LAPORAN KASUS:BRONKOPNEUMONIA

KEPANITERAAN KLINIK SENIORILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATANUNIVERSITAS ABDURRAB PEKANBARU

2016

I. IDENTITAS

Nama : Tn. P

Umur : 62 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Tenayan Raya

Pekerjaan : Petani

Suku : Jawa

Keluhan Utama

Demam sejak 3 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien mengeluh demam sejak 3 hari SMRS

- Demam timbul mendadak dan naik turun

- Demam disertai menggigil, dan tidak turun dengan obat penurun panas.

- Pasien mengeluh sesak nafas sejak 4 hari SMRS.

- Sesak dirasakan tiba-tiba dan semakin lama semakin memberat.

- Sesak biasanya memburuk setelah batuk terus menerus.

- Sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca, debu, dan tidak ada disertai bunyi nafas

“menciut”.

- Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 minggu SMRS.

- Batuk awalnya kering dan mulai berdahak sejak 1 minggu yang lalu.

- Dahak berwarna putih kekuningan, dan beberapa hari ini berwarna kuning kehijauan dan sulit dikeluarkan,

namun tidak ada darah.

- Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak timbul batuk.

- Muntah 2 kali dalam sehari dan berisi sisa makanan, tidak ada darah.

- Muntah biasanya timbul setelah batuk terus menerus.

- Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan semenjak sakit.

- Buang Air Besar (BAB) dan Buang Air Kecil tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat diabetes mellitus disangkal

- Riwayat stroke disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penggunaan Obat

- Pasien hanya minum obat batuk hitam (OBH) yang dibeli di apotik dan keluhan tidak berkurang

- Riwayat konsumsi obat 6 bulan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal yang sama.

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat diabetes militus, dan penyakit jantung pada keluarga disangkal

Riwayat Kebiasaan Sosial

- Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak

- Pasien bekerja sebagai petani

- Pasien memiliki kebiasaan merokok, dalam sehari menghabiskan 1 bungkus rokok, merokok sejak usia 20

tahun dan sudah berhenti merokok semenjak usia 30 tahun

- Pasien tidak ada mengkonsumsi alkohol

Vital sign

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Composmentis

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Nadi : 102 x/menit

Frekuensi Nafas : 32 x/menit

Temperatur : 380C

Status General

Kepala

Bentuk : normocephali

Rambut : tersebar rata, sukar dicabut, berwarna hitam.

Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis(-/-)

Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut

Bibir : Pucat (-), sianosis (-) Mukosa : Basah (+)

Lidah : tremor (-)

Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal, Faring: Hiperemis (-)

Leher

Kel. Getah Bening : Pembesaran (-)

JVP : 5 + 2 cmH2O

Thorax

Paru

Inspeksi

Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Tipe Pernafasan : Thoraco-Abdominal

Retraksi : (+) sela iga

Palpasi

- Suara fremitus taktil meningkat pada bagian tengah dan basal paru kanan

Perkusi

- Sonor pada paru kiri dan sedikit redup pada bagian tengah paru kanan

Auskultasi

- Vesikuler , Ronki basah (+/-+ Wheezing (-/-)

Jantung

1. Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat

2. Palpasi : Iktus kordis teraba pada RIC IV linea midclavicula sinistra

3. Perkusi : Batas jantung:

- Atas: RIC III linea parasternal sinistra

- Kanan: RIC IV, linea parasternal dextra

- Kiri: RIC IV linea midclavicula sinistra

4. Auskultasi : S1 & S2 Normal (reguler) murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : perut datar, pelebaran vena (-), skar(-)

Auskultasi : bising usus (+) Normal

Perkusi : shifting dullness (-) Nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi : nyeri tekan (-) hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas Superior InferiorKanan Kiri Kanan Kiri

Jari Tabuh/ Clubing finger

- - - -

Edema - - - -Ikterik - - - -

Kekuatan Otot 5555 5555 5555 5555

Sensibilitas N N N NAtrofi otot - - - -

Akral Dingin - - - -

Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukanHemoglobin 14,5 g/dl 14 -18 gr/dlLed 3 mm/jam <10mm/jamLeukosit 14 5-11 x 103/ulTrombosit 222 150 – 450 x 103/ulHematokrit 54% 40 - 54 %Bilirubin total 1,02 mg/dl <1,5 mg/dlBilirubin direct 0,54 mg/dl 0,1-0,5 mg/dlSGOT 32 U/L <37 U/LSGPT 43 U/L <47 U/LHbsAg (-) (-)Ureum 31,2 mg/dl 10-50 mg/dlKreatinin 0,96 mg/dl 0,5-1,5 mg/dlPemeriksaan BTA

Hasil ( - / - / - )

Laboratorium

Pemeriksaan Foto Thorax PA

Hasil : - Corakan bronkovaskuler meningkat

- Tampak bercak-bercak Infiltrat difus pada peribronkial, bagian tengah dan

basal

paru Kanan dan bagian basal paru kiri

- Tampak adanya air bronkhogram

DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia

  

PENATALAKSANAAN

a. Non medikamentosa

- Tirah baring

- Edukasi kepada pasien tentang penyakit yang diderita dan pengobatannya

b. Medikamentosa

- O2 4 L/menit

- IVFD NaCl 40 tpm

- Injeksi Eritromisin 4 x 500 mg selama 10 hari

- Paracetamol 3 x 500 mg

- Ambroxol 3 x 30 mg

DIAGNOSIS BANDING

- Bronkiolitis

- Tb Paru

TERIMA KASIH