publique 44

Graphique n°8 Répartition des MG selon leur Ancienneté au niveau des ESSP 45

Graphique n° 9 Ampleur de la santé mentale selon les MG 45

Graphique n°10 Période de réalisation de l'enquête nationale sur la santé mentale

selon les MG

45

Graphique n°11 Prévalence de la maladie mentale au Maroc selon les MG 46

Graphique n°12 Connaissance des lois sur la santé mentale par les MG enquêtés 46

Graphique n°13

Classement par ordre décroissant des principales pathologies

psychiatriques au Maroc selon les médecins enquêtés

47

Graphique n°14 Les principales classes des psychotropes selon les médecins 47

Graphique n°15 Modalités de prescriptions des Psychotropes selon les médecins 48

Graphique n°16 Modalités d'arrêt des Psychotropes selon les médecins 48

Graphique n°17

Connaissances par les MG des recommandations de la

prescription des BZD et hypnotiques (ANSM 2016)

48

Graphique n°18

Principales pathologies psychiatriques vues au CS selon les

médecins enquêtés.

49

Graphique n°19

Répartition des catégories des malades vues au CS selon les

MG

49

Graphique n°20 Répartition par ordre décroissant des catégories des âges 50

Graphique n°21 Attitude des MG face au trouble mental 50

Graphique n°22 Temps alloué aux patents mentaux selon les MG 50

Graphique n°23 Capacité des MG au diagnostic des TM 51

Graphique n°24

Pathologies psychiatriques auxquelles les MG sont capable de

faire le diagnostic

51

Graphique n°25 Capacité des MG à PEC les principaux TM 51

Graphique n°26 Capacité des MG à PEC en post cure les TM 52

Graphique n°27 Moyens utilisés par les MG pour aide au diagnostic/TTT 52

Graphique n°28 Motifs de transfert des malades au psychiatre 53

Graphique n°29 Structure de référence des malades par les MG 53

Graphique n°30 Décision de référence des patients 53

xiii

Graphique n°31 Contres références Publiques reçuées selon les MG 54

Graphique n°32 Contres références privies reçuées selon les MG 54

Graphique n°33 Relation des MG avec les professionnels publiques 54

Graphique n°34 Relation des MG avec les professionnels privés 55

Graphique n°35 Accès au spécialiste selon les MG 55

Graphique n°36 Connaissances de l'offre de soins par les MG 55

Graphique n°37 Recours aux professionnels spécialisés par les MG 56

Graphique n°38 Perception de la population/médecins des CS selon les MG 56

Graphique n°39 Formation de base/Dépistage. Diagnostic des TM 56

Graphique n°40 Formation de base/PEC des TM 57

Graphique n°41 FC des MG 57

Graphique n°42 Impact de la FC sur les MG 57

Graphique n°43 Besoins de formation en SM 58

Graphique n°44 Suggestions des MG pour améliorer la SM au niveau des ESSP 58

Graphique n°45 Pourcentage des MG ayant animé une séance en SM 59

Graphique n°46 Pourcentage des MG pratiquant une activité associative en SM 59

Graphique n°47 Ancienneté de la maladie mentale chez les malades enquêtés 60

Graphique n°48

Les principales pathologies psychiatriques chez les malades

objets de l'enquête.

60

Graphique n°49 Répartition des malades selon le sexe 61

Graphique n°50 Répartition des catégories d’âge des malades enquêtés 61

Graphique n°51 Répartition des malades selon le lieu de résidence 61

Graphique n°52 Profil de référence des malades vers le psychiatre 61

Graphique n°53 Souhait de la PEC selon les participants 61

Graphique n°54 Souhait de prise des psychotropes selon les participants 62

Graphique n°55 Profil de consultation des malades pour TM 62

xiv

LISTE D’ABREVIATIONS & SIGLES

ANSM Agence nationale sécurité médicament

CCM Chronic care model

CHU Centre hospitalier universitaire

CNAM Rapport sur la proposition d’avenant à la

convention nationale pour la psychiatrie

CNDH Conseil national des droits de l’homme

CS Centre de santé

DELM Direction de l’épidémiologie et de lutte

contre les maladies

FM Fonds mondial

ENSP Ecole national de santé publique

ENPTM

Enquête nationale sur les prévalences des

troubles mentaux

EMRO Eastern mediterranean regional office

ESSP Etablissements de soins de santé primaires

INDH Initiative nationale de développement

humain

MG Médecins généralistes

MS Ministère de la santé

ONG Organisme non gouvernementale

ONU Organisation des Nations unies

ONUSIDA

Organisation des Nations unies de lutte

contre le sida

OMS Organisation mondiale de la santé

PATM Patients atteints de troubles mentaux

PEC Prise en charge

PPTM Patients pressentant un trouble mental

RH Ressources humaines

SM Santé mentale

SRES Service de réseau des établissements

sanitaires

SSP Soins de santé primaires

TAG Trouble d’Anxiété Généralisée

TM Troubles mentaux

TTT Traitement

WONCA

World Organization of National Colleges,

Academies and Academic Associations of

General Practitioners/Family Physicians

1

Introduction générale

2

I - Introduction générale :

L’ONU reconnait la santé mentale comme une priorité internationale en la considérant comme

« une richesse individuelle et collective ou la prise en compte de la souffrance de chaque citoyen

ne relève pas uniquement de la maladie mentale mais aussi des troubles psychiatriques au sens

large du terme » [3].

L’organisation Mondiale de santé (OMS) a souligné dans sa définition la dimension positive de

la santé mentale qui est définie « Comme un état de bien-être qui permet à chacun de réaliser

son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie, de travailler avec succès et de

manière productive et d’être en mesure d’apporter une contribution à la communauté » [14].

Toutes les personnes atteintes de troubles mentaux ont le droit à un traitement et à des soins de

bonne qualité dispensés par des services compétents. Elles doivent être protégées de toute forme

de discrimination et de tout traitement inhumaine [3].

Ainsi la santé mentale dépasse la notion de troubles mentaux pour englober aussi le

fonctionnement sociale et psychologique (santé mentale positive) [4].

En Outre la maladie mentale constitue un fardeau pour la famille et la société et s’accompagne

souvent d’isolement et de mauvaise insertion sociale [4].

La santé mentale, comme d’autres aspects de la santé, peut être influencée par toute une série

de facteurs socioéconomiques, biologiques et environnementaux [32].

D’autre part, les troubles mentaux constituent un réel problème de santé publique. Leur

complexité implique une réponse basée sur une approche de proximité. En plus de l’importance

charge de morbidité, les troubles de santé mentale sont aussi responsables d’un grand coût

économique et social. Il s’agit tout aussi bien de coûts directs (Consultation chez les généralistes

et spécialistes, médicaments, hospitalisations, analyses de laboratoire…), que de coûts indirects

(pertes de production liées à des arrêts de travail, suicides…), ou de coûts intangibles (stress,

souffrance… [3].

Dans notre pays, la santé mentale constitue un enjeu majeur en terme de santé publique et ce

secteur constitue l’une des priorités du ministère de la santé, vu le lourd fardeau que constituent

les troubles mentaux et leurs conséquences socioéconomiques.

3

La politique relative à la psychiatrie et à la santé mentale a fait l’objet au Maroc, de nombreux

rapports et plans successifs qui n’ont pas permis à ce jour d’apporter toutes les réponses aux

attentes des professionnels, des patients et de leurs familles. Les raisons en sont complexes, et

tiennent, d’une part, à l’augmentation du nombre et à la diversité des demandes faites au

système de soins psychiatriques mais aussi aux difficultés d’articulation entre le système de

soins de première ligne, et l’offre de soins spécialisée, qu’elle soit publique, privée, sanitaire ou

médico-sociale et ce tant pour la psychiatrie adulte que pour la psychiatrie infanto-juvénile [3].

D’un autre côté, l’offre de soins de psychiatrie et de santé mentale présente, dans notre pays, de

grandes lacunes au niveau du financement, des infrastructures, de l’effectif des ressources

humaines, et de la disponibilité des médicaments pour les plus démunis. Aussi l’organisation

des services de santé mentale ne répond pas aux normes et exigences de la qualité, la sécurité

et du respect des droits fondamentaux de la personne : filières de soins non identifiées, locaux

insalubres et non adaptés…. [5].

Pour toutes ces considérations, la santé mentale constitue une priorité d’actions du

gouvernement. Ainsi des actions combinées et coordonnées des professionnels, des ONG et des

familles pourraient contribuer à une promotion de la santé mentale et l’amélioration du statut

personnel et social du malade mental [3].

Devant l’accroissement de la demande des soins en santé mentale et tenant compte des

ressources limitées, les systèmes de santé sont obligés de se réformer. La consolidation des

soins primaires et l’intégration du dispositif socio-sanitaire sont privilégiées pour assurer

l’efficience de l’organisation de la prestation des soins et des services. Ainsi il est établi que les

pays qui ont un système de soins primaires efficace ont généralement une population en

meilleure santé [25].

L’OMS a inscrit ses orientations dans cette perspective afin de privilégier la mise en place de

systèmes de soins primaires de santé mentale, bien harmonisés aux soins spécialisés [18].

Le Rapport sur la santé dans le monde, plaide de façon convaincante pour la prise en

considération des besoins des populations du monde en matière de santé mentale [12].

L’OMS recommande ainsi de traiter les troubles au niveau des soins primaires, d’assurer la

disponibilité des psychotropes, et de soigner au sein de la communauté, en associant la

communauté et la famille [12].

4

La tendance actuelle à travers le monde se dirige vers « le virage ambulatoire » pour le

traitement et la réadaptation des malades mentaux. [10]

De ce fait, et comme nous l’avons constaté tout au long des chapitres précédents, la santé

mentale constitue un réel problème de santé publique sur le plan mondial et national. Ses

impacts se font sentir aussi bien en terme de mortalité, de qualité de vie, ou sur l’économie.

L’offre de soins psychiatriques étant insuffisante au Maroc, le médecin généraliste devrait

constituer une bonne alternative pour faire face à cette demande de soin pressante du moins à

court terme. Proche du patient tant géographiquement que socialement et surtout, ne faisant pas

l’objet de cette stigmatisation qui touche les institutions psychiatriques, le généraliste semble

être l’acteur idéal dans la politique de lutte contre la maladie mentale. La question qui se pose,

c’est de savoir si cet omnipraticien est bien préparé pour répondre à cette demande de soins.

C’est dans cette optique que nous avons envisagé cette enquête auprès des médecins

généralistes du secteur public et plus précisément les médecins des ESSP de la préfecture de

Meknès.

5

Problématique

6

II - Problématique :

1 - Enoncé du problème :

Les progrès importants réalisés, en termes de prise en charge des maladies transmissibles, des

pathologies mère enfant et des troubles nutritionnels ont pour conséquence l’augmentation

régulière du poids relatif des maladies chroniques dans les pays en développement [59].

Au-delà de la seule morbidité, la prise en compte de la morbi-mortalité comme indicateur de

santé publique souligne l’impact croissant des pathologies chroniques et modifie notre vision

du paysage sanitaire. Ainsi les maladies mentales apparaissent comme la seconde cause de

morbi-mortalité dans les pays émergents (Low and Lower-middle income countries) juste

derrière les blessures et devant les pathologies vasculaires, les infections respiratoires, les

pathologies néonatales, le Sida, les diarrhées, les pathologies des organes sensoriels, les cancers

et le paludisme [59].

De plus, les populations atteintes de troubles mentaux sont couramment stigmatisées et exclues

car les maladies psychiatriques sont encore souvent interprétées comme un sort, une

malédiction, voire une punition divine. Ces croyances erronées ajoutent une dimension

sociétale aux difficultés de prise en charge liées à la chronicité de la maladie [59].

Le Maroc dispose d’une organisation de santé bien structurée dans laquelle la santé mentale est

largement représentée avec près de 350 psychiatres. Il existe également une volonté politique

forte d’améliorer la prise en charge des pathologies mentales, et un tissu associatif actif et

engagé dans le champ de la santé mentale [59].

Le rapport du Conseil National des Droits de l'Homme (CNDH 2012) sur la santé mentale et

les droits de l’Homme intitulé : « L’impérieuse nécessité d’une nouvelle politique » a dressé un

tableau sombre de la situation des personnes souffrant de troubles mentaux et a montré que les

structures psychiatriques du Maroc sont archaïques et inadaptées avec iniquité dans la

répartition des ressources humaines spécialisées en santé mentale à travers le territoire du pays.

Ce rapport a mis un accent particulier sur le risque de stigmatisation, de discrimination et de

violation des droits humains qui peut exister dans les établissements psychiatriques [5].

Afin d’étendre l’accès aux soins de santé mentale au plus grand nombre, notamment aux plus

démunis et à la population rurale, les autorités de santé ont décidé d’intégrer la santé mentale

au dispositif de soins de santé primaire. Des actions de lutte contre la stigmatisation et la mise

7

à disposition de traitements abordables, y compris pour les plus pauvres, compléteront le

dispositif [59].

Le rapport de l’OMS/WONCA de 2008 à fortement recommandé l’intégration de la santé

mentale dans les soins de santé primaires dans les pays à ressources humaines et matérielles

limitées [19].

Le Ministère de la Santé au Maroc a pris des engagements importants dans le secteur de la santé

mentale dans son plan d’action national 2013-2016 afin d’instaurer des changements qui vont

permettre de mieux répondre aux besoins de ceux et celles qui souffrent d'un trouble mental

notamment : [3,20]

Le renforcement de la consultation ambulatoire en psychiatrie au niveau des soins de santé

primaires, par la mise à la disposition des citoyens de plusieurs centres de santé dédiés à la

consultation spécialisée en santé mentale, et par l’implication du médecin généraliste et de

l’infirmier dans les actions de santé mentale ;

La formation de 1140 médecins par an au diagnostic précoce et à la prise en charge des

pathologies mentales les plus fréquentes ;

Partenariat du ministère de la santé et SANOFI-AVENTIS : Sanofi apporte son soutien pour

renforcer la prise en charge des personnes souffrant de troubles mentaux ou d’épilepsie en

soutenant la formation de 160 médecins généralistes et 160 infirmiers autour de 40

psychiatres et 40 neurologues avec lesquels ils travailleront en réseau. Sanofi participe

également au développement de l’information et de la sensibilisation de la population

marocaine et à la lutte contre la stigmatisation des patients et leur famille par le biais de

supports de sensibilisation destinés au grand public et par le renforcement des compétences

des associations de patients et de familles impliquées dans le projet Nadar Akhar.

Cependant, malgré les initiatives entreprises par le ministère de la santé par le développement

d’une psychiatrie ouverte, et par la promotion d’une psychiatrie de proximité. Le niveau de la

qualité du processus de prise en charge des patients atteints des troubles mentaux et du

comportement au niveau des ESSP reste encore timide, et ce malgré les efforts déployés

(formation des MG et des Infirmiers) comme le montre les études faites à Sale, Oujda et Béni-

Mellal qui parlent de la réticence des médecins généralistes à prendre en charge les troubles

mentaux dans les ESSP et même au niveau des urgences de l’hôpital général notamment en

matière de la prescription des psychotropes [26,27,28].

8

L’objectif de ce travail était de relever l’opinion des médecins généralistes et des psychiatres

concernant le rôle actuel du médecin généraliste dans la prise en charge des troubles mentaux,

les difficultés rencontrées dans la pratique de ces derniers ainsi que les solutions envisageables

visant à promouvoir cette prise en charge.

2 - Pertinence et justification : Le droit à la santé mentale est un droit fondamental reconnu par la charte internationale des

droits économiques, sociaux, et culturels. Cette charte insiste sur l’importance de la lutte contre

la stigmatisation et l’exclusion sociale [4].

La politique d’amélioration de l’accessibilité aux soins, menée par le ministère de la santé,

aspire l’intégration des soins de santé mentale dans les soins de santé primaires. Cette

intégration vise : [3]

L’amélioration de l’efficacité, l’équité, et la qualité des soins de santé mentale ;

L’amélioration de l’accès aux soins de santé mentale ;

L’identification des troubles connexes ou co-morbidités ;

L’optimisation des ressources disponibles ;

La réduction de la stigmatisation dont fait l’objet les personnes atteintes de troubles

mentaux et la modification de l’attitude et des attentes des professionnels ;

La garantie d’un continuum de soins intégrée durant toutes les périodes de la vie du patient

et d’un paquet de soins associant les deux volets curatifs et préventifs, d’une manière

intégrée.

L’intégration de la santé mentale aux soins de santé primaire est primordial vue l’énorme charge

que représente les troubles mentaux, l’impossible dichotomie des troubles mentaux et

physiques. Par ailleurs, cette intégration améliore l’accessibilité, favorise le respect des droits

de l’Homme, permet un bon rapport cout efficacité et favorise ainsi un bon état de santé.

Pour ces raisons. La médecine générale peut constituer une alternative efficace permettant la

promotion de la santé mentale de façon générale et de la prise en charge des troubles mentaux

de façon spécifique. En effet, l’implication effective des médecins généralistes dans la prise en

charge des maladies mentales ouvrirait l’exercice psychiatrique et offrirait une solution à court

et à moyen terme au manque actuel de psychiatres. Cette place du médecin généraliste est

d’autant plus importante que la prévalence des troubles mentaux est estimée à des chiffres

variant entre 34 et 54 % [22].

9

Au Maroc l’intégration de la santé mentale dans les SSP est un axe prioritaire adopté par le

ministère de la santé dans le plan d’action de la santé mentale 2013-2016 et la stratégie de

renforcement des SSP basée sur la formation des futurs médecins de famille permettant ainsi

une prise en charge intégrée et globale des soins avec une approche centré sur le patient, sa

famille et sa communauté [2].

Ainsi, l’amélioration de l’implication des médecins généralistes des ESSP à la préfecture de

Meknès dans la prise en charge des troubles mentaux est un choix judicieux pour répondre aux

besoins et attentes de la population en matière de la santé mentale

10

Etat des connaissances

11

III - Etat des connaissances :

1- Définition des concepts :

La santé mentale est essentielle à la santé, principe qui figure dans la constitution de l’OMS où

la santé est définie comme « Un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne

consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité». Cette définition a pour

important corollaire que la santé mentale est davantage que l’absence de troubles ou de

handicaps mentaux [33].

La santé mentale est un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter

les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de sa

communauté. « Il n’y a pas de santé sans santé mentale ». Dans ce sens positif, la santé mentale

est le fondement du bien-être d’un individu et du bon fonctionnement d’une communauté [33].

La santé mentale englobe la promotion du bien-être, la prévention des troubles mentaux, le

traitement et la réadaptation des personnes atteintes de ces troubles [15].

L'ensemble des troubles mentaux sont répertoriés dans deux classifications internationalement

reconnues : la Classification Internationale des Maladies (CIM-10) de l’organisation mondiale

de la santé, et le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) de

l’association américaine de psychiatrie [16, 65,67].

Selon cette classification internationale : L’expression « troubles mentaux » désigne un

ensemble de troubles mentaux et de troubles du comportement. Ils comprennent les troubles

entraînant une charge de morbidité élevée comme la dépression, les troubles affectifs bipolaires,

la schizophrénie, les troubles anxieux, la démence, les troubles liés à l’utilisation de substances,

les déficiences intellectuelles, et les troubles du développement et du comportement qui

apparaissent habituellement durant l’enfance et l’adolescence, y compris l’autisme [16].

2 - Etat des lieux :

2.1- Situation épidémiologiques des troubles mentaux :

A l’échelle mondiale :

Les troubles mentaux sont à l’origine de 40.000 décès/an (principalement les troubles

unipolaires et bipolaires, la schizophrénie et les troubles post-traumatiques) [30].

12

182.000 décès sont attribués aux troubles liés à l’usage de l’alcool et de drogues [OMS 2005]

et 877.000 décès annuels sont engendrés par les suicides.

14% de la charge mondiale de morbidité est attribuée à ces troubles et 30 % de la charge totale

imputable aux maladies non transmissibles est due aux pathologies psychiatriques [32].

La charge économique estimée en termes de perte de productivité et de revenu de l’ordre 16.300

millions entre 2011 et 2030 [30].

L'OMS estime qu’un grand nombre de malades mentaux ne bénéficient pas de traitement, et

que 450 millions de personnes dans le monde sont atteintes d'affections neuropsychiatriques

(dépression, schizophrénie, troubles liés à l'alcool et à l'utilisation de substances

psychoactives… [30].

121 millions de personnes souffrent de dépression et 50 millions d’épilepsie. 24 millions de

personnes souffrent de schizophrénie, et chaque année, un million de personnes se suicident et

10 à 20 millions font une tentative de suicide [30].

Les troubles mentaux ou neurologiques affecteront une personne sur quatre dans le monde à

un moment ou l’autre de leur vie [Rapport de l’OMS-2003].

Selon l’OMS, environ 1 enfant sur 10 serait atteint de troubles de santé mentale dans le monde

[Rapport de l’OMS-2003].

Au Maroc :

Les troubles mentaux constituent en effet, un enjeu majeur de santé publique. L’Enquête

Nationale du ministère de la santé (2003-2006) a mis en exergue la gravité de la situation, et a

précisé que presque la moitié des marocains de plus de 15 ans ont fait, font ou feront un trouble

mental à un moment de leur vie, qui peut aller d’une insomnie jusqu’aux psychoses graves.

(ENPTM, 2003-2006). Le tableau ci-dessous résume les principaux résultats de cette enquête.

La prévalence des troubles schizophréniques représente 1% de la population générale de 15 ans

et plus. La prévalence des troubles dépressifs dans la même population de 15 ans et plus est de

26.5%, soit : 1.505.200 de patients [1].

Dans notre pays, bien que la population jeune (âgés moins de 19 ans) constitue 40% de la

population générale (soit 12 millions d’enfants et d’adolescents selon le recensement de 2004),

13

peu de données concernant les troubles mentaux chez l’enfant et l’adolescent sont disponibles

actuellement [3].

Tableau N°I : Prévalence des maladies psychiatriques (ENPTM 2003-2006)

Troubles Prévalence

Troubles dépressifs

Troubles anxieux

Troubles psychotiques

Abus d’alcool

Abus de substances

Dépendance à l’alcool

Dépendance aux substances

26.5 %

9 %

5.6 %

2 %

3 %

1.4 %

2.8 %

2.2 - Offre de soins en santé mentale :

2.2.1- Infrastructure :

L’offre de soins en termes de structures d’hospitalisation est assurée par cinq centres

psychiatriques universitaires, cinq hôpitaux régionaux spécialisés en psychiatrie, et 20 services

de psychiatrie intégrés dans les hôpitaux généraux, avec une capacité litière nationale de 2115

lits [3].

a- Le réseau hospitalier :

Tableau N°II : Infrastructure hospitalière de psychiatrie, 2017, Maroc

[Service de santé mentale, DELM, Ministère de la santé]

Formation Nombre Capacité litière

CPU

Hôpitaux spécialisés de psychiatrie

Services de psychiatrie intégrés

C/S avec consultation psychiatrique

Cabinets privés

Clinique privée

Centres d’addictologie

Services résidentiels d’addictologie

Structures intermédiaires en santé

mentale (réadaptation psychosociale)

Unités de pédopsychiatrie

5

5

21

83

110

01

10

02

04

02

778

636

726

Ambulatoires

Ambulatoires

25

Ambulatoires

30

Ambulatoires

(CHU Rabat et Casablanca)

14

• La densité litière psychiatrique est de 6.34 lits pour 100.000 habitants (contre 8.4 au niveau

mondial).

• 35% des lits d’hospitalisation sont concentrés sur l’axe Casa-Rabat (Région Casablanca, Rabat

et Chaouia-Ouardigha).

• L’inadaptation des locaux pour la particularité des patients présentant des troubles de santé

mentale [Rapport CNDH 2012].

Il faut noter que :

• 1/3 des lits (soit 720 lits) sont concentrés dans l’axe Casablanca-Rabat ;

• 1/5 des lits (385 Lits) se trouvent au niveau de la région de Marrakech-Tensift-Al Haouz

• Il n’existe que 25 lits dans la région de Laayoune-Boujdour-Sakia Al Hamra.

• Deux régions sont dépourvues de structures : Oued Eddahab-Lagouira et Guelmim-Essmara

• Vétusté et insalubrité des locaux, faible sécurité dans les structures… [3].

b- Le réseau de soins de santé primaire :

Actuellement, la consultation ambulatoire en santé mentale est disponible dans 83

établissements de soins de santé primaire : Soit 0.25 % des ESSP qui offrent une consultation

en santé mentale contre 0.61 % au niveau mondial.

Cependant, aucune consultation spécialisée pour enfants, adolescents ou personnes âgées

n’existe en ambulatoire [3].

Concernant l’expérience du Maroc, le Ministère de la Santé a pris des engagements importants

dans le secteur de la santé mentale dans son plan d’action 2012-2016 afin d’instaurer des

changements qui vont permettre de mieux répondre aux besoins de ceux et celles qui souffrent

d'un trouble mental [4] , surtout que le rapport du Conseil National des Droits de l'Homme

(CNDH 2012) a dressé un tableau sombre de la situation des personnes souffrant de troubles

mentaux et a montré que les structures de ces hôpitaux “sont archaïques et inadaptées’’, avec

iniquité dans la répartition des ressources humaines spécialisées en santé mentale à travers le

territoire du pays [5].

Pour sa politique de Santé Mentale, le Ministère de la Santé a adopté tout au long des dix

dernières années, un éventail de réformes: la décentralisation, l’intégration des soins de santé

mentale dans les soins de santé primaire, la réduction du nombre de lits dans les hôpitaux

psychiatriques, réduisant ainsi les structures asilaires non adéquates, tout en améliorant l’accès

aux soins par l’orientation vers une psychiatrie communautaire et de proximité. Ceci, dans le

but de réduire les problèmes d’accessibilité et de continuité des soins et du déficit en ressources

humaines et en infrastructures [5].

15

c- Les urgences psychiatriques :

Les prises en charge des situations d’urgence et de crise restent problématiques, avec un

manque évident de personnel, de locaux adaptés et de circuits identifiés. Cette situation peut

engendrer et exacerber les phénomènes d’agressivité et de violence avec des passages à l’acte.

Actuellement dix unités d’urgences psychiatriques sont disponibles dans les Hôpitaux

psychiatriques et les centres psychiatriques universitaires (CPU) [3,4].

d-Le secteur privé :

Ce secteur est représenté par des cabinets de consultation psychiatrique et par une seule clinique

de psychiatrie avec une capacité litière de 30 lits.

Cependant, 3 régions sont dépourvues d’offre de soins privée (Guelmim-Es Smara ; Laayoune-

Boujdour-Sakia el Hamra ; et Oued Dahab Lagouira) [3,4].

2.2.2 - Ressources humaines : [3,4]

Le secteur de la santé mentale souffre d’une pénurie en ressources humaines spécialisées en

santé mentale, celle-ci est aggravée par le vieillissement du personnel soignant et le non

remplacement du personnel partant en retraite.

Tableau N°III : Répartition des ressources humaines de santé mentale

par catégorie, 2017, Maroc [Service de santé mentale, DELM, Ministère de la

santé]

Professionnels par catégories Effectif

Psychiatres du secteur Privé

Psychiatres du secteur Public

Médecins résidents en psychiatrie

Pédopsychiatres

Infirmiers (e) psychiatriques

Médecins généralistes

Assistantes sociales

Psychologues

141

149

79

10 dont 01 seul professeur agrégé à

Casablanca

1003

08

12

13

• La densité nationale en psychiatres est de 0.78 psychiatres pour 100.000 habitants contre 1.25

au niveau mondial ;

16

• 44% des psychiatres du secteur public exercent dans l’axe Casa-Rabat, ce pourcentage s’élève

à 50% pour le secteur privé ;

• La densité en infirmiers est de 2.43 infirmiers pour 100.000 habitants contre 5.80 au niveau

mondial, et 3.3 dans la région EMRO ;

• Certains profils manquent notamment les psychomotriciens et les orthophonistes. Quant aux

ergothérapeutes et éducateurs spécialisés, ils ne sont pas formés par nos ISPITS à ce jour ;

• Par ailleurs, la pédopsychiatrie au Maroc a longtemps été méconnue en tant que spécialité à

part entière. La volonté politique a conduit à la création de la filière pédopsychiatrie en 2008[3].

2.2.3 - Médicaments :

Le budget alloué à l’achat des médicaments dans le cadre du programme Santé Mentale est

estimé à 100 millions de dirhams.

La commande intéresse les antipsychotiques, les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs

sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les régulateurs de l’humeur et les anxiolytiques.

Tous ces psychotropes figurent sur la liste nationale des médicaments essentiels, réactualisés

périodiquement.

Elle respecte les normes de sécurité, de bonnes pratiques et recommandations internationales.

Cependant, l’achat de ces médicaments est centralisé et la livraison accuse des retards avec des

ruptures de stocks au niveau périphérique. Les médicaments de nouvelles générations sont de

plus en plus intégrés dans la commande mais restent en dessous des attentes des patients et de

leurs familles [3].

2.3 - Suivi-évaluation :

Les informations, les données factuelles et la recherche sont des composantes essentielles

d’évaluation et de planification en santé mentale.

Actuellement, le système d’information en santé mentale au Maroc utilise comme nomenclature

celle du DSM III (Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux publié en 1980),

largement dépassée avec la révision du DSM en 1994 (DSM IV), en 2000 (DSM IV – TR) et

2013 (DSM V). Ceci rend très difficile la compréhension des besoins de la population en

matière de santé mentale la planification d’une offre de soins adaptée. Et en plus du rapport

mensuel de morbidité psychiatrique, notre système d’information comprend aussi la fiche

d’infrastructure et du personnel en psychiatrie ainsi que le rapport trimestriel de la prise en

charge des patients atteints de schizophrénie.

D’où la nécessité d’un système d’information de collecte de données, basé sur un support

d’information médicale et de gestion standardisé pour l’ensemble des établissements publics et

17

privés de psychiatrie, est capable de proposer des renseignements pertinents pour l’élaboration

et le suivi des politiques en santé mentale [4].

2.4 - Recherche – Documentation :

La dernière enquête épidémiologique réalisée en santé mentale remonte à 2003 et a concerné la

population marocaine âgée de 15 ans et plus. De plus dans le domaine de la santé mentale de

l’enfant et de l’adolescent, la recherche reste insuffisante voire absente.

De ce fait, la réalisation d’enquêtes recherche-action en matière de santé mentale en général et

en pédopsychiatrie en particulier s’avère nécessaire afin de disposer d’une base factuelle qui

permettra une meilleure planification des actions [4].

2.5 - Cadre Législatif en santé mentale :

Selon l’OMS : 25% des pays comprenant presque 31% de la population n’ont pas de législation

en santé mentale.

Pourquoi une législation en santé mentale ?

Protéger les droits des personnes atteintes de troubles mentaux qui constituent un groupe

vulnérable de la société.

Elles sont confrontées à la stigmatisation, la discrimination et la marginalisation dans toutes les

sociétés, d’où les risques de violation de leurs droits humains [66].

Le domaine de la Santé Mentale au Maroc est régi par tous les textes législatifs en vigueur dans

le domaine médical, en plus des textes législatifs suivants : [3]

Le Dahir n°1-58-295 du 30 avril 1959, relatif à la prévention et au traitement des

maladies mentales et à la protection des malades mentaux. Ce texte législatif aborde

successivement les points suivants :

les organismes chargés de la prévention et du traitement des maladies mentales et de la

protection des malades mentaux ;

les modalités de l’hospitalisation, de la mise en observation et de la surveillance médicale

hors des services psychiatriques ;

les mesures de contrôle pendant l’hospitalisation, la mise en observation et la surveillance

médicale ainsi que les voies de recours ;

la protection des biens des malades mentaux et les dispositions particulières aux

placements judiciaires.

18

Par ailleurs, ce Dahir a institué ; dans son article 6 ; une commission de santé mentale qui se

réunit régulièrement depuis 1994, et qui a comme prérogatives

1°) D’étudier toutes questions d’ordre général concernant la prévention et le traitement des

maladies mentales et la protection des malades mentaux et de proposer aux autorités

compétentes toutes mesures utiles à cet effet ;

2°) De donner son avis sur les candidatures des psychiatres sollicitant leur inscription sur la

liste annuelle des experts près les cours et tribunaux ainsi que sur le retrait des autorisations

prévues aux articles 4 et 5 ;

3°) De statuer sur les recours de sorties de malades médicolégaux.

Actuellement, ce dahir est en cours de réactualisation suite à « un projet de loi 71/13 relative

à la lutte contre les troubles mentaux et à la protection des droits des personnes atteintes de

ces troubles » avec de nouvelles composantes y ont été intégrées notamment : [50]

La composante -droits humaine- dans le texte du dahir ;

Les normes des structures et de la protection des populations vulnérables ;

La composante - protection des professionnels - œuvrant dans les structures de santé mentale.

La circulaire du Ministère de la Santé du 23 avril 1974, relative à la décentralisation de

l’assistance psychiatrique et à la désinstitutionalisation (démantèlement des hôpitaux

psychiatriques de type asilaire) ainsi que la création de régions psychiatriques.

La circulaire du Ministère de la Santé du 26 mars 2001, ayant pour objet l’augmentation

de l’offre de soins et l’amélioration de la qualité de la prise en charge des malades en

souffrance psychologique.

Par ailleurs, le système de santé mentale au Maroc comporte 3 grands secteurs : le secteur

santé publique comportant établissements relevant du MS, du secteur universitaire et secteur

militaire, et enfin le secteur privé.

Ce système est enrichi par l’intervention d’ONG faites d’associations de parents et amis de

malades mentaux, très actives particulièrement dans les domaines des addictions et de

l’enfant[4].

2.6 - Financement :

Les nombreuses réformes structurelles engagées par le Maroc sont des manifestations d’une

forte volonté politique de changement et d’engagement dans le champ social. Cette politique à

laquelle adhère la société civile, favorise la mise en place de programmes innovants en matière

de santé mentale (AMO, RAMED, INDH….).

19

Le Ministère de la Santé doit faire un effort en matière du budget alloué à la santé mentale qui

comme recommandé par l’OMS, doit atteindre jusqu’à 5% des dépenses de santé de l’état à

l’horizon de 2020.

Actuellement, le budget d’investissement alloué est d’environ 200.000.000DH, le coût d’un

service intégré de 30 lits est de 5 millions de DH (50.000.000 DH pour les 10 services prévus).

Le coût d’un lit dans un hôpital psychiatrique est de 400.000 DH (soit le coût d’un hôpital

psychiatrique est de 48.000.000DH – et pour les 3 hôpitaux prévus : 144.000.000 DH) [4].

2.7- Partenariat-Multisectorialité :

La santé mentale est une priorité nationale et les déterminants de la santé mentale dépassent la

dimension sanitaire. Dans cette perspective, le Ministère de la Santé s’engage à collaborer de

diverses façons dans le but de développer des systèmes de services de santé mentale

coordonnés, efficients et qui répondent aux besoins réels des patients.

Dans ce sens, un projet de convention de partenariat multisectoriel a été validé par les secteurs

concernés notamment les secteurs à caractère social.

En ce qui concerne le tissu associatif, son implication reste insuffisante au vu des besoins et

tâches que doit déployer la société civile dans ce domaine. La richesse de l’intervention dans

les domaines de la pédopsychiatrie et des addictions est exemplaire. La réactivité du secteur

associatif est un vrai levier pour l’amélioration de la prise en charge des patients atteints de

troubles mentaux et de leurs familles (exemple association AMALI).

Quant à la coopération internationale, le secteur de la santé mentale au Maroc bénéficie de

l’appui de divers partenaires notamment l’OMS, le FM, l’ONUSIDA, les laboratoires

pharmaceutiques… [3].

2.8 - L’accompagnement :

Les personnes atteintes des troubles mentaux constituent un groupe vulnérable de la société.

Elles sont confrontées à la stigmatisation, à la discrimination et à la marginalisation. Ce qui

accroit les risques de violation de leurs droits humains. D’où la nécessité en plus de la prise en

charge biologique, d’un soutien communautaire et psychosocial de ces patients (approche

biopsychosocial). L’accueil et l’accompagnement des personnes en situation d’handicap

psychique appellent une mobilisation à la fois des professionnels de santé, des bénévoles et des

aidants familiaux.

Une première étape primordiale, consiste à mieux connaitre, pour mieux appréhender les

diverses manifestations des troubles psychiques afin d’y répondre de manière durable et

adaptée.

20

L’enjeu est de lutter contre la stigmatisation, l’isolement social et le repli sur soi de ces

personnes mais aussi de soutenir leurs familles et leurs proches et enfin de réunir les conditions

d’un environnement favorable à leur autonomie.

2.8.1- Rôle des associations dans l’accompagnement des personnes présentant

des troubles psychiques : [99]

Le tissu associatif joue un rôle primordial dans la prise en charge des personnes qui présentent

des troubles psychiques à travers différentes actions, cas de l’association régionale pour

l’accompagnement des malades mentaux (Centre ANNOUR à Fès crée le 09/12/2005) : qui

s’est fixé les buts suivants :

L’accompagnement des malades mentaux, sur le plan médico-psychosocial et leur

encadrement.

La réinsertion des malades et leur intégration dans leur milieu familial et social.

Le soutien des familles par des groupes de parole.

La sensibilisation des citoyens vis-à-vis des troubles psychiques.

La tenue d’activité ciblée pour les malades mentaux avec la participation et la

coopération d’autres associations nationales et internationales.

Favoriser la création de lien entre les institutions de soins et d’hébergement au niveau

de la région.

Participation aux différentes caravanes médicales de la région.

Pour les bénéficiaires issus des quartiers démunis, le centre prodigue :

Des consultations et des suivis thérapeutiques.

La psychothérapie cognitivo-comportementale individuelle et de groupe.

Formation, intégration sociale par le développement des habiletés et de l’estime de

soi.

Excursions.

2.8.2 - Rôle de la famille dans l’accompagnement des personnes présentant des troubles psychiques (cas de la schizophrénie) :

La pathologie schizophrénique très fréquente, en estime que plus de 200 000 marocains de plus

de 15 Ans souffre de ce trouble, aider les familles des malades, à un impact positif sur les

malades eux-mêmes, puisqu’ils sont très sensibles à l’ambiance émotionnelle de leurs proches.

En effet, selon le rapport de l’INSERM (institut national de santé et de la recherche médicale

française en 2011), (tableau n° IV) [44].

21

Tableau N°IV : Rapport de l’INSERM : Rôle de la famille dans l’accompagnement

des PPTM

le taux de rechute prise en charge classique. prise en charge psycho-

éducative de la famille.

après un an 41 à 58% 6 à 12%

après deux ans 66 à 83% 17 à 40%

2.9 – La stigmatisation : [100]

Les personnes souffrant de troubles mentaux font face à la stigmatisation et à la discrimination

dans tous les secteurs de la société, y compris de la part des agents de santé. Il faut donc que la

planification et la formation des RH abordent les questions de stigmatisation et de

discrimination. Ceci doit comprendre des formations pour apprendre aux agents de santé

mentale à lutter contre leurs propres tendances à stigmatiser, ainsi que contre celles d’autres

membres de la main-d’œuvre de la santé et d’autres secteurs de la société.

Par exemple, une enquête nationale parmi les usagers et les soignants réalisée en Australie par

le groupe de sensibilisation SANE a révélé que l’attitude irrespectueuse des professionnels de

la santé mentale était un problème majeur. L’une des raisons était peut-être que bon nombre de

membres du personnel avaient été formés dans de grands hôpitaux psychiatriques où de

nombreuses personnes étaient atteintes de maladies chroniques graves et étaient traitées comme

des « cas » plutôt que comme des personnes ayant le droit d’être respectées. Un aspect essentiel

de la formation est d’aborder les attitudes des membres du personnel pour obtenir qu’ils traitent

les personnes atteintes de troubles mentaux véritablement comme des êtres humains dignes du

même respect que les autres. Il faut également faire prendre conscience au personnel des normes

internationales et locales des droits de l’homme en rapport avec la santé mentale

La stigmatisation est une question particulièrement importante pour le personnel qui ne travaille

pas dans le secteur de la santé mentale (médecins généralistes, infirmières, agents de police,

travailleurs sociaux). Bien souvent, ils sont le premier contact pour les personnes atteintes de

troubles mentaux dans les services de santé généraux. Des attitudes qui stigmatisent les

personnes atteintes de troubles mentaux à ce niveau critique de services peuvent représenter des

obstacles qui les empêchent d’obtenir les soins dont ils ont besoin.

22

2.10 - Santé mentale et droits de l’homme :

Il existe peu de mesures pour lutter contre la stigmatisation et la discrimination à l’encontre des

personnes atteintes de troubles mentaux et de leurs familles. Par ailleurs, La réinsertion après

l’hospitalisation ne parait pas prioritaire bien qu’elle reste un des piliers de la prise en charge

qui permet au patient de récupérer progressivement la confiance en soi et de se sentir utile et

reconnu comme citoyen.

Au Maroc, il existe des lieux où les personnes avec troubles mentaux sont « placées » sans leur

consentement et subissent des actes qui portent atteintes à leur droits humains fondamentaux et

parfaite infraction aux lois du Pays dont le Dahir de 1959 : Détention, privation de soins, et

maltraitance. L’exemple est le site de Bouya Omar. [3]. Le ministère de la santé a lancé une

initiative pour remédier à cet état de fait en 2015.

2.11 - Initiative Karama (Dignité) Mai 2015 : [8,66]

2011, la constitution Marocaine a consacré le droit aux soins de santé, à la protection

sociale et à la couverture médicale, ainsi que l’égal accès à ces droits pour tous.

2012, le rapport du CNDH « la santé mentale et droits de l’Homme », avait déploré :

pénurie en ressources humaines, la non disponibilité des médicaments de nouvelle

génération, la désuétude du cadre légal, la mauvaise qualité des services, l’insuffisance et

l’iniquité dans la répartition des structures, la stigmatisation générale des malades, etc.

Le site de Bouya-Omar constitue un exemple de violation des droits fondamentaux des

personnes avec troubles mentaux.

Etude transversale descriptive, 2014 a montré :

Les 720 personnes détenues au niveau du site sont atteintes de troubles mentaux

et/ou addictifs.

100% placés sans leur consentement,

70% ne reçoivent aucun traitement,

plus de 80 % ont une santé physique altérée,

19% ont des signes évidents de maltraitance

25% abandonnés par leur famille.

Les conditions « d’hébergement » de ces personnes se caractérisent par la

promiscuité, l’absence d’hygiène et le non-respect de leur dignité et leur

intimité.

23

Initiative AL-KARAMA a été mise en place en tant qu’intervention AXÉE sur le respect

des droits des personnes souffrant de troubles mentaux, notamment le droit à la liberté de

circulation, la dignité et aux soins de santé adaptés.

Cette opération avait deux objectifs :

Assurer une prise en charge adaptée des personnes souffrant de troubles mentaux

et/ou addictifs, détenues au site Bouya-Omar ;

Promouvoir une culture de respect des droits humains de ces personnes.

La prise en charge essentiellement médicale pour assurer aux 822 sujets ciblés,

des soins psychiatriques et somatiques dans un milieu médicalisé.

2.12- Les déterminants de la santé mentale : [3]

Des facteurs sociaux, psychologiques et biologiques multiples déterminent le degré de santé

mentale d’une personne à un moment donné. Ainsi, des pressions socio-économiques

persistantes sont des facteurs de risque reconnus pour la santé mentale des individus et des

communautés. Les données factuelles qui l’attestent le mieux sont les indicateurs de pauvreté,

notamment les faibles niveaux d’instruction.

Les problèmes de santé mentale sont également associés aux éléments suivants: changement

social rapide; conditions de travail éprouvantes; discrimination à l’égard des femmes; exclusion

sociale; mode de vie malsain; risques de violence ou de mauvaise santé physique; et violations

des droits de l’homme.

Par ailleurs, certains profils psychologiques et certains traits de personnalité prédisposent aux

troubles mentaux. Enfin, les troubles mentaux peuvent être dus à des causes biologiques,

notamment à des facteurs génétiques qui contribuent à des déséquilibres chimiques du cerveau.

2.13 - Promotion et protection de la santé mentale : [3, 4,101]

La promotion de la santé mentale passe par des actions tendant à créer des conditions de vie et

un environnement qui favorisent la santé mentale et permettent d’adopter et de conserver un

mode de vie sain. Il existe ainsi un large éventail de mesures visant à augmenter la probabilité

de voir plus de gens jouir d’une bonne santé mentale.

Un environnement garantissant le respect et la protection des droits civils, politiques,

socioéconomiques et culturels fondamentaux est indispensable pour promouvoir la santé

24

mentale. Sans la sécurité et la liberté apportées par ces droits, il est très difficile de conserver

une bonne santé mentale.

Les politiques nationales de santé mentale ne doivent pas limiter leur champ d’action aux

troubles mentaux. Il faut aussi qu’elles reconnaissent et prennent en compte les facteurs plus

généraux qui favorisent la santé mentale. Il s’agit notamment d’intégrer la promotion de la santé

mentale dans les politiques et programmes des secteurs publics et non gouvernemental. Outre

le secteur de la santé, il convient d’associer aussi les secteurs suivants: éducation, emploi,

justice, transports, environnement, logement et protection sociale.

3 - La notion de soins de santé primaires : [13,43]

La déclaration d’Alma-Ata en 1978 a mis l’accent sur les soins de santé primaires(SSP) comme

une stratégie pour garantir la santé pour tous. Comme définis lors de cette Conférence et

réaffirmé par l’OMS dans son rapport annuel de 2008.

• Les soins de santé primaires (SSP) sont des soins essentiels (curatifs, préventifs et

promotionnels), de premier recours. Ils sont porteurs d’une ambition de justice sociale visant à

garantir l’accès universel aux soins de santé « en assurant les services de promotion, de

prévention, de soins et de réadaptation »

L’OMS recommande que les SSP :

• Se fondent sur les résultats de la recherche médicale et dans le domaine de la santé publique ;

• S’orientent vers les principaux problèmes de santé publique de la communauté ;

• Faisant intervenir, outre le secteur de la santé, tous les secteurs et domaines connexes du

développement national et communautaire, en particulier l’agriculture, l’élevage, la production

alimentaire, l’industrie, l’éducation, le logement, les travaux publics et les communications,

tout cela en coordination.

• Associent les individus et les populations concernées à la planification, à l’organisation, au

fonctionnement et au contrôle des soins de santé primaires ;

• soient intégrés à des systèmes d’accès aux soins accessibles à tous et accordant la priorité aux

plus démunis ;

• Faisant appel aux différents personnels de santé : Médecins, infirmières, sages-femmes,

auxiliaires et agents communautaires, selon les cas, ainsi que s’il y a lieu, praticiens

25

traditionnels, travaillant en coordination et en réponse aux besoins de santé exprimés par la

collectivité.

4 - Intégration de la santé mentale au niveau des ESSP :

4.1- Fondement :

Dans les années 70, déjà l’O.M.S. insiste sur la nécessité de décentraliser les soins de santé

mentale et de les intégrer aux soins de santé primaires, tâches confiées au personnel de santé de

formation générale plutôt qu’à des spécialistes.

Au cours des années 80, l’O.M.S. collabore avec ceux de ses Etats Membres qui s’efforçaient

d’introduire les soins de santé mentale dans leurs programmes nationaux de santé. [51]

À l’exception des établissements spécialisés dans le traitement des maladies mentales, la plupart

des systèmes de santé négligent l’aspect mental de la vie humaine.

Souvent l’enseignement de la médecine met l’accent sur les maladies d’une collection

d’organes à réparer ou considère l’individu indépendamment de son contexte social.

Les troubles mentaux sont fréquents en soins de santé primaires(SSP) avec une prévalence

comprise entre 10 et 40% chez l’adulte [22].

Les principaux troubles rencontrés à ce niveau de soins sont : [22]

Les dépressions (5 à 20% des cas).

Les troubles anxieux généralisés (4 à 15% des cas).

Les troubles liés à l’alcool (5 à 15% des cas).

Plusieurs facteurs expliquent l’intégration de la santé mentale dans les établissements de SSP :

Le contexte de crise économique et des finances publiques, la pression déployée sur les

systèmes de santé par la croissance de la demande, le vieillissement de la population et

l’évolution des technologies sont des éléments en toile de fond [24]. En plus La plupart des

malades souffrent à la fois d’un problème physique et d’un problème mental. Les services de

soins primaires intégrés permettent d’assurer que les malades sont traités selon une approche

holistique ce qui va permettre de combler les lacunes de prise en charge de malades mentaux.

26

L’OMS et l’organisation mondiale des Médecins de Famille (Wonca) recommandent

l'intégration des services de santé mentale dans les soins de santé primaires et avancent les

éventuels avantages de cette Intégration [19]:

Accessibilité géographique et économique,

Acceptabilité : minimisant le risque de stigmatisation et de discrimination et réduisant le

risque de violations des droits humains,

Meilleurs résultats : permettant une détection précoce des problèmes de santé mentale et un

traitement holistique répondant à la fois aux besoins physiques et mentaux des personnes [18].

4.2. Principes d’intégration : [19]

L’OMS et Wonca ont identifié 10 principes communs pouvant être appliqués à l’ensemble des

efforts d’intégration de la santé mentale :

L’incorporation de la notion de prise en charge de la santé mentale en soins primaires dans

une politique de santé générale,

le plaidoyer est nécessaire pour changer les attitudes et les comportements : les informations

peuvent être mises à profit de manière délibérée et stratégique dans le but d’inciter les autres

au changement,

la formation des agents de soins primaires doivent répondre aux problèmes de santé mentale

sous la supervision d’un spécialiste,

la définition des tâches confiées aux agents de soins primaires,

l’accessibilité des principaux psychotropes aux patients en soins primaires,

la disponibilité des professionnels et des établissements spécialisés en santé mentale pour

soutenir les soins primaires.

la coordination des actions et l’orientation des programmes pour aboutir à la progression du

processus d’intégration,

adoption du concept d’intégration par les différents acteurs concernés,

la collaboration avec les secteurs gouvernementaux autres que les secteurs de la santé comme

les ONG, les agents de santé communautaires et de village et les travailleurs bénévoles,

Et enfin, l’acquisition des ressources financières et humaines.

27

4.3 - Expériences internationales : [10-26]

4.3.1- République Islamique d’Iran, Chili, Inde, Argentine, Arabie Saoudite :

Action : les médecins généralistes des établissements de SSP prennent en charge les

personnes présentant des problèmes de santé mentale, les cas urgents ou complexes

sont référés aux médecins spécialistes.

Impact: Autonomie des établissements de soins de santé primaires, meilleure

accessibilité, meilleure acceptabilité, moins d’hospitalisations, traitement en

communauté et cout plus bas.

4.3.2 - Afrique du Sud : Action : Personnel infirmier voit tous les personnes avec problème de santé mentale

ou autre et l’Infirmier spécialisé en santé mentale et le psychiatre prennent en charge

les cas complexes et assurent la formation continue.

Impact :

Model adapté au ressources disponibles et aux besoins locaux,

Plus de 80% bénéficient des SSP intégrés,

Accès aux soins amélioré,

Satisfaction des praticiens des soins de santé primaires.

4.3.3 - Royaume-Unis: Action : les soins primaires de santé mentale pour les communautés défavorisées

(migrants, personnes sans-abris…)

Impact :

Diagnostic et prise en charge précoce de la maladie et de la comorbidité,

Réduction de la stigmatisation,

Amélioration de la réhabilitation psychosociale,

Développement de liens étroits entre services de santé et les autres services

communautaires.

4.3.4-Suede : Action :

Formation des médecins généralistes sur le diagnostic et prise en charge de la

dépression.

Impact :

Diminution des suicides de 60%,

Augmentation de la prescription des antidépresseurs de 52%,

28

Diminution de la prescription de benzodiazépines et autres neuroleptiques de 25%

par rapport à la moyenne suédoise,

Diminution de 50% des consultations psychiatriques,

Diminution de 85%de consultation pour état mélancolique,

Diminution de 50% de congés de maladie pour dépression.

5 - la médecine générale – Médecine de Famille :

5.1- La place prépondérante du médecin généraliste :

Bénéficiant d’une démographie nettement plus favorable (un nombre total des MG qui exercent

au niveau des ESSP de l’ordre de 3517 à l’échelle nationale en 2013 [9], et d’une meilleure

répartition sur le plan géographique, ce médecin généraliste pourrait constituer un maillon

important de l’offre de soins, en particulier concernant la santé mentale. S’adresser à son

médecin généraliste reste une démarche simple et rapide.

• Simple car le patient peut voir son généraliste pour beaucoup de raisons différentes touchant

de près ou de loin à l’existence d’une souffrance morale. C’est l’image de la consultation

comme « billet d’accès aux soins ».

• Simple aussi car le médecin généraliste ne souffre pas de la même stigmatisation que son

confrère psychiatre (généralement considéré comme un praticien à éviter vu les préjugés qui

pèsent sur la santé mentale et toute personne consultant ces professionnels au sein de notre

société).

• Rapide car c’est bien un médecin de proximité. Proche du patient géographiquement mais

aussi parfois proche de sa vie, avec une connaissance de ces antécédents, de son environnement,

et une relation de confiance pré-installée.

D’ailleurs, Plusieurs enquêtes corroborent le fait que le médecin généraliste soit le représentant

du système de santé le plus consulté par les patients ayant des troubles mentaux [95, 96]. Selon

ces auteurs, parmi les personnes souffrant de troubles dépressifs qui consultent, 34,6% à 60,5%

s’adressent d’abord à leur médecin généraliste. Le taux des patients consultant chez le

psychiatre oscillerait entre 10,8 % et 21,4 %.

Le tableau ci-dessous montre le rôle du médecin généraliste dans la PEC des personnes atteintes

de troubles mentaux [97].

29

Tableau N°V : Rôle du médecin généraliste dans la PEC des personnes atteintes de troubles mentaux. [Journées de l’ouest de statistiques et d’épidémiologie, Nantes 2011.]

A qui vous adressez-

vous en premier ?

Par qui voudriez-vous

être suivi ?

Pour

Psychothérapie,

à qui vous

adresseriez vous?

MG. Généraliste

Psychiatre

Psychologue

Autres

Ne Sait Pas

57.4

14.4

14.9

11.5

1.7

46.2

16.8

19.5

11

6.5

23.1

22.4

23.1

16.5

14.9

5.2 - Définition de la spécialité de la médecine générale :

Selon la WONCE Europe : [98]

Les médecins généralistes-médecins de famille sont des médecins spécialistes formés aux

principes de cette discipline. Ils sont le médecin traitant de chaque patient, chargés de dispenser

des soins globaux et continus à tous ceux qui le souhaitent indépendamment de leur âge, de leur

sexe et de leur maladie. Ils soignent les personnes dans leur contexte familial, communautaire,

culturel et toujours dans le respect de leur autonomie. Ils acceptent d’avoir également une

responsabilité professionnelle de santé publique envers leur communauté. Dans la négociation

des modalités de prise en charge avec leurs patients, ils intègrent les dimensions physique,

psychologique, sociale, culturelle et existentielle, mettant à profit la connaissance et la

confiance engendrées par des contacts répétés. Leur activité professionnelle comprend la

promotion de la santé, la prévention des maladies et la prestation de soins à visée curative et

palliative. Ils agissent personnellement ou font appel à d’autres professionnels selon les besoins

et les ressources disponibles dans la communauté, en facilitant si nécessaire l’accès des patients

à ces services. Ils ont la responsabilité d’assurer le développement et le maintien de leurs

compétences professionnelles, de leur équilibre personnel et de leurs valeurs pour garantir

l’efficacité et la sécurité des soins aux patients.

30

5.3. ROLES DU MEDECIN GENERALISTE - MEDECIN DE FAMILLE :

Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada CanMEDS 2005 [45] définit sept rôles

du médecin généraliste (MG), à savoir :

▪ L’expert Médical

▪ Le Communicateur

▪ Le Collaborateur

▪ Le Gestionnaire

▪ Le Promoteur De La Santé

▪ L’Erudit

▪ Le Professionnel

Ces rôles traduisent assez fidèlement ceux du médecin de famille. Tel qu’il est décrit par le

Collège royal, le rôle d’expert médical s’applique davantage aux médecins consultants.

CanMEDS-MF remplace donc ce rôle par celui de l’expert en médecine familiale.

▪ L’expert Médical :

Les médecins de famille sont des cliniciens compétents qui dispensent des soins globaux et

continus aux patients et à leur famille dans le contexte d’une relation de confiance. Les

médecins de famille intègrent et appliquent leur savoir médical, leur savoir-faire clinique et leur

savoir-être professionn