pp. 503-535 Infectious Diseases 訳のことば...

ClinicalInfectiousDiseases

Reprinted from

1 March 2009

Volume 48

pp. 503-535

Peter G. Pappas, Carol A. Kauffman, David Andes, Daniel K. Benjamin, Jr.,

Thierry F. Calandra, John E. Edwards, Jr., Scott G. Filler, John F. Fisher,

Bart-Jan Kullberg, Luis Ostrosky-Zeichner, Annette C. Reboli, John H. Rex,

Thomas J. Walsh, and Jack D. Sobel

カンジダ症治療の実践的臨床ガイドライン：米国感染症学会による2009年改訂版［監訳者］愛知医科大学大学院医学研究科感染制御学　教授　三鴨廣繁

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目次

EXECUTIVE SUMMARY 1

　非好中球減少患者におけるカンジダ血症 1

　好中球減少患者におけるカンジダ血症 2

　非好中球減少患者で侵襲性カンジダ症が疑われる場合の

　経験的治療 2

　好中球減少患者で侵襲性カンジダ症が疑われる場合の

　経験的治療 3

　新生児のカンジダ症に対する治療 3

　カンジダ症発症リスクのある臓器移植患者、ICU入院患者、

　化学療法施行中の好中球減少患者および幹細胞移植患者に

　対する抗真菌薬の予防投与 3

緒　言 3

診療ガイドライン 4

改訂作業の方法 4

　専門家委員会の構成 4

　文献の評価と分析 4

　改訂作業のあらまし 4

　エビデンスに基づくコンセンサスの形成 4

　ガイドラインおよび利益相反 4

　今後の改訂時期 5

文献の評価 5

　カンジダ症の治療における薬理学的検討事項 5

　アムホテリシンB製剤（AmB） 5

　トリアゾール系薬 5

　キャンディン系薬 8

　フルシトシン 9

　小児用量 9

　妊婦への投与 9

　薬物血中濃度モニタリング 10

　抗真菌薬の感受性試験 10

　培養以外の診断検査法 10

カンジダ症の治療における推奨事項 10

Ⅰ. 非好中球減少患者における

　カンジダ血症に対する治療法は？ 10

　推奨事項 10

　エビデンスの概要 11

Ⅱ. 好中球減少患者におけるカンジダ血症に対する治療法は？ 12

　推奨事項 12


Ⅲ. 非好中球減少患者で侵襲性カンジダ症が疑われる場合の

　経験的治療は？ 14

　推奨事項 14


Ⅳ. 好中球減少患者において侵襲性カンジダ症が疑われる場合の

　経験的治療法は？ 15

　推奨事項 15


Ⅴ. カンジダ属による尿路感染症に対する治療法は？ 15

　推奨事項：無症候性カンジダ尿症 15

　推奨事項：感染の徴候があるカンジダ尿症 16


Ⅵ. 腟外陰部カンジダ症（VVC：Vulvovaginal Candidiasis）

　に対する治療法は？ 17

　推奨事項 17


Ⅶ. 慢性播種性カンジダ症に対する治療法は？ 18

　推奨事項 18


Ⅷ. カンジダ骨関節感染症に対する治療法は？ 18

　推奨事項 18


Ⅸ. 成人における中枢神経系カンジダ症に対する治療法は？ 19

　推奨事項 19


Ⅹ. カンジダ眼内炎に対する治療法は？ 20

　推奨事項 20


ⅩⅠ. 心血管系カンジダ感染症に対する治療法は？ 20

　推奨事項 20


ⅩⅡ. 新生児のカンジダ症に対する治療法は？ 22

　推奨事項 22


ⅩⅢ. 気道分泌液からカンジダ属が分離された場合の意義は？ 23

　推奨事項 23


ⅩⅣ. 生殖器以外の粘膜皮膚カンジダ症に対する治療法は？ 23

　推奨事項：口腔咽頭カンジダ症 23

　推奨事項：食道カンジダ症 23


ⅩⅤ. カンジダ症のリスクのある臓器移植患者、ICU入院患者、

　　化学療法施行中の好中球減少患者および幹細胞移植患者に

　　対して抗真菌薬の予防投与を行うべきか？ 24

　推奨事項 24


行動指針 26

専門家委員会メンバーの専門領域 26

監訳のことば

2009年カンジダ症治療の実践的臨床ガイドラインが米国感染症学会（IDSA : Infectious

Diseases Society of America）より発表された。カンジダ症治療のガイドラインは2004年

に一度発表されているが、2004年以降いくつかの抗真菌薬が発売され、新たなエビデンス

が報告されたことから今回の改訂となった。その構成は、まず現在使用可能な抗真菌薬の

解説を行った後、カンジダ症に関し、予め15項目の質問を自らが設け、それに回答する形

で72の推奨事項が記述されている。

本ガイドラインの重要な特徴は、基礎疾患あるいはカンジダ感染症自体が重篤な場合に

は、最初から強力な治療を行うことを推奨していることである。たとえば、好中球減少症

患者に対し、カンジダ感染症を疑って経験的治療を開始する場合には、広域で殺真菌作用

の強いアムホテリシンＢ製剤（日本ではアムホテリシンＢリポソーム製剤：L-AMB）ある

いはキャンディン系（日本ではミカファンギン：MCFG）を選択し、原因真菌が決定した

後はそれをカバーする狭域抗真菌薬に変更するstep-down therapy（抗菌薬でいうところ

のde-escalation therapy）も推奨している。また、重症度の高い慢性播種性カンジダ症、

中枢神経カンジダ症、心血管系カンジダ症、新生児カンジダ症においては、初期治療薬と

してアムホテリシンＢ製剤（日本ではL-AMB）も推奨されている。

本ガイドラインは治療の開始、終了のタイミングについても言及している。カンジダ血症

は治療が遅れると死亡率が高くなることから遅くとも培養陽性24時間以内に抗真菌薬治療

を行うよう早期の治療開始を勧め、陰性を確認するまでは少なくとも隔日ごとに血液培養

を続けることを推奨している。カンジダ症の間は眼内炎にも注意を配り、眼科医による眼底

検査の実施をわざわざ項を設けて注意喚起している。そして、終了のタイミングに関して

は、2004年のガイドラインにおける記載と変わらないが、培養が陰性化し、かつカンジダ

症に起因する全ての臨床症状が消失した後、さらに2週間と十分に治療期間を取ることを

推奨している。

米国と日本とでは取り巻く医療環境や治療方針、承認されている薬剤が異なる上、承認

されている薬剤でも効能・効果や用法・用量、あるいは薬価など、さまざまな面で相違点

があるので、本ガイドラインの全てに従って治療を行うわけにはいかないだろうが、カン

ジダ感染症は一旦発症を疑えば即座に治療を開始しなければ、患者を危機に陥れることに

なる重要な疾患である。先生方の診療に際し、きっと参考になる記述が多く含まれていると

思うのでご一読願えれば、と考えている。

愛知医科大学大学院医学研究科

感染制御学　教授　三鴨廣繁

Received 21 November 2008; accepted 24 November 2008; electronicallypublished 29 January 2009.pub s ed 9 Ja ua y 009

These guidelines were developed and issued on behalf of the Infectiousseases Soc ety o e caDiseases Society of America.seases Soc ety o e caReprints or correspondence: Dr. Peter G. Pappas, Dept. of Medicine, Div. of

Infectious Diseases, University of Alabama at Birmingham, 1900 University Blvd,THT 229, Birmingham, Alabama 35294-0006 ([email protected]).THT 229, Birmingham, Alabama 35294 0006 ([email protected]).

Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–35� 2009 by the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved.1058-4838/2009/4805-0001$15.00DOI: 10.1086/596757DOI: 10.1086/596757

Peter G. Pappas,1 Carol A. Kauffman,2 David Andes,4 Daniel K. Benjamin, Jr.,5 Thierry F. Calandra,11

John E. Edwards, Jr.,6 Scott G. Filler,6 John F. Fisher,7 Bart-Jan Kullberg,12 Luis Ostrosky-Zeichner,8

Annette C. Reboli,9 John H. Rex,13 Thomas J. Walsh,10 and Jack D. Sobel3

1University of Alabama at Birmingham, Birmingham; 2University of Michigan and Ann Arbor Veterans Administration Health Care System, AnnArbor, and 3Wayne State University, Detroit, Michigan; 4University of Wisconsin, Madison; 5Duke University Medical Center, Durham, NorthCarolina; 6Harbor–University of California at Los Angeles Medical Center, Torrance; 7Medical College of Georgia, Augusta; 8University of Texas atHouston, Houston; 9Cooper Hospital, Camden, New Jersey; 10National Cancer Institute, Bethesda, Maryland; 11Centre Hospitalier UniversitaireVaudois, Lausanne, Switzerland; 12Nijmegen University Centre for Infectious Diseases, Nijmegen, The Netherlands; and 13Astra ZenecaPharmaceuticals, Manchester, United Kingdom

E L I N E SI D S A G U I D

Treatment Guidelines for Candidiasis • CID 2009:48 (1 March) • 1

カンジダ症治療の実践的臨床ガイドライン:米国感染症学会による2009年改訂版

侵襲性カンジダ症および粘膜カンジダ症の治療ガイドラインを米国感染症学会（IDSA： InfectiousDiseases Society of America）の専門家委員会が作成した。この最新のガイドラインは、Clinical InfectiousDiseasesの 2004年 1月 15日号に公表された現行のガイドラインに代わるもので、上記の真菌感染症患者または感染のリスクが高い患者の診療にあたる医療従事者向けに作成された。2004年以降、いくつかの新規抗真菌薬が使用可能となり、カンジダ血症、その他の侵襲性カンジダ症および口腔咽頭カンジダ症や食道カンジダ症などの粘膜カンジダ症の治療に関して新たに数件の試験報告がなされた。また、最近、高リスクの新生児および成人における侵襲性カンジダ症の予防や、侵襲性カンジダ症が疑われる成人に対する経験的治療についても、プロスペクティブ試験の結果が公表されている。このガイドライン改訂版ではこれらの新しい情報が盛り込まれている。

EXECUTIVE SUMMARY2004年 1月に現行のガイドラインが公表されて以

降、カンジダ症の治療に大きな変化があった。その変化のほとんどは、カンジダ血症やその他の侵襲性カンジダ症および粘膜カンジダ症の治療におけるキャンディン系抗真菌薬あるいは抗真菌スペクトルが広くなったアゾール系薬の適正使用に関するものである。発生頻度が低い侵襲性カンジダ症（たとえば、慢性播種性カンジダ症、カンジダ骨髄炎、中枢神経系カンジダ症など）の治療については、2004年以降、新たな治療データがほとんどなく、臨床使用経験、症例報告、あ

るいは新規の治療法を支持する小規模の症例集積研究が若干得られたにすぎない。ガイドラインの各項では、冒頭に具体的な治療上の論点を掲げ、続いて通し番号のついた推奨事項とその推奨事項の裏づけとして最も相応しいエビデンスの概要が示されている。現行の推奨事項と比較して最も重要な変更点・追加点をこの“Executive Summary”の中で述べる。それ以外の重要事項についてはガイドライン本体でより詳しく議論する。

非好中球減少患者におけるカンジダ血症・ほとんどの成人患者には、初期治療としてフルコナゾール（1日目800 mg［12 mg/kg］のローディング用量、以降400 mg［6 mg/kg］/日）またはキャンディン系薬（caspofungin：1日目70 mgのローディング用量、以降 50 mg/日；ミカファンギン： 100 mg/日； anidulafungin： 1日目 200 mgのローディング用量、以降 100 mg/日）を推奨する（A-Ⅰ）。専門家委員会は中等症ないし重症例やアゾール系薬を最

The IDSA wishes to express its gratitude to Dr. Hiroshige Mikamo for his careful supervision of this translation.The IDSA wishes to express its gratitude to Dr. Kayoko Hayakawa for her careful review of this translation.

2 • CID 2009:48 (1 March) • Pappas et al.

近投与した患者には、キャンディン系薬の方を支持する（A-Ⅲ）。重症でなくアゾール系薬を最近投与していない患者には、フルコナゾールを推奨する（A-Ⅲ）。小児患者にも同じ治療法が勧められるが、用量の違いに注意する。・分離真菌がフルコナゾール感受性である可能性が高く（Candida albicansなど）、病状が安定している患者では、キャンディン系薬からフルコナゾールへの切り替えを推奨する（A-Ⅱ）。・Candida glabrataによるカンジダ血症に対してはキャンディン系薬が好ましい（B-Ⅲ）。分離真菌の感受性試験の結果が確定していない場合にはフルコナゾールやボリコナゾールへの切り替えは推奨しない（B-Ⅲ）。フルコナゾールまたはボリコナゾールによる初期治療で症状・徴候が改善し、追跡した培養検査結果が陰性化したならば、引き続き治療終了までアゾール系薬を使用してかまわない（B-Ⅲ）。・Candida parapsilosisによるカンジダ血症に対してはフルコナゾールでの治療を推奨する（B-Ⅲ）。キャンディン系薬による初期治療で症状・徴候が改善し、追跡した培養検査結果が陰性化したならば、引き続きキャンディン系薬を使用してかまわない（B-Ⅲ）。・他の抗真菌薬に忍容性がない場合または入手が制限されている場合には、代替薬としてアムホテリシンBデオキシコール酸製剤（AmB-d：従来のアムホテリシンB製剤）（0.5〜 1.0 mg/kg/日）またはアムホテリシン B脂質製剤｛LFAmB：日本ではアムホテリシンBリポソーム製剤（アムビゾーム：L-AMB）のみ発売｝（3〜5 mg/kg/日）を投与する（A-Ⅰ）。分離真菌がフルコナゾール感受性である可能性が高く（C. albicansなど）、病状が安定している患者では、AmB-dまたはLFAmB（日本ではL-AMB）からフルコナゾールに切り替えを推奨する（A-Ⅰ）。・ボリコナゾール（1日目は 1日 2回各 400 mg［6 mg/kg］、以降1日2回各200 mg［3 mg/kg］）はカンジダ血症に対して有効である（A-Ⅰ）が、フルコナゾールに比べて優れている点はほとんどなく、原因真菌がCandida kruseiまたはボリコナゾール感受性のC. glabrataと判明した場合にのみ薬剤狭域化（step down）治療として経口剤を用いるべきである（B-Ⅲ）。・明らかな転移感染巣のないカンジダ血症に対する推奨治療期間は、血中からカンジダ属の消失が確認され、カンジダ血症による症状の消失後2週間である（A-Ⅲ）。・好中球減少がないカンジダ血症では、静脈内カテーテルの抜去を強く推奨する（A-Ⅱ）。好中球減少患者におけるカンジダ血症・ほとんどの患者には、キャンディン系薬（caspofungin：1日目70 mgのローディング用量、以降50 mg/日；ミカファンギン： 100 mg/日［A-Ⅱ］； anidulafungin： 1日目 200mgのローディング用量、以降100 mg/日［A-Ⅲ］）またはLFAmB（日本ではL-AMB：3〜5 mg/kg/日［A-Ⅱ］）を

推奨する。・重症でなくアゾール系薬を最近投与していない患者には、代替薬としてフルコナゾール（1日目 800 mg［12 mg/kg］のローディング用量、以降400 mg［6 mg/kg］/日）を投与してもよい（B-Ⅲ）。糸状菌に対する懸念がある場合にはボリコナゾールを投与してもよい（B-Ⅲ）。・C. glabrataによるカンジダ血症にはキャンディン系薬が好ましい（B-Ⅲ）。LFAmB（日本ではL-AMB）は有効だが代替薬である（B-Ⅲ）。すでにボリコナゾールまたはフルコナゾールの投与により臨床的に症状・徴候が改善し、追跡した培養検査結果が陰性化したならば、引き続き治療終了までアゾール系薬を使用してかまわない（B-Ⅲ）。・C. parapsilosisによるカンジダ血症に対する初期治療としてはフルコナゾールまたはLFAmB（日本ではL-AMB）が好ましい（B-Ⅲ）。すでにキャンディン系薬の投与により臨床的に病状が安定し、追跡した培養検査結果が陰性化したならば、引き続き治療終了までキャンディン系薬を使用してかまわない。C. kruseiによるカンジダ血症に対しては、キャンディン系薬、LFAmB（日本ではL-AMB）またはボリコナゾールを推奨する（B-Ⅲ）。・遷延性の真菌血症や転移性の感染巣を伴わないカンジダ血症に対する推奨治療期間は、血中からカンジダ属の消失が確認され、カンジダ血症による症状が消えて、かつ好中球減少が回復後2週間後である（A-Ⅲ）。・静脈内カテーテルの抜去を検討すべきである（B-Ⅲ）。非好中球減少患者で侵襲性カンジダ症が疑われる場合の経験的治療・非好中球減少患者でカンジダ症が疑われる場合の経験的治療は、カンジダ症確定診断例に対する治療と同様である。初期治療として、フルコナゾール（1日目800 mg［12 mg/kg］のローディング用量、以降400 mg［6 mg/kg］/日）、caspo-fungin（1日目70 mgのローディング用量、以降50 mg/日）、anidulafungin（1日目 200 mgのローディング用量、以降100 mg/日）またはミカファンギン（100 mg/日）を推奨する（B-Ⅲ）。アゾール系薬を最近投与した患者、中等症ないし重症例、あるいはC. glabrataまたはC. krusei感染のリスクが高い患者には、キャンディン系薬が好ましい（B-Ⅲ）。・他の抗真菌薬に忍容性がない場合または入手が制限されている場合には、代替薬として従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d：0.5〜1.0 mg/kg/日）またはLFAmB（日本ではL-AMB：3〜5 mg/kg/日）を投与する（B-Ⅲ）。・侵襲性カンジダ症のリスク因子を有する重症患者でカンジダ症以外に明らかな原因のない発熱を認める場合には、抗真菌薬による経験的治療を考えるべきである。その場合、経験的治療は、リスク因子の臨床評価や侵襲性カンジダ症の血清診断マーカー、非無菌部位から採取した検体の培養結果に基づいて決定すべきである（B-Ⅲ）。


好中球減少患者で侵襲性カンジダ症が疑われる場合の経験的治療・LFAmB（日本ではL-AMB：3〜5 mg/kg/日）、caspofungin（1日目70 mgのローディング用量、以降50 mg/日）（A-Ⅰ）またはボリコナゾール（1日目は1日2回各6 mg/kg静注、以降1日2回各3 mg/kg）（B-Ⅰ）を推奨する。・フルコナゾール（1日目800 mg［12 mg/kg］のローディング用量、以降400 mg［6 mg/kg］/日）およびイトラコナゾール（1日2回各200 mg［3 mg/kg］）は代替薬である（B-Ⅰ）。・従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）は代替薬として有効であるが、LFAmB（日本ではL-AMB）に比べて毒性発現のリスクが高い（A-Ⅰ）。・アゾール系薬の予防投与を行った患者に対する経験的治療にはアゾール系薬を用いるべきではない（B-Ⅱ）。新生児のカンジダ症に対する治療・新生児の播種性カンジダ症には従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d：1 mg/kg/日）を推奨する（A-Ⅱ）。尿路カンジダ症の合併が否定できるならば、LFAmB（日本ではL-AMB：3〜5 mg/kg/日）の投与が可能である（B-Ⅱ）。代替薬としてフルコナゾール（12 mg/kg/日）を投与してもよい（B-Ⅱ）。推奨治療期間は3週間である（B-Ⅱ）。・無菌体液または尿の培養検査にてカンジダ属が陽性である新生児には、腰椎穿刺およびできれば眼科医が散瞳による精密眼底検査を行うべきである（B-Ⅲ）。無菌体液から継続的にカンジダ属が培養陽性となる場合には、泌尿生殖器系、肝臓および脾臓の画像検査を行うべきである（B-Ⅲ）。・キャンディン系薬の投与は注意を要する。一般に、耐性真菌や副作用の発現のためにフルコナゾールや従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）が使用できない場合に限定する（B-Ⅲ）。・血管内留置カテーテルの抜去を強く推奨する（A-Ⅱ）。・侵襲性カンジダ症の発生率が高い小児病棟では、出生体重

1,000 g未満の新生児に対してフルコナゾールの予防投与を考えてもよい（A-Ⅰ）。抗真菌薬耐性真菌や薬剤関連の副作用および神経系の発達への影響について、観察すべきである（A-Ⅲ）。カンジダ症発症リスクのある臓器移植患者、ICU入院患者、化学療法施行中の好中球減少患者および幹細胞移植患者に対する抗真菌薬の予防投与・臓器移植患者に対してはカンジダ症のリスクが高い肝臓移植（A-Ⅰ）、膵臓移植（B-Ⅱ）および小腸移植（B-Ⅲ）の術後にフルコナゾール（200〜400 mg［3〜6 mg/kg］/日）またはアムホテリシンBリポソーム製剤（L-AMB）（1〜2mg/kg/日で7〜14日間）の予防投与を推奨する。・ICU入院患者のうち、侵襲性カンジダ症の発生率が高い成人 ICUに入院している高リスク患者には、フルコナゾール（400 mg［6 mg/kg］/日）の投与を推奨する（B-Ⅰ）。・化学療法により好中球減少を来した患者には、導入化学療

法中の好中球減少が認められる期間にわたり、フルコナゾール（400 mg［6 mg/kg］/日）（A-Ⅰ）、posaconazole（1日3回各200 mg）（A-Ⅰ）またはcaspofungin（50 mg/日）（B-Ⅱ）を推奨する。イトラコナゾールの経口投与（1日2回各200mg）は代替治療として有効である（A-Ⅰ）が、他の薬剤に比べて優れている点は少なく、忍容性は劣る。・好中球減少を示す幹細胞移植患者には、好中球減少のリスクがある期間にわたり、フルコナゾール（400 mg［6 mg/kg］/日）、posaconazole（1日3回各200 mg）またはミカファンギン（50 mg/日）の投与を推奨する（A-Ⅰ）。

緒　言カンジダ属はヒトにおける侵襲性真菌感染症の最大の原因真菌であり、生命に危険がない粘膜皮膚感染症からあらゆる臓器を侵しうる感染症までさまざまな病態を引き起こす。侵襲性カンジダ症のほとんどは医学の進歩から生まれた疾患であり、過去数十年間の医療技術の著しい進歩を反映している［1-5］。リスク因子として最も示唆されている項目は、広域抗菌薬の使用、中心静脈カテーテルの使用、経静脈栄養の実施、ICU入院患者における腎代償療法、好中球減少、埋め込み式人工装置、免疫抑制剤（ステロイド薬、化学療法薬、免疫調節薬を含む）の投与などがある［2-7］。カンジダ血症は米国およびほとんどの先進諸国において、院内血流感染症の第 4位である［5, 8-10］。侵襲性カンジダ症は患者の転帰に重大な影響を及ぼし、侵襲性カンジダ症の死亡への関与は、多くの研究者が成人では15〜25％、新生児および小児では10〜 15％［12, 13］と報告しているが、最大では 47％とも言われている［11］。成人入院患者に侵襲性カンジダ症が発症した場合の1件あたりの費用増分は約4万ドルと推定されている［1, 13］。

IDSAの専門家委員会が取り上げたカンジダ感染症の治療上の論点を以下に示す。

Ⅰ．非好中球減少患者におけるカンジダ血症に対する治療法は？

Ⅱ．好中球減少患者におけるカンジダ血症に対する治療法は？

Ⅲ．非好中球減少患者において侵襲性カンジダ症が疑われる場合の経験的治療法は？

Ⅳ．好中球減少患者において侵襲性カンジダ症が疑われる場合の経験的治療法は？

Ⅴ．カンジダ尿路感染症に対する治療法は？Ⅵ．腟外陰部カンジダ症に対する治療法は？Ⅶ．慢性播種性カンジダ症に対する治療法は？Ⅷ．カンジダ骨関節感染症に対する治療法は？Ⅸ．成人における中枢神経系カンジダ症に対する治療法は？Ⅹ．カンジダ眼内炎に対する治療法は？


ⅩⅠ．心血管系カンジダ感染症に対する治療法は？ⅩⅡ．新生児のカンジダ症に対する治療法は？ⅩⅢ．気道分泌液から分離されたカンジダ属の意義は？ⅩⅣ．生殖器以外の粘膜皮膚カンジダ症に対する治療法は？ⅩⅤ．カンジダ症のリスクのある臓器移植患者、ICU入院患者、化学療法施行中の好中球減少患者および幹細胞移植患者に対して抗真菌薬の予防投与を行うべきか？

診療ガイドライン診療ガイドラインとは、医師および患者が具体的な臨床状況に対する適切な医療に関して決断を下す際の一助となる指針を系統的に述べたものである［14］。優れたガイドラインを表す属性指標は、妥当性、信頼性、再現性、診療への適用性、診療における融通性、明快さ、学際的な作業プロセス、エビデンスの評価、および文書化である［14］。

改訂作業の方法

専門家委員会の構成米国感染症学会（IDSA： Infectious Diseases Society of

America）の基準・診療ガイドライン作成委員会（SPGC：Standards and Practice Guidelines Committee）は、カンジダ症の治療に詳しい専門家を招集した。専門家委員会のメンバーの一覧を本文の最後に付す。

文献の評価と分析2009年改訂版の作成にあたり、専門家委員会は2004年以

降に公表されたデータの評価と分析を行った。英語で記述された論文についてPubMedを利用しコンピュータによる検索を行った。

改訂作業のあらまし専門家委員会は、IDSAによるその他のガイドラインの作

成で用いられた手順に従って、カンジダ症の治療に関するエビデンスを評価した。この手順の中で、エビデンスの質と推奨の強さの系統的な格付けを行った（表1）［15］。

エビデンスに基づくコンセンサスの形成専門家委員会は対面会議を1回、電話会議を11回開き、先に示した治療上の論点に関する議論、執筆の分担・割り当て、推奨事項の検討を行った。専門家委員会のメンバー全員がガイドライン案の執筆と推敲にあたった。また、外部査読者からのフィードバックを受けた。ガイドラインは、最終的にIDSAのSPGCおよび理事会（Board of Directors）による吟味と承認を受けた後に公表された。推奨事項の要約は表 2（p6〜p8）に示されている。

ガイドラインおよび利益相反IDSAは、実際または見かけ上の利益相反である、あるい

はその可能性があると判断される経済的または非経済的な利害関係の開示を求めるという方針をとっており、専門家委員会のメンバー全員がこの方針に従った。専門家委員会のメンバーは IDSAの利益相反開示文書を手渡され、本ガイドラインの施行によって影響を受ける可能性のある医薬品を開発している企業との関係を開示するよう求められた。開示が求められた具体的な関係は、雇用関係、コンサルタント就任、株式の保有、謝礼金の受領、研究資金の受領、専門家としての証言、企業の顧問委員への就任であった。専門家委員会では、利益相反により各メンバーの役割を制限すべきかについて個々の事例ごとに判断した。利益相反の可能性が考えられる関係を「謝辞」の項に記した。

表1．米国感染症学会（Infectious Diseases Society of America : IDSA）および米国公衆衛生局（United States Public Health Service : USPHS）の臨床ガイドライン推奨事項のグレード基準

定　義カテゴリー、グレード

使用の推奨を裏付けるに十分なエビデンスがある

推奨の強さ

A

使用の推奨を裏付けるにある程度のエビデンスがあるB

推奨を支持するエビデンスに乏しいC

エビデンスの質

1件以上の適正な無作為化比較試験から得られたエビデンスが存在Ⅰ

1件以上の無作為化は行われていないが良く設計された臨床試験が存在；コホート解析研究または症例対照解析研究（複数施設が望ましい）；多重時系列；劇的な結果を示した非対照試験、のいずれかから得られたエビデンスが存在

Ⅱ

権威者の意見、臨床経験、記述的研究、または専門家委員会の報告に基づくエビデンスが存在

Ⅲ

注．Canadian Task Force on the Periodic Health Examination［15］から一部改変。


今後の改訂時期専門家委員会の委員長、SPGCのリエゾンアドバイザーおよびSPGCの委員長が、年1回のペースで直近の文献を調査した結果に基づき、ガイドラインの改訂の必要性を決定する。必要であれば、専門家委員会のメンバー全員は改訂すべき点があるかどうか検討のため再招集される。専門家委員会は適宜、SPGCおよび IDSAの理事会にガイドラインの改訂を勧告し、その評価と承認を仰ぐ。

文献の評価

カンジダ症の治療における薬理学的検討事項カンジダ症の治療に有効と認められている全身性抗真菌薬には以下の 4系統の薬剤クラスがある。1）ポリエンマクロライド系薬（従来のアムホテリシンB製剤：AmB-d、アムホテリシンBリポソーム製剤：L-AMB、アムホテリシンB脂質複合体製剤［ABLC］およびアムホテリシンBコロイド製剤［ABCD］）、2）トリアゾール系薬（フルコナゾール、イトラコナゾール、ボリコナゾールおよび posaconazole）、3）キャンディン系薬（caspofungin、anidulafunginおよびミカファンギン）、4）フルシトシン。医師は各薬剤の薬物動態の性質を理解し、最適の効果を得る使用法に精通すべきである。

アムホテリシンB製剤（AmB）AmBの使用経験のほとんどは従来のアムホテリシンB製

剤（AmB-d）の使用経験である。3種類のアムホテリシンB脂質製剤（LFAmB）が開発され臨床使用が認められている。3種類とはABLC、ABCDおよびL-AMBである。これらの薬剤は従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）と同じ抗真菌スペクトルを有する。これら 3種類の脂質製剤（LFAmBs）は薬理学的性質および副作用発現率が異なるため、相互の切り替えは軽々に行うべきではない。本ガイドライン中では用量や製剤を指定せずにAmBと記述してあれば、AmBのいずれかの製剤の一般的な使用を指すと解釈されたい。侵襲性カンジダ症のほとんどの病型に対し、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の静脈内投与量は、通常 0.5〜 0.7 mg/kg/日であるが、C. glabrataやC. kruseiなどの低感受性真菌種による侵襲性カンジダ症に対しては1 mg/kg/日までの増量を検討すべきである。侵襲性カンジダ症に対するLFAmB（日本ではL-AMB）の通常用量は 3〜 5 mg/kg/日である［16, 17］。従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の投与で最もよく発現する重篤な有害事象は腎毒性であり、最高 50％の投与患者が急性腎不全を発症する［18］。LFAmB（日本ではL-AMB）は従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）に比べて非常に高価であるが、3製剤とも腎毒性が大幅に軽減されている［19-21］。従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の点滴注射に伴う副作用はこれらの製剤でも依然として認められる。比較

試験から、アムホテリシンB脂質製剤（LFAmB）のうち最も腎保護作用に優れているのはL-AMBであることが示唆されている［21］。LFAmB（日本ではL-AMB）の薬物動態および副作用の違いがどのような影響を及ぼすのかについて、臨床試験での正式な検討は行われていない。LFAmB（日本ではL-AMB）が従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）よりも優れていると考えられるカンジダ症のタイプは確認されていない。また、LFAmB（日本ではL-AMB）の薬理学的特性に基づく腎保護作用がAmBの泌尿器への移行を阻害している可能性があるため、尿路カンジダ症に対してLFAmB（日本ではL-AMB）の使用は禁忌と考えられる［22］が、それ以外にLFAmB（日本ではL-AMB）が禁忌と考えられるカンジダ症のタイプは確認されていない。動物実験から、中枢神経系カンジダ症には薬物動態および治療効果の点で L-AMBが優れていることが示唆されている［23］。従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）が引き起こす腎毒性は死亡率を6.6倍上昇させるとの報告がなされたため、多くの臨床医が腎毒性発現の高リスク患者に対する初期治療にLFAmB（日本ではL-AMB）を使用するようになってきている［24］。

トリアゾール系薬フルコナゾール、イトラコナゾール、ボリコナゾールおよびposaconazoleは、カンジダ属のほとんどの真菌種に対して同等の抗真菌活性を有する［25, 26］。また、いずれも、C.glabrataおよびC. kruseiに対する活性は弱い。すべてのアゾール系抗真菌薬には多少なりともチトクロームP450系薬物代謝酵素を阻害する作用がある。そのため、臨床医はアゾール系薬の投与を開始または中止する際には併用他剤への影響を慎重に考慮せねばならない。大規模臨床試験において、フルコナゾールはカンジダ血症に対し従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）と同等の効果を示した［27, 28］。また口腔咽頭、食道および腟カンジダ症に対しても標準治療と考えられている［29, 30］。本剤は、経口投与後、速やかに吸収され、注射薬と比べて経口でのバイオアベイラビリティは約 90％である。食事摂取、胃内 pH、病状は吸収に影響を及ぼさない。フルコナゾールは、トリアゾール系薬の中で髄液および硝子体への移行が最も優れており、髄液中濃度および硝子体内濃度は血清中濃度の 50％以上に達する［31］。そのため、フルコナゾールは、中枢神経系カンジダ症およびカンジダ眼内炎の治療に用いられる。フルコナゾールの尿中濃度は血清中濃度の10〜20倍に達する。侵襲性カンジダ症に対して、フルコナゾールはローディング用量として 1日目に 800mg（12 mg/kg）、以降 400 mg（6 mg/kg）/日とすべきであるが、クレアチニンクリアランスが 50 mL/分未満の患者では減量が必要である。イトラコナゾールは、一般に、粘膜カンジダ症の患者、特にフルコナゾールでの治療に失敗した患者のために備えられている［32］。侵襲性カンジダ症の治療を対象にイトラコナ


表2．カンジダ症の治療に関する推奨事項の要約

疾患群または患者群

カンジダ血症非好中球減少患者フルコナゾール（1日目800 mg［12

mg/kg］のローディング用量、以降400 mg［6 mg/kg］/日）またはキャンディン系薬 a（A-Ⅰ）。真菌種別の推奨事項については本文参照。

LFAmB（日本では L-AMB： 3〜 5mg/kg/日）、AmB-d（0.5〜1 mg/kg/日）、またはボリコナゾール（1日目は400 mg［6 mg/kg］bid、以降 200mg［3 mg/kg］bid）（A-Ⅰ）

中等症ないし重症例やアゾール系薬を最近投与した患者にはキャンディン系薬を選択。多くの場合、初期治療にキャンディン系を投与後、フルコナゾールに切り替えてよい。可能ならばすべての血管内留置カテーテルを抜去。血液培養結果が陰性化し、カンジダ血症の徴候・症状が消失してから 14日後まで治療を継続。すべての患者に対し眼科的検査を実施すべき。

好中球減少患者キャンディン系薬 aまたは LFAmB（日本ではL-AMB：3〜5 mg/kg/日）（A-Ⅱ）。真菌種別の推奨事項については本文参照。

フルコナゾール（1日目800 mg［12mg/kg］のローディング用量、以降400 mg［6 mg/kg］/日）またはボリコナゾール（1日目は 400 mg［6mg/kg］bid、以降200 mg［3 mg/kg］bid）（B-Ⅲ）

ほとんどの患者に対しキャンディン系薬または LFAmB（日本では L-AMB）が好ましい。フルコナゾールはアゾール系薬を最近投与していない患者や非重症例に使用。ボリコナゾールは糸状菌に対し注意が必要な場合に使用。血管内留置カテーテルの抜去を勧めるが、その是非については意見が分かれている。

カンジダ症が疑われる場合の経験的治療非好中球減少患者上述のカンジダ血症と同様に治療。キ

ャンディン系薬またはフルコナゾールが好ましい（B-Ⅲ）。

LFAmB（日本では L-AMB： 3〜 5mg/kg/日）またはAmB-d（0.5〜 1mg/kg/日）（B-Ⅲ）。

中等症ないし重症例で、かつ/またはアゾール系薬を最近投与した患者にはキャンディン系薬が好ましい。適応例の選択は、臨床リスク因子、血清診断および培養検査の結果に基づいて行うべき。治療期間は明確になってはないが、培養検査および/または血清診断の結果が陰性化したならば治療を終了すべき。

好中球減少患者 LFAmB（日本では L-AMB： 3〜 5mg/kg/日）、caspofungin（1日目 70mgのローディング用量、以降 50mg/日）（A-Ⅰ）、またはボリコナゾール（1日目は400 mg［6 mg/kg］bid、以降200 mg［3 mg/kg］bid）（B-Ⅰ）

フルコナゾール（1日目800 mg［12mg/kg］、以降 400 mg［6 mg/kg］/日）またはイトナコナゾール（200mg［3 mg/kg］bid）（B-Ⅰ）

大半の好中球減少患者において、抗菌薬不応性発熱が 4日間持続した場合、抗真菌薬による経験的治療を開始すべき。血清診断およびCT検査が有用であろう。アゾール系薬を予防投与していた患者にはアゾール系薬を投与しない。

尿路感染症無症候性の膀胱炎通常、治療の対象ではないが、高リ

スク患者（新生児または好中球減少を来した成人など）や尿路に処置している患者には治療を行う（A-Ⅲ）。

事前に素因を取り除くことを推奨。高リスク患者には播種性カンジダ症と同様の治療を実施。尿路に処置する患者には、処置の前後数日間にわたりフルコナゾール（200〜 400 mg［3〜 6mg/kg］/日）または AmB-d（0.3〜0.6 mg/kg/日）を投与。

症候性の膀胱炎フルコナゾール（200 mg［3 mg/kg］/日）を2週間（A-Ⅲ）。

AmB-d（0.3〜 0.6 mg/kg）を 1〜 7日間またはフルシトシン（25 mg/kgqid）を7〜10日間（B-Ⅲ）。

フルコナゾール耐性真菌が分離された場合には代替治療に示した治療を実施。AmB-dの膀胱内注入はフルコナゾール耐性真菌（Candida kruseiおよびCandida glabrataなど）による難治例に対してのみ推奨。

腎盂腎炎フルコナゾール（200〜 400 mg［3〜6 mg/kg］/日）を2週間（B-Ⅲ）。

AmB-d（0.5〜0.7 mg/kg/日）単独、5-FC（25 mg/kg qid）単独、またはこれら2剤の併用を2週間（B-Ⅲ）。

腎盂腎炎患者で播種性カンジダ症が疑われる場合にはカンジダ血症と同様の治療を実施

尿路菌球手術による除去を強く推奨（B-Ⅲ）。フルコナゾール（200〜 400 mg［3〜 6 mg/kg］/日、あるいは AmB-d（0.5〜0.7 mg/kg/日）単独または5-FC（25 mg/kg qid）との併用（B-Ⅲ）。

抗真菌薬の全身投与の補助療法としてAmB-dの局所注入が有用かもしれない。

腟外陰部カンジダ症単純性腟炎には局所治療薬またはフルコナゾール150 mgの単回投与（A-Ⅰ）。

再発性の腟外陰部カンジダ症には、初期治療によるコントロール後、フルコナゾール 150mgを週 1回 6ヶ月間投与。複雑性腟外陰部カンジダ症についてはセクションⅥ参照。

治療法

初期治療代替治療備考


表2．（続き）


慢性播種性カンジダ症病状安定例にはフルコナゾール（400mg［6 mg/kg］/日）（A-Ⅲ）。重症例にはLFAmB（日本ではL-AMB：3〜5 mg/kg/日）または AmB-d（0.5〜0.7 mg/kg/日）（A-Ⅲ）。病状安定後にフルコナゾールに切り替え（B-Ⅲ）。

キャンディン系薬 aを数週間投与後、フルコナゾールに切り替え（B-Ⅲ）。

病状安定患者では LFAmB（日本ではL-AMB）またはAmB-dを数週間投与後にフルコナゾールに切り替え。治療期間は病変が消失するまで（通常数ヵ月間）、免疫抑制期間中（化学療法施行中や臓器移植後など）は継続。

カンジダ骨関節感染症骨髄炎フルコナゾール（400 mg［6 mg/kg］/

日）を 6〜 12ヵ月間、またはLFAmB（日本では L-AMB： 3〜 5mg/kg/日）を数週間投与後、フルコナゾールに切り替え 6〜 12ヶ月間（B-Ⅲ）。

キャンディン系薬 aまたは AmB-d（0.5〜1 mg/kg/日）を数週間投与後、フルコナゾールに切り替え6〜12ヶ月間（B-Ⅲ）。

治療期間は通常、長期（6〜 12ヵ月）にわたる。デブリードマンを要する場合が多い。

敗血症性関節炎フルコナゾール（400 mg［6 mg/kg］/日）を 6週間以上、または LFAmB（日本ではL-AMB：3〜5 mg/kg/日）を数週間投与後、フルコナゾールに切り替え治療終了まで投与（B-Ⅲ）。

キャンディン系薬 aまたは AmB-d（0.5〜1 mg/kg/日）を数週間投与後、フルコナゾールに切り替え治療終了まで投与（B-Ⅲ）。

治療期間は通常、6週間以上だが、データは少ない。すべての患者に対しデブリードマンを推奨。人工関節感染症の場合には、ほとんどの患者で人工関節を除去すべき。

中枢神経系カンジダ症 LFAmB（日本では L-AMB： 3〜 5mg/kg）単独または5-FC（25 mg/kgqid）と併用して数週間投与後、フルコナゾール（400〜 800 mg［6〜12 mg/kg］/日）に切り替え（B-Ⅲ）。

LFAmB（日本では L-AMB）に忍容性がない場合フルコナゾール（400〜800 mg［6〜12 mg/kg］/日）を投与。

すべての徴候・症状の消失、髄液所見およびX線所見の正常化まで治療を継続。脳室内装着物の除去を推奨。

カンジダ眼内炎 AmB-d（0.7〜 1 mg/kg）と 5-FC（25 mg/kg qid）の併用（A-Ⅲ）またはフルコナゾール（6〜 12 mg/kg/日）（B-Ⅲ）。重症の眼内炎または硝子体炎には手術（B-Ⅲ）。

LFAmB（日本では L-AMB： 3〜 5mg/kg/日）、ボリコナゾール（1日目は 12時間ごとに 6 mg/kg、以降は12時間ごとに3〜4 mg/kg）、またはキャンディン系薬 a（B-Ⅲ）。

AmB＋ 5-FC療法に忍容性がないまたは無効の場合には代替治療を推奨。治療期間は 4〜 6週間以上で、治癒確認の検査を繰り返し行って決定。原因不明の場合には診断のため硝子体吸引を実施。

心血管系カンジダ感染症心内膜炎 LFAmB（日本では L-AMB： 3〜 5

mg/kg）単独または5-FC（25 mg/kgqid）と併用、 AmB-d（ 0.6〜 1mg/kg/日）単独または 5-FC（25mg/kg qid）との併用、あるいはキャンディン系薬 b（B-Ⅲ）。

血液培養陰性の病状安定例で分離真菌がフルコナゾールに感受性があれば、step down治療としてフルコナゾール（400〜 800 mg［6〜 12mg/kg］/日）に切り替え（B-Ⅲ）。

人工弁置換術の施行を強く推奨。手術による弁の除去が不可能な場合は、維持療法としてフルコナゾール（400〜800 mg［6〜 12 mg/kg］/日）の長期投与。人工弁心内膜炎患者で人工弁の取り替えが不可能な場合は、抑制維持療法を一生涯継続。

心膜炎または心筋炎 LFAmB（日本では L-AMB： 3〜 5mg/kg/日）、フルコナゾール（400〜 800 mg［6〜 12 mg/kg］/日）、またはキャンディン系薬 b（B-Ⅲ）。

病状安定後は step down治療としてフルコナゾール（400〜 800 mg［6〜12 mg/kg］/日）に切り替え（B-Ⅲ）。

治療期間は数ヵ月に及ぶが、データはほとんどない。心膜開窓術または心膜切開術を推奨。

化膿性血栓性静脈炎 LFAmB（日本では L-AMB： 3〜 5mg/kg/日）、フルコナゾール（400〜 800 mg［6〜 12 mg/kg］/日）、またはキャンディン系薬 b（B-Ⅲ）。

病状安定後は step down治療としてフルコナゾール（400〜 800 mg［6〜12 mg/kg］/日）に切り替え（B-Ⅲ）。

可能なら、切開・排膿または感染静脈の切除を推奨。カンジダ血症の消失後2週間以上は治療を継続。

ペースメーカー、ICDまたはVAD感染症

LFAmB（日本では L-AMB： 3〜 5mg/kg）単独または5-FC（25 mg/kgqid）と併用、 AmB-d（ 0.6〜 1mg/kg/日）単独または 5-FC（25mg/kg qid）と併用、あるいはキャンディン系薬 b（B-Ⅲ）。

血液培養陰性の病状安定例で分離真菌がフルコナゾールに感受性があれば、step down治療としてフルコナゾール（400〜 800 mg［6〜 12mg/kg］/日）に切り替え（B-Ⅲ）。

ペースメーカーおよび ICDの取り外しを強く推奨。装置取り外し後 4〜 6週間は治療を継続。VADの取り外しが不可能な場合には、抑制維持療法としてフルコナゾールを推奨。

新生児カンジダ症 AmB-d（1 mg/kg/日）（A-Ⅱ）またはフルコナゾール（12 mg/kg/日）（B-Ⅱ）を3週間

LFAmB（日本では L-AMB： 3〜 5mg/kg/日）（B-Ⅲ）

侵襲性カンジダ症が疑われるすべての新生児に対して、腰椎穿刺および散瞳による精密眼底検査を行うべきである。血管内留置カテーテルの抜去を強く推奨。治療期間は 3週間以上。LFAmB（日本では L-AMB）の投与は腎臓に感染がない場合に限定。キャンディン系薬の投与は、他の薬剤が使用できない場合に限り、注意深く行うべき。

気道分泌液からのカンジダ属の分離

治療は勧められない（A-Ⅲ）カンジダ属による下部呼吸器感染症は極めて少なく、診断確定には病理組織学的検査が必要。

治療法



ゾールの使用を検討したデータはほとんどない。カプセル剤と経口内用液とでは消化管吸収性が異なる。ヒスタミン受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬の併用はカプセル剤からの吸収を低下させる一方、炭酸飲料やクランベリージュースなどの酸性の飲み物は吸収を高める［33］。カプセル剤からの吸収は食後投与の方が良好であるが、経口内用液からの吸収は空腹時投与の方が良好である［34］。これら経口剤は、成人では1日3回各200 mgの用量で3日間投与し、以降、1日1回または1日2回各200 mgの用量で投与する。ボリコナゾールは粘膜カンジダ症にも侵襲性カンジダ症にも有効である。本剤は、主として、C. kruseiまたはフルコナゾール耐性ボリコナゾール感受性のC. glabrataによる感染と判明した場合に経口剤へのstep down治療として使用されている。髄液および硝子体への移行性に優れている［35, 36］。ボリコナゾールは経口剤と注射剤がある。本剤の経口バイオアベイラビリティは90％以上であり、胃内pHの影響を受けないが、食後投与により低下する［37］。成人における推奨経口用量は、1日目にローディング用量として1日2回各400 mg、以降1日2回各200 mgである。静注用製剤はシクロデキストリン分子との複合体である。1日目はローディング用量として6 mg/kgを12時間ごとに2回投与し、以降、維持量として12時間ごとに3〜4 mg/kgの投与が推奨される。重度の腎機能障害がある患者ではシクロデキストリンが蓄積するおそれがあるため、クレアチニンクリアランス 50 mL/分未満の患者にはボリコナゾールの静脈内投与は推奨できない［38］。ボリコナゾールの経口剤は腎機能障害による用量調節の必要はないが、トリアゾール系薬の中ではボリコナゾールだけが軽度ないし中等度の肝機能障害がある患者に対し減量が必要である。ボリコナゾールの主要代謝酵素に遺伝子多型が存在

するため、本剤の血清中濃度には著しい個体間変動が認められる［39, 40］。ボリコナゾールの薬物相互作用は良く知られており、本剤の投与開始時や中止時にはその点を考慮すべきである。

posaconazoleはカンジダ症に対する初期治療の適応を有していない。カンジダ属に対する in vitro活性はボリコナゾールと同等であるが、口腔咽頭カンジダ症以外のカンジダ症の治療に本剤の使用を推奨できるほど十分な臨床エビデンスは得られていない。現在、posaconazoleは内用懸濁液だけが利用可能であり、その経口バイオアベイラビリティは高く、特に脂肪量の多い食事の後に服用すると高くなる［41］。しかし、比較的低用量で吸収に飽和が認められる。したがって、長い消失半減期（＞24時間）を有するものの、1日に複数回（たとえば、1日4回各200 mgまたは1日2回各400 mgなど）投与する必要がある。イトラコナゾールのカプセル剤と同様に、posaconazoleの吸収性は胃内pHが酸性に傾くと増大する。

キャンディン系薬caspofungin、anidulafunginおよびミカファンギンには注射

剤しかない［42-44］。キャンディン系薬は、C. glabrataやC.kruseiを含めたカンジダ属に対し広いスペクトラムに低いMICを示す。キャンディン系薬のC. parapsilosisに対する invitro上の感受性はカンジダ属の他の真菌種に比べて悪く、キャンディン系薬のC. parapsilosisに対する効果は弱いのではないかと思われる。しかしながら、いくつかの臨床試験でこの懸念は実証されなかった［45, 46］。各キャンディン系薬は非対照試験および比較試験で食道カンジダ症［47-50］および侵襲性カンジダ症［51-54］の治療を対象として検討され、有効性が証明されている。どのキャンディン系薬も副作用は

表2．（続き）


生殖器以外の粘膜皮膚カンジダ症口腔咽頭カンジダ症クロトリマゾールのトローチ剤（10

mg、1日5回）、ナイスタチン内用懸濁液または口中剤（qid）（B-Ⅱ）、あるいはフルコナゾール（100〜 200mg/日）（A-Ⅰ）。

イトラコナゾール内用液（200 mg/日）、posaconazole（1日 1回 400mg）、ボリコナゾール（200 mg bid）、あるいはアムホテリシン Bシロップ（B-Ⅱ）。キャンディン系薬 aまたはAmB-d（0.3 mg/kg/日）の静脈内投与（B-Ⅱ）。

中等症ないし重症例にはフルコナゾールを投与、軽症例にはクロトリマゾールまたはナイスタチンを用いた局所療法。単純性感染症の治療は 7〜 14日間。難治例にはイトラコナゾール、ボリコナゾール、posaconazoleまたはアムホテリシン Bシロップを投与。

食道カンジダ症

注．AmB＝アムホテリシンB；AmB-d＝アムホテリシンBデオキシコール酸製剤； bid=1日2回； ICD＝植え込み型除細動器； LFAmB＝アムホテリシンB脂質製剤；qid＝1日4回；VAD＝人工補助心臓；5-FC＝フルシトシンaキャンディン系薬の成人用量は以下の通りである。Anidulafungin：1日目200 mgのローディング用量、以降100 mg/日、caspofungin：1日目70mgのローディング用量、以降50 mg/日、ミカファンギン：100 mg/日b心内膜炎やその他の心血管系感染症には、キャンディン系薬を増量投与（例えば、caspofunginは50〜150 mg/日、ミカファンギンは100〜150mg/日、anidulafunginは100〜200 mg/日など）するのが妥当と思われる。

フルコナゾール（200〜 400 mg［3〜 6 mg/kg］/日）（A-Ⅰ）、キャンディン系薬 a、あるいはAmB-d（0.3〜0.7 mg/kg/日）（B-Ⅱ）

イトラコナゾール内用液（200 mg/日）、posaconazole（400 mg bid）、あるいはボリコナゾール（200 mgbid）（A-Ⅲ）

フルコナゾールの経口投与が望ましい。経口治療ができない患者にはフルコナゾール、キャンディン系薬またはAmB-dの静脈内投与。治療は14〜21日間。難治例には左記の代替治療か、AmB-dまたはキャンディン系薬を推奨。

治療法



ほとんどない。成人における薬理学的性質も大変似ており、1日1回静脈内投与する［42-44］。主要な消失経路は非酵素的分解である。いずれのキャンディン系薬も腎機能障害例や透析に対して用量調節を必要としない。caspofunginもミカファンギンも肝臓でほとんど代謝されず、チトクロームP450の主要な基質とはならない。caspofunginだけは中等度ないし重度の肝機能に障害のある患者については減量が必要とされている。現在得られているデータに基づく侵襲性カンジダ症に対する 3剤の静脈内投与の用法・用量は次のとおりである。caspofunginは1日目70 mgのローディング用量、以降50 mg/日、anidulafunginについて1日目200 mgのローディング用量、以降100 mg/日、ミカファンギンについて100 mg/日である。

フルシトシンフルシトシンは、C. kruseiを除くほとんどのカンジダ属に対して広範な抗真菌活性を示す。本剤は経口剤だけである。本剤は半減期が2.4〜4.8時間と短く、腎機能が正常な患者には通常、1日4回各25 mg/kgの用量で投与する。本剤の経口吸収性は良好（80〜 90％）で、投与した大部分（90％超）が未変化体として尿中に排泄される［55］。そのため、腎機能に障害のある患者では用量調節が必要である［56］。本剤を単独で投与することはめったになく、通常はカンジダ心内膜炎や髄膜炎などの侵襲性カンジダ症に対してアムホテリシンB製剤（AmB）と併用する。ときには本剤に感受性のある真菌による尿路カンジダ症に対して投与することもある。

小児用量抗真菌薬は成人患者と小児患者とで異なる薬物動態を示すが、小児患者に対する抗真菌薬の用量に関するデータは限られている。小児および乳児における抗真菌薬の薬理学的性質については詳細なレビューがある［57, 58］。従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の薬物動態は新生児と成人の間に差はない［59］。新生児および小児に対するLFAmB（日本ではL-AMB）投与のデータはわずかである。肝脾カンジダ症の小児患者を対象としたABLC（2〜 5 mg/kg/日）の第Ⅰ/Ⅱ相試験において、ABLCの濃度時間曲線下面積（AUC）および最高血漿中濃度が成人と同等であることが示された［17］。L-AMBを新生児に投与して有効であったとの使用経験が報告されている［60］。フルシトシンのクリアランスは糸球体ろ過率に比例するため、超低出生体重児では、腎機能の発達が未熟であるために蓄積し血漿中濃度が高くなるおそれがある［61］。そのため、綿密な血清中濃度モニタリングを行わずにフルシトシンを超低出生体重児に投与することは勧められない。フルコナゾールの薬物動態には年齢によって有意差をもって異なる［62-64］。本剤は小児では速やかに消失する（血漿

中消失半減期は約14時間）。小児（年齢を問わず）および新生児において成人と同等の血漿中濃度を得るためには、1日投与量を 6 mg/kgから 12 mg/kgへと倍増する必要がある［62］。成人における分布容積および半減期（それぞれ 0.7L/kgおよび30時間）に比べて新生児における分布容積は大きく半減期は長い［63, 64］。最近の報告によると、乳児および新生児における分布容積は1 L/kg、半減期は30〜50時間であった［65］。以上のデータから、早産児および満期出生児では1日1回12 mg/kgの投与により成人に400 mg/日を投与した場合と同等の血漿中濃度が得られると予想される。乳児に対し4日間以上連続投与して1.2 mg/dLを上回る血清クレアチニン値が観測された場合には、血清クレアチニン値が1.2 mg/dL未満に低下するまで 12 mg/kgの投与間隔を 24時間から48時間に延長する。乳児および小児に対してイトラコナゾールの内用液（5

mg/kg/日）は、血漿中濃度が治療域に達すると思われる［66］。年齢6ヵ月〜2歳の小児における本剤の血漿中濃度は成人における濃度よりも明らかに低い。そのため、小児では通常、1日 2回投与が必要である。HIVに感染した小児患者を対象とした本剤内用液の最近の試験で、本剤が小児の口腔咽頭カンジダ症の治療に有効であることが示された［67］。ボリコナゾールの薬物動態に関し小児と成人の間に有意差が認められ［68］、小児では 12時間ごとに 3 mg/kgおよび 4mg/kgを投与すると直線的な消失を示す。このように年齢12歳までの小児で成人と同等の血清中濃度を得るためには成人よりも高い用量が必要である。成人に12時間ごとに4 mg/kgを投与した場合と同等の血漿中濃度を得るための小児用量として、現在、12時間ごとに7 mg/kgの用量が推奨されている。小児および新生児へのキャンディン系薬の使用経験は増えてきている［45, 69-72］。小児を対象とした caspofunginの最近の試験では、体重ではなく体表面積に基づく投与量の重要性が示された。caspofunginについて体重をベースに小児用量を設定した場合、1 mg/kgの用量では血漿中濃度が治療域に達しなかったが、50 mg/m2に基づいた用量で投与すると成人での標準用量（50 mg）を投与したときと同等の血漿中濃度が得られた。ミカファンギンについて小児および新生児を対象とした検討が行われ、有効血漿中濃度を得るためには小児には 1日あたり 2〜 4 mg/kgで治療すべきであるが、新生児には 1日あたり 10〜 12 mg/kgもの高い用量が必要である可能性が示唆された［73］。anidulafunginについては 2〜 17歳の小児を対象に検討され、小児用量は 1日あたり 1.5 mg/kgとすべきという結論が出された［72］。それぞれのキャンディン系薬について小児患者における安全性および有効性を示唆するデータが得られている。

妊婦への投与妊婦における侵襲性カンジダ症に対してはアムホテリシン

B製剤（AmB）の全身投与が第一選択治療である［74］。フ


ルコナゾール、イトラコナゾールおよび posaconazoleなど、ほとんどのアゾール系薬は、妊婦への投与により出生児に先天性欠損を引き起こすおそれがある（妊婦への投与：カテゴリーC）ため、通常避けるべきである。キャンディン系薬の妊婦への投与に関するデータは比較的少ないが、妊婦への投与は慎重に行うべきである（カテゴリーC）。フルシトシンおよびボリコナゾールは、動物試験で胎児に異常が認められている（カテゴリーD）ため、妊婦への投与は禁忌である［74］。

薬物血中濃度モニタリング深在性カンジダ症または難治性カンジダ症に対してイトラコナゾールやボリコナゾールを長期間（例えば 4週間以上）投与している患者では、薬物血中濃度モニタリングが有用と思われる。イトラコナゾールでは患者間の血中濃度の変動が大きい。カプセル剤に比べて経口内用液では血清中濃度は約30％高くなるが、著しい個体間変動がみられる。イトラコナゾールの血清中濃度の測定は必ず定常状態到達後（投与開始から約2週後）に行うべきである。血清中濃度を測定することにより、十分吸収されているかを確認し、用量変更の影響や相互作用する他剤の追加併用の影響を調べ、服薬遵守率を評価すべきである。イトラコナゾールの半減期は長いため、血清中濃度に日内変動はほとんどなく、服薬時刻に関係なくどの時点で採血してもよい。高速液体クロマトグラフィー（HPLC）により測定するが、未変化体と活性代謝物であるヒドロキシ体の両方の濃度を測定し、これらを合算した濃度を薬物濃度の評価に用いるべきである。ボリコナゾールの成人における薬物動態は非線形であり代謝に遺伝子多型の影響があるため、その血清中濃度には個体内変動も個体間変動も認められる。ボリコナゾールの血清中濃度が高い患者では毒性が発現し、血清中濃度が低い患者では効果が減弱することが報告されている［39, 75］ため、ボリコナゾール投与中は薬物血中濃度モニタリングの実施を考えるべきである。

抗真菌薬の感受性試験再現性に優れ臨床上意義のある標準化された真菌に対する感受性試験法を開発すべく熱心な努力が重ねられ、その結果、

米国臨床検査標準協会（CLSI：Clinical and LaboratoryStandards Institute）M27-A3酵母様真菌感受性試験法が開発された［76］。フルコナゾール、イトラコナゾール、ボリコナゾール、フルシトシンおよびキャンディン系薬に対するカンジダ属の感受性を判定するため、本試験法を用いて決定されたブレイクポイントが定められている［25, 76］。一般には、感染原因の分離真菌の菌種が同定されていれば、近年利用可能となった抗真菌薬に対するカンジダの感受性の予測が可能であるが、個々の分離真菌が必ずしもこの一般的パターン（表 3）に従うとは限らない［25, 76］。そのため、カンジダ症の治療の指針を得るために、特に初期の抗真菌薬治療が失敗の場合、感受性試験が実施されるケースが増えてきている。専門家は、血液および無菌部位から分離されたC. glabrataに対するフルコナゾールの感受性試験および、抗真菌療法が失敗した、あるいはアゾール系薬耐性が強く疑われるようなカンジダ属の場合の感受性試験を検査室はルーチンに行うことを勧める。現在のところ、C. albicansが抗真菌薬に耐性を示すことは少なく、一般に、C. albicansについて抗真菌薬の感受性試験をルーチンに実施することについて推奨はしない。

培養以外の診断検査法侵襲性カンジダ症の早期診断に役立つと思われるいくつかの新たな診断検査法が登場している。このうちの一部は侵襲性カンジダ症の補助診断法として承認されているが、実際の診療でどの程度役に立つのかはあまり明らかではない。残りの検査法は研究段階であり、まだ承認されていない（以下参照）。

カンジダ症の治療における推奨事項

Ⅰ．非好中球減少患者におけるカンジダ血症に対する治療法は？

推奨事項1．ほとんどの成人患者には、初期治療としてフルコナゾ

ール（1日目800 mg［12 mg/kg］のローディング用量、以降

表3．カンジダ真菌の感受性の一般的パターン

真菌種フルコナゾール

Candida albicansCandida tropicalisCandida parapsilosisCandida glabrataCandida kruseiCandida lusitaniae

SSS

S-DD〜RRS

イトラコナゾール

SSS

S-DD〜RS-DD〜R

S

ボリコナゾール

SSS

S-DD〜RSS

posaconazole

SSS

S-DD〜RSS

フルシトシン

SSSS

I〜RS

アムホテリシンB

SSS

S〜IS〜IS〜R

キャンディン系薬

SS

S〜Ra

SSS

注．I＝中間感受性；R＝耐性；S＝感受性；S-DD＝用量依存的感受性aC. parapsilosis分離株でキャンディン系薬耐性は少ない。


400 mg［6 mg/kg］/日）またはキャンディン系薬（caspofun-gin： 1日目 70 mgのローディング用量、以降 50 mg/日；ミカファンギン：100 mg/日； anidulafungin：1日目200 mgのローディング用量、以降 100 mg/日）を投与すべきである（A-Ⅰ）。中等症ないし重症例やアゾール系薬を最近投与した患者には、キャンディン系薬の方が好ましい（A-Ⅲ）。重症度が低くアゾール系薬を最近投与していない患者には、フルコナゾールを投与するのがよい（A-Ⅲ）。小児患者にも同じ治療法が勧められるが、用量の違いに注意する（B-Ⅲ）。

2．分離真菌がフルコナゾール感受性である可能性が高く（C. albicansなど）、病状が安定している患者では、キャンディン系薬からフルコナゾールに切り替えるべきである（A-Ⅱ）。

3．C. glabrataによるカンジダ血症に対してはキャンディン系薬の方が好ましい（B-Ⅲ）。分離真菌の感受性試験の結果を待たずにフルコナゾールやボリコナゾールに切り替えることは勧められない（B-Ⅲ）。フルコナゾールまたはボリコナゾールによる初期治療で症状・徴候が改善し、追跡した培養検査結果が陰性化したならば、引き続き治療終了までアゾール系薬を使用してかまわない（B-Ⅲ）。

4．C. parapsilosisによるカンジダ血症に対してはフルコナゾールを推奨する（B-Ⅲ）。キャンディン系薬による初期治療で症状・徴候が改善し、追跡した培養検査結果が陰性化したならば、引き続きキャンディン系薬を使用してかまわない（B-Ⅲ）。

5．他の抗真菌薬に忍容性がない場合または入手が制限されている場合には、代替薬として従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d： 0.5〜 1.0 mg/kg/日）またはLFAmB（日本ではL-AMB： 3〜 5 mg/kg/日）を投与する（A-Ⅰ）。分離真菌がフルコナゾール感受性である可能性が高く（C. albicansなど）、病状が安定している患者では、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）またはLFAmB（日本ではL-AMB）からフルコナゾールに切り替えを推奨する（A-Ⅰ）。

6．ボリコナゾール（初日は1日2回各400 mg［6 mg/kg］、以降1日2回各200 mg［3 mg/kg］）はカンジダ血症に対して有効である（A-Ⅰ）が、フルコナゾールに比べて優れている点はほとんどない。原因真菌がC. kruseiまたはボリコナゾール感受性のC. glabrataと判明した場合のみに経口薬への stepdown治療として用いるべきである（B-Ⅲ）。

7．明らかな感染巣のないカンジダ血症に対する推奨治療期間は、血中からカンジダ属の消失が確認され、カンジダ血症による症状が消失してから2週間である（A-Ⅲ）。

8．好中球減少を示さないカンジダ血症の患者では、静脈内カテーテルの抜去が強く勧められる（A-Ⅱ）。

エビデンスの概要カンジダ血症に対する治療薬の選択に際しては、以下の1）〜6）の事項を考慮すべきである。1）アゾール系薬の最近の投与歴、2）過去に使用した抗真菌薬の効果および安全性が

どうだったか、3）当該施設または地域における分離頻度の高いカンジダ真菌種あるいは現在の分離真菌の感受性データ、4）疾患の重症度、5）問題となる合併症、6）中枢神経系、心弁膜、内臓臓器の感染の有無、を考慮する。最近のデータから、カンジダ血症の治療開始が遅れると死亡率が高くなることが示唆されている［77, 78］ように、効果的な抗真菌薬治療を早期に開始することがカンジダ血症の治療を成功する上で極めて重要である。フルコナゾールは、うまくデザインされた臨床試験で得られた豊富なデータに基づき、依然としてカンジダ血症の一部の患者に対する標準治療薬である［27, 28, 53, 79］。フルコナゾールはイトラコナゾールと同様の抗真菌スペクトルを有し、イトラコナゾールより投与が簡単で、薬物動態および忍容性でも優れているため、非好中球減少症患者におけるカンジダ血症の治療ではほとんどイトラコナゾールを推奨できる状況はない。フルコナゾールは、軽症ないし中等症で（すなわち、血行動態が安定しており）、アゾール系薬の投与歴がなく、C. glabrata感染のリスクが高い集団（高齢者、がん患者、糖尿病患者など）に属さない患者の一次治療薬と考えるべきである。心内膜炎または中枢神経系の感染が疑われるカンジダ血症の患者には、初期治療としてフルコナゾールを投与すべきではなく、むしろ、殺真菌活性の高いアムホテリシンB製剤｛（AmB）（カンジダ心内膜炎または中枢神経系カンジダ症の場合）｝やキャンディン系薬（カンジダ心内膜炎の場合）を投与すべきである。最近の臨床試験［28, 51,52, 54, 79］のデータに基づき、初期治療としてキャンディン系薬やアムホテリシンB製剤（AmB）を投与し臨床的に改善した場合や、原因真菌がフルコナゾール感受性である可能性が高い（C. albicans、C. parapsilosisおよびCandida tropicalisなど）場合には、step down治療としてフルコナゾールに切り替えてもかまわない。キャンディン系薬はカンジダ属のあらゆる真菌種に対して強力な殺真菌活性を示し、無作為化臨床試験において各薬剤の奏効率は約75％と報告されている。キャンディン系薬は、有効性が高く、好ましい安全性プロファイルを有し、薬物相互作用がほとんどないため、アゾール系薬を最近投与した患者、中等症ないし重症例（すなわち、血行動態が不安定である患者）、アゾール系薬またはアムホテリシンB製剤（AmB）にアレルギーを認める、または忍容性のない患者、あるいはC. kruseiまたはC. glabrata感染のリスクが高い患者に対する初期治療として好ましいと考えられる。カンジダ血症患者で病状が安定している場合、キャンディン系薬を短期間（3〜5日）静脈内投与した後、フルコナゾールまたはボリコナゾール（C. krusei感染の場合）の経口投与に切り替えるのは妥当な治療であるが、このような治療戦略を裏づける臨床データはほとんど存在しない。C. parapsilosisに対するキャンディン系薬の in vitroでの活性は低く［45, 46］、分離真菌の一部でキャンディン系薬に対する耐性が報告された［80］ことに


基づき、専門家委員会は、C. parapsilosisによるカンジダ血症の治療については市販されているキャンディン系薬3剤よりもフルコナゾールの方が好ましいと考える。ほとんどの専門家は、キャンディン系薬 3剤の間にはほとんど差がなく、相互に交換可能であろうとの意見で一致している。最近行われた無作為化試験の結果は、カンジダ血症に対する初期治療としてキャンディン系薬がフルコナゾールよりも優れているであろうことを示唆している［53］。中等症ないし重症の侵襲性カンジダ症患者に対する初期治療に、キャンディン系薬が好ましいことは多くの専門家が同意している。ただし、すべての状況でキャンディン系薬が好ましいとはほとんどの専門家は考えていない。キャンディン系薬を初期治療に選択する際には、アゾール系薬の最近の投与歴、疾患の重症度、およびフルコナゾール耐性真菌である可能性を考慮すべきである。ボリコナゾールは、カンジダ血症および侵襲性カンジダ症に対し、アムホテリシンB製剤（AmB）を導入療法として4〜7日間投与した後にフルコナゾールに切り替えた場合と同等の効果があることが示された［79］。ボリコナゾールはC.kruseiを含むカンジダ属のほとんどの真菌種に対して活性を有する［26, 81］が、他の全身性抗真菌薬に比べて 1日の投与回数が多く、薬物動態の予測可能性が低い上、薬物相互作用が多く、忍容性の点で劣るため、初期治療の選択肢としては順位が低い。ボリコナゾールがフルコナゾール耐性真菌のC. glabrataに対して有効かどうかは予測できない［26, 81］。しかしながら、分離されたフルコナゾール耐性のC. krusei、C. guilliermondiiまたはC. glabrataがボリコナゾール感受性と判明し、キャンディン系薬またはアムホテリシンB製剤（AmB）から経口薬に変更可能な患者の場合には、重要な間隙を埋める役割となる。

posaconazoleは、カンジダ属のほとんどの真菌種に対してin vitroで優れた活性を示すが、カンジダ血症患者への使用を支持する臨床データは乏しい。得られているデータが少なく、静注用製剤がないことから、posaconazoleがカンジダ血症の治療に明確な役割があるとは言い難いが、一部例外として広域アゾール系薬への切り替えが適切と判断される患者には使用してもよい。従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）は、他の薬剤が入

手できなかったり費用効果に優れていない場合、キャンディン系薬またはアゾール系薬に忍容性がなかった場合、他の薬剤で効果がなかった場合、他の薬剤に対し耐性真菌と判明した場合、あるいはカンジダ属以外の酵母様真菌（Cryptococcusneoformansなど）による感染症の疑いがある場合に、初期治療として推奨される。最近行われたプロスペクティブ試験において、L-AMBは3 mg/kg/日の用量でカンジダ血症の治療に有効であることが示された［52］。同様に、ABLCも 3mg/kg/日の用量でカンジダ血症の治療に有効であった（E.J. Anaissie未発表データ）。Candida luistaniaeによる感染症

はめったにないが、この真菌種は in vitroでポリエンマクロライド系薬に耐性を示すため、Candida luistaniaeが確認された場合はアムホテリシンB製剤（AmB）よりもフルコナゾールかキャンディン系薬を専門家委員会は勧める。すべてのカンジダ血症患者に対して、治療開始後1週以内に散瞳による精密眼底検査の実施、および血中からカンジダ属の消失を確認するための血液培養検査をルーチンに実施することを強く勧める（「行動の指針」の項を参照のこと）。もし、転移性の感染巣が認められなければ、真菌感染症が原因の徴候・症状が消失した後、血中からカンジダ属が消失してから 14日間抗真菌療法を継続する。この推奨治療期間は真菌感染による症状および血液培養が陰性化した後 14日間投与するという基準が十分に適応されたいくつかの無作為化プロスペクティブ試験の結果に基づくもので、一般に合併症の発生や再発はほとんど認められない［27, 28, 51-54, 79］。この推奨治療期間はあらゆる全身抗真菌療法に当てはまり、アムホテリシンB製剤（AmB）やキャンディン系薬からアゾール系薬へと切り替える継続療法にも当てはまる。カンジダ血症と診断されたら、中心静脈カテーテルは可能な限り抜去すべきである［82-84］。非好中球減少患者ではこの推奨を最も強く支持するデータが得られており、カテーテルの抜去がカンジダ血症の期間を短縮し［82,83］、成人［82,84］および新生児［85］における死亡率を低下させる。最近終了した成人における試験では、中心静脈カテーテルを抜去または交換した患者では予後が改善し、カンジダ血症の期間が短縮することが示唆された［28, 54］。好中球減少患者では播種性カンジダ症の侵入門戸は、剖検による検討から消化管であることは明らかであるが、個々の患者においてカンジダ血症の主要な侵入門戸として消化管とカテーテルとがどの程度寄与しているのかを明らかにすることは難しい［82, 86］。ただし例外として、C. parapsilosisによるカンジダ血症の原因はカテーテルであることが非常に多い［87］。この点に関して無作為化試験は行われていないが、専門家委員会では、可能ならばカテーテルを抜去することを強く推奨する。ロック液に抗真菌薬を添加することの有用性は十分には確立されていない。

Ⅱ．好中球減少患者におけるカンジダ血症に対する治療法は？

推奨事項9．ほとんどの患者には、キャンディン系薬（caspofun-

gin： 1日目 70 mgのローディング用量、以降 50 mg/日；ミカファンギン： 100 mg/日［A-Ⅱ］； anidulafungin： 1日目200 mgのローディング用量、以降100 mg/日［A-Ⅲ］）またはLFAmB（日本ではL-AMB；3〜5 mg/kg/日［A-Ⅱ］）を投与すべきである。


10．重症でなくアゾール系薬を最近投与していない患者には、代替薬としてフルコナゾール（1日目800 mg［12 mg/kg］のローディング用量、以降400 mg［6 mg/kg］/日）を投与してもよい（B-Ⅲ）。糸状菌に対するさらに強い活性が必要である場合にはボリコナゾール（1日目は1日2回各400 mg［6mg/kg］のローディング用量、以降 1日 2回各 200 mg［3mg/kg］）を投与してもよい（B-Ⅲ）。

11．C. glabrataによる感染症にはキャンディン系薬の方が好ましい（B-Ⅲ）。LFAmB（日本ではL-AMB）は有効であるが、費用と毒性の可能性から、代替薬である（B-Ⅲ）。すでにボリコナゾールまたはフルコナゾールの投与により臨床上の症状・徴候が改善し、追跡した培養検査結果が陰性化したならば、引き続き治療終了までアゾール系薬を使用してかまわない（B-Ⅲ）。

12．C. parapsilosisによる感染症に対する初期治療としてはフルコナゾールまたはLFAmB（日本ではL-AMB）が好ましい（B-Ⅲ）。すでにキャンディン系薬の投与により病状が安定し、追跡した培養検査結果が陰性化したならば、引き続き治療終了までキャンディン系薬を使用してかまわない。C.kruseiによる感染症に対しては、キャンディン系薬、LFAmB（日本ではL-AMB）またはボリコナゾールを投与すべきである（B-Ⅲ）。

13．遷延性の真菌血症や感染巣を伴わないカンジダ血症に対する推奨治療期間は、血中からカンジダ属の消失が確認され、カンジダ血症による症状が緩解し、好中球減少が回復してから2週間後までである（A-Ⅲ）。

14．静脈内カテーテルの抜去を検討すべきである（B-Ⅲ）。

エビデンスの概要好中球減少患者におけるカンジダ血症は、急性播種性カンジダ症や敗血症様の症状、多臓器不全、死亡、に関連する致死性の感染症である。特に、好中球減少患者でのC. tropical-isによるカンジダ血症は病原性（virulence）が強い。慢性播種性カンジダ症は抗真菌療法を行っていても好中球減少患者におけるカンジダ血症の合併症として引き続き起こることがある。好中球減少患者におけるカンジダ血症の治療について、十分に検出力のある規模の無作為化比較試験は行われていない。現在得られているデータのほとんどは単群投与試験かあるいは非好中球減少患者として登録した無作為化比較試験の対象の中で好中球減少患者の小さな部分集団から得られたデータである。歴史的に好中球減少患者におけるカンジダ血症は、アムホテリシンB製剤（AmB）で長年治療されてきた。ボリコナゾールおよびキャンディン系薬が使用可能となり、これらの薬剤がこの適応で使用されることが多くなったが、納得させるだけの臨床的に確かなエビデンスは得られていない。フルコナゾールは好中球減少患者における侵襲性カンジダ症の予防に広く用いられているが、好中球減少患者でのカ

ンジダ血症の治療薬としては明確なプロスペクティブなデータがないため、この適応における役割は小さくなっている。カンジダ血症に対する治療効果を検討した最近の試験中に含まれる、解析対象の好中球減少患者は少数ではあるが、高い奏効率が得られている。すなわち、治療開始時に好中球減少を示した患者の奏効率は、caspofunginと従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の比較試験でそれぞれ 50％および40％［51］、ミカファンギンとL-AMBの比較試験でそれぞれ 68％および 61％［52］、ミカファンギンと caspofunginの比較試験でそれぞれ69％および64％［54］であった。最近、anidulafunginとフルコナゾールを比較する無作為化試験も行われたが、好中球減少を伴うカンジダ血症患者の登録数が少なく、有効性に関して意義のあるデータを見出すことはできなかった［53］。２つのレトロスペクティブ試験では、好中球減少患者における初期治療の奏効率として、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）投与例で 64％、フルコナゾール投与例で64％、caspofungin投与例で68％というデータが報告された［88, 89］。好中球減少患者におけるカンジダ血症の転帰を左右するきわめて重要な要因は、治療中に好中球数が回復することである。カンジダ血症を発症したがん患者476例を対象とした大規模なレトロスペクティブに背景を合わせて集積解析した研究において、好中球減少の遷延が高い治療失敗率と関連していた［87］。試験開始時にカンジダ血症であった発熱性好中球減少患

者を含む抗真菌薬による経験的治療の試験から、更なる知見が得られている。試験開始時に認められたカンジダ血症の消失率は、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）とL-AMBの比較試験ではそれぞれ 73％および 82％［90］、caspofunginとL-AMBの比較試験ではそれぞれ 67％および50％であった［91］。また、大規模無作為化試験の結果から、好中球減少時に発熱を認め糸状菌に対してカバーが必要である侵襲性カンジダ症が疑われる患者には、ボリコナゾールも妥当な選択肢と示唆されている［92］。限られた上記のデータに基づき、好中球減少患者におけ

るカンジダ血症に対する抗真菌療法の奏効率は、非好中球減少患者を対象とした大規模無作為化試験で報告された奏功率と比較して明らかな差はないと思われる。さらに、上記のデータはフルコナゾールやボリコナゾールによる治療成績が劣ることを示唆するものではないが、多くの臨床医は一次治療薬として殺真菌活性の高いLFAmB（日本ではL-AMB）やキャンディン系薬を選ぶ傾向にある。非好中球減少患者における場合と同様に、好中球減少患者におけるカンジダ血症に対する推奨治療期間は、好中球減少から回復した上で、カンジダ血症に起因する徴候・症状が治まり、血中からカンジダ属の消失が確認された後 14日間である。この推奨は、プロスペクティブな無作為化試験で得られた限られたデータに基づくもので、合併症の発生や再発はほ


とんど認められていない［51, 52, 54］。カンジダ血症を発症した好中球減少患者の血管内留置カ

テーテルの取り扱いは、非好中球減少患者で発症した場合よりも複雑である。好中球減少患者では、消化管由来のカンジダ血症なのか血管カテーテル由来のカンジダ血症なのか、見極めが難しい［86］。カテーテル抜去の妥当性を示す決定的なデータは少なく、カテーテルを抜去すると静脈アクセスに関し深刻な問題が生じることが多い。それでも、専門家委員会は、好中球減少患者でカンジダ血症が遷延し、医療遂行上可能であれば静脈カテーテル（皮下埋設カテーテルを含む）の抜去を検討するよう勧める。

Ⅲ．非好中球減少患者で侵襲性カンジダ症が疑われる場合の経験的治療は？

推奨事項15．非好中球減少患者でカンジダ症が疑われる場合の経験的治療は、カンジダ症確定診断例に対する治療と同様である。初期治療として、フルコナゾール（1日目800 mg［12 mg/kg］のローディング用量、以降 400 mg［6 mg/kg］/日）、caspo-fungin（1日目 70 mgのローディング用量、以降 50 mg/日）、anidulafungin（1日目 200 mgのローディング用量、以降 100mg/日）またはミカファンギン（100 mg/日）を推奨する（B-Ⅲ）。アゾール系薬を最近投与した患者、中等症ないし重症例、あるいはC. glabrataまたはC. krusei感染のリスクが高い患者には、キャンディン系薬が好ましい（B-Ⅲ）。

16．他の抗真菌薬に忍容性がない場合または入手が制限されている場合には、代替薬として従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d： 0.5〜 1.0 mg/kg/日）またはLFAmB（日本ではL-AMB：3〜5 mg/kg/日）を投与する（B-Ⅲ）。

17．侵襲性カンジダ症のリスク因子を有する重症患者でカンジダ症以外に明らかな原因がない発熱を認める場合には、抗真菌薬による経験的治療の実施を考えるべきである。その場合、経験的治療は、リスク因子の臨床評価や侵襲性カンジダ症の血清診断マーカー、非無菌部位から採取した検体の培養結果に基づいて決定すべきである（B-Ⅲ）。

エビデンスの概要カンジダ属は、集中治療中の非好中球減少患者における敗

血症の原因真菌として分離頻度が増している。カンジダ血症患者の1/2〜2/3は ICUまたは外科病棟での発症例である［5,8］。カンジダ感染症のリスクが高い患者を特定して抗真菌療法を速やかに開始することが非常に重要である［77, 78］。侵襲性カンジダ症の重要なリスク因子として、カンジダ属定着、疾患の重症度、投与した広域抗菌薬の数と投与期間、手術歴（特に腸管手術の既往）、透析治療の実施、中心静脈カテーテルの使用、経静脈栄養の実施、ICU入院期間の長さ、があげ

られる［93-98］。カンジダ属定着の検討を行ってもカンジダ血症であるとの予想陽性適中率は低く、定着の有無をルーチンに評価することは労力および費用がかかる［93, 99］。カンジダ症の徴候および症状は非特異的であり、微生物検査や画像検査は感度および特異度に欠けている。侵襲性カンジダ症の早期診断にはなお課題が残っている。

ICU入院中でカンジダ症の発症リスクが高い患者を特定するための臨床予測ルールが考案された［100-102］。このルールは特異度は高いが感度が低いため、カンジダ症を発症するICU入院患者のうちごく一部を特定できるにすぎない。カンジダ症が疑われる患者の診断評価を補助する新たな血清診断が利用可能となった。血清中のマンナン抗原と抗マンナン抗体とを組み合わせることで、診断法として有望な成績が得られており、さらに検討する価値がある［103］。β-D-グルカンを検出する方法は、カンジダ血症患者において80〜90％の感度と、診断法として全般的に優れた特性を示し［104,105］、造血器悪性腫瘍患者における以前の報告を支持するものであった［106］。リアルタイムPCR法は、真に利用可能かどうかの判断はまだ行われていないが、カンジダ血症の早期診断のための補助検査法として大いに期待が持てる［107］。このように有望なデータはカンジダ感染症の早期診断に新たな展望を開くものであるが、これらの検査法を日常診療の場で使用可能にするにはさらに改良を重ねる必要がある。経験的治療や先制攻撃的（preemptive）治療の効果につい

て、綿密に検討した臨床試験はほとんどない。ある試験では、カンジダ属定着を認めた外科 ICU入院患者に対してフルコナゾールを用いたpreemptive治療は、カンジダ症の確定診断に至った症例の減少に関連していた［108］。また、別の試験では、腸管閉塞または腸管穿孔のために消化管手術を施行した患者に対してフルコナゾールを用いた早期 preemptive治療は、解熱、カンジダ血症の発生率、ICU入院期間および死亡率についていくらかの効果が認められた［109］。侵襲性カンジダ症のリスクが高く原因不明の発熱を認める ICU入院患者を対象に最近実施された試験では、経験的治療としてフルコナゾール（800 mg/日、14日間）を投与したが、プラセボ投与と比較して転帰の改善は認められなかった［110］。非好中球減少患者において経験的抗真菌薬治療を開始する基準はほとんど明らかになっていない。抗真菌療法を早期に開始すると、重症患者における合併症発生率および死亡率が低下し、入院期間が短縮する可能性があるが、抗真菌薬の投与対象を決定する際には、副作用発現の可能性、費用、および耐性発現の可能性を考慮すべきである。侵襲性カンジダ症のリスク因子を有する重症患者でカンジダ症以外に原因がない発熱を認める場合に、抗真菌薬による経験的治療を考えるべきである。血行動態が不安定である患者、アゾール系薬の投与歴がある患者、アゾール系薬耐性カンジダ属の定着が認められる患者には、キャンディン系薬を用いる。LFAmB（日本ではL-AMB）および従来のアムホテリシン B製剤


（AmB-d）はキャンディン系薬の代替薬であるが、副作用のリスクが懸念される。非重症患者でアゾール系薬に感受性のあるカンジダ属の定着が確認されているかアゾール系薬の投与歴がない患者では、フルコナゾールによる経験的治療を考えてもよい。

Ⅳ．好中球減少患者において侵襲性カンジダ症が疑われる場合の経験的治療法は？

がん疾患を有する好中球減少患者に対する抗微生物薬使用についての、IDSAガイドライン 2002年版［111］を参照のこと。

推奨事項18．LFAmB（日本では L-AMB： 3〜 5 mg/kg/日）、

caspofungin（1日目70 mgのローディング用量、以降50 mg/日）（A-Ⅰ）またはボリコナゾール（1日目は 1日 2回各 6mg/kg、以降1日2回各3 mg/kg）（B-Ⅰ）を推奨する。

19．フルコナゾール（1日目800 mg［12 mg/kg］のローディング用量、以降400 mg［6 mg/kg］/日）およびイトラコナゾール（1日2回各200 mg［3 mg/kg］）は代替薬である（B-Ⅰ）。

20．従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）は代替薬として有効であるが、LFAmB（日本ではL-AMB）に比べて毒性発現のリスクが高い（A-Ⅰ）。

21．アゾール系薬の予防投与を行った患者に対する経験的治療にはアゾール系薬を用いるべきではない（B-Ⅱ）。

エビデンスの概要微生物学的検査や臨床所見の感度の低さが真菌感染症の診断を遅らせると、1980年代後半に明らかにされ、それ以来、造血器悪性腫瘍患者、同種造血幹細胞移植患者やその他の基礎疾患を有する患者で好中球減少に合併して持続性発熱を認める場合には経験的な抗真菌薬の使用が標準的治療となった。2つのプロスペクティブな無作為化試験において、広域抗菌薬を4〜7日間投与しても不明熱が持続する好中球減少患者に従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）を投与したところ、侵襲性真菌感染症の発生率およびこれに関する死亡率が低下することが示された［112, 113］。この２つの試験は抗真菌薬による経験的治療の科学的な根拠を示したが、統計学的な検出力が不十分だった。それ以降、いくつかの臨床試験において、この発熱性好中球減少時の経験的抗真菌薬治療について各種抗真菌薬の有効性および安全性の比較が行われてきた。大部分の試験において、好中球減少が持続する間の解熱の達成、開始時にみられた真菌感染症の治療成功、break-through真菌感染症の抑制、有効性の欠如または副作用による投与中止、および生存を併せた複合エンドポイントを評価することによって、総合的な有効性評価が行われた。

近年は、胸部CT検査などの画像検査や真菌抗原の経時的な測定が、広域抗菌薬投与不応性の不明熱が持続する好中球減少患者の評価に必須の検査となった［114, 115］。アスペルギルス（Aspergillus）属の抗原であるガラクトマンナン、マンナンおよび抗マンナン抗体やβ-Dグルカンの経時的な測定は、培養検査を補う有用な検査であることが示されている［105, 116-118］。好中球減少患者において、血清中ガラクトマンナン濃度の測定、胸部CT検査および気管支肺胞洗浄液検査を組み合わて実施すると、侵襲性真菌感染症の診断精度が高まり、経験的治療の実施頻度を低くすることができる［119］。好中球減少に合併して発熱が持続する患者に対する経験的治療には、酵母様真菌および糸状菌に対して活性を有する薬剤を選択すべきである。従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）は毒性のため、より安全な薬剤が入手できない場合以外では第一選択薬ではない。L-AMBは従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）と同等の効果があり、breakthrough真菌感染症の発生が少なく、点滴投与に伴う副作用や腎毒性の発現も少ない［90］。ABCDおよびABLCは有効であるが、点滴投与に伴う副作用の発現率がL-AMBよりも高い［120, 121］。フルコナゾールは毒性が低いが、抗真菌スペクトルが比較的狭いためその有用性は限定的である［122-124］。イトラコナゾールは従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）と同等の効果と従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）よりも毒性が低いことが示されている［125］。しかし、イトラコナゾールの剤型には経口剤しかなく、経口バイオアベイラビリティに変動性があり、消化器系副作用の発現率が高い。ボリコナゾールは breakthrough真菌感染症を防ぐことが示されており、アスペルギルス症およびカンジダ血症に対して効果がある［79, 92］。posaconazoleは、高リスクの好中球減少患者および同種造血幹細胞移植患者における侵襲性真菌感染症の予防に有効であることが示されている［126, 127］が、経験的治療における有用性は確立していない。もし、アゾール系薬を前段の予防投与に用いたのなら、経験的治療にアゾール系薬を用いることは適切ではない。キャンディン系薬のうち、caspofunginは経験的治療においてL-AMBと同等の効果を有し、L-AMBよりも忍容性のあることが示されている［91］。ミカファンギンは造血幹細胞移植患者において真菌感染症を予防することが示されている［42, 128］が、ミカファンギンおよび anidulafunginは好中球減少患者に対する経験的治療について検討されていない。

Ⅴ．カンジダ属による尿路感染症に対する治療法は？

推奨事項：無症候性カンジダ尿症22.　播種のリスクが高い集団に属する患者を除き治療は推奨しない（A-Ⅲ）。素因を取り除くことでカンジダ尿症が消


失する場合が多い（A-Ⅲ）。23．高リスク患者としては、好中球減少患者、低出生体重の乳児および尿路処置予定の患者などがあげられる。好中球減少患者および新生児には、侵襲性カンジダ症の項で記載した方法と同様の管理を行うべきである。尿路を処置する患者には、処置の前後数日間にわたり、フルコナゾール（200〜400 mg［3〜 6 mg/kg］/日）または従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d： 0.3〜 0.6 mg/kg/日）の投与を推奨する（B-Ⅲ）。

24．素因を有する無症候の患者に対しては、腎臓および尿路の造影検査を実施し、膿瘍、菌球あるいは尿路異常を否定することが大切である（B-Ⅲ）。

推奨事項：感染の徴候があるカンジダ尿症25．播種性カンジダ症が疑われるカンジダ尿症の場合には、カンジダ血症の項で記載した方法と同様の治療を行うべきである（A-Ⅲ）。

26．フルコナゾール感受性カンジダ属による膀胱炎に対しては、経口剤のフルコナゾールを200 mg（3 mg/kg）/日の用量で 2週間投与を推奨する（A-Ⅲ）。フルコナゾール耐性真菌の場合は、代替薬として従来のアムホテリシン B製剤（AmB-d）を0.3〜0.6 mg/kg/日の用量で1〜7日間投与するか、経口剤のフルシトシンを1日4回各25 mg/kgの用量で7〜 10日間投与する（B-Ⅲ）。従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の膀胱内注入は一般には推奨しないが、フルコナゾール耐性カンジダ属、特にC. glabrataによる感染の治療には有用かもしれない（B-Ⅲ）。

27．フルコナゾール感受性カンジダ属による腎盂腎炎に対しては、経口剤のフルコナゾールを 200〜 400 mg（3〜 6mg/kg）/日の用量で2週間投与を推奨する（B-Ⅲ）。フルコナゾール耐性カンジダ真菌、特にC. glabrataによる感染には、代替薬として従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d：0.5〜0.7 mg/kg/日）またはフルシトシン（1日 4回各 25 mg/kg）をそれぞれ単独（B-Ⅲ）、またはこれら2剤を併用して（B-Ⅲ）2週間投与する。

28．尿路に菌球を認めた場合、新生児以外は手術による除去を強く推奨する（B-Ⅲ）。フルコナゾールの200〜400 mg（3〜 6 mg/kg）/日の用量を推奨する（B-Ⅲ）。あるいは、代替治療として、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d；0.5〜 0.7 mg/kg/日）を単独投与、またはフルシトシン（1日 4回各 25 mg/kg）と併用投与する（B-Ⅲ）。腎盂・腎杯・尿管・膀胱へのアクセスが可能ならば、全身抗真菌療法の補助療法として、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）を 50mg/Lの濃度で滅菌水に溶解して注入する（B-Ⅲ）。治療期間は、症状が消失し、尿培養検査でカンジダ属が検出されなくなるまで行うべきである（B-Ⅲ）。

エビデンスの概要尿鏡検または尿培養検査で尿中に酵母様真菌を認めた場

合、臨床状況を評価し、その意義と抗真菌療法の必要性を決定しなければならない。無症候で素因となりうる疾患状態が認められない患者では、経過観察だけを行う［129, 130］。素因となる疾患状態を有する患者では、特に抗真菌療法を行わなくとも留置カテーテルの抜去など、その疾患状態の管理を行うだけでカンジダ尿症の治療には十分と思われる。無症候の患者であってもカンジダ尿症が遷延し、積極的な対応が必要となる場合がいくつかある。すなわち、低出生体重児や発熱とカンジダ尿症を認める重症免疫不全患者のような場合には播種性カンジダ症の可能性を考えるべきである。カンジダ膀胱炎にはフルコナゾールが第一選択薬である。フルコナゾールは水溶性が高く、活性を保持したまま主として尿中に排泄され、カンジダ属のほとんどの真菌種に対するMIC値を上回る尿中濃度が容易に得られる。現在使用可能な他のアゾール系薬は、いずれも活性型の尿中への排泄が低いため有用ではない。膀胱炎患者でフルコナゾールに対してアレルギーのある場合や、フルコナゾールの最大量の投与や尿路の異常に対して最適の管理を行ったにもかかわらず、明らかに治療失敗である場合には、フルシトシンの経口投与、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の全身投与および膀胱内注入が代替治療となる。フルシトシンは、カンジダ属のほとんどの分離真菌に対して優れた活性を示し、高い尿中濃度を示す。フルシトシンには毒性があり、単独投与すると耐性真菌の出現率が高いため、その適応は限定される。単純性カンジダ膀胱炎に対する初期治療としては推奨されない。従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）懸濁液の膀胱内注入は、カンジダ尿症に対し90％を上回る治癒率を示す［131］が、再発率が高い。この治療法は、一般には、C. glabrataおよびC. kruseiなどのアゾール系薬耐性真菌による難治性膀胱炎以外には勧められない。カンジダ腎盂腎炎のほとんどの患者に対してフルコナゾールが第一選択薬である。しかしながら、成人患者の尿から分離された真菌の約 20％をC. glabrataが占めており［132,133］、C. glabrata感染症の場合にはしばしば従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）での治療が必要となる。LFAmB（日本ではL-AMB）は腎組織内濃度が低いと推定されるため、第一選択薬と考えるべきではない。動物試験および臨床において、LFAmB（日本ではL-AMB）での治療の失敗がカンジダ腎盂腎炎に対して報告されている［22, 134］。いくつかの動物試験と少数例について述べた臨床報告1報に腎実質感染症に対するキャンディン系薬の有効性が示されている［135, 136］。たとえば、腎機能障害を有し、かつ／あるいはフルコナゾール耐性真菌が分離された患者には、状況によってはカンジダ腎盂腎炎の治療にキャンディン系薬やボリコナゾールの使用を考えてもよいが、これらの薬剤は臨床


データが極めて少なく、尿中濃度が低いため、専門家委員会は現在のところキャンディン系薬やボリコナゾールの使用を推奨しない。カンジダ前立腺炎やカンジダ副睾丸・睾丸炎の発生はめったにない［137-139］。大部分の患者は、抗真菌療法の他に外科的に膿瘍からの排膿やその他のデブリードマンが必要である。フルコナゾールが選択薬であるが、その根拠は使用経験の報告に基づく。菌球は尿路系のいたる箇所に発生しうる。新生児以外の大部分の患者ではデブリードマンの実施が治療成功の鍵である。従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）（単独またはフルシトシン併用）またはフルコナゾールの全身投与が最も多く用いられてきた［140, 141］。経皮的に腎盂、尿管または膀胱に直接アクセスできるならば、全身抗真菌療法の補助療法として従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）を滅菌水で50mg/Lの濃度に溶解し、注入することを考えるべきであるが、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）注入療法の至適用量や至適治療期間は確立されていない［141］。菌球の崩壊・排泄を促進する方法としては、上記以外に、間欠的な生理食塩水の注入、経皮的な操作による菌球の破砕、ストレプトキナーゼの注入などがある［142-144］。

Ⅵ．腟外陰部カンジダ症（VVC：VulvovaginalCandidiasis）に対する治療法は？

推奨事項29．腟外陰部カンジダ症（VVC）に対してはいくつかの外用抗真菌薬が有効で、薬剤間の優劣は明らかではない（表4）（A-Ⅰ）。

30．単純性VVCにはフルコナゾール150 mgの単回投与を推奨する（A-Ⅰ）。

31．再発性VVCには、初期治療として外用または経口ア

ゾール系薬を10〜14日間投与した後、フルコナゾールを週1回150 mgの用量で6ヵ月間の投与を推奨する（A-Ⅰ）。

エビデンスの概要VVCの通常の原因真菌はC. albicansであるが、他の真菌

種が原因になることもある。VVCの診断は、しばしば帯下の変化とともに付随して起こる外陰部の瘙痒、刺激感、腟痛、外因性の排尿困難、性交時疼痛などの患者の訴えに基づき、通常は臨床的に下される。VVCの徴候としては、外陰部の浮腫、紅斑、擦過傷、裂傷、濃厚な白色凝乳様帯下が認められる。残念ながら、これらの症状・徴候は非特異的であり、さまざまな感染性疾患および非感染性疾患で生じうる。抗真菌薬による経験的治療を実施する前に、酵母あるいは菌糸の存在を生理食塩水と 10％水酸化カリウム液で作成した帯下標本で確認することにより診断を確定すべきである。さらに、VVCは正常域pH（＜4.5）で起こる。帯下の鏡検所見が陰性であるならば、カンジダ属について帯下の培養検査を行うべきである。

VVCは、臨床所見、微生物学的所見、宿主因子および治療反応性に基づき、単純性（全体の約 90％）と複雑性（約10％）に分類できる［145］。複雑性VVCは、重症または再発性で、C. albicans以外の真菌種が原因である場合、あるいはある特別な宿主要因を認める場合と定義される［145］。さまざまな外用薬、全身投与薬、経口薬が市販されている。外用薬の薬剤間やレジメン間の優劣を示すエビデンスはない［146, 147］。同様に、経口薬と外用薬の治療成績は全く同等である［148］。単純性VVCでは単回投与または短期投与で治療効果が期待でき、どちらでも 90％を超える奏効率が得られる。複雑性VVCには外用薬の腟内投与を連日約 7日間行うか、フルコナゾール150 mgを72時間ごとに計3回反復投与する必要がある［147］。C. glabrataによるVVCではボリコナゾールを含むアゾール系薬はしばしば失敗に終わる。ホウ酸を腟内ゼラチンカプセルとして600 mg/日の用量で14日間投与して効果が得られることがある［149］。代替治療としては他に、フルシトシンの 17％クリームを単独またはアムホテリシンB製剤（AmB）の3％クリームと併用して連日14日間経腟投与する方法があるが、これらの薬剤は薬局での調合が必要である。アゾール系薬耐性のC. albicansによるVVCはほとんどない［150］。再発性VVCとは 1年以内に症候性VVCが 4回以上発生し

た場合と定義し、通常、アゾール系薬感受性のC. albicansが原因真菌である［151］。糖尿病などの寄与因子のコントロールを行った後、導入治療として外用または経口のアゾール系薬を 10〜 14日間投与し、以後 6ヵ月以上にわたり抑制維持療法を行う。維持療法として最も簡便で忍容性に優れているのは、フルコナゾールを週1回150 mgを経口投与する方法で、90％を超える例で症状コントロールが得られる［151］。維持療法終了後の再発率は40〜50％と予想される。フルコナゾ

表4．経腟製剤

ブトコナゾール2％クリーム：5 g/日、3日間、またはブトコナゾール2％クリーム（徐放性）：5ｇ単回、またはクロトリマゾール1％クリーム：5 g/日、7〜14日間、またはクロトリマゾール100 mg腟錠：7日間、またはクロトリマゾール100 mg腟錠：2錠3日間、またはミコナゾール2％クリーム：5 g/日、7日間、またはミコナゾール100 mg腟坐剤：1日1回、7日間、またはミコナゾール200 mg腟坐剤：1日1回、3日間、またはミコナゾール1,200 mg腟坐剤：単回、またはナイスタチン100,000 U腟錠：1日1回、14日間、またはチオコナゾール6.5％軟膏：5 g単回、またはテルコナゾール0.4％クリーム：5 g/日、7日間、またはテルコナゾール0.4％クリーム：5 g/日、3日間、またはテルコナゾール80 mg腟坐剤：1日1回、3日間


ールが投与できない場合は、クロトリマゾールの外用剤（週2回各200 mg）、クロトリマゾールの腟坐剤（週1回500 mg）、またはその他の外用アゾール系薬の間欠的投与を勧める。VVCの治療はHIV感染の有無によって変えるべきではない。HIV陽性例でもHIV陰性例でも同様の奏効率が期待される。

Ⅶ．慢性播種性カンジダ症に対する治療法は？

推奨事項32．病状が安定している患者にはフルコナゾール 400 mg

（6 mg/kg）/日の用量を推奨する（A-Ⅲ）。急性例または難治例には、LFAmB（日本ではL-AMB： 3〜 5 mg/kg/日）または従来のアムホテリシン B製剤（AmB-d： 0.5〜 0.7mg/kg/日）を投与してもよい（A-Ⅲ）。初期治療としてアムホテリシンB製剤（AmB）を1〜2週間投与した後、フルコナゾールを400 mg（6 mg/kg）/日の用量で経口投与する方法も勧められる（B-Ⅲ）。

33．初期治療の代替療法として anidulafungin（1日目 200mg/日のローディング用量、以降 100 mg/日）、ミカファンギン（100 mg/日）または caspofungin（1日目 70 mgのローディング用量、以降50 mg/日）を1〜2週間投与し、その後、臨床的に可能ならフルコナゾールの経口投与に切り替える（B-Ⅲ）。

34．治療は、病変の石灰化が起こるかまたは消失するまで数週間〜数ヵ月間継続すべきである（A-Ⅲ）。抗真菌療法を早期に中止すると感染が再発することがある。

35．慢性播種性カンジダ症患者で化学療法の継続を要する場合や幹細胞移植術を施行する場合には、再発予防のために高リスク状態が続く間は抗真菌療法を継続すべきである（A-Ⅲ）。

エビデンスの概要慢性播種性カンジダ症は肝脾カンジダ症ともよばれるが、

その治療法は症例報告や非盲検投与による症例集積研究に基づく。報告データや使用経験のほとんどは従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）［152, 153］、LFAmB（日本ではL-AMB）［154］およびフルコナゾール［155, 156］である。一部の専門家は、まずアムホテリシンB製剤（AmB）を1〜2週間投与した後にフルコナゾールを数ヵ月間投与する方法が有効と考えている。少数例では、caspofungin［157］、ミカファンギン［54］およびボリコナゾール［158］を投与して有効との報告がある。再発を防ぐには、X線画像上で病変が石灰化するか消失するまで数ヵ月間治療を継続することが重要である。臨床上適切であれば、化学療法を継続したり幹細胞移植を施行することができるが、その場合、抗真菌療法を継続する必要がある。最近、新しい考え方として、慢性播種性カンジダ症はほとんど例外なく好中球減少から回復する途上で発

生していることから、免疫再構築症候群の一病型とみなし、その治療に抗真菌薬と併用してステロイド薬を用いることが提案された［159］。この治療法の有用性を確立するにはさらに研究を重ねる必要がある。

Ⅷ．カンジダ骨関節感染症に対する治療法は？

推奨事項36．骨髄炎には、専門家委員会はフルコナゾールを 400

mg（6 mg/kg）/日の用量で 6〜 12ヵ月間の投与、LFAmB（日本ではL-AMB）を3〜5 mg/kg/日の用量で2週間以上投与後、フルコナゾールを400 mg/日の用量で6〜12ヵ月間の投与を推奨する（B-Ⅲ）。代替治療としては、キャンディン系薬または従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d： 0.5〜 1mg/kg/日）を 2週間以上投与した後、フルコナゾール（400mg/日）を 6〜 12ヵ月間投与する（B-Ⅲ）。患者によっては外科的デブリードマンが勧められる（B-Ⅲ）。

37．敗血症性関節炎には、専門家委員会はフルコナゾールを400 mg（6 mg/kg）/日の用量で6週間以上の投与、あるいはLFAmB（日本ではL-AMB）を 3〜 5 mg/kg/日の用量で少なくとも 2週間以上投与した後、フルコナゾールを 400mg/日の用量での投与を推奨する（B-Ⅲ）。代替治療としては、キャンディン系薬または従来のアムホテリシン B製剤（AmB-d； 0.5〜 1 mg/kg/日）を 2週間以上投与した後、フルコナゾールを400 mg/日の用量で治療終了時まで投与する（B-Ⅲ）。すべての患者に対して外科的デブリードマンを実施すべきである（A-Ⅲ）。

38．人工骨関節関連の感染症には、ほとんどの場合、人工骨関節の除去を推奨する（A-Ⅲ）。フルコナゾール、LFAmB（日本ではL-AMB）、キャンディン系薬または従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）を上記の用量で6週間以上投与すべきである（B-Ⅲ）。人工骨関節の除去ができない場合には、抑制維持療法としてフルコナゾールの長期投与を推奨する（B-Ⅲ）。

エビデンスの概要骨関節感染症の治療法は、症例報告や非盲検投与による症例集積研究に基づいている。臨床報告の大部分は、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）、フルコナゾール、より最近ではcaspofunginの使用である。LFAmB（日本ではL-AMB）、その他のアゾール系薬、その他のキャンディン系薬を使用することも妥当と思われるが、これらの使用経験は少ない。カンジダ骨髄炎に対する最良の治療法は、病変部分のデブリードマンと抗真菌薬治療の併用と思われる。化膿性脊椎炎に対しては外科手術が重要との意見がある［160, 161］が、広くは支持されてはいない。従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）を 0.5〜 1 mg/kg/日の用量で 6〜 10週間投与し有


効であったとの報告がある［161］。フルコナゾール感受性真菌に対し、初期治療としてフルコナゾールが有効だったとの報告があるが、治療失敗例の報告もある［162-165］。イトラコナゾール［166］や caspofungin［167］を使用した報告もある。従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）を含有させた骨セメントは安全であると思われ、治療に難渋している症例には有用かもしれない［168］。以上のデータから、デブリードマンに併用して初期治療としてアムホテリシン B製剤（AmB）を2〜3週間投与した後、フルコナゾールを継続し、投与期間として6〜12ヵ月間の治療が妥当ではないかと思われる。少数症例の報告に基づき、胸骨切開術施行患者におけるカンジダ縦隔炎および胸骨骨髄炎には、外科的デブリードマンを実施した後にアムホテリシンB製剤（AmB）またはフルコナゾールの投与が有効と考えられる［163, 169］。従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の縦隔洞内注入は炎症を引き起こすおそれがあるため勧められない。他の部位の骨髄炎に対する治療と同様に、抗真菌薬での治療を数ヵ月間行うのが適切と思われる。カンジダ関節炎の治療の成功には十分な排膿が重要であ

る。特に、股関節のカンジダ関節炎の治療には切開・排膿が必要である。十分な排膿とともにアムホテリシン B製剤（AmB）、フルコナゾールおよび caspofunginの投与にて、治癒が得られたとの症例報告がある［170-172］。アムホテリシンB製剤（AmB）やフルコナゾールの投与は高い滑液中濃度が得られるので、関節内投与は不要である。ほとんどの場合投与期間は、6週間以上が必要となる。カンジダ人工関節感染症の場合、薬物療法だけで治療に成功した例も報告されてはいるが、一般に切開関節形成術を行う必要がある［173, 174］。抗真菌薬による治療は自己関節感染症と同様である。人工関節除去後、感染の消失が確認できるまでは通常数週間から数ヵ月かかるが、その後であれば新たな人工関節を挿入してもよい。人工関節を除去できない場合には、抑制維持療法として抗真菌薬、通常はフルコナゾールが必要となる。

Ⅸ．成人における中枢神経系カンジダ症に対する治療法は？

推奨事項39．初期治療として、LFAmB（日本ではL-AMB：3〜5

mg/kg/日）の単独またはフルシトシン（1日4回各25 mg/kg）との併用での数週間投与を推奨する（B-Ⅲ）。

40．LFAmB（日本ではL-AMB）およびフルシトシンによる初期治療で患者に効果が認められた場合は、step down治療としてフルコナゾール（400〜800 mg［6〜12 mg/kg］/日）への切り替えを推奨する。すべての徴候・症状が消失し、髄

液所見およびX線所見の異常がなくなるまで、治療を継続すべきである（B-Ⅲ）。

41．汚染された脳室内装着物の取り外しを推奨する（A-Ⅲ）。

エビデンスの概要成人における中枢神経系カンジダ症は、播種性カンジダ症の一徴候として、脳神経手術（特に脳脊髄液シャント造設後）の合併症として、あるいは孤発性の慢性感染症として起こりうる［175-181］。病型としては髄膜炎が最も多いが、脳実質内に多数の小膿瘍を形成した例、脳内に孤発性の大膿瘍を形成した例、硬膜外に膿瘍を形成した例が報告されている［182-184］。ほとんどがC. albicansを原因真菌とし、C.glabrataやその他の真菌種による感染症の報告はごくわずかである［176, 178, 179, 181, 183］。無作為化比較試験は行われていないため、最も適切な治療法は明らかになっていない。単発の症例報告や少数例の集積研究報告があり、使用経験のほとんどは従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の単独投与またはフルシトシンとの併用投与に関するものである［175, 176, 178-181］。専門家委員会は従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）よりもLFAmB（日本では L-AMB）の方が腎毒性のリスクが低いため、LFAmB（日本ではL-AMB）の使用を推奨する。カンジダ脳髄膜炎のウサギモデルでL-AMBがABLCや従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）に比べて脳内濃度が高いことが示され［23］、新生児におけるカンジダ髄膜炎の治療にL-AMBを使用したといういくつかの症例報告がある［185］。アムホテリシンB製剤（AmB）とフルシトシンの併用は in vitroで相乗作用を示し、フルシトシンは優れた髄液中濃度に達する［181］ことから、これら2剤の併用は可能性がある。アムホテリシンB製剤（AmB）の単独またはフルシトシンと併用での治療期間は定められていないが、専門家委員会は数週間アムホテリシンB製剤（AmB）を投与し（患者の臨床症状・所見および髄液所見が改善した後）、アゾール系薬への切り替えを推奨する。アムホテリシンB製剤（AmB）およびフルシトシン投与後の step down治療としてフルコナゾールは、髄液中濃度および脳組織内濃度で優れており、中枢神経系カンジダ症に対して有用なことが証明されている［175-177］。フルコナゾールは単独投与で有効性が示されている［175, 176, 179, 186］が、不応例も報告されており、専門家委員会は初期治療としてはフルコナゾールを推奨しない［175, 176, 179, 187］。以上の限られたデータに基づき、専門家委員会は初期治療としてのフルコナゾールの投与はLFAmB（日本ではL-AMB）が禁忌である患者に限定すべきとする。少数ながら、フルコナゾールとフルシトシンを併用してカンジダ髄膜炎が治癒した例が報告されている［178, 188］。中枢神経系カンジダ症の治療にボリコナゾールやposacona-

zoleを使用した報告はない。ボリコナゾールは優れた髄液中


濃度を示す［36］が、posaconazoleの髄液中濃度は低い［189］。まれにC. glabrataやC. kruseiによる髄膜炎がみられるが、そのような患者には初期治療としてアムホテリシンB製剤（AmB）とフルシトシンを投与した後にボリコナゾールを投与するのが適切な治療と思われる。キャンディン系薬は中枢神経系カンジダ症の治療にめったに使用されない。症例報告としては奏効例も難治例もある［184, 190］。また、カンジダ血症に対する治療後に break-through感染症として中枢神経系カンジダ症が発症したとの報告がある。キャンディン系薬は中枢神経系カンジダ症の治療には推奨できない。場合によっては、抗真菌薬を投与しなくても汚染された脳室内人工装着物を取り除くだけでカンジダ症が治癒することが証明されている［176, 177, 179］。しかしながら、ほとんどの医師は、人工装着物の取り外しだけでなく抗真菌薬の全身投与を併用するか、人工装着物を取り外す前に従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の全身投与と取り外す前の人工装着物を経由した脳室内投与を行っている［175, 179］。

Ⅹ．カンジダ眼内炎に対する治療法は？

推奨事項42.　カンジダ眼内炎の病変が拡大したり黄斑部に及ぶおそれがある場合には、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d；0.7〜 1 mg/kg/日）にフルシトシン（1日 4回各 25 mg/kg）の併用を推奨する（A-Ⅲ）。重症度が低い眼内炎には、代替薬としてフルコナゾールを 400〜 800 mg/日の用量（1日目12 mg/kgのローディング用量、以降6〜12 mg/kg/日）でもよい（B-Ⅲ）。従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）とフルシトシンとの併用あるいはフルコナゾールに忍容性がないかまたは治療を失敗した患者には、LFAmB（日本ではL-AMB：3〜5 mg/kg/日）、ボリコナゾール（1日目は1日2回まで各 6 mg/kg、以降 1日 2回各 3〜 4 mg/kg）、またはキャンディン系薬を投与してもよい（B-Ⅲ）。

43．推奨治療期間は4〜6週間以上で、眼科的検査を繰り返し実施し、病変の安定化または消失を確認してから決定する（A-Ⅲ）。

44．すべてのカンジダ血症患者に対し、必ず1回は、治療開始後早期に、できれば眼科医が散瞳による精密眼底検査を実施すべきである（A-Ⅱ）。視覚異常を訴えることができない患者への検査の実施は特に重要である。

45．原因不明の眼内炎の患者には、診断のため、硝子体吸引を行うべきである（A-Ⅲ）。専門家委員会はすべての重症眼内炎および硝子体炎患者に対して、硝子体の部分切除および従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の硝子体内投与について眼科医に相談することを強く推奨する（B-Ⅲ）。

エビデンスの概要カンジダ眼内炎の治療に関するプロスペクティブ試験は存在しない。公表されている症例の大半は、初期治療として従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の静脈内投与または硝子体内投与か、これと併用してフルシトシンの経口投与を行った報告である［191-195］。経口あるいは注射用のフルコナゾールも、初期治療、サルベージ治療または初期治療から変更した維持治療段階での有効性が報告されている［195,196］。データは限られているが、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）やフルコナゾールを用いた従来の治療がうまくいかない症例には、LFAmB（日本ではL-AMB）、キャンディン系薬およびボリコナゾールが妥当な治療選択肢と思われる［197-200］。しかしながら、眼内移行性が不良であるため、キャンディン系薬の使用には注意を要する。ボリコナゾールは 1日 2回各 3〜 4 mg/kgの用量で安全かつ高い硝子体内濃度が得られると思われ［35］、局所投与も可能である［201］。新規の抗真菌薬の中では、ボリコナゾールの使用経験が最も多い［35, 197, 200, 201］。眼内炎進行例には抗真菌療法の補助療法として硝子体の部分切除を伴う早期の外科的介入は重要で、視力を温存できる手技である可能性がある［195］。抗真菌薬の標準的な全身投与および局所投与に加えて、実際の診療ではよくあることだが、硝子体切除術施行時に眼内に抗真菌薬を注入することの意義については十分な検討は行われていない。抗真菌薬治療の至適治療期間は定められていないが、ほとんどの専門家は、全身投与を4〜6週間以上行い、眼内感染症の臨床徴候・症状がすべて消失するまで治療を継続すべきとの意見である。カンジダ眼内炎の確定診断は、現在もなお、培養による硝子体からの病原体の分離または病原体の病理組織的同定に基づいている。PCR法などの培養によらないカンジダ眼内炎の診断法の有用性については、ほとんどデータがない［202］。

ⅩⅠ．心血管系カンジダ感染症に対する治療法は？

推奨事項46．自己弁心内膜炎には、LFAmB（日本ではL-AMB：3〜5 mg/kg/日）を単独、またはフルシトシン（1日4回各25mg/kg）との併用を推奨する（B-Ⅲ）。代替治療としては、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d：0.6〜1 mg/kg/日）を単独投与またはフルシトシン（1日4回各25 mg/kg）との併用投与、あるいはキャンディン系薬（カンジダ血症の治療より高い用量、例えば、caspofunginでは50〜150 mg/日、ミカファンギンでは 100〜 150 mg/日、anidulafunginでは 100〜200 mg/日の投与が必要と思われる）がある（B-Ⅲ）。分離真菌がフルコナゾール感受性で、病状が安定し、カンジダ真菌が血中から消失したと確認された患者では、step down治療としてフルコナゾール（400〜 800 mg［6〜 12 mg/kg］/日）


への切り替えを考える（B-Ⅲ）。人工弁置換術を推奨する。そして、抗真菌療法を置換術後6週間以上継続すべきである。弁周囲膿瘍や他の合併症のある患者ではさらに長期間投与を継続すべきである（B-Ⅲ）。

47．人工弁置換術ができない患者では、フルコナゾール400〜 800 mg（6〜 12 mg/kg）/日の用量による長期抑制維持療法を推奨する（B-Ⅲ）。

48．人工弁心内膜炎（PVE：prosthetic valve endocarditis）では上記の推奨事項を適用し、人工弁の取り替えが不可能な場合には抑制維持療法を生涯継続すべきである（B-Ⅲ）。

49．心膜炎には心膜開窓術または心膜切除術を施行するとともに、LFAmB（日本ではL-AMB：3〜5 mg/kg/日）、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d： 0.6〜 1 mg/kg/日）、キャンディン系薬（推奨 46に記載した用量）またはフルコナゾール（400〜800 mg［6〜12 mg/kg］/日）を数ヵ月間投与することを推奨する（B-Ⅲ）。アムホテリシンB製剤（AmB）またはキャンディン系薬による初期治療が奏効し病状が安定している患者では、step down治療としてフルコナゾール（400〜 800 mg［6〜 12 mg/kg］/日）への切り替えを考慮すべきである（B-Ⅲ）。

50．心筋炎には心内膜炎と同様の治療（概略は推奨 46参照）を推奨する（B-Ⅲ）。

51．化膿性血栓性静脈炎には、可能であれば、カテーテルの抜去と切開・排膿または感染静脈の切除を推奨する（B-Ⅲ）。LFAmB（日本ではL-AMB： 3〜 5 mg/kg/日）、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d；0.6〜1 mg/kg/日）、フルコナゾール（400〜800 mg［6〜12 mg/kg］/日）、またはキャンディン系薬（推奨 46に記載した用量）を、カンジダ血症の治癒後 2週間以上の投与を推奨する（B-Ⅲ）。アムホテリシンB製剤（AmB）またはキャンディン系薬による初期治療が奏効し、病状が安定している患者では、step down治療としてフルコナゾール（400〜800 mg［6〜12 mg/kg］/日）への切り替えを考慮すべきである（B-Ⅲ）。臨床徴候・症状が消失し、血液培養検査結果が陰性化したならば、血栓の消失を抗真菌薬治療終了の指標としてよい（B-Ⅲ）。

52．ペースメーカーや植え込み式除細動器のリード線への汚染に対しては、装置全体を取り外し、全身抗真菌療法として、LFAmB（日本ではL-AMB： 3〜 5 mg/kg/日）の単独またはフルシトシン（1日4回各25 mg/kg）との併用、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d：0.6〜1 mg/kg/日）の単独またはフルシトシン（1日4回各25 mg/kg）との併用、あるいはキャンディン系薬（推奨 46に記載した用量）を推奨する（B-Ⅲ）。分離真菌がフルコナゾール感受性で、病状が安定し、カンジダ真菌が血中から消失したのを確認した患者では、step down治療としてフルコナゾール（400〜800 mg［6〜12 mg/kg］/日）への切り替えを考慮する（B-Ⅲ）。汚染がパルス発生器やポケットに限定される場合には、装置を取り外した後、4週間の抗真菌療法を推奨する（B-Ⅲ）。ペース

メーカーや植え込み式除細動器のリード線の汚染の場合には、リード線の取り外し後、6週間以上の抗真菌療法を推奨する（B-Ⅲ）。

53．補助人工心臓の取り外しができない場合には、LFAmB（日本ではL-AMB）、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）またはキャンディン系薬を推奨46に記載した用量にて投与することを推奨する（B-Ⅲ）。カンジダ血症が消失し、臨床症状が改善した後、step down治療としてフルコナゾール（400〜800 mg［6〜12 mg/kg］/日）への切り替えを推奨する（B-Ⅲ）。補助人工心臓を取り外すまで、フルコナゾールの長期抑制維持療法をすべきである（B-Ⅲ）。

エビデンスの概要ときおり、薬物療法だけで心内膜炎が治癒したとの報告がなされている［203-211］。自己弁か人工弁かを問わず、成人における心内膜炎に対する最適の治療は、弁置換術と長期の抗真菌療法を組み合わせた治療である［212, 213］。この推奨は、症例報告、症例集積研究、使用経験報告に基づいている。弁置換術の代わりに弁の修復や弁疣贅（vegetation）切除を行ってもよい。文献に報告されている症例のほとんどは、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）単独またはフルシトシンとの併用である［205, 212-217］。アゾール系薬、通常フルコナゾールは治療完結時に用いられている。毒性が少なく、大量投与が可能であるため、LFAmB（日本ではL-AMB）は最近、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）よりも支持されている。プロスペクティブな非盲検試験1試験といくつかの症例報告は、心内膜炎の治療におけるキャンディン系薬の役割を示している［209, 211, 218-224］。caspofunginは 50〜150 mg/日の用量で有効と報告されているが、他のキャンディン系薬についての報告は限られている。カンジダ心内膜炎の治療にはキャンディン系薬は、通常用量よりも高い用量が必要と思われる。caspofunginとLFAmB（日本ではL-AMB）、フルコナゾールまたはボリコナゾールとの併用が有効であったとの症例報告がある［209, 221, 222］。新生児に対する治療としては、薬物療法単独施行（通常従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）を使用）が最も多く行われている「216, 217」。新生児のカンジダ心内膜炎における奏効率は、薬物単独療法と薬物療法と手術との併用とで同等である［216］。不応率が高い壁性心内膜炎に対して、caspo-funginとボリコナゾールの併用が有効であったとの報告がある［222］。生涯にわたりフルコナゾール（400〜 800 mg/日）を投与

する抑制維持療法は、高リスクのために心臓手術を施行できないと判断された患者の初期治療後において有効性が認められている。またカンジダPVEの晩期再発の予防でも支持されている［221, 225］。カンジダ心内膜炎は数ヵ月後ないし数年後に再発する傾向があるため、経過観察を数年間続けるべきである［214, 215］。


心膜炎の治療経験は、症例報告や少数の症例集積研究にみられる通り、ほとんどが従来のアムホテリシン B製剤（AmB-d）またはフルコナゾールを用いたものである［226,227］。少数例が心膜穿刺と抗真菌療法のみで治癒したものの［226］、心膜開窓術または心膜切除術の施行が望ましい。これ以外に治療指針となるデータはほとんどない。抗真菌療法は、心膜炎の徴候・症状が消失するまで数ヵ月間継続すべきである。心筋炎に対して従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）またはLFAmB（日本ではL-AMB）を単独またはフルシトシンと併用するか、ボリコナゾールにより、いずれの場合も有効であったとの報告がある。心筋膿瘍が認められる場合では、治療期間は最長数ヵ月まで必要となるかもしれない［228］。化膿性血栓性静脈炎はほとんどが従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）を使用したものであるが、LFAmB（日本ではL-AMB）の方が腎毒性が少なく、長期間の治療の必要性を考慮し、専門家委員会では従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）ではなくLFAmB（日本ではL-AMB）の投与を推奨する。フルコナゾールでの治療が有効との報告もある［229, 230］。カンジダ血症の初期治療に用いられる薬剤は、キャンディン系薬やボリコナゾールも含めて、いずれも有効と思われる［231］。末梢におけるカンジダ血栓性静脈炎の治療では、感染静脈を切除することが重要である。中心静脈に及ぶ場合、切除は通常、治療の選択肢ではない。補助療法として抗凝固薬または血栓溶解薬の全身投与が行われた症例も報告されているが、データが不十分であるため、このような治療法のルーチンな実施は推奨できない。経静脈的ペースメーカー［232, 233］や植え込み式除細動

器［234, 235］のカンジダ感染の症例報告はいくつか存在する。外科的治療と内科的治療の併用がよいとされているが［232, 234, 235］、内科的治療だけでは無効であったとの報告がある［233］。補助人工心臓のカンジダ感染に関するデータは乏しいが、専門家委員会は初期治療としてアムホテリシンB製剤（AmB）またはキャンディン系薬を投与した後、装置を取り外すまでアゾール系薬を用いた抑制維持療法を行うのが妥当と判断している。

ⅩⅡ．新生児のカンジダ症に対する治療法は？

推奨事項54．新生児の播種性カンジダ症には従来のアムホテリシン

B製剤（AmB-d：1 mg/kg/日）を推奨する（A-Ⅱ）。尿路カンジダ症の合併が否定できるならば、LFAmB（日本ではL-AMB：3〜5 mg/kg/日）の投与が可能である（B-Ⅱ）。代替薬としてフルコナゾール（12 mg/kg/日）を投与してもよい（B-Ⅱ）。推奨治療期間は3週間である（B-Ⅱ）。

55．無菌体液または尿の培養検査にてカンジダ属が陽性で

ある新生児には、腰椎穿刺および散瞳による精密眼底検査（できれば眼科医による）を行うべきである（B-Ⅲ）。無菌体液から継続的にカンジダ属が培養陽性となる場合には、泌尿生殖器系、肝臓および脾臓の画像検査を行うべきである（B-Ⅲ）。

56．キャンディン系薬の投与は注意を要する。一般に、耐性真菌や副作用のためにフルコナゾールや従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）が使用できない場合に限定する（B-Ⅲ）。

57．血管内留置カテーテルの抜去を強く推奨する（A-Ⅱ）。58．侵襲性カンジダ症の発生率が高い小児病棟では、出

生体重1,000 g未満の新生児に対してフルコナゾールの予防投与を考えてもよい（A-Ⅰ）。耐性真菌や薬剤関連の副作用および神経系の発達への影響について、観察すべきである（A-Ⅲ）。

エビデンスの概要新生児のカンジダ症は小児や成人の侵襲性カンジダ症とは異なる。新生児では症状が顕著に現れない。主たるリスク因子は未熟出生と生後日数で、生後日数が浅い未熟出生児ほど感染率が高い。新生児に対する抗真菌薬の用法・用量は小児用量とは明らかに異なる。また、新生児と小児では転帰も著しく異なる。死亡率は新生児の方が低い（約 20％）が、新生児では中枢神経系カンジダ症の発生率が高い［236］。新生児における中枢神経系感染症は通常、脳髄膜炎であり、脳髄膜炎は発生率が高いため、カンジダ血症を認めたら本症も発症していると考えるべきである。生存例では神経障害が残ることが多い。そのため、神経系の発達の指標を注意深く観察することが重要である。カンジダ血症を認める乳児で中心静脈カテーテルを速やかに抜去あるいは交換できない場合、カンジダ症の遷延、死亡、長期の回復不可能な神経系発達障害のリスクが高くなる［85,236］。可能な限り、カテーテルの抜去やカテーテル挿入部位の変更を行うべきである。新生児のカンジダ症に対するフルコナゾールおよび従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の治療は、小規模な単施設での試験［237-239］および多施設コホート研究［236］が行われている。フルコナゾールも従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）も適切な治療選択肢と思われる。新生児のカンジダ髄膜炎に対するフルシトシンの役割には疑問の余地が残されており、ルーチンには推奨できない［181, 236］。カンジダ感染症の発生率が非常に高い小児病棟に入院している未熟新生児にフルコナゾールを週2回各3 mg/kgまたは6 mg/kgの用量で予防投与すると、侵襲性カンジダ症の発生率が有意に低下する。最近、未熟出生児を対象に行われた2試験において、プラセボ群ではカンジダ症の発生率は出生体重1,000 g未満の新生児で20％、1,000〜1,500 gの新生児で13％であった［240, 241］。これに対し、ほとんどの新生児集中治療室（NICU）におけるカンジダ症の発生率は、出生


体重1,000 g未満例で5％未満、1,000〜1,500 g例で約1％であった。また、新生児病棟の 40％近くでは、カンジダ症の発生率が無作為化試験で報告された値の 1/10であった（出生体重 1,000 g未満例で 2％未満）［236, 242, 243］。未熟出生児におけるフルコナゾールの薬物動態データやプロスペクティブに収集した安全性データは極めて少なく、ルーチンな予防投与後に神経系の発達について系統的に長期にわたり経過観察したデータは報告されていない。フルコナゾールを投与した新生児に対する神経系障害や認知機能障害のリスクは明らかでないため、新生児期にフルコナゾールを投与した場合には神経系の発達の指標を追跡調査すべきである。専門家委員会では、侵襲性カンジダ症の発生率が高い小児病棟において、未熟出生児および超低出生体重児に対しフルコナゾールの予防投与をルーチンに行うことを推奨する。

ⅩⅢ．気道分泌液からカンジダ属が分離された場合の意義は？

推奨事項59．気道分泌液からカンジダ属が培養された場合、侵襲性カンジダ症である確率は極めて低く、抗真菌療法を行うべきではない（A-Ⅲ）。

エビデンスの概要カンジダ性肺炎や肺膿瘍は極めてまれである［244, 245］。

機械的人工換気を行っている重症患者において、気管支へのカンジダ属の定着はよくみられるが、肺にはカンジダ属の組織浸潤を阻止する生来の防御機構が備わっている。ごくまれに口腔咽頭分泌物の誤嚥によって原発性のカンジダ性肺炎や肺膿瘍が生じることがある。これよりも頻度が高いのは、血行性播種性カンジダ症によって肺やその他の臓器に病変が生じることである。真性のカンジダ性肺炎と診断するには病理組織学的検査による確認が必要である。肺炎に比べると、カンジダ属の気道への定着や口腔咽頭分泌物による気道分泌液の汚染の方がはるかに多い。残念なことに、気道分泌液の培養陽性を理由に、それ以外に侵襲性カンジダ症の根拠がない発熱患者に対して抗真菌療法がしばしば開始される。剖検試験を含む複数のプロスペクティブ試験およびレトロスペクティブ試験において、気管支肺胞洗浄液を含む気道分泌液からカンジダ属が分離された場合の診断適中率の低さが一貫して示されている。カンジダ性肺炎の頻度は極めて少ないが、気道分泌液からカンジダ属が分離されることはよくあり、この所見の特異度が低い［246-248］。このことから、気道分泌液からの培養結果だけに基づいて抗真菌療法の開始を決定すべきではない。

ⅩⅣ．生殖器以外の粘膜皮膚カンジダ症に対する治療法は？

推奨事項：口腔咽頭カンジダ症60．軽症例にはクロトリマゾールのトローチ剤（1日 5回

各 10 mg）、ナイスタチンの 100,000 U/mL懸濁液（1日 4回各4〜6 mL）、またはナイスタチンの口中錠（200,000 U）1〜2錠、1日4回の7〜14日間投与を推奨する（B-Ⅱ）。

61．中等症ないし重症例には、フルコナゾール（100〜200 mg［3 mg/kg］/日）の7〜14日間の経口投与を推奨する（A-Ⅰ）。

62．フルコナゾール難治例には、イトラコナゾール内服液（200 mg/日）かposaconazole内用懸濁液（1日2回各400 mg）を3日間投与した後、400 mg/日の用量で最長28日間投与すべきである（A-Ⅱ）。それでも効果が認められない場合には、ボリコナゾール（1日2回各200 mg）または従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の100 mg/mLシロップ（1日4回各1 mL）を推奨する（B-Ⅱ）。難治例には、キャンディン系薬か従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の静脈内投与（0.3 mg/kg/日）を行ってもよい（B-Ⅱ）。

63．HIV感染患者に対して、通常、長期の抑制維持療法は不要である（A-Ⅰ）。抑制維持療法が必要な場合は、フルコナゾール（週3回各100 mg）を推奨する（A-Ⅰ）。カンジダ症の再発予防には多剤併用抗レトロウイルス療法（HAART療法：Highly Active Anti-Retroviral Therapy）を推奨する（A-Ⅰ）。

64．義歯に起因するカンジダ症には、抗真菌療法の他に義歯の消毒が推奨される（B-Ⅱ）。

推奨事項：食道カンジダ症65．必ず全身性抗真菌療法が必要である（A-Ⅱ）。フルコ

ナゾールを200〜400 mg（3〜6 mg/kg）/日の用量で14〜21日間経口投与を推奨する（A-Ⅰ）。経口療法ができない場合には、フルコナゾール（400 mg［6 mg/kg］/日）、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d： 0.3〜 0.7 mg/kg/日）またはキャンディン系薬の静脈内投与を行うべきである（B-Ⅱ）。内視鏡検査を実施する前に診断目的で抗真菌薬の試験投与を行ってもよい（B-Ⅱ）。

66．フルコナゾール難治例には、イトラコナゾール内用液（200 mg/日）、posaconazole内用懸濁液（1日2回各400 mg）、またはボリコナゾール（1日2回各200 mg、静注または内服）の 14〜 21日間投与を推奨する（A-Ⅲ）。ミカファンギン（150 mg/日）、caspofungin（50 mg/日）、anidulafungin（200mg/日）または従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d： 0.3〜0.7 mg/kg/日）が代替となりうる（B-Ⅱ）。

67．再発例には抑制維持療法としてフルコナゾール（週3回各100〜200 mg）を推奨する（A-Ⅰ）。

68．AIDS患者にはカンジダ症の再発予防のためHAART


療法を行うべきである（A-Ⅰ）。

エビデンスの概要口腔咽頭カンジダ症および食道カンジダ症の大部分は、C.

albicansによる単独感染または他の菌との混合感染である［249, 250］。C. glabrataやC. kruseiによる単独感染例が報告されている［251］。口腔咽頭カンジダ症を発症したAIDS患者やがん患者などを対象にした複数の無作為化プロスペクティブ試験が実施されている。初期治療として局所療法を行うと、ほとんどの患者で奏効する［249, 252, 253］。HIV感染患者では、局所療法の方がフルコナゾールでの治療より再発までの期間が短く［252］、どちらの治療法でも耐性が出現することがある。フルコナゾールおよびイトラコナゾールの内用液はケトコナゾールおよびイトラコナゾールのカプセル剤よりも優れている［254-256］。5歳以上の小児には、イトラコナゾール内用液を 1日 2回各 2.5 mg/kgの用量で投与することが推奨されている［67］。内用液では全身的な効果と並んで局所作用が重要と思われる。AIDS患者では、posaconazoleの内用懸濁液もフルコナゾールと同等の効果を示す［257］。カンジダ症の再発は慢性免疫不全状態が継続している場

合、特にAIDS患者においてよく起こる。口腔咽頭カンジダ症の予防にはフルコナゾールによる長期抑制的維持療法が効果的である［30, 258, 259］。フルコナゾールを長期抑制的維持療法と症状発現時にだけ投与する方法を比較した結果、継続的抑制療法では間欠投与に比べて再発率が著明に低下したが、耐性真菌出現率が上昇した。難治例の割合は2群間で同等であった［30］。フルコナゾールに比べて、従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）の経口投与、ナイスタチンおよびイトラコナゾールのカプセル剤の口腔咽頭カンジダ症に対する予防効果は低い［260, 261］。フルコナゾール難治例には、まずイトラコナゾール内用液を投与すべきである。この治療の奏効率は64％〜80％である［251, 262］。難治性の口腔咽頭カンジダ症または食道カンジダ症に対するposaconazoleの内用懸濁液の奏効率は約74％で［263］、フルコナゾール難治例にはボリコナゾールが奏効する可能性がある［264］。注射薬である caspofungin、ミカファンギンまたは anidulafunginはトリアゾール系薬の代替薬として妥当である［47-50］。経口あるいは注射用の従来のアムホテリシンB製剤（AmB-d）も奏効する場合がある［265］。難治性の口腔内カンジダ症に対する補助療法として、免疫増強剤のGM-CSF［266］や IFN-γ［267］の投与がなされている。口腔咽頭カンジダ症患者が嚥下困難や嚥下痛を訴える場合には食道カンジダ症の可能性がある。食道カンジダ症が疑われる患者に対して治療目的でフルコナゾールを試験投与することは、内視鏡検査の実施に代わる費用効果に優れた対処法である。大半の食道カンジダ症患者では治療開始後7日以内

に症状が消失すると予想される［268］。食道カンジダ症に対し、フルコナゾールはケトコナゾール、イトラコナゾールのカプセル剤およびフルシトシンよりも優れている。イトラコナゾールの内用液はフルコナゾールと同等の効果を示す［269, 270］。フルコナゾールに難治例のうち最高80％に対してイトラコナゾール内用液が奏効すると思われる［262］。ボリコナゾールはフルコナゾールと同等の効果を有し、フルコナゾール難治例に対しての有効性が示されているが、有害事象の発現率が高い［264, 271］。キャンディン系薬はフルコナゾールに比べて再発率が高い

［47-50］。フルコナゾール難治例に対して caspofunginは奏効し、ミカファンギンおよび anidulafunginも同様に有効と思われる。進行しているAIDS患者ではカンジダ症が再発することが多く、フルコナゾールを用いた長期抑制的維持療法が再発予防に有効である［30］。

HIV感染患者にHAART療法を行うとC. albicansの口腔内定着率および症状を伴う口腔咽頭カンジダ症の発生頻度が低下することが報告されている［272］。したがって、口腔咽頭カンジダ症または食道カンジダ症のあるHIV陽性患者すべてに対して、可能な限り、補助療法としてHAART療法を行うべきである。慢性持続性爪真菌症やカンジダ属による粘膜皮膚病変と

いった慢性の粘膜皮膚カンジダ症は極めて少ない。慢性の粘膜皮膚カンジダ症の中には、胸腺腫や自己免疫性多発性内分泌障害症候群タイプ1を有する患者もいる［273］。このような患者はカンジダ症の初期治療としてフルコナゾールを投与すべきである。皮膚または爪の病変が広範囲に及ぶ場合には治療効果が遅れることがあり、ほぼ100％近く再発する。したがって、ほとんどの患者に抗真菌薬の長期抑制維持療法が必要である。フルコナゾール難治例もめずらしくない［274］。フルコナゾール難治性のカンジダ感染症には、AIDS患者におけるフルコナゾール難治性カンジダ症と同様の治療を行うべきである。

ⅩⅤ．カンジダ症のリスクのある臓器移植患者、ICU入院患者、化学療法施行中の好中球減少患者および幹細胞移植患者に対して抗真菌薬の予防投与を行うべきか？

推奨事項69．臓器移植患者に対してはカンジダ症のリスクが高い肝移植（A-Ⅰ）、膵移植（B-Ⅱ）および小腸移植（B-Ⅲ）の、術後に抗真菌薬としてフルコナゾール（200〜400 mg［3〜6 mg/kg］/日）またはL-AMB（1〜2 mg/kg/日で7〜14日間以上）の予防投与を推奨する。

70．ICU入院患者のうち、侵襲性カンジダ症の発生率が高い成人 ICUに入院している高リスク患者には、フルコナゾー


ル（400 mg［6 mg/kg］/日）の投与を推奨する（B-Ⅰ）。71．化学療法により好中球減少を来した患者には、導入化学療法中の好中球減少が認められる期間にわたり、フルコナゾール（400 mg［6 mg/kg］/日）（A-Ⅰ）、posaconazole（1日3回各200 mg）（A-Ⅰ）またはcaspofungin（50 mg/日）（B-Ⅱ）の投与を推奨する。イトラコナゾールの経口投与（1日 200mg）は代替治療として有効である（A-Ⅰ）が、他の薬剤に比べて優れている点は少なく、忍容性は劣る。

72．好中球減少を示す幹細胞移植患者には、好中球減少のリスクがある期間にわたり、フルコナゾール（400 mg［6mg/kg］/日）、posaconazole（1日 3回各 200 mg）またはミカファンギン（50 mg/日）の投与を推奨する（A-Ⅰ）。

エビデンスの概要肝移植患者で重要なリスク因子、たとえば、再移植の施行、血清クレアチニン値2.0 mg/dL超、総胆管空腸吻合術の施行、術中の血液製剤使用量40 U超、手術時間の1時間超の延長、移植の少なくとも2日前もしくは3日後の真菌定着の検知などのうち、2個以上認められる患者は、侵襲性カンジダ症のリスクが高いことが確認されている［275, 276］。フルコナゾールを用いたレトロスペクティブ試験1件［277］とL-AMB［278］またはフルコナゾール［279, 280］を用いたプロスペクティブ試験数件から、侵襲性真菌感染症の発生率が低下することが示された。フルコナゾールとプラセボを比較した最も規模の大きい試験では、両群移植後 70日間の投与により真菌感染症の発生率はフルコナゾール投与例で6％、プラセボ投与例で 23％であった［280］。最も新しい高リスク肝移植患者を対象に抗真菌薬の予防投与を検討した試験では、L-AMB（2 mg/kg/日）とプラセボとを移植後 14日間比較し、数値上L-AMBの有用性が示唆された［281］。膵移植患者は肝移植患者に比べてカンジダ症のリスクは低いと思われる。しかしながら、膵移植連続445例のレトロスペクティブな検討で、腹腔内真菌感染症の発生率が、抗真菌薬の予防投与を行わなかった患者では 10％であったのに対し、フルコナゾール（400 mg/日）を移植後 7日間予防投与した患者では 6％であった（有意差なし）［282］。感染症非発症例の方が1年後の移植片生着率も1年全生存率も有意に高かった。小腸移植患者は侵襲性真菌感染症のリスクが極めて高い集団である［283］。この小さな患者集団を対象とした抗真菌薬の予防投与の無作為化試験は行われていないが、大半の専門家は、フルコナゾール 400 mg/日（小児では 6mg/kg/日）を移植後2週間以上投与するのがよいという意見である。その他の臓器、たとえば腎臓や心臓などの移植後の侵襲性カンジダ症のリスクは非常に低いため、抗真菌薬の予防投与をルーチンに行う必要はないと思われる［284］。侵襲性カンジダ症の発生率が通常（1〜 2％）よりも非常

に高い ICUでは、抗真菌薬の予防投与を行ってもよいと思われ［285］、侵襲性カンジダ症のリスクが最も高い（10％超の）

一部の ICU入院患者では、抗真菌薬の予防投与が有用かもしれない［102］。感染症のリスクが高い患者を選別しての単一ICUまたは単施設で実施された無作為化プラセボ対照試験は3試験存在するが、それらには抗真菌薬の予防投与により侵襲性カンジダ症の発生頻度が低下することが報告されている［286-288］。最近行われたメタ解析でこの知見が確認されたが、抗真菌薬の予防投与による生存率の改善を一次評価や二次解析で証明した試験がないことに留意する必要がある［289, 290］。ICU入院患者を対象とした抗真菌薬の予防投与に関する上記の試験で、カンジダ属のフルコナゾールに対する耐性の増加やカンジダ種の大きな変化は認められなかった。化学療法により好中球減少を来した患者を対象とした無作為化プラセボ対照試験のメタ解析において、抗真菌薬の全身投与が表在性および侵襲性カンジダ感染症の発生を抑制することが示されている［291］。ある無作為化比較試験では、急性白血病および骨髄異形成症候群に対する化学療法によって好中球減少を来した患者を対象にposaconazoleを投与された患者では、フルコナゾールやイトラコナゾールを投与された患者に比べて侵襲性真菌感染症の発生頻度が低下することが示された［127］。造血器悪性腫瘍に対して導入化学療法を施行する患者を対象にcaspofunginとイトラコナゾールの予防投与を比較した非盲検試験では、これら2剤の効果が同等であることが示された［292］。13件の無作為化比較試験のメタ解析では、造血器悪性腫瘍患者において好中球減少時のイトラコナゾール（経口または経静脈投与）の予防投与が有効であることが示されたが、イトラコナゾールは他の多くの抗真菌薬に比べてほとんど優れている点がなく、忍容性に関して劣る［293］。幹細胞移植患者に対して移植細胞生着前にミカファンギン

（50 mg/日）を投与すると、フルコナゾール（400 mg/日）を投与した場合に比べて、カンジダ症の発生が有意に減少し、アスペルギルス症の発生頻度も低下する傾向があった［128］。幹細胞移植後に重度の GVHDを発症した患者において、posaconazoleは侵襲性真菌感染症の予防に対しフルコナゾールよりも効果的であることを示した［126］。最近終了した無作為化二重盲検比較試験である、同種幹細胞移植患者を対象とした初期予防抗真菌薬比較試験では、移植後100日間フルコナゾール（400 mg/日）またはボリコナゾール（1日2回各200 mg）を使用したが、2薬剤間に侵襲性真菌感染症の発生率にも無真菌生存率（侵襲性真菌症を認めない生存率）にも差がないことが報告された［294］。イトラコナゾールやアムホテリシンB製剤（AmB）など、他の薬剤も幹細胞移植患者において予防効果を発揮すると考えられるが、毒性、薬物相互作用、市販・供給上の問題、あるいはバイオアベイラビリティの問題から、その有用性は限られる［295］。予防投与の至適期間は不明であるが、少なくとも好中球減少のリスクがある期間は継続すべきである。

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行動指針

1．カンジダ眼内炎の可能性を否定するため、すべてのカンジダ血症患者に対して散瞳による精密眼底検査を実施すべきである。カンジダ眼内炎には手術や局所治療が必要なことがあり、播種性カンジダ症にはより長期にわたる全身治療が必要なため、眼底検査には治療上の直接的な意義がある。眼科的検査はカンジダ血症がコントロールされ、眼への新たな浸潤が起こりにくいと判断された時点で行うべきである。好中球減少患者では好中球数が回復するまで、明らかな眼内炎徴候は認められないことがあるため、眼底検査は好中球数が回復した後で実施すべきである。

2．すべてのカンジダ血症患者に対し、血液培養にて酵母様真菌が陽性と判明してから 24時間以内に抗真菌療法を開始すべきである。治療開始の遅れが死亡率上昇につながることから、最近の研究では血液培養陽性の場合に速やかに全身抗真菌療法を開始することの重要性が強調されている。すべてのカンジダ血症患者に対して、血中からのカンジダ属の消失を確認するために、経時的に血液培養検査を行うべきである。専門家委員会は、血液培養検査で酵母様真菌が分離されなくなるまで連日または隔日に検査を行うことを推奨する。

専門家委員会メンバーの専門領域

専門家委員会のメンバーのうち以下の諸氏が感染症を専門領域としている。P.G.P.（委員長）、C.A.K.、D.A.、T.F.C.、J.E.E.、S.G.F.、J.F.F.、B.-J.K.、L.O.-Z.、A.C.R.、J.H.R.および J.D.S.。また、D.K.B.およびT.J.W.は小児における感染症を専門領域としている。

謝　辞Dr. William Dismukes、Dr. Preeti N. Malani、Dr. Marcio

Nucci、Dr. Coleman Rotsteinからは初期草稿について思慮深いご意見をいただきました。ここに謝意を表します。資金提供米国感染症学会（IDSA）利益相反の可能性 P.G.P.は、Schering-Plough、アステラ

ス製薬、 Merck、 Novartis、 Basileaおよび PfizerPharmaceuticalsより謝礼金および助成金を受領し、コンサルタントも務めた。D.A.は、Pfizer Pharmaceuticals、Merckおよびアステラス製薬のアドバイザーを務め、これら各社から謝礼金を受領し、アステラス製薬、Pfizer PharmaceuticalsおよびNational Institutes of Healthから助成金を受領した。D.K.B.は、アステラス製薬、Biosynexus、Associates of Cape Cod、Pfizer、Rockeby、National Institute of Child Health and HumanDevelopmentおよびThrasher Research Fundから研究支援を受け、AstraZeneca International、Johnson and Johnson、

Medicines Company、MedImmuneおよびPfizerから団体助成金を受領した。T.C.は、Pfizer Pharmaceuticals、MerckおよびNovartisのコンサルタントを務め、Pfizer Pharmaceuticals、Merck、Novartis、Schering Ploughおよび Roche Diagnosticsから謝礼金を受領した。S.G.F.は、Pfizer、AmgenおよびMerckから助成金を受領し、National Institutes of Healthおよび Columbia Universityから研究支援を受け、Theravance、Forest PharmaceuticalsおよびSemorexのコンサルタントを務めたことがあり、現在NovaDigm Therapeuticsの株式を保有している。J.F.F.は、Pfizer Pharmaceuticals、MerckおよびWyethから謝礼金を受領した。C.A.K.は、UpToDateおよびSpringer Publisherからロイヤリティの支払いを受けており、Merck、the Centers for Disease Control and Prevention、アステラス製薬およびRomark Laboratoriesから資金提供を受けた。B.-J.K.は、 Basilea Pharmaceutica、 Novartis、 PfizerPharmaceuticalsおよび Schering-Ploughのコンサルタント/アドバイザーを務め、MSD、Pfizer PharmaceuticalsおよびSchering-Ploughから謝礼金を受領した。L.O.-Z.は、アステラス製薬、Merck、Pfizer PharmaceuticalsおよびViracorのコンサルタントを務め、Gilead、Merck、Pfizerおよびアステラス製薬から謝礼金を受領し、Merck、Pfizer Pharmaceuticals、アステラス製薬、Basilea Pharmaceutica、Associates of CapeCodおよびViracorから助成金を受領した。A.C.R.は、PfizerPharmaceuticals、アステラス製薬およびMerckのコンサルタント/アドバイザーを務め、Pfizer Pharmaceuticalsから謝礼金を受領し、Pfizer PharmaceuticalsおよびMerckから助成金を受領した。J.E.E.は、Schering-Plough、Schering、Enzon、Merck、Basilea Pharmaceutica、Pfizer Pharmaceuticals、アステラス製薬および Cubist Pharmaceuticalsから研究支援を受け、Merck、Pfizer、Gilead、Enzon、CerexaおよびCalixiaの科学顧問委員を務めており、NovaDigm Therapeuticsの創始者である。J.D.S.は、Pfizer Pharmaceuticals、Merckおよび KVPharmaceuticalsから謝礼金を受領し、Pfizer Pharmaceuticals、Merckおよびアステラス製薬から研究支援を受け、Merck、PfizerおよびEmbilのコンサルタントを務めた。T.J.W.は、アステラス製薬およびVicuronから共同研究開発契約により研究支援を受けた。J.F.R.はAstraZenecaの社員である。

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